Rapport fra uanmeldt tilsyn med helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse ved Moskenes sykehjem 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Moskenes sykehjem 30.6.2021. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Det ble avdekket lovbrudd under tilsynet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens sykehjemstjeneste/hjemmebaserte tjenester og har omhandlet følgende områder:

1. At pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp.
2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak.
3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.
4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd. For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om fastlegeordning i kommunene

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendighet kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er opphold på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere. Fastlegene vil ofte være ansvarlig for, eller involvert i, prosesser om tvungen helsehjelp. I forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 8 er det presisert at kommunens samarbeidsplikt i hol. § 3-4 også omfatter å legge til rette for samarbeid med fastlegen, og et slikt samarbeid må nødvendigvis omfatte situasjoner der fastlegen er ansvarlig for helsehjelp som kommunens helse- og omsorgstjeneste skal gjennomføre.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det omhandler helsehjelp som pasienten har rett på helsehjelpen etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§4-8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Moskenes kommune har 998 innbyggere per 2021. Kommunesenteret ligger på Reine. Næringslivet domineres av fiske. Det er også tilrettelagt for turisme. Moskenes sykehjem og rehabiliteringssenter ligger på Reine. Senteret har både en sykehjemsdel og omsorgsboliger som disponeres av hjemmesykepleien. Sykehjemsdelen har 16 plasser, belegg per 30. juni er 16 pasienter. Sykehjemmet har en egen skjermet avdeling og det er høy gjennomsnittsalder hos pasientene.

Det er mangelfull sykepleierdekning både på sykehjemmet og i hjemmesykepleien. Det er generelt mye utskifting av personale innen omsorgstjenestene.

Ledelsens styring

Gjennom intervju fremkommer det at de ansatte på sykehjemmet har både skriftlig og muntlig rapportering. På sykehjemmet har de overlapping mellom hvert vaktskifte. Det ble diskutert ulike problemstillinger i forkant av vaktskiftene. Det var få eller ingen personalmøter der temaet ble diskutert.

Sykehjemslegen har visitt en gang i uken og er ellers tilgjengelig på telefon.

Under tilsynet ble det spurt om kommunen la til rette for opplæring i temaet tvang somatisk helsehjelp. Vi mottok opplæringsskjema for nyansatte. Kommunene har ingen kompetanseplan som setter søkelys på dette området.

Kommunen har ikke utarbeidet en rutine for å fatte vedtak om helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Kommunen har ikke et journalsystem som sikrer at vedtak blir ført i pasientens journal. Gjennom intervju kommer det fram at informasjon om vedtak videreformidles muntlig. Kommunen har ikke en rutine for vurdering av samtykkekompetanse.

Motstand

Gjennom intervju gis det uttrykk for at begrepet tvang og hvor grensene går i forhold til bruk av tvang er kjent for personalgruppen. I journalene dokumenteres det fortløpende om en pasient gjør motstand til helsehjelp. Motstand fra pasienter tas opp i personalgruppen og det diskuteres hvordan dette skal håndteres.

Tillitsskapende tiltak

Det kommer frem i intervju at personalet jobber kontinuerlig med å iverksette tillitsskapende tiltak. Eksempler på dette er blant annet personalbytte, utsette gjennomføring av tiltak og miljøterapi. Det kommer ikke frem av journal hvilke tillitsskapende tiltak som skal forsøkes.

Samtykkekompetanse

Kommunen har ikke rutine for vurdering av samtykkekompetanse. Gjennom intervju kommer det fram at vurderingen gjennomføres av lege i samarbeid med sykepleier. Ved gjennomgang av pasientenes journaler finner ikke tilsynet at samtykkekompetanse er dokumentert eller at det gjennomføres jevnlige vurderinger.

Helsefaglige vurderinger og fatting av vedtak

Kommunen har ikke rutine for somatisk helsehjelp ved tvang. I tidligere mottatte vedtak er den helsefaglige vurderingen godt beskrevet.

Ved behov for vedtak er det sykepleierne og lege som har gjennomført den helsefaglige vurderingen og fattet vedtak.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Styring

Statsforvalteren vurderer at kommunen ikke arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet i virksomheten.

Temaet for tilsynet blir ikke systematisk fulgt opp mellom og av de ulike nivåene i organisasjonen.

Kommunen har ikke rutiner som synliggjør ansvarsfordeling på området.

Tvungen somatisk helsehjelp er et område hvor det er spesielt viktig at det er en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, ettersom manglende oppfølging kan utgjøre en risiko for at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp. jf. §§ 6a og 7a.

Tvungen somatisk helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for pasientene. Kommunen har et ansvar for å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav. Kommunen sikrer ikke at behovet for bruk av tvang kartlegges ved tildeling av tjenester.

Opplæring

Etter forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring §§ 6f og 7b skal kommunen ha oversikt over medarbeidernes kompetanse og behov for opplæring. Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfelt for å kunne etterleve krav i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte.

Kommunen sikrer ikke at personalgruppen får tilstrekkelig opplæring om tvang somatisk helsehjelp.

Det anbefales at kommunen utarbeider en opplæring- og kompetanseplan for å sikre at medarbeiderne får nødvendig kunnskap og kompetanse.

Journalføring

Vedtak om helsehjelp som pasienten motsetter seg, skal dokumenteres i pasientens journal. Helsepersonell plikter å føre journal. Den som yter helsehjelp, skal skrive ned eller registrere nødvendige og relevante opplysninger om pasienten og helsehjelpen i en journal for den enkelte pasient. Det skal være en fortløpende dokumentasjon, og hvert tiltak og hver gjennomføring av tiltaket skal dokumenteres. Det må også fremgå hvilke tillitsskapende tiltak som har vært prøvd. Dokumentasjonsplikten skal bidra til kvalitet og kontinuitet i behandlingen, og gi mulighet til å etterprøve den helsehjelpen som er gitt. Dokumentasjonsplikten er spesifisert både i helsepersonelloven og journalforskriften. Plikten til å føre journal og hva journalen skal inneholde, går fram av hpl. §§ 39 og 40, samt pasientjournalforskriften § 8. Blant annet skal man registrere avgjørelsen om at pasienten ikke har samtykkekompetanse, hvem som samtykker på vegne av pasienten, og om pasienten har motsatt seg helsehjelpen.

Ved gjennomgang av de vedtakene kommunen har fattet ser vi at vurdering av tillitsskapende tiltak, motstand, samtykkekompetanse og om vilkårene for å yte helsehjelp under tvang er gjennomført. Disse vurderingene finner vi ikke igjen i noen av pasientenes journal. Vedtak er ikke vedlagt journal, men oppbevart i egen perm på den enkelte pasient. Tillitsskapende tiltak må i større grad oppdateres i tiltaksplanen.

Demenssykdommer utvikler/endrer seg forskjellig, det er derfor viktig å ha faste rutiner på vurdering av samtykkekompetanse slik at tjenesten er forberedt hvis det oppstår situasjoner der tvang blir nødvendig. Statsforvalteren anbefaler at samtykkekompetansen vurderes regelmessig.

Fatting av vedtak

Kommunen plikter etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A å fatte vedtak når somatisk helsehjelp må gjennomføres med tvang, og evalueres forløpende og avbrytes straks vilkårene ikke er oppfylt.

Statsforvalteren vurderer at kommunen følger reglene i pbrl. kap. 4A. Det fattes vedtak for pasienter som burde ha vedtak.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Moskenes kommune sikrer ikke at tvungen somatisk helsehjelp planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i henhold til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

Moskenes kommune sikrer ikke at de ansatte får tilstrekkelig opplæring om tvungen somatisk helsehjelp.

Moskenes kommune sikrer ikke at relevante og nødvendige opplysninger i tilstrekkelig grad dokumenteres i pasientenes journal.

Moskenes kommune sikrer ikke i tilstrekkelig grad at helsetjenester til pasienter på sykehjem blir utført i samsvar med lovkravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og 4A.

Dette er brudd på

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
• Helsepersonelloven §§ 39 og 40 og pasientjournalforskriften §§ 4 og 8

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber Moskenes kommune sikre at det blir gjort en forsvarlig vurdering av samtykkekompetansen og helsehjelpens nødvendighet, der helsepersonell identifiserer behov for helsehjelp hos en pasient som yter motstand. Videre at systematiske tillitsskapende tiltak blir prøvd og at vedtak blir fattet i tråd med regelverket, der frivillighet ikke oppnås.

For å vurdere om tjenesten er tilfredsstillende endret, ber vi om at dere innen 01.12.2021 utarbeider og oversender en plan for:

• Hvordan Moskenes kommune skal sikre at tvang somatisk helsehjelp planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i henhold til forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring
• Kompetanseplan som sikrer at alle ansatte får tilstrekkelig opplæring om tvang somatisk helsehjelp, herunder journalføring.
• Rutiner innenfor tilsynets tema
• En oversikt over pasienter på sykehjemmet som har fått vurdert samtykkekompetansen
• En oversikt over pasienter hvor det i journal er registrert motstand mot helsehjelp, samt kopi av journal for de aktuelle pasientene

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Yngve Osbak
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Moskenes sykehjem og rehabiliteringssenter 31.6.2021.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Seniorrådgiver/spesialsykepleier, Yngve Osbak, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• Seniorrådgiver/master i sosialt arbeid, Sita Grepp, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• Rådgiver/jurist, Mathilde Søreng, Statsforvalteren i Nordland, revisor