Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til beboere ved Bindal sykehjem 2020

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bindal kommune og besøkte i den forbindelse Bindal sykehjem fra 21.09.2020 til 23.09.2020. I tilsynet undersøkte vi om Bindal kommune gjennom systematisk styring og ledelse sørger for at beboerne ved sykehjemmet får gode og trygge tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Ernæring
• Aktivitet, individuell og felles
• Demensoppfølging
• Medisinsk oppfølging
• Brukermedvirkning
• Dokumentasjon

På grunn covid-19-pandemien hadde tilsynet også fokus på smittevern i sykehjemmet.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

• Bindal kommune sikrer ikke at sykehjemmets beboere får sine grunnleggende behov fulgt opp på en systematisk måte.

Dette er brudd på: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsetilsynsloven § 5.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Bindal kommune legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov:

• Demensoppfølging: Om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring: Med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Aktivitet: Om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
• Medisinsk oppfølging: Hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.
• Brukermedvirkning: Om sykehjemmet legger til rette for at beboerne får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføringen av helsehjelpen.
• Journalføring.
• Smittevern: Om kommunen har iverksatt smitteverntiltak for å ivareta beboerne under den pågående pandemien.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at beboerne får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Grunnleggende behov

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Tiltaksplaner

Det er et krav at pasienter får nødvendige helse- og omsorgstjenester, dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgingen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteytere. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Medisinsk oppfølging

Oppfølging fra lege

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften») av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b, kvalitetsforskriften § 3.

Legemiddelgjennomgang Det følger av forskrift om legemiddelhåndtering § 5a andre og tredje ledd at:

«Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.»

Formålet med legemiddelgjennomgangen er å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem

Vurdering av fallrisiko

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg, og fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre personer. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasienter med forhøyet fallrisiko identifisert, og det muliggjør igangsetting av individuelt tilpassete tiltak for å forebygge fall hos disse.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

Underernæring

Eldre personer har økt risiko for underernæring og dette gjelder også pasienter ved sykehjem.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom. Det følger av retningslinjen at: «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.»

Aktivitet

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Det følger av forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-4 at beboerne skal ha adgang til å dyrke sine interesser og forme sin tilværelse som de ønsker i den utstrekning det er forenlig med den medisinske behandling, drift av boformen og av hensynet til andre beboere.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient og bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp og om det legges til rette for at pasient/bruker får til utformingen av tjenestetilbudet. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, § 4-2.

Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandlingen det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling. Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må ledelsen følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige.

Basert på kravene overfor forventes det blant annet at:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart.
• Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
  • medisinsk oppfølging av beboerne, legemiddelhåndtering.
  • forebygging/behandling av underernæring.
  • oppfølging av demens.
  • Journalføring.
• Ledelsen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5 heter det at «virksomhetens styringssystem skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.»

Det er den har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3.

Journalføring

Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Smittevern

Alle kommuner skal ha en beredskapsplan for sin helse- og omsorgstjeneste, jf. helseberedskapsloven § 2-2. Det følger av smittevernloven § 7-1 at tiltak mot smittsomme sykdommer skal være et eget område i planen for kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Sykehjem er det mange beboere med risikofaktorer for alvorlig sykdom og død av covid-19. Faren for smittespredninger også stor i sykehjem hvor mange bor tett, og det er derfor viktig at beboere og ansatte beskyttes mot smitte. Ledelsen i sykehjemmet skal sørge for at de ansatte er kjent med og utfører de tiltak som er satt i verk.

Det er viktig å legge til rette for at beboerne kan motta besøk, men besøkene bør gjennomføres slik at risikoen for at besøkende fører med seg smitte inn i de kommunale helse- og omsorgsinstitusjonene er minst mulig. (Smittevernråd ved besøk i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner under covid-19-pandemien).

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Bindal kommunen hadde 1426 innbyggere i februar 2020 og Terråk er kommunens administrasjonssenter. Kommunen er organisert med rådmann som øverste leder og kommunens virksomhet er delt i tre sektorer som ledes av hver sin sektorleder. Bindal sykehjem er plassert i Helse- og velferdssektoren. Stillingen som sektorleder i Helse- og velferdssektoren er for tiden ubesatt og oppgavene som tilfaller denne stillingen er fordelt på rådmannen, assisterende rådmann, leder Institusjonstjenesten og leder Hjemmetjenester.

Bindal sykehjem inngår i enheten Institusjonstjenester sammen med støttefunksjoner som vaskeri og kjøkken, og er ledet av Leder institusjon. Leder institusjon har i tillegg til administrative og driftsmessige oppgaver også oppgaver som saksbehandler.

Pleie- og omsorgsavdelingen

På sykehjemmet er det en avdeling (pleie- og omsorgsavdelingen), hvor det for øyeblikket er seksten pasienter, hvorav femten beboere har langtidsplass. Seks plasser er på skjermet avdeling, «Less-stua». Sykehjemmet har også en KAD-plass og avhengig av behov: tre/fire korttidsplasser.

Pleie- og omsorgsavdelingen er ledet av en avdelingsleder.

På grunn av oppussing av en del av sykehjemmet er pleie- og omsorgsavdelingen for tiden lokalisert i en mindre del av bygget enn de vanligvis er, noe som har medført endringer i romfordeling og daglig drift.

Pleie- og omsorgsavdelingen har en stabil gruppe med ansatte hvor de fleste har helsefaglig utdanning og har vært lenge ansatt ved sykehjemmet. Beboerne og pårørende opplyser at de opplever at de ansatte har stor omsorgs for beboerne.

Arbeidsfordeling

Det er ansatt sykepleiere, fagarbeidere og assistenter ved avdelingen. På hver vakt er det en ansvarsvakt som har det overordnede ansvaret for avdelingen hvis avdelingsleder ikke er til stede. Ved hver vaktstart fordeles oppgaver og rom.

Det er utarbeidet en rutine for Romansvar og ansvarsfordeling. I denne beskrives oppgaver som skal gjennomføres gjennom dagen, herunder ansvarsvaktens oppgaver, rutiner for dusj/stell, måltider, arbeidsfordeling/brunboka, kjøkkenvakt og skyllerom/oppfylling. Ansvarsvaktens oppgaver beskrives også i rutinen -Helsehjelp i sykehjem – Internkontrollsystem – Kvalitetsmappe og opplæring.

Primærkontakt

Primærkontaktens oppgaver er beskrevet i en rutine. De ansatte var kjent med at primærkontakten hadde særskilte oppgaver, men de var ikke kjent med rutinen. De ansatte hadde ikke samme oppfatning av hvilke oppgaver primærkontakt hadde. Noen mente for eksempel sykepleiere hadde ansvar for at for eksempel IPLOS og tiltaksplaner ble oppdatert, mens andre mente at det var primærkontakt eller den som gjennomførte oppgaven som skulle oppdatere for eksempel IPLOS.

I intervjuer fremkom det at flere pasienter og pårørende ikke var kjent med primærkontaktordningen eller hvem som var deres primærkontakt.

Møtearenaer

I rutine for rapport/dokumentasjon fremkommer det at det er innført stille rapport, men at det kan gis muntlig rapport ved behov.

Det opplyses i intervjuene at det gjennomføres muntlig overlapping ved hvert vaktbytte. Ved overlapping mellom dag- og aftenvakt er det kun ansvarsvaktene tilstede og ansvarsvakt på aftenvakt har ansvar for å videreformidle rapporten til de andre som kommer på aftenvakt. De ansatte opplyser at de mener denne ordningen fungerer greit og at det er satt av tilstrekkelig med tid til overlappingen.

Personalet har personalmøter seks ganger i året.

På Less-stua har personalet møter om de enkelte pasientene de mener det er behov for det.

Avvikshåndtering

Rutine for avvikshåndtering finnes i Internkontrollsystem – Kvalitetsmappe og opplæring. Det skrives avvik ved avdelingen, men gjennom intervju fremkommer det at de ansatte kan bli flinkere til å skrive avvik, og at det er uklart hvilke hendelser som skal meldes som avvik. Kommunens ledelse leser avviksrapportene og avvikene som rapporteres i Profil blir gjennomgått av arbeidsmiljøutvalget. Avvikene er ikke systematisk gjennomgått i den hensikt å finne årsaken til avviket eller hvilke tiltak som kan settes i verk for å hindre gjentakelse.

Grunnleggende behov

Medisinsk oppfølging

Tiltaksplan

I journalgjennomgangen fremkom det at det i liten grad var dokumentert gjennomførte systematiske kartlegginger av den enkelte pasient og vedkommendes funksjonsnivå. I «oppsummeringen» i Profil fremkom det hos noen pasienter en del opplysninger om pasienten, for eksempel at vedkommende likte syltetøy og synes det var fint å lese bøker. Dette var ikke gjort systematisk for alle pasientene og det var heller ikke noe system i hva som ble registrert om den enkelte.

Innkomststatus

Sykehjemmet har en rutine for innkomst av nye pasienter, men i intervjuer ble det opplyst at det ikke alltid ble vurdert som nødvendig å gjennomføre en fullstendig innkomst fordi pasienten var kjent fra før. Journalgjennomgangen viste at fem av åtte pasienter ikke hadde fått journalført innkomststatus.

Oppfølging av lege

Sykehjemmet har avtale med tilsynslege. Tilsynslege er på sykehjemmet to ganger i uka og det gjennomføres visitt ved behov. Hvem som har behov for visitt avklares ved at personalgruppa drøfter dette og eventuelle behov blir meldt inn av personalet. Det er en sykepleier som har ansvar for visitten og hvem dette er fremkommer av arbeidslisten. Sykehjemmet har mulighet til å kontakte lege enten ved å ringe eller ved å sende PLO-melding hvis det er ting som trenger avklaring.

Årskontroll og legemiddelgjennomgang

Det er laget en prosedyre for hvilke ting som skal tas opp ved årskontrollen, men det ikke er etablert et system for når årskontroll skal gjennomføres for den enkelte. Journalgjennomgangen viste at årskontroll var dokumentert det siste året for en av åtte pasienter.

Om legemiddelgjennomgang heter det i Internkontrollsystem – Kvalitetsmappe og opplæring

«(…) Det gjennomføres legemiddelgjennomgang x 1 pr år eller ved store endringer til alle som har vedtak på legemiddelhåndtering.» I intervjuene ble det opplyst at legemiddelgjennomgang gjøres ved årskontroll for alle pasienter. Hvordan og når legemiddelgjennomgangen gjennomføres lot seg ikke avklare. Ved journalgjennomgangen fant vi at det hos en av åtte pasienter var dokumentert at det var gjennomført legemiddelgjennomgang i løpet av det siste året.

Kommunen har også avtale med en farmasøyt som to ganger i året gjør en legemiddelgjennomgang av medisinene til utvalgte pasienter.

IPLOS-variablene var delvis utfylt i alle åtte journalene.

Vurdering av fallrisiko

I en av de åtte journalene som ble undersøkt var risiko for fall dokumentert, men det var ikke dokumentert hvilke tiltak som var satt i verk for å forebygge fall hos vedkommende. De ansatte opplyste i intervjuer at de hadde fokus på fallfare hos pasientene.

Demensoppfølging

Bindal kommune har et demensteam som har en sentral rolle i kartlegging og utredning av personer med mistanke om demens. De fleste pasientene ved sykehjemmet som har demens, hadde tatt MMS-E før de kom til sykehjemmet. Utover dette gjøres det ikke systematiske kartlegginger av pasientens funksjonsnivå. Videre opplyses det i intervjuene at de ansatte på skjermet-avdelingen har fokus på miljøterapi og observere atferd hos pasientene.

Ernæring

Sykehjemmet har prosedyre for registrering av ernæringsstatus og det er utarbeidet skjema for vekt og vektutvikling. Ifølge rutinen skal det ved dokumentert underernæring «settes tiltak i verk og individuelle planer i forhold til ernæring (…). Lege skal være med på iverksettelsen av tiltak overfor de som er underernært.» Ifølge rutinen finnes de en ernæringsgruppe ved sykehjemmet, men etter det Fylkesmannen forstår er ikke denne etablert. Mange av de ansatte var ikke kjent med denne rutinen.

Det skal føres ernæringsjournal og drikke-liste ved behov. I intervjuene ble det bekreftet at det føres lister over inntak av mat og drikke når det vurderes å være behov for det.

Journalgjennomgangen viste at en av åtte pasienter hadde journalført oppdatert ernæringsplan.

Åtte av åtte var veid den siste måneden, men det var ikke dokumentert at pasientene var veid i månedene før. I mange av journalene Fylkesmannen sjekket var siste dokumenterte veiing gjort i januar 2020. Av rutinene fremkommer det at pasientene skal veies hver sjette uke, mens det i intervjuene ble opplyst at pasientene ble veid månedlig. Det ble ikke gitt opplysninger om hvordan personalet vet når pasientene skal veies. Fylkesmannen kunne heller ikke se at det var dokumentert opplysninger hvordan pasientene skulle følges opp eventuell under- eller overvekt.

Ifølge prosedyre for innkomst skal det ved innkomst ordnes med matkort for pasienten. I intervjuene fremkom det at matkort ble fylt ut for pasientene hvor det kartlegges hva pasienten liker/ikke liker å spise, allergier og lignende.

Sykehjemmet har eget kjøkken, men på grunn av den pågående oppussingen er dette for tiden lokalisert et annet sted i bygda. Det er fire faste måltider i døgnet og det er mat tilgjengelig om pasientene skulle ha behov for mat utenom de faste tidspunktene og det er mulighet for å få tilrettelagt kost om man trenger eller ønsker. Både pasienter og pårørende skryter av maten.

Aktivitet, individuell og felles

Når det gjelder individuelle aktiviteter opplyses det at mange liker å strikke og å gå turer. Personalet har som regel mulighet til å gjennomføre disse aktivitetene med beboerne. Noen av pasientene hadde kartlagt hvilke aktiviteter de setter pris på, men dette var ikke systematisk kartlagt for alle beboerne.

Tidligere ble det arrangert bingo hver torsdag formiddag, men på grunn av covid-19 epidemien er dette foreløpig stanset. Både beboere, pårørende og pasienter opplyser at denne aktiviteten er savnet blant beboerne.

Ingen av pasienten hadde dokumentert individuell aktivitetsplan. Hos flere av pasienten var det dokumentert hva pasientene likte å gjøre, men dette var ikke gjort systematisk hos alle pasientene.

Brukermedvirkning

Pasientene har fått innredet rommene slik som de ønsker, og pasienter og pårørende opplyser at de blir hørt. I intervjuene opplyses at de ansatte har fokus på hva pasientene selv ønsker å gjøre, for eksempel når de vil stå opp, hva de vil spise ol.

Journalgjennomgangen viste at sykehjemmet hadde jevnlig kontakt med pårørende til alle de åtte pasientene hvor journalene ble undersøkt.

Journalføring

I Prosedyre for romansvar og ansvarsfordeling er det slått fast at det er den personen som har romansvar den aktuelle dagen som skal føre journal. Det er utarbeidet en rutine for Rapportering/Dokumentasjon som ligger i -Helsehjelp i sykehjem – Internkontrollsystem – Kvalitetsmappe og opplæring hvor det slås fast at alle ansatte har et selvstendig ansvar for å føre journal.

I intervju opplyste de ansatte at det er den som har romansvar som skal journalføre opplysninger om pasienten, med mindre det dreier seg om sykepleieroppgaver; da er det den sykepleieren som har gjennomført oppgavene som skal journalføre nødvendige og relevante opplysninger. Det var ikke sammenfallende hva de ansatte mente at sykepleier hadde ansvar for å dokumentere. Flere ansatte ga utrykk for at journalsystemet ble opplevd som uoversiktlig og vanskelig.

Rutine for Elektronisk pasientjournal omhandler det organisatoriske, for eksempel hvem som er journalansvarlig, knyttet til elektronisk pasientjournal i Bindal kommune – institusjon og hjemmetjenester.

Smittevern

Bindal kommunen har utarbeidet smittevernplan og det er laget en rutine for smittevern i sykehjemmet: Sykehjem og smittevern mot covid-19. Kommunen har også laget en plan for hvordan et eventuelt utbrudd av covid-19 ved sykehjemmet skal håndteres.

Det har siden utbruddet av pandemien vært jevnlige møter i utvidet kriseledelse.

I intervjuene fremkommer det at de ansatte i sykehjemmet har fokus på smittevern.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Grunnleggende behov

Kommunen skal sørge for at den enkelte beboer får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Tiltaksplaner

Det var ikke laget tiltaksplaner for pasientene i journalsystemet. I praksis kompenseres dette for ved at det er en liten gruppe med ansatte som kjenner pasientene godt, og ved at det gjennomføres overlappinger ved hvert vaktbytte. Fylkesmannen vurderer at denne ordningen er for sårbar da den er avhengig av at personalgruppa forblir stabil. Videre vil det være vanskeligere å følge pasientenes utvikling når det hovedsakelig rapporteres muntlig. Det vil også i større grad være opp til den enkelte ansatte hva som skal observeres og hvilken informasjon som skal videreformidles, noe som kan føre til at viktig informasjon om pasienten tilstand og utvikling ikke fanges opp.

Medisinsk oppfølging

Kommunen har rutiner for jevnlig legevisitt og hvordan denne skal forberedes og gjennomføres. Fylkesmannen vurderer at kommunen har etablert tilfredsstillende rutiner på dette området.

Kommunen har en prosedyre for hva årskontroll skal inneholde og at legemiddelgjennomgang skal gjennomføres minimum en gang årlig. Fylkesmannen kan ikke se at det er laget et system for å følge opp når den enkelte beboer skal ha årskontroll og legemiddelgjennomgang, og for de fleste pasientene kunne vi ikke finne at årskontroll og legemiddelgjennomgang var dokumentert i beboernes journal.

Det er ikke etablert skriftlige rutiner for hvordan og når risiko for fall skal vurderes og dokumenteres. Det er i liten grad dokumentert at slike vurderinger er gjort og hvilke tiltak som er iverksatt, selv om personalet opplyser at de har fokus på risiko for fall. Etter Fylkesmannens syn er det ikke etablert rutiner for systematisk identifisering av fallrisiko og hvilke tiltak som skal iverksettes når fallfare identifiseres.

Demens

Systematisk kartlegging av personer med kognitiv svikt kan bidra til at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte, og sørge for en bedre hverdag for den enkelte. For å sikre forsvarlig oppfølging av den enkelte pasient mener Fylkesmannen at virksomheten må etablere et system for kartlegging av personer med kognitiv svikt og deres funksjonsnivå.

Ernæring

Det er utarbeidet rutiner for oppfølging av ernæring, men intervjuene med de ansatte viste at rutinene i stor grad var ukjent for de ansatte, og at praksis ved sykehjemmet ikke var i samsvar med det rutinene beskriver. For eksempel var det ikke dokumentert at pasientene ble veid månedlig, og det var heller ikke dokumentert at ernæringsstatus var evaluert. Det var ikke avklart når ernæringsstatus skal evalueres eller hvilke kriterier som ligger til grunn for vurdering av ernæringsstatus. Dette er ikke fanget opp av virksomhetens ledelse.

Aktivitet

Ut fra den informasjonen vi har mottatt fra ansatte, pasienter og pårørende vurderer vi at pasientene får oppfylt sin rett til aktivitet. Også på dette området mener Fylkesmannen at denne informasjonen burde vært dokumentert i den enkeltes journal, for eksempel i tiltaksplanen.

Brukermedvirkning

Det er ikke etablert faste tidspunkt for samtaler med pasienter/pårørende, men Fylkesmannen vurderer at dette må ses i sammenheng med at Bindal kommune er et lite sykehjem i en liten kommune hvor de ansatte har god kjennskap til både pasienter og pårørende. I intervjuer med ansatte og pasienter/pårørende fremkom det at de ansatte hadde fokus på brukermedvirkning. Det var dokumentert at de ansatte hadde jevnlig kontakt med pårørende.

Samlet sett vurderer Fylkesmannens at brukermedvirkningen er ivaretatt, vi ønsker likevel å påpeke at ordningen med primærkontakt kan implementeres bedre.

Styringssystemet

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Bindal kommune har etablert en rekke rutiner for driften av sykehjemmet, men de fleste av disse er ikke kjente i avdelingen og følges heller ikke. I en del tilfeller, for eksempel beskrivelse av primærkontaktrollen, og Prosedyre for innskrivelse og utskrivelse og Innkomststatus, finnes det flere rutiner som i stor grad overlapper eller motsier hverandre. Dette er egnet til å skape usikkerhet om hvordan ting skal gjøres.

Fylkesmannen vurderer at dokumentasjonen av helsehjelpen pasienten får er gjennomgående mangelfull. At nødvendige og relevante opplysninger i liten grad journalføres, øker risikoen for svikt i oppfølgingen av den enkelte beboer. Ledelsen har vært kjent med at dokumentasjonen av den helsehjelpen som gis har vært mangelfull, men det har ikke vært satt i verk tiltak som har rettet opp dette.

Avvik rapporteres og gjennomgås, men Fylkesmannen kan ikke se at disse brukes til systematisk forbedringsarbeid.

Bindal sykehjem er et lite sykehjem med en stabil personalgruppe og det er lite bruk av vikarer. Både beboer, pårørende og ansatte fremhevet at personalet kjenner pasientene godt og har god oversikt over deres behov og ønsker. Dette er forhold som kan gjøre at behovet for skriftlige rutiner og prosedyrer kan være mindre enn i andre virksomheter. Fylkesmannen mener likevel at det er en stor risiko knyttet til å la personalets kjennskap til pasientene, og oversikt over avdelingen og oppgavene kompensere for manglende systematisk styring av sykehjemmet.

Smittevern

Det er etablert rutiner og planer for å ivareta beboerne om det skulle bli et utbrudd av covid-19 i kommunen eller på sykehjemmet, og det er etablert rutiner for å hindre smitte ved sykehjemmet. Fylkesmannen vurderer at dette er i tråd med lovkravene.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Bindal kommune sikrer ikke at sykehjemmets beboere får sine grunnleggende behov fulgt opp på en systematisk måte.

• Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. § 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Julie Tangen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Bindal sykehjem, og det ble gjennomført et kort informasjonsmøte 22.09.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.09.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Bindal kommune
• Stillingsbeskrivelse for: leder institusjon, leder pleie- og omsorgsavdelingen, sykepleier, fagarbeider,
• Oversikt ansatte
• Oversikt sykehjemsleger
• Prosedyrer for Romansvar og ansvarsfordeling
• Prosedyrer for Primærkontakt
• Orienteringsbrev til pasient/pårørende om primærkontakt
• Rutine for Elektronisk pasientjournal
• Prosedyre for registrering av ernæringsstatus
• Skjema for vekt og vektutvikling
• Ernæringsjournal
• Drikke-liste
• Kvalitetssystem: Del I Internkontroll HMS: Prosedyre for samarbeid mellom demensteam og fastleger i Bindal kommune.
• Kvalitetshåndbok legemiddelhåndtering
• Prosedyre for Demensteam i Bindal kommune
• Rutine for Kontakt med legevakt fra og med 01.01.2011.
• Prosedyre årskontroll
• KAD-OPPHOLD
• Prosedyre for innskrivelse og utskrivelse
• Innkomstskjema
• Prosedyre Sykehjem og smittevern mot COVID-19
• Prosedyre ved på- og avkledning av smitteutstyr
• Helse- og omsorg og smittevernstiltak mot COVID-19
• Helsehjelp i sykehjem – Internkontrollsystem – Kvalitetsmappe og opplæring:
  • Rutine for avvikshåndtering
  • Rutiner på sykehjemmet: Døgnrytmeplan for pleieavdelingen
  • Arbeidsrutiner i pleieavdelingen
  • Ansvarsvakt – oppgavebeskrivelse
  • Rapportering/dokumentasjon
  • PLO-meldinger
  • Rutine for medikamenthåndtering i sykehjemmet
  • Rutine for helhetlig pasientforløp på sykehjem
  • innkomststatus
  • Kontakt med sykehjemslege/legevakt
  • Daglig observasjon og tjenesteyting
  • Sjekkliste ved helse- og funksjonssvikt og fall
  • (Div. praktiske rutiner og planer for beredskap/kriser)
  • Opplæringsrutiner ansatte og vikarer
  • Opplæringsplan
  • Introduksjonsprogram innen smittevern
  • Primærkontakt – arbeidsbeskrivelse
  • Aktivitet/beskrivelse
  • (Personalrelaterte prosedyrer)
• Smittevernplan

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
Julie Tangen, revisjonsleder, seniorrådgiver/sykepleier
Gro Aandahl-Sørgård, assisterende fylkeslege
Marianne Pettersen Bygdnes, rådgiver/jurist