Rapport etter tilsyn med helse- og omsorgstjenester til beboere Hamarøy bygdeheim – Hamarøy kommune 2020

Statsforvalteren i Nordland gjennomførte tilsyn med Hamarøy kommune og besøkte i den forbindelse Hamarøy bygdeheim fra 27.10.2020 til 29.10.2020. I tilsynet undersøkte vi om Hamarøy kommune gjennom systematisk styring og ledelse sørger for at beboerne ved sykehjemmet får gode og trygge tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på:

• Ernæring
• Aktivitet, individuell og felles
• Demensoppfølging
• Medisinsk oppfølging
• Brukermedvirkning
• Dokumentasjon
• Smittevern på sykehjem

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Hamarøy kommune sikrer ikke systematisk oppfølging av beboerne.

• Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. § 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

Vi ber om at Hamarøy kommune innen 31.05.2021 orienterer oss om hvordan kommunen vil følge opp lovbruddet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Hamarøy kommune legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Vi hadde særlig fokus på:

• Demensoppfølging: Om beboere med demens får systematisk oppfølging og om det gjennomføres kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring: Med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Aktivitet: Om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne.
• Medisinsk oppfølging: rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.
• Brukermedvirkning: Om sykehjemmet legger til rette for at beboerne får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføringen av helsehjelpen. Om det legges til rette for at pårørende kan medvirke dersom det er behov for det.
• Journalføring.
• Smittevern: Om kommunen har iverksatt smitteverntiltak for å ivareta beboerne under den pågående pandemien og om det er utarbeidet planer for smitteutbrudd på

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at beboerne får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes og tilbys er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Fokusområder

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Tiltaksplaner

Det er et krav at pasienter får nødvendige helse- og omsorgstjenester, dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgingen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteytere. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Medisinsk oppfølging

Oppfølging fra lege

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften») av 14.11.1988 nr.

932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b, kvalitetsforskriften § 3.

Legemiddelgjennomgang

Det følger av forskrift om legemiddelhåndtering § 5a andre og tredje ledd at:

«Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.»

Formålet med legemiddelgjennomgangen er å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem

Vurdering av fallrisiko

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg, og fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre personer. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasienter med forhøyet fallrisiko identifisert, og det muliggjør igangsetting av individuelt tilpassete tiltak for å forebygge fall hos disse.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

Ernæring

Eldre personer har økt risiko for underernæring og dette gjelder også pasienter ved sykehjem. Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den

enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom. Det følger av retningslinjen at: «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.»

Aktivitet

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Det følger av forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-4 at beboerne skal ha adgang til å dyrke sine interesser og forme sin tilværelse som de ønsker i den utstrekning det er forenlig med den medisinske behandling, drift av boformen og av hensynet til andre beboere.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient og bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp og om det legges til rette for at pasient/bruker får til utformingen av tjenestetilbudet. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, § 4-2.

Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandlingen det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling.

Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må ledelsen følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige.

Basert på kravene ovenfor forventes det blant annet at:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart.
• Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
  • medisinsk oppfølging av beboerne, legemiddelhåndtering.
  • forebygging/behandling av underernæring.
  • oppfølging av demens.
  • Journalføring.
• Ledelsen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5 heter det at «virksomhetens styringssystem skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.»

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3.

Journalføring

Virksomheter som yter helse og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Smittevern

Alle kommuner skal ha en beredskapsplan for sin helse- og omsorgstjeneste, jf. helseberedskapsloven § 2-2. Det følger av smittevernloven § 7-1 at tiltak mot smittsomme sykdommer skal være et eget område i planen for kommunens helse- og omsorgstjeneste.

På sykehjem er det mange beboere med risikofaktorer som kan bli utsatt for alvorlig sykdom og død dersom de blir smittet av covid-19. Faren for smittespredning er også stor i sykehjem hvor mange bor tett, og det er derfor viktig at beboere og ansatte beskyttes mot smitte. Ledelsen i sykehjemmet skal sørge for at de ansatte er kjent med og utfører de tiltak som er satt i verk.

Det er viktig å legge til rette for at beboerne kan motta besøk, men besøkene bør gjennomføres slik at risikoen for at besøkende fører med seg smitte inn i de kommunale helse- og omsorgsinstitusjonene er minst mulig. (Smittevernråd ved besøk i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner under covid-19-pandemien).

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Hamarøy kommune hadde ca. 2800 innbyggere pr. januar 2020. Det som tidligere var Hamarøy kommune ble 01.01.2020 slått sammen med den sørlige delen av Tysfjord kommune. Det er Oppeid som er kommunens administrasjonssenter.

Kommunen er organisert med kommunedirektør/rådmann som øverste leder og kommunens virksomhet er delt i tre sektorer som hver er ledet av en kommunalleder. Hamarøy bygdeheim er plassert i sektor Helse- og velferd, og i enhet Omsorg. Enhet omsorg består av avdelingene institusjon, helsetjenester i hjemmet og miljøtjenesten. Avdeling institusjon består av Hamarøy bygdeheim som ledes av en administrativ leder og en fagleder. For tiden er det samme person som fyller begge disse rollene. Avdelingsleder rapporterer til enhetsleder Omsorg, som igjen rapporterer til kommunaleder Helse og velferd.

Pleie- og omsorgsavdelingen

Hamarøy bygdeheim har totalt 27 sengeplasser og består av fire grupper/avdelinger:

• Gruppe 1: Har plass til seks beboere og per i dag består denne avdelingen av langtidsplasser og fungerer som en lett skjermet enhet.
• Gruppe 2: Har plass til åtte beboere fordelt på kort- og langtidsplasser.
• Gruppe 3 (Glæden): Har plass til ni beboere og fungerer som en skjermet enhet med langtidsplasser.
• Gruppe 4: Har plass til fire beboere og består både av kort- og langtidsplasser.

Personalet rullerer mellom de ulike avdelingene, det opplyses at dette delvis skyldes mangel på personell, særlig sykepleiere, og at enkelte ansatte har behov for tilrettelegging av helsemessige årsaker.

Alle rommene på bygdeheimen er enerom, men på to av avdelingene har ikke beboerne eget bad og toalett.

For tiden har 21 av beboerne ved bygdeheimen langtidsplass. Avdelingen har en fagutviklingssykepleier i 50 % stilling, sekretær i 70 % stilling, sykehjemslege i 20 % stilling og fysioterapeut i 50 % stilling. Ifølge rutine for Fysioterapeutens rolle på sykehjemmet skal fysioterapeuten være til stede på sykehjemmet fire timer i uka.

Bemanningen gjennom dagen er fordelt som følger:

• Gruppe 1: Tre ansatte på dag og aften.
• Gruppe 2: To ansatte på dag og aften.
• Gruppe 3: To ansatte på dag og aften, samt en ansatt som følger opp en pasient 1:1.
• Gruppe 4: En ansatt på dag og aften + koordinator som har oppgaver på hele avdelingen.

Arbeidsfordeling

Det er ansatt sykepleiere, fagarbeidere og assistenter ved avdelingen. For å få dekket opp alle vaktene er det en del bruk av vikarer. Sykepleierne jobber primært på dag og aften, og det er etablert en ordning med sykepleier som bakvakt på natt. Det er som regel en sykepleier på jobb på dag og aften, og denne har ofte oppgaver på alle gruppene.

Primærkontakt og sekundærkontakt

Hver beboer skal ha en primærkontakt (sykepleier) og en sekundærkontakt (hjelpepleier/helsefagarbeider). Disse har ifølge avdelingens retningslinjer et spesielt ansvar for å ha jevnlig kontakt med pårørende og for å etablere et samarbeidsforhold til beboer og pårørende.

Primærkontakten er ifølge rutinene den som skal sørge for å innhente nødvendige opplysninger om beboeren, ha et overordnet blikk på beboerens behandling og avtale innkomstsamtale. Rollen som journalansvarlig er også lagt til primærkontakten. Sekundærkontakten har også et særskilt ansvar for å følge opp beboeren, ha kontakt med pårørende, oppdatere tiltaksplaner, samt bistå med praktiske gjøremål som for eksempel å skaffe hygieneartikler og bestille frisørtimer.

I intervjuer fremkom det at det var uklart for mange pårørende hvem som var primær- og sekundærkontakt, og at det ble opplevd som tilfeldig hvem som informerte pårørende.

Møtearenaer

Det skal gjennomføres gruppemøter hvor de ansatte på de ulike gruppene/avdelingene møtes. Disse møtene har ikke vært gjennomført den siste tiden, men er nylig blitt startet opp igjen. På disse møtene diskuteres beboerne og andre problemstillinger knyttet til de enkelte avdelingene/gruppene. Det gjennomføres personalmøter med jevne mellomrom.

Avvikshåndtering

I rutine for opplæring av nytilsatte kommer det frem at de nyansatte skal få opplæring i hva et avvik er og hvordan det registres. Det er kun ansatte som skal jobbe mer enn en måned som får tilgang til Compilo. I rutinen fremkommer det at den enkelte ansatte har ansvar for å registrere avvik som oppstår mens vedkommende er på jobb.

Det er laget en rutine for avvik som omfatter all behandling av avvik fra de oppdages til avviket er ferdig behandlet. Det er enhetsleder som har ansvaret for behandling av avvik, ha oversikt over og gjennomgå hvilke avvik som eventuelt skal behandles på et høyere nivå og bestemme på hvilken måte virksomheten skal gjennomgå rapporterte avvik. Det er den ansatte som oppdager avviket som skal melde det i Compilo.

Hvis avviket som er oppdaget angår en beboer skal det også meldes som avvik i Profil.

Statsforvalterens gjennomgang viste at det så langt i år var meldt 113 avvik i Compilo. Når vi sammenlignet avvikene som var meldt i Compilo og Profil var det ikke samsvar mellom disse. For eksempel var det avvik i forbindelse med fall i Profil som ikke lot seg gjenfinne i Compilo, og motsatt. Det var meldt 17 avvik på fall og 12 av disse fallene hadde skjedd i okotber.

Virksomheten hadde ikke gjort noen systematisk gjennomgang av avvikene.

Grunnleggende behov

Medisinsk oppfølging

Tiltaksplan

I journalgjennomgangen fremkom det at det i liten grad var dokumentert at det var gjort systematiske kartlegginger av den enkelte beboeren og dens funksjonsnivå. I «oppsummeringen» i Profil fremkom det hos noen en del opplysninger om beboeren, for eksempel at vedkommende likte syltetøy og synes det var fint å lese bøker. Dette var ikke gjort systematisk for alle beboerne og det var heller ikke noe system i hva som ble registrert om den enkelte.

Innkomststatus

Sykehjemmet har en rutine for innkomstsamtale for nye beboerne og en sjekkliste for hva som må gjøres i forbindelse med at en ny beboer flytter inn.

Oppfølging av lege

Sykehjemmet har avtale med tilsynslege og intervjuene og journalgjennomgangen viser at beboerne ved bygdeheimen får jevnlig oppfølging av lege. Tilsynslege var tidligere på sykehjemmet to ganger i uka, men på grunn av koronapandemien er visitten den siste tiden delvis gjennomført over telefon og det opplyses at dette har fungert greit. Dersom beboere har behov for tilsyn av lege gjøres dette på slutten av dagen. Sykehjemslege gjør sine journalnotater i et annet journalsystem enn det sykehjemmet for øvrig. Legen skriver journalnotatet i sitt journalsystem og sender dette som PLO- melding til sykehjemmet.

Hvis det er behov for oppfølging av lege utenom de faste tidspunktene kan sykehjemmet kontakte legekontoret, og på kveld og natt tar sykehjemmet kontakt med legevaktssentralen.

Årskontroll og legemiddelgjennomgang

Det er laget en prosedyre for gjennomføring av årskontrollen, og ansvaret for at den enkelte beboeren får gjennomført årskontroll er tillagt fagutviklingssykepleier. Det fremkommer av prosedyren hvilke forberedelser som skal gjøres før årskontroll og hva som skal gjennomgås på og i etterkant av årskontrollen. Det skal gjøres en legemiddelgjennomgang samtidig som årskontrollen. Journalgjennomgangen viste at et flertall av beboerne hadde fått gjennomført årskontroll eller at denne var planlagt gjennomført innen kort tid. En beboer manglet tiltak for årskontroll i journalen.

IPLOS

IPLOS-variablene var delvis utfylt i alle elleve journalene som ble gjennomgått.

Vurdering av fallrisiko

Det var gjennomført fallscreening hos et flertall av beboerne, men hos de personene hvor det var avdekket fallrisiko var det i liten grad dokumentert hvilke tiltak som var iverksatt for å redusere fallfaren. Det er utarbeidet en generell rutine for fallforebyggende tiltak.

Demensoppfølging

Beboere med demens som fortsatt er somatisk friske plasseres fortrinnsvis på avdeling 3. Det er utarbeidet en rutine for Demensavdeling ved Hamarøy bygdeheim. Denne beskriver hvordan måltidene på avdelingene skal være og sosiale tiltak.

Dokumentgjennomgang og intervjuene viste at det ikke er en systematisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølgingen av personer med demens. Det var heller ikke noen systematikk i om og eventuelt når miljøtiltak skulle iverksettes og evalueres. Journalgjennomgangen viste at tiltakene rundt den enkelte beboer i liten grad er beskrevet.

Ernæring

Sykehjemmet har prosedyre for registrering av ernæringsstatus og det er en rutine som sier at beboerne skal veies hver måned. Nye beboere skal ernæringsscreenes ved innkomst ved hjelp av et MNA-skjema.

Journalgjennomgangen viste at alle beboerne ble veid regelmessig. Det var i liten grad dokumentert hvilke tiltak som skulle iverksettes hos beboere med ernæringsmessig risiko.

Sykehjemmet har eget kjøkken og det er fire faste måltider i døgnet. Beboerne får tilpasset kost om de ønsker eller har behov for det. Hvis beboerne er har behov for mat utenom de faste tidspunktene, for eksempel nattmat, er dette tilgjengelig. Det er mulig å få tilrettelagt kost om man trenger eller ønsker det. Både ansatte og pårørende skryter av maten på sykehjemmet.

Ifølge sjekkliste ved Langtidsopphold skal det ved innkomst ordnes med matkort for beboerne. I intervjuene fremkom at det ble fylt ut matkort for beboerne hvor det kartlegges hva beboerne liker/ikke liker å spise, allergier og lignende. Kortene oppbevares på kjøkkenet. I flere tilfeller var det ikke samsvar mellom de som var dokumentert i tiltaksplanen om behov i forbindelse med ernæring og det som sto på matkortet.

Aktivitet, individuell og felles

Ved hjelp av Min Livshistorie er det kartlagt hvilke aktiviteter beboerne ved bygdeheimen har satt pris på tidligere i livet. Hos mange av beboerne er deler av denne informasjonen også skrevet inn på deres hovedkort i Profil, sånn at den skal være lett å finne. Ingen av beboerne hadde dokumentert individuell aktivitetsplan. Hos flere av beboerne var det dokumentert hva de likte å gjøre, men dette var ikke gjort systematisk hos alle.

Før det ble iverksatt smittevernrestriksjoner som følge av korona hadde sykehjemmet avtale med den nærliggende videregående skolen om at elever derfra kom på besøk og gjennomførte ulike aktiviteter sammen med beboerne. Det var også en frivillig som jevnlig hadde konserter på bygdeheimen.

På gruppe 3 er det er utarbeidet en liste over ulike fellesaktiviteter som kan gjennomføres på dag- og ettermiddagstid.

Det fremkom i intervjuer at det ofte er hektiske vakter hvor det er vanskelig å gjennomføre aktiviteter uavhengig av om disse er felles eller individuelle. Beboerne har ulike interesser og behov og det har vært vanskelig å finne en aktivitet som alle ønsker å delta på. Hvis en aktivitet kommer i gang blir den ofte forstyrret og avbrutt fordi det er andre som er urolige eller har behov for stell.

Brukermedvirkning

Beboeres og pårørendes rolle er beskrevet i flere prosedyrer og rutiner. Det fremkom av Rutine for innkomst at det i forbindelse med innkomsten skal gjennomføres en samtale hvor beboer, pårørende, lege og ansvarlig sykepleier skal delta. Det skal også gjennomføres en ganske tilsvarende samtale med beboer, pårørende, lege og ansvarlig sykepleier i forbindelse med årskontroll. Ifølge rutinen Journalansvarlig/Primær- og Sekundærkontakt i Helse- og velferd skal primærkontakten være i kontakt med pårørende minimum to ganger i året, men det fremkom i intervjuer at dette ikke bestandig ble gjennomført.

Pårørende blir oppfordret til å fylle ut Min Livshistorie.

Journalgjennomgangen viste at sykehjemmet hadde jevnlig kontakt med pårørende til alle de elleve beboerne hvor journalene ble undersøkt. Det var ikke dokumentert hvilken informasjon pårørende hadde fått og det ble opplyst at det var noe tilfeldig hvem som holdt pårørende oppdatert.

Journalføring

Hamarøy kommune har utarbeidet en meget grundig prosedyre for hvordan tiltaksplanen skal bygges opp. Oppdatering av tiltaksplan er formelt primær-/sekundærkontakts ansvar. Det er også laget en grundig brukerveiledning for Profil.

I rutine for nyansatte er det forklart at det i hvert enkelt tiltak i tiltaksplanen skal være både en generell og en spesialtilpasset beskrivelse av det enkelte tiltaket for den enkelte beboer. Hvis tiltaket er gjennomført i samsvar med det som er beskrevet i tiltaksplanen skal det kun kvitteres for utført. Avvik fra beskrevet fremgangsmåte skal dokumenteres i journalen.

Journalgjennomgangen viste at alle beboerne hadde tiltaksplan, men at det varierte i hvilken grad denne var oppdatert, og at tiltakene i mange tilfeller var mangelfullt beskrevet. I intervjuene fremkom det at bygdeheimen var kjent med dette og at det var startet et arbeid med å forbedre situasjonen. Det er også planlagt å begynne å føre journal på Ipad, og at utformingen av Profil på Ipad er bedre egnet for å bidra til god journalføring.

I intervjuene fremkom at det var noe uklart hvem som hadde ansvar for å oppdatere tiltaksplanene og at flere opplevde at dette var vanskelig å prioritere i en hektisk hverdag. Det var også uklart hvem som hadde ansvar for å føre den løpende journalen.

Smittevern

Hamarøy bygdeheim har utarbeidet en ros-analyse og beredskapsplan i sykehjemmet, og det er utarbeidet en plan blant annet for influensapandemi. Det er også laget en oversikt over helsepersonell i kommunen som kan ta vakter ved bygdeheimen om det skulle bli behov for det.

Ved bygdeheimen har man laget rutiner for å ha oversikt over hvem som besøker bygdeheimen, for isolering av beboere som skal i karantene og for isolering av beboere med påvist smitte. Hvis det skulle bli for mange smittede ved sykehjemmet er planen å ta i bruk omsorgsboliger i nærheten som står tomme.

Det har siden utbruddet av pandemien vært jevnlige møter i utvidet kriseledelse.

I intervjuene fremkommer det at de ansatte i sykehjemmet har fokus på smittevern, at de jevnlig øver på av- og påkledning av smittevernutstyr og at de ansatte blir informert om endringer i smittevernsrutiner.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Grunnleggende behov

Kommunen skal sørge for at den enkelte beboer får forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tiltaksplaner

Det er opprettet tiltaksplaner for beboerne i journalsystemet, men mange av tiltakene er mangelfullt beskrevet. Journalgjennomgangen gir inntrykk at ordningen med at det skal kvitteres når tiltaket er gjennomført som beskrevet og at det kun er avvik som skal dokumenteres, ikke etterleves i praksis.

Medisinsk oppfølging

Kommunen har rutiner for jevnlig legevisitt og hvordan denne skal forberedes og gjennomføres. Statsforvalteren vurderer at kommunen har etablert tilfredsstillende rutiner på dette området.

Kommunen har en prosedyre for hva årskontroll skal inneholde og at legemiddelgjennomgang skal gjennomføres minimum en gang årlig. Det er fagsykepleier som skal sørge for at dette gjennomføres for hver beboer.

Det er etablert skriftlige rutiner for hvordan og når risiko for fall skal vurderes og dokumenteres. Det er dokumentert at slike vurderinger er gjort, men det er i liten grad dokumentert hvilke tiltak som er iverksatt for å redusere fallrisikoen.

Demens

Systematisk kartlegging av personer med kognitiv svikt kan bidra til at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte, og sørge for en bedre hverdag for den enkelte. For å sikre forsvarlig oppfølging av den enkelte beboer mener Statsforvalteren at virksomheten må etablere et system for kartlegging av personer med kognitiv svikt og deres funksjonsnivå.

Ernæring

Det er utarbeidet rutiner for oppfølging av ernæring, beboerne ble veid og det ble utarbeidet matkort for den enkelte. Det er i liten grad dokumentert hvordan ernæringsmessig risiko hos den enkelte beboer skal følges opp.

Aktivitet

Statsforvalteren vurderer at det er lagt til rette for fellesaktiviteter for beboerne ved sykehjemmet. Vi har forståelse for at dette tilbudet er redusert under pandemien, men etter vårt syn er det da særlig viktig at det legges til rette for aktiviteter som den enkelte, eller grupper av beboere kan delta på.

Samlet vurderer vi at beboerne får oppfylt sin rett til aktiviteter, men at det er rom for forbedring når det gjelder å legge til rette for individuelle aktiviteter.

Brukermedvirkning

Det var dokumentert at de ansatte hadde jevnlig kontakt med pårørende, og det var etablert rutiner for fast kontakt med pårørende. Tilsynet viste at det var jevnlig dialog mellom de ansatte og pårørende, men at de etablerte rutinene for dialog ikke ble fulgt. Det fremkom også at flere pårørende ikke var kjent med hvem som var primær-/sekundærkontakt for beboeren eller ikke var blitt varslet ved endring. Statsforvalteren mener at det er rom for forbedring her ved at bygdeheimen gjennomgår sine rutiner og sørger for at det er samsvar mellom rutiner og praksis.

De fleste beboerne hadde fått utfylt Min Livshistorie og hos en del beboere var et sammendrag av denne tilgjengelig i Profil. De ansatte opplyste at de har fokus på brukermedvirkning og på å tilrettelegge for den enkeltes behov og ønsker i den grad tiden tillater det.

Samlet sett vurderer Statsforvalteren at brukermedvirkningen er ivaretatt, vi ønsker likevel å påpeke at ordningen med primærkontakt med fordel kan implementeres bedre.

Journalføring

Hamarøy bygdeheim har etablert et system der det skal være tilstrekkelig at det kvitteres for at det aktuelle tiltaket er gjennomført, og etter Statsforvalterens syn er det derfor er det særlig viktig at

tiltaksplanen er oppdatert. Etter vår vurdering var et flertall av tiltakene i tiltaksplanen ikke godt nok beskrevet. At dette ikke er gjort øker risikoen for svikt i oppfølgingen av den enkelte beboer.

Styringssystemet

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Hamarøy kommune har utarbeidet en rekke rutiner for driften av sykehjemmet, men flere av disse, for eksempel rutine for Primær- og sekundærkontakt/Journalansvarlig og oppdatering av tiltaksplaner, følges ikke.

Ledelsen har vært kjent med at oppdateringen av tiltaksplanene er mangelfulle og fagsykepleier har startet oppfølging av dette.

Avvik rapporters og gjennomgås, men Statsforvalteren kan ikke se at disse brukes til systematisk forbedringsarbeid.

Smittevern

Det er etablert rutiner og planer for å ivareta beboerne om det skulle bli et utbrudd av covid-19 i kommunen eller på sykehjemmet, og det er etablert rutiner for å hindre smitte ved sykehjemmet. Statsforvalteren vurderer at dette er i tråd med lovkravene.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Hamarøy kommune sikrer ikke systematisk oppfølging av beboerne.

• Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 jf. § 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 24.09.2020. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hamarøy Bygdeheim, og det ble gjennomført et kort informasjonsmøte 28.10.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 29.10.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Arbeidsinstruks for helsepersonell ved Hamarøy bygdeheim (helsepersonell med/uten ansvar på sin gruppe, koordinator, nattevakt
• Funksjon- og ansvarsområder for merkantil ved Hamarøy bygdeheim
• Presentasjon: velkommen til Hamarøy bygdeheim
• Rutine for innkomstsamtale
• Sjekkliste ved observasjonsopphold/korttidsopphold
• Sjekkliste ved langtidsopphold
• Sjekkliste ved avlastningsopphold
• MNA (Mini Nutritional Assessment)
• Matkort
• Rutine for Demensavdeling
• Rutine for årskontroll
• Samtale ved årskontroll
• Vurderingsverktøy for fallrisiko
• Opplæring nyansatte
• Administrering av medikamenter i helse/velferd
• Velkommen til Hamarøy bygdeheim
• Min livshistorie
• ROS-analyse og beredskapsplan sykehjemmet
• Inntaksteam/vedtaksteam (her er også tilsynslegens oppgaver beskrevet)
• Funksjons- og ansvarsområder avdelingsleder pleie/omsorg/habilitering
• Funksjon- og ansvarsområder fagsykepleier
• Stillingsbeskrivelse sykepleier
• Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider/hjelpepleier
• Stillingsbeskrivelse verneombud
• Avvik – rutine
• Brukerveiledning i Profil
• «Mal for registrering i Profil»
• Oversikt over ansatte ved Hamarøy bygdeheim
• Avvik for de siste tre månedene før tilsynet ble gjennomført.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

14 ansatte i kommunen og 5 pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Julie Tangen, seniorrådgiver
Gry-Hege Bech, rådgiver
Marianne Pettersen Bygdnes, seniorrådgiver, revisjonsleder

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Marianne Pettersen Bygdnes
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:

STATENS HELSETILSYN Postboks 231 Skøyen 0213 OSLO