Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjeneste til beboere ved Evenes omsorgssenter

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Evenes kommune legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på:

• Demensoppfølging: Om beboere med demens får systematisk oppfølging og om det gjennomføres kartlegging av demensutviklingen.
• Ernæring: Med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Aktivitet: Om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til
• Medisinsk oppfølging: rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og
• Brukermedvirkning: Om sykehjemmet legger til rette for at beboerne får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføringen av Om det legges til rette for at pårørende kan medvirke dersom det er behov for det.
• Journalføring.
• Smittevern: Om kommunen har iverksatt smitteverntiltak for å ivareta beboerne under den pågående pandemien og om det er utarbeidet planer for smitteutbrudd på sykehjemmet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at beboerne får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes og tilbys er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Fokusområder

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Tiltaksplaner

Det er et krav at pasienter får nødvendige helse- og omsorgstjenester, dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgingen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteytere. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Medisinsk oppfølging

Oppfølging fra lege

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften») av 14.11.1988 nr.

932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3.

Legemiddelgjennomgang

Det følger av forskrift om legemiddelhåndtering § 5a andre og tredje ledd:

«Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.»

Formålet med legemiddelgjennomgangen er å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem

Vurdering av fallrisiko

Fall er den vanligste årsaken til at eldre skader seg, og fall kan ha mange negative konsekvenser for eldre personer. Gjennom systematisk kartlegging av fallrisiko blir pasienter med forhøyet fallrisiko identifisert, og det muliggjør igangsetting av individuelt tilpassede tiltak for å forebygge fall hos disse.

Det finnes flere validerte beslutningsverktøyer som kan benyttes for fallrisikovurderinger, for eksempel Stratify og Downton Fall Risk Index.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

Ernæring

Eldre personer har økt risiko for underernæring og dette gjelder også pasienter ved sykehjem. Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom. Det følger av retningslinjen at: «Alle beboere i sykehjem/institusjon og personer innskrevet i hjemmesykepleien skal vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse/vedtak og deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.»

Aktivitet

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Det følger av forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie § 4-4 at beboerne skal ha adgang til å dyrke sine interesser og forme sin tilværelse som de ønsker i den utstrekning det er forenlig med den medisinske behandling, drift av boformen og av hensynet til andre beboere.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient og bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp og om det legges til rette for at tjenestetilbudet så langt det er mulig utformes i samarbeid med pasient/bruker. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2.

Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandlingen det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling.

Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må ledelsen følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige.

Basert på kravene overfor forventes det blant annet at:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er

• Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
  • medisinsk oppfølging av beboerne, legemiddelhåndtering.
  • forebygging/behandling av underernæring.
  • oppfølging av
  • journalføring.
• Ledelsen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5 heter det at «virksomhetens styringssystem skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.»

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3.

Journalføring

Virksomheter som yter helse og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Smittevern

Alle kommuner skal ha en beredskapsplan for sin helse- og omsorgstjeneste, jf. helseberedskapsloven § 2-2. Det følger av smittevernloven § 7-1 at tiltak mot smittsomme sykdommer skal være et eget område i planen for kommunens helse- og omsorgstjeneste.

På sykehjem er det mange beboere med risikofaktorer som kan bli utsatt for alvorlig sykdom og død dersom de blir smittet av covid-19. Faren for smittespredning er også stor i sykehjem hvor

mange bor tett, og det er derfor viktig at beboere og ansatte beskyttes mot smitte. Ledelsen i sykehjemmet skal sørge for at de ansatte er kjent med og utfører de tiltak som er satt i verk.

Det er viktig å legge til rette for at beboerne kan motta besøk, men besøkene bør gjennomføres slik at risikoen for at besøkende fører med seg smitte inn i de kommunale helse- og omsorgsinstitusjonene, er minst mulig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Evenes kommune hadde ca. 1324 innbyggere i 4. kvartal 2020.

Kommunen er organisert med kommunedirektør/rådmann som øverste leder og kommunens virksomhet er delt i seks enheter som hver er ledet av en enhetsleder. Helse- og omsorg er delt inn i fem avdelinger, herunder pleie og omsorg som ledes av pleie- og omsorgsleder. Pleie- og omsorg består av to avdelinger: hjemmetjenesten som ledes av en avdelingsleder og Evenes omsorgssenter som ledes av avdelingsleder.

Evenes omsorgssenter gir et tilbud til personer som har fått vedtak om langtidsopphold i institusjon, korttidsopphold i institusjon, avlastningsopphold i institusjon, dagopphold og nattopphold.

Omsorgssenteret består av to avdelinger, pleieavdelingen og skjermet avdeling «Lunebo». I tillegg ligger omsorgsboliger like ved omsorgssenteret.

Pleieavdelingen har 12 plasser, samt to plasser til avlastning/korttidsopphold. «Lunebo» har åtte plasser og har som målgruppe personer med demens som på grunn av sin sykdom har behov for skjerming og tilrettelegging i et mindre miljø.

Det er fire ansatte på dagvakt og tre på aftenvakt på pleieavdelingen, mens det på «Lunebo» er tre ansatte på dagvakt og to på aftenvakt. På nattevakt er det to ansatte som har ansvar for begge avdelingene, samt de beboerne i omsorgsboligen med vedtak om nattlig tilsyn.

Evenes sentralkjøkken holder til på Evenes omsorgssenter og er hele kommunens sentralkjøkken.

Primærgruppe

Hver beboer skal ha en primærgruppe som består av primærsykepleier og to primærpleiere. Primærgruppen har ansvar for å avholde innkomstsamtale med beboer og pårørende. Gruppen har ifølge avdelingens retningslinjer et spesielt ansvar for å ha jevnlig kontakt med pårørende og for å etablere et samarbeidsforhold til beboer og pårørende. Ifølge retningslinjen har primærgruppen ansvar å sørge for sammenfatning i pasientens journal og at tiltaksplaner er oppdatert til enhver tid. Pårørendesamtaler skal etter retningslinjen til primærgruppen gjennomføres etter behov, men fortrinnsvis hvert halvår. I avdelingens rutine for pårørendeoppfølging står det at planlagte pårørendesamtaler skal gjennomføres en gang per år, eller etter annet beskrevet opplegg i pasientens journal.

Primærsykepleier har ifølge rutinene et særlig ansvar for å være oppdatert på pasientens helsetilstand, gi nødvendig informasjon etter visitt/sykehusinnleggelser og sørge for at journaler og IPLOS er oppdatert til enhver tid, men minimum hvert halvår. Sekundærkontakten har særlig ansvar for samarbeid med pårørende om innkjøp av klær og utstyr, være oppdatert på beboerens helsetilstand og oppdatere beboerens pleiebehov og tiltaksplaner.

Det kom frem ved intervju at det var uklar ansvarsfordeling mellom de ansatte om hvem som skulle oppdatere IPLOS og tiltaksplan, samt hvem som har ansvar for evaluering og redigering.

Ved intervju av pårørende var det uklart for flere hvem som var primær- og sekundærkontakt, og at det ble opplevd som tilfeldig hvem som informerte pårørende og hvilken informasjon de fikk. Det er opplyst av de ansatte at det skal henge oppslag på hvert beboerrom om hvem som er primærgruppe til beboeren. Flere pårørende opplyste om at de ikke hadde sett denne listen.

Ingen av de pårørende som ble intervjuet, var blitt innkalt til en formell pårørendesamtale, bortsett fra når pårørende selv hadde tatt initiativ til det.

Møtearenaer

Det blir jevnlig gjennomført personalmøter. Avdelingslederen/fagleder ved omsorgssenteret har fast møte med pleie- og omsorgsleder og avdelingsleder for hjemmetjenesten en gang i uken.

Det skal også gjennomføres brukermøter hvor de ansatte på de ulike avdelingene møtes for å diskutere ulike utfordringer med beboerne. Disse møtene var ikke blitt avholdt den siste tiden, grunnet uklarhet blant de ansatte om hvem som hadde ansvar for å innkalle eller ta initiativ til å gjennomføre møte. Det har i tillegg blitt avholdt sykepleiermøter en gang i måneden, men disse har i den senere tid ikke blitt gjennomført.

Omsorgssenteret har innført stille rapport ved hvert vaktskifte, men det gjennomføres mest muntlig rapport.

Avvikshåndtering

Avvik skal meldes elektronisk i kommunens kvalitetssystem Compilo. I meldingen skal det kort beskrives hva som har skjedd, hva som var konsekvensene av det inntrufne, og forslag til forberedende tiltak. De ansatte blir gitt brukernavn og passord av leder. De ansatte har fått opplæring i avvik og hvordan melde avvik i kommunens kvalitetssystem.

Når avvik skrives i Compilo, vil det automatisk sendes til nærmeste leder. Fagleder/avdelingsleder skal deretter gjennomgå avviket, og gjøre nødvendige tiltak for å lukke avviket. Når avvik er ferdig behandlet, skal den som har meldt avviket kunne se dette i Compilo. Dersom avdelingsleder/fagleder ikke kan lukke avviket, eller ikke har behandlet avviket innen 21 dager, vil avviket automatisk sendes videre til neste leder.

Ifølge omsorgssenterets rutine for avvikshåndtering står det at pleie- og omsorgsleder kvartalsvis skal lage en protokoll over registrerte avvik, som kan presenteres på personalmøte. Gjennomgang av avvik er tema på personalmøte 1-2 ganger i året. Ved alvorlige avvik håndteres dette umiddelbart med egen oppfølgning. I intervju kom det frem at virksomheten ikke hadde gjort noen systematisk gjennomgang av avvikene.

En gjennomgang av meldte avvik viste at det i 2019 var meldt totalt 20 avvik. I 2020 ble det meldt 9 avvik, mens det så langt i 2021 var meldt 4 avvik.

Ved intervju kom det frem at de ansatte ikke melder avvik fordi de mente at det ikke førte til noe.

Grunnleggende behov

Medisinsk oppfølging

Tiltaksplan

Evenes omsorgssenter har utarbeidet en prosedyre for hvordan tiltaksplanene skal bygges opp. Det er også laget en brukerveiledning for journalsystemet Profil.

Ved gjennomgang av journaler hadde alle de undersøkte beboerne tiltaksplan. Tiltaksplanene var imidlertid i varierende grad oppdatert. Samtidig var flere av tiltakene svært mangelfullt beskrevet og lite konkrete. For eksempel fremgikk det av journalen til flere beboere at de hadde stor fallfare. Det var derimot ikke gjennomført fallscreening eller beskrevet fallforebyggende tiltak.

I intervju ble det oppgitt at det ikke var etablert et system ved omsorgssenteret for når tiltakene skal evalueres eller oppdateres. I tillegg opplyste flere av de ansatte at det var uklart hvem som hadde ansvar for å utarbeide tiltak, hvem som hadde ansvar for å evaluere tiltakene og hvem som hadde ansvar for å oppdatere tiltakene.

Innkomststatus

Sykehjemmet har en rutine for innkomstsamtale for nye beboere og en sjekkliste for hva som må gjøres i forbindelse med at en ny beboer flytter inn. Innkomstsamtale skal etter rutinebeskrivelse gjennomføres med beboer og pårørende, innen to uker etter innflytting, hvis ikke annet er avtalt. I innkomstsamtalen skal fagleder/avdelingsleder og noen fra primærgruppen delta. Det var litt uklart for de ansatte hvem som egentlig hadde ansvar for gjennomføringen av møte og hvem som skulle delta.

Det er også etablert rutine for at tilsynslege gjennomfører innkomststatus på nye beboere. I tillegg utføres det legemiddelgjennomgang for pasient ved langtidsopphold på omsorgssenteret ved innkomst.

Oppfølging av lege

Sykehjemmet har avtale med tilsynslege og både intervju av ansatte og journalgjennomgangen viser at beboerne ved omsorgssenteret får jevnlig oppfølging av lege. Tilsynslege er på legevisitt hver torsdag på sykehjemmet. Ansatte og fagleder har ansvaret for å forberede legevisitt ved å melde pasienter som har behov for legetilsyn. Aktuelle problemstillinger skal skrives opp i en egen legevisittbok som oppbevares på fagleders kontor. Det er fagleder og tilsynslege som gjennomfører legevisitt.

Etter gjennomført tilsyn dokumenterer tilsynslegen i Profil.

Hvis det er behov for oppfølging av lege utenom de faste tidspunktene kan sykehjemmet kontakte legekontoret, og på kveld og natt tar sykehjemmet kontakt med legevaktssentralen.

Årskontroll og legemiddelgjennomgang

Det er etablert en prosedyre for gjennomføring av årskontroll. Det er utarbeidet en liste med oversikt over alle beboere, og når årskontroll senest var gjennomført. Fagleder har ansvar for at den enkelte beboer får gjennomført årskontroll. Fagleder setter kontinuerlig opp pasienter for gjennomføring av årskontroll i forbindelse med legevisitt.

Evenes omsorgssenter har laget en prosedyre for årlig legemiddelgjennomgang. Målet med legemiddelgjennomgangen er å sikre at den enkelte beboer får god effekt av legemidlene, og at risiko for uheldige virkninger minimaliseres.

Årlig legemiddelgjennomgang utføres for samtlige beboere ved omsorgssenteret over to dager. Tilsynslege, farmasøyt, fagleder og primærkontakt deltar ved legemiddelgjennomgangen.

Tilsynslegen informerte også i intervju at det regelmessig ble gjennomført legemiddelgjennomgang ved legevisitt.

Ved gjennomgang av åtte pasientjournaler, hadde alle fått gjennomført årskontroll og legemiddelgjennomgang.

IPLOS

IPLOS-variablene var oppdatert i fem av åtte pasientjournaler som ble gjennomgått.

Ifølge omsorgssenterets rutine er det primærgruppen som har ansvar for å oppdatere IPLOS, men under intervju ble det oppgitt at det er uklart hvem som egentlig har ansvaret for oppdatering av IPLOS.

Vurdering av fallrisiko

Ved gjennomgang av journaler var fallscreening gjennomført hos enkelte av pasientene. Hos de pasientene hvor det var avdekket fallrisiko, var det i liten grad dokumentert hvilke tiltak som var iverksatt for å redusere fallfaren. Det er ikke utarbeidet noen generell rutine for fallforebyggende tiltak ved omsorgssenteret.

Demensoppfølging

Beboere med demens som fortsatt er somatisk friske plasseres fortrinnsvis på skjermet enhet, Lunebo.

Dokumentgjennomgang og intervjuene viste at det ikke er en systematisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølgingen av personer med demens. Det var heller ikke noen systematikk om og eventuelt når miljøtiltak skulle iverksettes og evalueres. Journalgjennomgangen viste at tiltakene rundt den enkelte beboer i liten grad var beskrevet.

Ernæring

Sykehjemmet har ikke etablert skriftlige prosedyrer for oppfølgning av ernæring. I rutine for primærgruppe står det at ernæringsscreening skal utføres hver sjette måned. Ved gjennomgang av pasientjournalene var det lite dokumentert om ernæringsscreening var gjennomført. Det kom frem i enkelte journaler at det var gjennomført ernæringsscreening som viste at beboere hadde fare for underernæring, men det var ikke noen beskrevne tiltak for å forebygge dette. I IPLOS fremgikk det at flere av pasientene hadde utarbeidet ernæringsplan, men var ikke lagt inn som tiltaksplan i journalene.

I rutine for primærgruppe oppgis det at gruppen skal sørge for at beboerne blir veid hver måned. Ansatte oppga i intervju ulikt om hva som er prosedyren for å ta beboernes vekt. I de gjennomgåtte pasientjournalene ble ikke alle beboere veid ved innkomst, og det blir ikke tatt vekt av beboerne hver måned. For de beboerne som det ikke ble tatt vekt av hver måned, fremgikk det ikke av journalen at det ikke var behov for å ta vekt av pasienten hver måned. Selv hos de beboerne som hadde fare for underernæring var det ikke dokumentert regelmessig vekt.

I tillegg var det av pasientjournalene i liten grad beskrevet tiltak om ernæring.

Sykehjemmet har eget kjøkken og det er fire faste måltider i døgnet. Beboerne får tilpasset kost om de ønsker eller har behov for det. Både ansatte og pårørende skryter av maten på sykehjemmet.

I intervju ble det oppgitt at alle beboerne har matkort. I matkortene kartlegges det hva beboerne liker / ikke liker å spise, allergier og lignende. Kortene oppbevares på hver avdelings kjøkken der maten tilberedes/serveres til pasienten. Matkortene brukes av de ansatte i servering av mat på avdelingene. Matkortene samsvarer ikke med opplysningene som står i journalsystemet Profil.

Aktivitet, individuell og felles

Det gjennomføres jevnlig felles aktiviteter ved sykehjemmet. Evenes omsorgssenter har samarbeid med frivillige organisasjoner som tilbyr aktiviteter for beboerne. Det er et tilrettelagt uteområde (sansehage) i tilknytning til omsorgssenteret hvor beboerne har anledning til å gå ut. Uteområdet blir mye benyttet i sommerhalvåret. Før iverksettelsen av smittevernsrestriksjoner som følge av korona, hadde sykehjemmet avtale med den nærliggende skolen om at elever derfra kom på besøk, og gjennomførte ulike aktiviteter sammen med beboerne.

Ved gjennomgang av beboernes journaler viste det seg at ingen av beboerne hadde utarbeidet en individuell aktivitetsplan. Hos flere av beboerne var det imidlertid dokumentert hva beboerne liker å gjøre, men dette var ikke gjort systematisk hos alle beboerne.

Alle beboerne har utfylt en oppsummering med informasjon om beboeren i journalen.

Under intervju av pårørende fortalte flere at det er lite fokus på individuell aktivitet på omsorgssenteret. Flere pårørende fortalte at de opplever at personalet ved omsorgssenteret har lite tid til samtaler, individuell aktivitet og nærvær med den enkelte beboer.

Brukermedvirkning

Oppfølgning av pårørende ved omsorgssenteret er beskrevet i en egen prosedyre. I prosedyren fremgår det at omsorgssenteret skal sørge for en forutsigbar dialog med beboernes pårørende. Med dette menes gjensidig informasjonsflyt, ha en felles forståelse av beboernes situasjon, og sikre bedre tjenester og trygghet for både beboer og pårørende.

I prosedyren er det oppgitt hvilke faste møtepunkter omsorgssenteret skal ha med pårørende og beboer. Innkomstsamtale skal gjennomføres innen to uker etter innflytting, hvis ikke annet er avtalt. Ved samtale med pårørende kom det frem at det hos enkelte ikke ble gjennomført innkomstsamtale.

Planlagte pårørendesamtaler skal i samsvar med prosedyre ved omsorgssenteret gjennomføres en gang i året, såfremt ikke annet er bestemt. I prosedyre for primærgruppen skal pårørendesamtaler gjennomføres etter behov, men fortrinnsvis hvert halvår. Under tilsynet kom det frem at rutinene for pårørendesamtale ikke alltid blir fulgt. Flere pårørende fortalte at de ofte selv måtte ta initiativ for samtale. I intervju av ansatte kom det frem at det var tilfeldig hvem som holder pårørende oppdatert.

Ved journalgjennomgang var det hos enkelte beboere dokumentert jevnlig kontakt med pårørende, mens det hos andre var mer sjelden dokumentert kontakt med pårørende.

Flere pårørende fortalte i intervju at de ofte tar opp forhold, og kommer med forslag til endringer uten at det fører til endring hos beboeren.

Journalføring

Pasientjournalene føres fortløpende i Profil. Ved journalgjennomgang fremgikk det at det regelmessig dokumenteres i journalen.

Fagleder er journalansvarlig, og har et overordnet ansvar for pasientjournalene og for at prosedyrer om journalføring blir fulgt.

Smittevern

Evenes omsorgssenter har utarbeidet infeksjonskontrollprogram. Det er også laget en beredskapsplan for håndtering av koronasmitte på omsorgssenteret. I tillegg er det utarbeidet en beredskapsplan ved delvis stengt eller stengt kjøkken på omsorgssenteret.

På omsorgssenteret er det utarbeidet rutiner for besøk. Det er innarbeidet rutiner for å ha oversikt over hvem som besøker omsorgssenteret, for isolering av beboere som skal i karantene og for isolering av beboere med påvist smitte. De ansatte har også fått opplæring i smittevernprosedyrene.

Det har siden utbruddet av pandemien vært jevnlige møter i utvidet kriseledelse.

I intervjuene fremkommer det at ansatte på sykehjemmet har fokus på smittevern og at de ansatte blir informert om endringer i smittevernsrutiner.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Grunnleggende behov

Kommunen skal sørge for at den enkelte beboer får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Tiltaksplaner

Det er opprettet tiltaksplaner for beboerne i journalsystemet, men mange av tiltakene er mangelfullt beskrevet. Det er ikke etablert et system for når tiltakene skal evalueres eller oppdateres. Det er heller ikke etablert en rutine for hvem som har ansvar for å oppdatere tiltaksplanene.

Statsforvalteren vurderer samlet at denne ordningen blir for sårbar.

Medisinsk oppfølging

Kommunen har rutiner for jevnlig legevisitt og hvordan denne skal forberedes og gjennomføres. Statsforvalteren vurderer at kommunen har etablert tilfredsstillende rutiner på dette området.

Kommunen har en prosedyre for hva årskontroll skal inneholde og at legemiddelgjennomgang skal gjennomføres minimum en gang årlig. Det er fagleder som har ansvaret for å sørge for at dette gjennomføres for hver beboer.

Det er ikke etablert skriftlige rutiner for hvordan og når risiko for fall skal vurderes og dokumenteres. Det er i liten grad dokumentert at slike vurderinger er gjort og hvilke tiltak som er iverksatt. Etter Statsforvalterens vurdering er det ikke etablert rutiner for systematisk identifisering av fallrisiko og hvilke tiltak som skal iverksettes når fallfare identifiseres.

Demens

Systematisk kartlegging av personer med kognitiv svikt kan bidra til at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte, og sørge for en bedre hverdag for den enkelte. For å sikre forsvarlig oppfølging av den enkelte beboer vurderer Statsforvalteren at virksomheten må etablere et system for kartlegging av personer med kognitiv svikt og deres funksjonsnivå. Pårørende fortalte for eksempel under intervju at de hadde kommet med konkrete tilbakemeldinger på hvordan ansatte kunne tilnærme seg beboer ved tannstell, uten at dette hadde ført til endring.

Ernæring

Det er ikke utarbeidet rutiner for oppfølging av ernæring og beboerne ble ikke regelmessig veid dersom det var fare for underernæring. Det er utarbeidet matkort for den enkelte som ble oppbevart på kjøkkenet. Det var imidlertid uklart hvem som oppdaterer dette og når. Det er i liten grad dokumentert hvordan ernæringsmessig risiko hos den enkelte beboer skal følges opp.

Aktivitet

Det er lagt til rette for fellesaktiviteter for beboerne ved sykehjemmet. Vi har forståelse for at dette tilbudet er redusert under pandemien, men etter vårt syn er det da særlig viktig at det legges til rette for aktiviteter som den enkelte, eller grupper av beboere, kan delta på.

Det er ikke utarbeidet individuell aktivitetsplan for den enkelte beboer. Flere pårørende fortalte at de opplever at personalet ved omsorgssenteret har lite tid til samtaler, individuell aktivitet og nærvær med den enkelte beboer. Hos flere av beboerne var det dokumentert hva den enkelte liker å gjøre, men det var ikke gjort systematisk hos alle beboerne. Statsforvalteren vurderer at det i større grad bør tilrettelegges for individuelle aktiviteter for beboerne.

Samlet vurderer vi at beboerne får oppfylt sin rett til aktiviteter, men at det er rom for forbedring når det gjelder å legge til rette for individuelle aktiviteter.

Brukermedvirkning

Det er ikke etablert faste tidspunkt for samtaler med beboer/pårørende. Dette er en svikt i egne rutiner ved omsorgssenteret. Ved intervju av pårørende fremkom også at flere pårørende ikke var kjent med hvem som var primær-/sekundærkontakt for beboeren eller ikke var blitt varslet ved endring av hvem som skal være primær- og sekundærkontakt.

Ut ifra informasjon som kom frem under tilsynet får imidlertid pårørende nødvendig informasjon, og det er lagt til rette for at beboere og pårørende får medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet og i dagliglivet.

Statsforvalteren vurderer at det er rom for forbedring ved at omsorgssenteret gjennomgår egne rutiner og sørger for at det er samsvar mellom rutiner og praksis. Omsorgssenteret må sørge for å ha et system som sikrer at tilbakemeldinger fra beboere og pårørende blir ivaretatt.

Styringssystemet

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Virksomheten skal ha prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Under tilsynet ble det avdekket at flere prosedyrer ikke var kjent hos alle ansatte. Dette gir manglende oversikt over hvilke rutiner som finnes, herunder om de fremdeles er aktuelle og i nødvendig grad oppdaterte. I en del tilfeller, for eksempel for rutine for primærgruppe og prosedyre for pårørendeoppfølgning, finnes rutiner som i stor grad overlapper eller motsier hverandre. Dette er egnet til å skape usikkerhet om hvordan arbeidet skal utføres.

Både beboer, pårørende og ansatte har oppgitt at personale kjenner pasientene godt og har oversikt over deres behov og ønsker. Det er omstendigheter som kan gjøre behovet for skriftlige rutiner og prosedyrer mindre enn i andre virksomheter. Samtidig finner Statsforvalteren at det blir en for stor

risiko knyttet til å la personalets kjennskap til pasientene, oversikt over avdelingen og oppgavene, kompensere for manglende systematisk styring av sykehjemmet.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeiderne melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten. Ved Evenes omsorgssenter var ansatte godt kjent med kommunens avvikssystem Compilo. Det ble likevel meldt svært få avvik. Under tilsynet ble det avdekket et behov for en felles forståelse hos alle ansatte om hva et avvik er og når det skal skrives avvik.

Når det skrives avvik, gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. De avvikene som blir meldt, blir ikke brukt av kommunen på en systematisk måte i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overenstemmelse med gjeldende myndighetskrav.

Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Ved Evenes omsorgssenter er det ikke praksis for at avvik benyttes i arbeidet med kvalitetsforbedring og for å forebygge nye hendelser med svikt.

Dårlig avvikskultur og ikke enhetlige oppdaterte rutiner utgjør en klar brist i forutsetningen for å kunne planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter som nevnt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 d, 7 c, 8 e og 9. Å ha en god avvikskultur er et ledelsesansvar.

Tilsynet avdekket at det ikke er systematisk oppdatering av IPLOS i avdelingen. Det er uklart hvem som har ansvar for å oppdatere IPLOS og når dette skal gjøres. Dette må kommunen få en rutine på som blir gjort kjent for de ansatte og som sikrer at IPLOS blir systematisk oppdatert.

Smittevern

Det er utarbeidet gode planer og tiltakskort for å ivareta beboerne om det skulle bli et utbrudd av covid-19 i kommunen eller på sykehjemmet. Det er etablert rutiner for å hindre smitte ved omsorgssenteret. Statsforvalteren vurderer at dette er i tråd med lovkravene.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

Evenes kommune sikrer ikke systematisk oppfølging av beboerne.

Dette er lovbrudd på:

 Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber om å få tilsendt virksomhetens plan for å rette lovbruddet, innen 24. september 2021.

Planen må inneholde:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet, herunder virksomhetens frister for å sikre framdrift
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virket en stund

Rapport er offentlig, og oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 02.12.2020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Evenes omsorgssenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 24.02.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.02.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Kommuneplan samfunnsdel 2016-2028
• Handlingsplan for 2021-2024
• Helse og omsorgsplan 2016-2020
• Delegeringsreglement
• HMS hovedbok
• Smittevernplan for Evenes og Tjeldsund kommune
• Kommunens tjenestebeskrivelser for helse og omsorgstjenesten
• Funksjonsbeskrivelser for pleie- og omsorgsleder og fagleder
• Stillingsbeskrivelser for assistent, ergoterapeut, helsefagarbeider, miljøarbeider, sykepleier og vernepleier
• Organisasjonskart
• Funksjonsbeskrivelser for ansatte
• Ansattliste
• Brosjyre om demens
• Prosedyre for medisinsk oppfølgning, herunder legevisitt og legemiddelgjennomgang
• Rutine for journalføring
• Rutiner for samarbeid med pårørende
• Infeksjonskontrollprogram
• Opplærings-/kompetanseplaner
• Informasjon til beboere og pårørende om tjenestetilbudet
• Brosjyre om Evenes omsorgssenter
• Gjennomførte risikovurderinger
• Oversikt over innmeldte avvik for 2019, 2020 og 2021
• Kopi av navneliste på beboere ved Evenes omsorgssenter
• HMS internkontroll ved Evenes omsorgssenter
• Beredskapsplan ved koronasmitte ved Evenes omsorgssenter
• Beredskapsplan ved stengt kjøkken
• Opplæringsplan for covid-19 ved Evenes omsorgssenter
• Rutinehåndbok ved covid-19
• Kontinuitetsplan helse og omsorg 2020
• Tiltaksplaner for fem beboere
• Felles risikovurderinger for helse og omsorg

Det ble valgt ut 8 journaler som tilsynsteamet så nærmere på.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Julie Tangen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

6 pårørende/beboere intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Julie Tangen, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• rådgiver, Steffen M. Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor