Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til beboere ved Sølvsuper helse- og velferdssenter 2020

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Bodø kommune og besøkte i den forbindelse Sølvsuper helse- og velferdssenter, avdeling Langbølgen fra 10.02.2020 til 12.02.2020. Vi undersøkte om Bodø kommune, gjennom systematisk styring og ledelse, sikrer at beboere får trygge og gode tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

• Ernæring
• Aktivitet, individuell og felles
• Medisinsk oppfølging
• Tannhelse
• Brukermedvirkning
• Dokumentasjon

På grunn av Covid-19 har det dessverre tatt litt lengre tid før rapporten ble ferdig. Vi beklager dette.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Ettersom kommunen har forbedringsområder finner både Fylkesmannen og kommunen det hensiktsmessig at Fylkesmannen orienteres om kommunens videre kvalitetsarbeid.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester, herunder om beboerne får ivaretatt sine grunnleggende behov. Tilsynet er avgrenset til å undersøke at beboerne får forsvarlig oppfølging av medisinske forhold, ernæring, tannhelse, tilrettelegging for aktivitet, brukermedvirkning og dokumentasjon for den enkelte.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomhetens organisering. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Dokumentasjon

Virksomheter som yter helse og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Ernæring

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom.

Aktivitet

Det følger av forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-4 at beboerne skal ha adgang til å dyrke sine interesser og forme sin tilværelse som de ønsker i den utstrekning det er forenlig med den medisinske behandling, drift av boformen og av hensynet til andre beboere.

Medisinsk oppfølging

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie  § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3. 

Fylkesmannen har også undersøkt om sykehjemmet har satt i verk tiltak for å redusere risiko for fall hos den enkelte. Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg, og fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre personer. Undersøkelser viser at mellom 10 % og 20 % av fall i sykehjem gir alvorlig skade. Forebygging av fallrisiko er det derfor en viktig del av arbeidet med pasientsikkerhet.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første og annet ledd at pasient og bruker har rett til å medvirke både ved utforming og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at det skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av tjenestene. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pasient– og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger.

Tannhelse

Beboere i sykehjem har etter kvalitetsforskriften § 3 krav på å få tilfredsstilt behov for nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene.

Nasjonale faglige råd anbefaler at beboere ved institusjon skal ha forebyggende tiltak, behandling og oppfølging ved tannhelse. Mange beboere har behov for tettere oppfølging.

Systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.  Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsvurdering i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9 jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandling hvor det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling. Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må virksomheten følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige. En slik oppfølging/gjennomgang av tjenestene vil kunne avdekke svikt, og kan utgjøre grunnlaget for endring av rutiner og praksis. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det jobbes kontinuerlig med kvalitetsforbedring.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bodø kommune har 52 241 innbyggere pr. 3. kvartal 2019.

Bodø kommune er organisert med rådmann som øverste leder, og seks kommunaldirektører som rapporterer til rådmannen. Helse- og omsorgsavdelingen er organisert som et tjenesteområde og ledes av kommunaldirektør helse- og omsorg. Tjenesteområdet er inndelt i seks seksjoner, herunder sykehjem med en felles institusjonsleder. Kommunen har totalt åtte sykehjem og en rehabiliteringsavdeling med 15 rom. Alle sykehjemmene og rehabiliteringsavdelingen har hver sin virksomhetsleder.

Sølvsuper helse- og velferdssenter

Senteret har totalt 80 sengeplasser fordelt på fem avdelinger: to korttidsavdelinger, en avdeling med langtidsplasser for somatisk syke, en avdeling for lindrende behandling og en avdeling for multifunksjonshemmede barn/unge voksne som er organisert under miljøtjenesten. Hver avdeling ledes av en avdelingsleder.

Senteret har også 20 dagplasser, der 10 er forbeholdt målgruppe 19-67 år og 10 plasser for 67+.

Sølvsuper er sertifisert som livsgledesykehjem.

Sølvsuper har en kommuneoverlege som er ansatt i 100 % stilling som gir medisinskfaglig rådgivning og jobber sammen med fagsykepleier med fagutvikling og kvalitetssikring til alle avdelingene.

Langbølgen

Langbølgen er en avdeling med langtidsplasser for somatisk syke. Avdelingen er inndelt i to bogrupper (A og B fløy) med 10 beboere på den ene fløyen og 11 beboere på den andre. Alle beboerne har egne rom. Ved behov for isolering pga. smitte har avdelingen et eget rom som er egnet for dette med egen gang som da brukes som sluse.

Hver beboer har primærkontakt og sekundærkontakt. Kommunen har en prosedyre for primærkontakt og sekundærkontakt der det står at ansvarsfordeling må avklares i hver enkelt virksomhet. Langbølgen har ikke en rutine for denne ansvarsfordelingen.

Beboere og pårørende blir informert om hvem som er deres primærkontakt ved ankomst til avdelingen. Gjennom intervju av ansatte og pårørende kom det frem at det var kjent hvem som var primærkontakt.

Personalet rullerer med å være på begge bogruppene. Gjennom intervju fremkom det at primærkontakt kan være på motsatt fløy enn sin primærbeboer over lengre tid.  Dette er også noe pårørende gir tilbakemelding på at de synes er uheldig.

De ansatte dokumenterer i Gerica. Hver ansatt har eget nettbrett når de er på vakt. På nettbrettet brukes dokumentasjonsverktøyet eRoms. Nettbrettet gir en oversikt over beboernes behov med tilgang til tiltaksplan og dagens plan for beboeren. Ved intervju fremkom det at etter oppstart av nettbrettet har dokumentasjonen blitt bedre.

Alle beboere har tiltaksplan og det er utarbeidet en prosedyre for opprettelse og oppfølging av tiltaksplan. I prosedyren står det blant annet at tiltaksplanen skal oppdateres hver 3. måned eller fortløpende ved behov. Journalgjennomgang og intervju med ansatte viser at dette blir ikke gjennomført og det er uklart hvem som egentlig har ansvar for å holde tiltaksplan oppdatert og når dette skal gjøres.

Ernæring

Langbølgen har kjøkken på avdelingen og de har en egen kjøkkenansvarlig på dagtid. Denne personen er behjelpelig med måltidene til beboerne. Beboerne har egne matkort og det er muligheter for ønskekost når det er behov for det.

Det er utarbeidet en prosedyre for oppfølging av ernæring, blant annet skal alle beboerne kartlegges og veies ved innkomst, og alle beboerne skal veies månedlig. Hver 3. måned skal det gjøres en ny vurdering av ernæringstilstand. Beboere som er i faresonen for underernæring eller overvekt skal det utarbeides individuell ernæringsplan til og det skal meldes til tilsynslege. I prosedyre «Ny pasient i institusjon» er det ikke noe eget punkt som går på kartlegging av ernæringsstatus.

Journalgjennomgang viser at prosedyre for oppfølging av ernæring ikke blir fulgt. I de journalene som ble gjennomgått viser det seg at det er ikke dokumentert noe kartlegging ved innkomst, beboerne blir ikke veid hver måned og det er ikke utarbeidet egne ernæringsplaner for beboere som er i faresone for underernæring eller overvekt. I intervjuene bekreftet de ansatte at dette ikke ble gjennomført og det var litt uklart for de ansatte hvem som hadde ansvar for at dette ble gjort. 

En del av kriteriene for å bli Livsgledesykehjem er å ha fokus på ernæring og å skape en hyggelig ramme rundt måltidet. Gjennom intervju med ansatte og pårørende/beboere fremkom at det var fokus på ernæring og at beboerne skulle få ernæringsrik mat. De beboerne som hadde behov for tilpasset ernæring på grunn av sine diagnoser fikk dette.

Aktivitet

Sølvsuper er Livsgledesykehjem og det er derfor fokus på aktiviteter for beboerne. Langbølgen har en egen livsgledegruppe som har ansvar for å følge opp arbeidet med Livsglede. Ved innkomst til avdelingen blir min livshistorie fylt ut og beboernes interesser og aktivitetsbehov bli kartlagt.

Journalgjennomgang viser at beboerne har aktivitetsplan og hos de beboerne som ikke ønsker mye aktivitet er dette dokumentert og spesifisert hva de ønsker å delta på. Alle ansatte har ansvar for å følge opp aktiviteten hos beboerne.

Det fremkom i intervju av ansatte at de tilstreber med å få gjennomført aktivitet med beboerne, men at det varierte fra uke til uke om beboerne fikk gjennomført aktiviteten de var satt opp til. Hvis beboerne ikke fikk gjennomført oppsatt aktivitet ble dette dokumentert i journalen.

Det lages et årshjul for faste fellesaktiviteter og beboerne får tilbud om å delta på dette. Det gjennomføres en rekke arrangementer av frivillige ved Langbølgen, både felles og individuelle aktiviteter. Frivillige tar ofte med seg beboere ut slik at de får frisk luft.

Det er primærkontakt og sekundærkontakt som har ansvar for å oppdatere beboernes aktivitetskalender. Ved befaring i avdelingen ble det observert at enkelte beboere hadde aktivitetsplan hengende på romdøren.

Medisinsk oppfølging

Langbølgen har fast tilsynslege med visitt hver onsdag og de har nå også fått en LIS 1 som er på avdelingen hver mandag. Tilsynslegen er tilgjengelig ved behov innenfor arbeidstiden, etter dette brukes legevakten. Hvis pårørende ønsker å snakke med tilsynslegen kan det gjøres avtale om dette. Ting som skal bli tatt opp i visitten skrives opp, og det er sykepleierne på vakt som har ansvar for at dette blir fulgt opp. Når legen kommer på visittdagen får han en liste over det som må følges opp. Tilsynslegen dokumenterer under eget område i gerica.

Det er utarbeidet en prosedyre for «Ny pasient i institusjon» der det står at lege skal gjennomføre innkomstundersøkelse av beboer ved ankomst avdelingen. Det er dokumentert i journalene at innkomststatus ble gjennomført av lege, samt at sykepleier gjorde en brukerstatus. Dette ble gjennomført første visittdagen etter beboerens ankomst. Ved journalgjennomgang kom det frem at beboerne jevnlig var i kontakt med lege.

Tilsynslegen har rutine på å få gjennomført årskontroll og legemiddelgjennomgang. Det er også utarbeidet prosedyre for dette, men det jobbes med å få disse redigert.

Gjennomgang av journal viser at alle beboere unntatt fire fikk gjennomført årskontroll i 2019. Disse beboerne ble prioritert i 2020 og har dermed fått gjennomført årskontroll. Frem til tilsynet fant sted var det gjennomført åtte årskontroller så langt i 2020. Det er utarbeidet en liste over når beboerne skal få gjennomført årskontroll.

Legemiddelgjennomgang gjøres hvert år ved årskontroll. Det fremkommer av intervju at det også er gjennomgang av legemidler ved behov og ofte ved vanlig legevisitt.

Risikovurdering av fall var delvis eller ikke dokumentert i journalene, og i intervjuene fremkom det at dette ikke ble gjort. Avdelingen har prosedyre for fallforebygging og i prosedyre «Ny pasient i institusjon» fremkommer det at dette skal gjøres på alle beboere innen et døgn etter ankomst. Ved journalgjennomgang fremkom det at beboere som var blitt overflyttet fra andre sykehjem i kommunen, der det var blitt gjort risikovurdering, viser det seg at dette ikke ble fulgt opp ved Langbølgen. Flere av beboerne har sklisokker for å forebygge fall.

Journalgjennomgang viste at IPLOS ikke var oppdatert hos enkelte beboere på flere år. Noen beboere hadde ikke fått oppdatert IPLOS etter at de kom til sykehjemmet og siste vurdering var gjort da de bodde hjemme. Ved intervju fremkom det ulikt om hvem som egentlig hadde ansvar for å holde IPLOS oppdatert.

Sølvsuper jobber med pasientsikkerhetsarbeid med tidlig oppdagelse av forverret tilstand (ProAct) og har implementert NEWS score i alle avdelingene. NEWS skal registreres to ganger med 12 timers mellomrom, en gang per måned. Langbølgen var den avdelingen i november 2019 med 100 % registrering og oppfølging av alle beboerne.

Tannhelse

Det er etablert en rutine for oppfølging av beboernes tannhelse, og det er dokumentert at dette følges opp. Offentlig tannhelse innkaller beboerne til undersøkelser, det hender også at tannpleier kommer til avdelingen for de beboerne som har behov for det. Det iverksettes tiltak der det vurderes som nødvendig og hensiktsmessig. Hos enkelte beboere var det utfordrende å få gjennomført tannstell. Det fremkom av intervju at noen beboere hadde egen hjelpemetode for hvordan personell skal gå frem ved tannstell, men denne hjelpemetoden var ikke kjent hos alle ansatte. Ved journalgjennomgang fremkom det dersom det ikke var blitt gjennomført tannstell.

Brukermedvirkning

Siden Sølvsuper er et Livsgledesykehjem, skal det være fokus på brukermedvirkning for beboere og pårørende.

Prosedyre for «primæransvar» viser til at denne personen har ansvar for å holde kontakt med pårørende etter avtale med dem. De skal tilby samarbeidsmøter en gang i året. Ved intervju og journalgjennomgang fremkommer det at dette ikke blir systematisk gjennomført, men dokumentasjon viser at pårørende blir kontaktet ved ulike behov.

Ved samtale med pårørende fremkommer det at pårørendes ulike informasjonsbehov ikke alltid blir fulgt og det savnes en systematisk oppfølging.

Det er etablert et brukerråd som skal bestå av fem medlemmer. To av medlemmene oppnevnes av bystyret, fortrinnsvis blant bystyrets medlemmer. Ett medlem velges av og blant de ansatte på sykehjemmet. To velges blant beboere på sykehjemmet eller av pårørende. Leder utpekes av bystyret og nestleder velges av beboerrådet.

Brukerrådet skal være et bindeledd mellom beboere og personalet i sykehjemmet og kommunens politiske og administrative ledelse. De skal videre bidra til at beboere får innflytelse på driften av sykehjemmet gjennom å ta opp aktuelle saker i rådet og med sykehjemmets ledelse. De skal også medvirke til at sykehjemmet driftes etter lover og forskrifter.

Styringssystemet

Kvalitetsarbeid

Tidligere var det avdelingslederne som jobbet med redigering av prosedyrer, men kommunen har nylig etablert et eget kvalitets- og utviklingskontor med to ansatte. Kvalitets- og utviklingskontoret skal jobbe med kvalitetsutvikling for alle institusjonene i kommunen. Det er kvalitets- og utviklingskontoret som nå har ansvaret for prosedyrer og de skal bistå med rådgivning/veiledning i de avdelingene der det er behov for det. Kvalitets- og utviklingskontoret samarbeider med fagsykepleierne i institusjonene.

Kvalitets- og utviklingskontoret er i gang med arbeidet med å redigere og fornye prosedyrene. Det skal være felles prosedyrer for alle institusjoner. Er det behov for spesifikke prosedyrer for Langbølgen er det avdelingsleder som har ansvar for å opprette/endre prosedyren.

Kommunen bruker kvalitetslosen og alle prosedyrer ligger tilgjengelig der.

Tilsendt dokumentasjon viser at en del prosedyrer er ikke oppdatert og ved intervju fremkom det at ikke alle rutiner var kjent hos de ansatte. Tilsynet viser at det også er litt uklar arbeidsfordeling mellom primærkontakt og sekundærkontakt. Ved gjennomgang av prosedyrer og ved intervju fremkommer det uklarheter om ansvarsfordeling for enkelte oppgaver som f.eks. IPLOS-registrering, oppdatering av tiltaksplan, innkomstsamtale og oppfølging av vektkontroll.

Møtestruktur

Det blir gjennomført personalmøter, både for bare avdelingen og felles for hele sykehjemmet. Avdelingslederne har fast møte med virksomhetsleder en gang i uken. Sykepleierne på avdelingen har av og til møte for å drøfte beboere og andre problemstillinger. Det fremkom gjennom intervju at det skal skrives referat fra disse møtene og det var ulik praksis hvordan disse referatene ble videreformidlet. Videre fremkom det at referatene ikke alltid ble gjort kjent for alle ansatte.

Mellom hver vakt er det stille rapport i 15 minutter og mulighet for korte beskjeder før eller etter dette.

Det er ikke etablert et system for tverrfaglig vurdering og evaluering av beboernes tjenestetilbud.

Kompetanse

Sykehjemmet har fokus på kompetanseheving. Det er ansatt en fagsykepleier i 100 % stilling som jobber på tvers av avdelingene og samarbeider med kommuneoverlege med fagutvikling. De ansatte tilbys ofte internundervisning og det er satt av kursdager i turnusen. Det er laget en oversikt over når det er internundervisning og hva tema er.

Hver tirsdag kan de ansatte delta på internundervisning via Skype.

Avviksregistrering og oppfølging

Kommunen bruker kvalitetslosen – compilo for registrering av avvik. Slik Fylkesmannen har forstått det ble det i oktober innført en ny versjon av compilo som har ført til en nedgang i antall avvik som ble meldt. Årsmelding for 2019 viser at totalt på Sølvsuper var det skrevet 252 avvik i 2019 mot 355 avvik i 2018. Fylkesmannen har fått tilsendt 16 avvik som omhandler Langbølgen fra oktober 2019 – januar 2020. Under tilsynet fikk vi kopi av alle avvikene for 2019 som omhandlet Langbølgen, totalt 45 avvik.

Avvikene skal behandles på lavest mulig nivå, hvis de ikke blir behandlet av avdelingsleder går de videre til virksomhetsleder etter 30 dager. Dokumentasjon viser at det er lang behandlingstid på avvikene og mange av avvikene vi mottok var blitt behandlet av virksomhetsleder først.

Det fremkommer av intervjuene at noen ansatte skriver avvik, men at det er flere episoder hvor de har tenkt at det burde vært skrevet avvik uten at det er blitt gjort. Det er litt uklart for flere ansatte hva som er et avvik og når det skal skrives avvik. Videre fremkom det at de ansatte ikke alltid fikk noen tilbakemelding på avvikene de hadde skrevet og det var heller ikke noen systematisk gjennomgang av de ulike type avvikene med de ansatte. Flere ansatte ga også uttrykk for at det ikke var noe poeng i å skrive avvik siden det ikke ble fulgt opp av ledelsen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Grunnleggende behov

Kommunen skal sørge for at den enkelte beboer får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Det er utarbeidet en del prosedyrer og rutiner for oppfølging av grunnleggende behov som er fokus i tilsynet. Disse rutinene og prosedyrene er ikke gjort kjent hos alle ansatte og dermed er det flere ansatte som ikke bruker disse. Dette fører til at kartlegging av ernæringsstatus og fallscreening ikke gjennomføres på en systematisk måte. Samtidig viste journalgjennomgang og intervju av ansatte at det blir tatt vekt av beboeren ved innkomst, og det kartlegges hva beboeren liker å spise og om det er behov for tilrettelagt kost.

Når det gjelder risikovurdering av fall og oppfølging av dette har de ansatte ved Langbølgen et forbedringspotensiale. Det er viktig at dette blir satt i system og at beboere blir fulgt systematisk opp. Det er kritikkverdig at beboere som har fått gjennomført risikovurdering ved et annet sykehjem før de ble overført til Sølvsuper, ikke har blitt fulgt opp. 

Tilsynet avdekket at prosedyre for opprettelse og oppfølging av tiltaksplan ikke ble fulgt. Det var noe ulik praksis blant de ansatte i forbindelse med hvordan og når beboernes tiltaksplaner skulle oppdateres, og at denne ikke alltid ble oppdatert ved behov. Det var også uklart hvem som egentlig hadde ansvar for at tiltaksplanen ble oppdatert. Fylkesmannen presiserer at det er viktig at tiltaksplanen er mest mulig oppdatert, og at dette er særlig viktig når beboeren er kognitivt svekket og har derfor et enda større behov for forutsigbarhet.

Det gjennomføres mye aktivitet for beboerne ved Langbølgen. Alle beboerne har blitt forespurt og kartlagt hvilke aktiviteter de liker og hva de ønsker å delta på. Det er flere beboere som syns det er for mye aktivitet og da blir det tatt hensyn til det.

Brukermedvirkning

Det ble avdekket at det ikke systematisk ble gjennomført pårørendemøter en gang i året. Dette er svikt i egen rutine. Men ut ifra informasjon som fremkom under tilsynet får pårørende nødvendig informasjon, og at det er lagt til rette for at beboere og pårørende får medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet og i dagliglivet.

Fylkesmannen har, basert på det som fremkom i journalgjennomgangen og intervju med ansatte, kommet frem til at beboerne får forsvarlig oppfølging som er tilpasset den enkelte.

Styringssystemet

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Virksomheten skal ha prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Under tilsynet ble det avdekket at flere prosedyrer ikke var oppdatert og at noen rutiner heller ikke var kjent hos alle ansatte. Dette gir en manglende oversikt over hvilke rutiner som finnes, herunder om de fremdeles er aktuelle og i nødvendig grad oppdaterte. Bodø kommune er ved etableringen av et eget kvalitets- og utviklingskontor, og i samarbeid med fagsykepleierne i institusjonene, i gang med å sikre enhetlige prosedyrer for alle institusjoner.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeidere melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignede hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten. Ved Langbølgen meldes det avvik, men tilsynet viser at det er behov for en felles forståelse hos de ansatte hva et avvik er og når skal det skrives avvik.

Når det skrives avvik gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Slik Fylkesmannen har oppfattet de ansatte blir de ikke systematisk informert om meldte avvik og dermed blir ikke de ansatte systematisk med i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overenstemmelse med gjeldende myndighetskrav. De avvikene som ble gjennomgått under tilsynet viser å ha lang behandlingstid og svært mange ble behandlet av virksomhetsleder først.

Tilsynet avdekket at det ikke er systematisk oppdatering av IPLOS i avdelingen. Det er uklart hvem som har ansvar for å oppdatere IPLOS og når dette skal gjøres. Dette må kommunen få en rutine på som blir gjort kjent for de ansatte og som sikrer at IPLOS blir systematisk oppdatert.

Slik driften på sykehjemmet er i dag, finner Fylkesmannen ikke at denne risikoen er av slik størrelse at det kvalifiserer til brudd på gjeldende regelverk og beboerne får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Ettersom kommunen har forbedringsområder finner både Fylkesmannen og kommunen det hensiktsmessig at Fylkesmannen orienteres om kommunens videre kvalitetsarbeid.

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Julie Tangen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent