Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Narvik kommunes helse og omsorgstjenester til beboere ved Ballangen sykehjem 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

12.10.21 - 14.10.21

Statsforvalteren i Nordland

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Narvik kommune og besøkte i den forbindelse Ballangen sykehjem fra 12.10.2021 til 14.10.2021. Vi undersøkte om Ballangen sykehjem, gjennom systematisk styring og ledelse, sørger for at beboere på sykehjemmet får trygge og gode tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på:

  • Demensoppfølging
  • Ernæring
  • Medisinsk oppfølging
  • Brukermedvirkning
  • Journalføring

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Narvik kommune sikrer ikke at sykehjemmets beboere får sine grunnleggende behov fulgt opp på en systematisk måte.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet undersøkte vi om Narvik kommune legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var:

  • Demensoppfølging. Får beboere og tjenestemottakere med demens systematisk oppfølging og gjennomføres det kartlegging for å følge med utviklingen av demensdiagnosen?
  • Ernæring. Gjøres det individuelle vurderinger, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer?
  • Medisinsk oppfølging. Foreligger og følges rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang?
  • Legges det til rette for at beboerne får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføring av helsehjelpen? Legges det til rette for at pårørende kan medvirke dersom det er behov for det?
  • Journalføring.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at beboere og tjenestemottakere får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Fokusområder

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Medisinsk oppfølgning

Oppfølgning fra lege

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften) av 14.11.1988 nr. 932 § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3.

Legemiddelgjennomgang

Det følger av forskrift om legemiddelgjennomgang § 5a andre og tredje ledd:

«Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.»

Formålet med legemiddelgjennomgangen er å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen. Demensplan 2025 har som mål at personer med demens skal oppleve trygghet og forutsigbarhet i møte med tjenestene. Dette fordrer at tjenestetilbudet tar utgangspunkt i den enkeltes behov og ønsker, og at involverte aktører samhandler til den enkeltes beste.

Ernæring

God og riktig mat er grunnleggende for god helse og livskvalitet gjennom hele livet. God og riktig mat hele livet er regjeringens ernæringsstrategi som skal bidra til å skape gode måltidsopplevelser og redusere feil- og underernæring blant eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester i tråd med målene i Meld. St. 15 (2018-2019) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre.

Videre kommer det frem i strategien at det er behov for mer oppmerksomhet, kompetanse og systematikk i mat- og ernæringsoppfølgingen, slik at den enkelte kan få et individuelt tilpasset mat-og ernæringstilbud. Ernæringsstrategien skal legge til rette for et systematisk ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Systematisk ernæringsarbeid betyr at god ernæringspraksis er satt i system. Målet med god ernæringspraksis er at pasienter og brukere får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får tilpassede tiltak, for å forebygge feil- og underernæring og sykdom som følge av dette.

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidra til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i samsvar med kvalitetsforskriften § 3.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient og bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp og om det legges til rette for at tjenestetilbudet så langt det er mulig utformes i samarbeid med pasient/bruker. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Helse- og omsorgstjenesten skal ha systemer og rutiner som legger til rette for informasjon og dialog med pårørende. Pårørende er ofte en sentral informasjonskilde, og representant for pasienten. Et systematisk arbeid med involvering av beboernes pårørende kan gi viktig innsikt i en beboers behov og hvordan de ønsker å bli møtt i vanskelige situasjoner.

Journalføring

Forsvarlig journalsystem

Virksomheter som yter helse og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Tiltaksplaner/pleieplaner

Det er et krav at pasienter mottar nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgningen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2.

Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandlingen det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling.

Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må ledelsen følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige.

Basert på kravene overfor forventes det blant annet at:

  • Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart.
  • Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
    • medisinsk oppfølging av beboerne, legemiddelhåndtering.
    • forebygging/behandling av underernæring.
    • oppfølging av demens.
    • journalføring.
  • Ledelsen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
  • Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5 heter det at «virksomhetens styringssystem skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.»

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Narvik kommune hadde 21583 innbyggere per 2. kvartal i 2021.

Kommunen er organisert med rådmann/kommunedirektør som øverste leder. Kommunens virksomhet er delt i 5 sektorer som hver ledes av kommunalsjef på området. Hver kommunalsjef har egen rådgiver. Sykehjem i kommunen er plassert under sektoren «Omsorg og mestring».

Ballangen sykehjemmet har en egen enhetsleder som har personalansvar og en fagleder på hver avdeling.

Sykehjemmet

Ballangen sykehjem er organisert over to etasjer. I første etasje er skjermet enhet med demens og plass til 8 beboere. I andre etasje er en somatisk avdeling fordelt på langtids- og korttidsplasser. To av korttidsplassene er beregnet som lindrende rom for pleie ved livets slutt etter alvorlig sykdom. Sykehjemmet har totalt 29 plasser. Sykehjemmet har eget kjøkken og vaskeri.

Sykehjemmet er bemannet med en fagleder på hver avdeling og en enhetsleder som har det øverste ansvaret for begge avdelingene.

Arbeidsfordeling

Det er ansatt sykepleiere, pleiemedarbeidere, hjelpepleiere og assistenter ved avdelingene. Det er også sykepleierstudent og lærling i helsefag. Sykehjemmet har hatt et høyt sykefravær blant ansatte og det har derfor vært en del bruk av vikarer. Det pågår et aktivt arbeid med å redusere sykefraværet ved sykehjemmet.

Arbeidsoppgaver fordeles i rapport ved oppstart av vakt og i muntlig dialog mellom ansatte i løpet av dagen.

Primærkontakt og sykepleierkontakt

Alle beboere på sykehjemmet har primærkontakt og sekundærkontakt hvorav minst en er sykepleier. Ved intervju av beboere og pårørende oppgav ingen av de tilsynet snakket med at de var kjent med hvem som var primær eller sekundærkontakt, ei heller at denne funksjonen var etablert.

I intervjuer med ansatte ble det gitt ulike svar om oppgavefordelingen til primær og sekundærkontakter (PK og SK), funksjonene tillagt disse rollene var ikke avklarte og ble oppfattet ulikt.

Sykehjemmet har en prosedyre med rollebeskrivelser for primær og sekundærkontakt (PK og SK). I prosedyren står at PK eller SK har ansvar for å være med på innkomstsamtale i samarbeid med fagleder. I tillegg skal denne innhente svar på livshistoriekartlegging og gjennomgå svar med pårørende ca. 14 dager etter innkomstsamtalen. I rollebeskrivelsen går det også frem en beskrivelse av avviksregistrering.

I prosedyre «ivaretakelse av Livsgledesirkelen» ble PK og SK tillagt en utvidet rolle i arbeidet med individuell aktivitet og frisk luft, individuell livsgledekalender og livshistoriekartlegging. Disse oppgavene går også frem i mindre detaljert form i rollebeskrivelsen for primær og sekundærkontakt.

Ifølge sykehjemmets årsplan er primærkontakt ansvarlig for å oppdatere tiltak i profil og gjennomføre innkomst og oppføringssamtale med pårørende samt oppdatering av IPLOS sammen med fagleder.

I intervjuer med ansatte ble disse oppgavene av flere tillagt fagleder alene.

Livgledehjem

Sykehjemmet er sertifisert som Livsgledehjem via nasjonal sertifiseringsordning som skal sikre at de psykososiale behovene ved virksomheter med heldøgns eldreomsorg ivaretas systematisk. Både enhetsleder, fagleder og de øvrige ansatte hadde lagt stor innsats i livsgledearbeidet, og det var utarbeidet en portefølje med rutiner for å imøtekomme sertifiseringskravet.

Sykehjemmet hadde gjennom dette også arbeidet systematisk med aktivitet og tilknytning til nærmiljøet. De hadde med seg beboere ut på tilrettelagte turer og avdelingene bar preg av at trivsel var vektlagt.

Møtearenaer

Sykehjemmet har rutine for rapportering ved hvert vaktskifte, og avdeling i 2. etasje har også utvidet rapporteringspraksis med en midtrapport i løpet av dagen for å fange opp ugjorte arbeidsoppgaver. Det avholdes regelmessige personalmøter, mens sykepleiermøter og avdelingsmøter ble gjennomført mer sporadisk.

Pasientdrøftinger ble til en viss grad gjort i rapport, men var da tidsavgrenset. Tidvis kunne kliniske problemstillinger tas opp i personal eller sykepleiermøter, men muligheten for dette var avhengig av tilgjengelig egnet møterom. I intervju kom det frem at denne type møter på grunn av størrelse noen ganger ble avholdt i fellesrom/stue på avdelingen som ikke var egnet til å ta opp personsensitive forhold.

Det kom ikke frem at det var lagt til rette for en tverrfaglig arena for diskusjon og veiledning rundt pasienter, eller regelmessig fagutvikling i internundervisning.

Avvik

Avviksbehandling er beskrevet i flere ulike prosedyrer for sykehjemmet og i egen prosedyre for avvikshåndtering i Narvik kommune. Det er også utarbeidet en brukerveiledning i KF avviksbehandling og i PROFIL.

Avvik som omhandler beboer/pasientrelaterte hendelser meldes i pasientjournal i PROFIL. Har avviket stor alvorlighetsgrad skal det også meldes i KF avviksbehandling under bruker og tjenester.

Nærmeste leder med personalansvar på alle nivå har ansvaret for å informere og å holde ansatte oppdatert om gjeldende avvikssystem. Leder er avviksbehandler, og har ansvar for håndtering av meldte avvik på sitt nivå, Når avviket behandles skal avviksbehandler gi tilbakemelding til innmelder på resultatet av innmeldte avvik. Dersom avvik ikke behandles på aktuelle nivå, går avviket videre til nærmeste leder. Avviksmeldinger ved Ballangen sykehjem gjennomgås av enhetsleder.

I rutine for avvik i PROFIL står at hver avdeling bør ha en ukentlig gjennomgang av alle avvik som er registrert. Disse bør da behandles og følges opp.

I saksdokumentene er det vedlagt et mandat til kvalitetsutvalg i enheter omsorg og mestring/helse og velferd. Kvalitetsutvalget skal bistå enhetsleder i å sikre god kvalitet og internkontroll av tjenesteutøvelsen til enheten, blant annet ved analyse av enhetens avvik.

I intervjuer kom det frem at kvalitetsutvalget ved Ballangen sykehjem ikke var fullt operativt. Ansatte opplevde at avvik kunne besvares med påminninger på e-post, eller at enkeltavvik av og til ble drøftet på personalmøter. Ansatte hadde ikke kjennskap til at det ble gjort systematiske gjennomganger av pasientavvik i PROFIL, og det var usikkerhet om hvordan avvik ble håndtert.

Vedlagt saksdokumentene var oversikt over avvik meldt de tre siste månedene. En del av disse avvikene omhandlet ut ifra innholdet hendelser i hjemmetjenesten eller brukere som ikke oppholdt seg på sykehjemmet. Flere avvik beskrev ulike observasjoner av brukere eller beboere i løpet av en vakt, det fremgikk da ikke tydelig hva grunnlaget for avviksmeldingen var.

De ansatte gav uttrykk for at de visste hvordan avvik skulle meldes, men det forelå ingen klar konsensus om hvilke hendelser som skulle avviksmeldes.

Medisinsk oppfølgning

Innkomststatus

Sykehjemmet har en rutine for innkomstsamtale/undersøkelse for nye beboere til korttidsopphold, og en sjekkliste for hva som må gjøres i forbindelse med at en ny beboer flytter inn. Det skal settes opp dobbeltime hos lege med innkomstsamtale og gjennomgang med ansvarlig sykepleier ved korttidsavdelingen. Det er utarbeidet en sjekkliste med punkter for hva som skal gjennomgås ved innkomst.

Det foreligger også prosedyrer knyttet til «livsglede» ved innkomst hvor det fremgår at primærkontakt og sekundærkontakt skal gi ut livshistoriekartlegging ved innkomst sammen med informasjon om livsgledehjemordningen.

Ved journalgjennomgang kunne ikke innkomstjournal gjenfinnes for alle pasientene. Årsaksforklaringer var i intervjuer flere, det kunne være beboere som var godt kjent fra hjemmetjenestene fra tidligere og hvor man dermed ikke hadde vurdert behov for dette. I andre tilfeller var årsaken uviss.

Oppfølgning av lege

Sykehjemmet har avtale med tilsynslege og både ved intervju av ansatte og journalgjennomgangen viser at beboerne ved sykehjemmet får jevnlig oppfølgning av lege. Tilsynslege er i samsvar med egen skriftlig rutine på legevisitt hver tirsdag på sykehjemmet og kan ellers kontaktes på dagtid ved behov. Sykehjemmet har i ettertid orientert tilsynslaget om at det i praksis også gjennomføres ordinære visitter på fredager, hvor det i tillegg gjøres avklaringer dersom det er syke pasienter som trenger oppfølging og behandling gjennom helgen. Dette skrives det nå ny prosedyre på.

Ansatte har ansvar for å forberede legevisitt ved å melde pasienter som har behov for legetilsyn. Disse ble skrevet opp i en egen bok til visittgangen, og presentert av fagleder eller annen sykepleier avhengig av tilgjengelighet. Alle ansatte kunne imidlertid melde aktuelle problemstillinger for gjennomgang.

Etter gjennomført legetilsyn dokumenterer tilsynslegen PROFIL.

Hvis det er behov for oppfølgning av lege utenom de faste tidspunktene kan sykehjemmet kontakte legekontoret, og på kveld og natt skal sykehjemmet kontakte legevakt.

Årskontroll og legemiddelgjennomgang

Det er etablert en prosedyre for gjennomføring av årskontroll. Prosedyren har sjekklister for somatisk status hvor også gjennomgang av medisinliste er et eget punkt. Innhold og kvalitet i medisingjennomgang er ikke videre operasjonalisert i sjekklisten. I prosedyre står at årskontroll gjennomføres i pasientens fødselsmåned.

I intervjuer kom det frem at fagleder tok et ansvar for å initiere årskontroll, men dette var ikke nedfelt skriftlig. Sykehjemmet rekvirerte aktuelle blodprøver, men det var usikkert hvordan behov for årskontroll ble formidlet til lege utover mottak av prøvesvar. Ansvarsforhold var ikke avklarte i rutinene.

I intervjuer ble det opplyst at avdelingene hadde ulik praksis, hvor den ene etasjen praktiserte kontroll i fødselsmåned og den andre gjennomførte undersøkelsene i januar/februar. Informasjon om årskontroll var i andre etasje oppbevart i egen perm hos fagleder. Ansatte hadde inntrykk av at årskontroller ble gjennomført etter rutiner.

I årsplan står at årskontroller gjennomføres i januar og legemiddelgjennomgang ble utført i februar. I intervjuer ble det gitt ulike opplysninger om legemiddelgjennomgang, flere oppgav at dette ble gjort kontinuerlig og i journal var det enkelte steder referert til «enkle» medisingjennomganger.

Omfanget av en «enkelt» medisingjennomgang var ikke definert.

Tilsynslegen informerte i intervju om at det regelmessig ble gjennomført legemiddelgjennomgang for pasienter som ble tatt opp ved legevisitt.

Ved gjennomgang av journal kunne tilsynsteamet for flere ikke gjenfinne årskontroller eller en utførlig legemiddelgjennomgang, og innhold samsvarte ikke alltid med rutiner. I intervjuer kom det frem at i perioder hvor det hadde vært mangel på fast tilsatt lege kunne enkelte kontroller ha falt ut. Sykehjemmet har etter tilsynet ettersendt skjema som viser at de aller fleste kontrollene var gjennomført, men at de beklageligvis ikke var blitt lagt inn i journalsystemet.

Demensoppfølging

Beboere med demens plasseres fortrinnsvis på skjermet enhet i 1. etasje. Det var imidlertid også flere beboere med kognitiv svekkelse i avdelingen i andre etasje. Sykehjemmet har ikke noen særskilt prosedyre for oppfølging av beboere med demens.

I opplæringshefte for sykehjemmet var et eget punkt om demens og veiledning i samhandling med personer med demens.

Dokumentgjennomgang og intervjuene viste at det ikke er en systematisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølging av personer med demens. Det var heller ikke noen systematikk rundt om og eventuelt når miljøtiltak skulle iverksettes og evalueres. Journalgjennomgangen viste at tiltakene rundt den enkelte beboer i liten grad var beskrevet.

Det kom frem i intervjuene at det var en pleieplan i skapet på badet hos beboerne hvor det sto litt om tilrettelegging for den enkelte i stellesituasjonen. Øvrig informasjonsflyt rundt pasientene var i stor grad muntlig og ble gitt i rapporter og direkte dialog mellom ansatte.

Ernæring

Sykehjemmet har nylig etablert skriftlig prosedyrer for ernæringsscreening. Som ledd av screening skal det opprettes ernæringsplan som føres inn i PROFIL. Prosedyren legger også opp til evaluering av ernæringsmessige tiltak og mål ukentlig for korttidsplasser, og månedlig for langtidsplasser.

Prosedyren følger «Tiltakspakke for forebygging og behandling av underernæring».

Ansvar for ernæringsstatus blir i årsplan beskrevet å tilligge «alle», men i intervjuer kom det frem at dette i praksis var gjennomført av et par nøkkelpersoner.

Screening var gjennomført for flere pasienter, men var i en tidlig implementeringsfase og forelå ikke for alle.

Gjennomgang av pasientjournalene viste at det for øvrige pasienter i liten grad var dokumentert om ernæringsstatus var kartlagt eller om det var iverksatt tiltak med tanke på ernæring.

Vekt ble tatt regelmessig på begge avdelinger, og vektkurvene viste gjennomgående stabile parametre.

I intervjuer med ansatte gikk det frem at beboerne hadde egne matkort på kjøkkenet hvor preferanser og tiltak i ernæringssituasjonen var oppført.

Sykehjemmet har eget kjøkken og det er fire faste måltider i døgnet. Kjøkkenet tilpasser kosten ved behov.

Brukermedvirkning

Ballangen sykehjem har ikke eget brukerråd. I intervju kom det frem at det hadde vært vanskelig å rekruttere medlemmer til et slikt utvalg og kun få hadde meldt seg til dette.

Sykehjemmet har utarbeidet en prosedyre som del av livsgledearbeidet hvor beskrivelsen er at virksomheten skal legge til rette for at pårørende får god informasjon om mulighet for medvirkning.

Ut ifra prosedyren skal det innkalles til innkomstmøte med beboer, pårørende, primær og sekundærkontakter så fort som mulig etter innflytting og «Livshistoriekartlegging» gis ut. Denne skal følges opp av primærkontakt som også involverer pårørende i annet livsgledearbeid. I denne står det også beskrevet at sykehjemmet har faste oppfølgingssamtaler hvert halvår som pårørende kan velge om de ønsker å benytte seg av.

Prosedyren beskriver også brukerråd med møte 4 ganger i året, og ulike tiltak for å involvere pårørende i oppfølgingen av livsgledearbeidet.

I intervjuer med pårørende kom det frem at ved besøk til sykehjemmet stilte personalet seg tilgjengelig for informasjon og ivaretagelsen i direktekontakt med ansatte var god. Beboere og pårørende var fornøyd med omsorgen i sykehjemmet, og hadde et inntrykk av at sykehjemmet forsøker å tilpasse tilbudet til den enkelte.

Flere pårørende hadde imidlertid ikke kjennskap til primærkontakt og dennes oppgaver, og flere etterlyste systematiske tilbakemeldinger og strukturert informasjon om den aktuelle beboerens tilstand. Det var ikke gjennomført faste pårørendesamtaler. De opplevde også at de kunne ta opp hendelser og komme med forslag til endring uten at de fikk tilbakemelding på hvordan dette ble fulgt opp.

Tilgjengeligheten utenom besøk ble av enkelte beskrevet som vanskelig, og at telefoner ofte ikke ble besvart.

Journalføring

Vedlagt saksdokumentene er en praktisk veiledning i journalføring i PROFIL. I stillingsbeskrivelser ved sykehjemmet fremgår også den enkeltes plikt til å orientere om pasientens tilstand gjennom et forsvarlig rapportsystem, men dokumentasjonsplikten er ikke spesifikt omtalt.

I dokumentet ansvarsfordeling dag/natt var dette ikke oppført som eget punkt.

I intervjuer og ved gjennomgang av pasientjournalene kom det likevel frem at det regelmessig dokumenteres i journalen.

Ansatte oppgav i intervjuer fagledere som journalansvarlig, men dette var ikke nedtegnet i prosedyre eller rutine. I ettertid har Narvik kommune ettersendt en prosedyre på journalansvarlig og dennes oppgaver. Det fremgår der at journalansvarlig «normalt vil være enhetsleder ved enheten som utfører brorparten av helsehjelpen til en gitt bruker». Enhetsleder står videre fritt til å delegere ansvar og oppgaver.

Ifølge sykehjemmets årsplan er primærkontakt ansvarlig for å oppdatere tiltak i profil og oppdatering av IPLOS sammen med fagleder. Dette sto ikke oppført i prosedyre «rollebeskrivelse for primær og sekundærkontakt» eller i stillingsbeskrivelse for fagleder. Flere ansatte oppgav at det var uklart hvem som hadde ansvaret, eller at dette var lagt til fagleder.

Det var i varierende grad oppdaterte tiltaksplaner i PROFIL for beboere på sykehjemmet, og i intervju ble det oppgitt at det ikke var etablert et system ved sykehjemmet om når tiltakene skal evalueres eller oppdateres. Enkelte tiltak var lite konkrete, som for eksempel «tilrettelegging kost» uten at dette var utdypet nærmere.

Under tilsynet kom det frem at tiltak er beskrevet flere steder. Det dokumenteres både i PROFIL, på pasientrom og i egne bøker. Tiltak på samme område var ikke alltid samlet i PROFIL ved at de var lagt inn under ulike arkfaner.

IPLOS var ikke oppdatert for alle beboerne, og det var også her ulike svar om ansvarsfordelingen i intervjuer med ansatte.

I intervju kom det frem at sykehjemmet var i ferd med å oppdatere og rydde opp i sitt journalsystem, og det var gjort et større arbeid med å flytte journalopplysninger. Dette arbeidet var ikke ferdigstilt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Medisinsk oppfølging

Sykehjemmet har en rutine for innkomstsamtale/undersøkelse for nye beboere til korttidsopphold, og en sjekkliste for hva som må gjøres i forbindelse med at en ny beboer flytter inn. Det skal settes opp dobbeltime hos lege med innkomstsamtale og gjennomgang med ansvarlig sykepleier ved korttidsavdelingen. Sjekklisten inneholder punkter for hva som skal gjennomgås ved innkomst.

Det er etablert en prosedyre for gjennomføring av årskontroll. Prosedyren har sjekklister for somatisk status hvor også gjennomgang av medisinliste er et eget punkt. Innhold og kvalitet i medisingjennomgang er ikke videre operasjonalisert i sjekklisten. I prosedyre står at årskontroll gjennomføres i pasientens fødselsmåned.

Samarbeidet med tilsynslege i visitter fungerte bra, og legevurderinger var journalført.

Det er ikke dokumentert at alle beboerne har gjennomført innkomstsamtale, årskontroll og fullstendig legemiddelgjennomgang. Det er ikke dokumentert at virksomheten systematisk har gått gjennom prosedyrene. For å sikre en jevnlig oppdatering av prosedyrer må kommunen datere og signere prosedyrene og lage en plan for revidering. De skriftlige kildene samsvarte ikke.

Rutiner og prosedyrer inneholdt ikke en beskrivelse av hvem som hadde ansvar for at innkomstjournal, årskontroll og legemiddelgjennomgang ble gjennomført. Det er ikke dokumentert at virksomheten hadde et system for å sikre at undersøkelsene var utført.

Kommunen må sikre at rutiner og prosedyrer er oppdaterte og etterleves.

Demensoppfølging

Sykehjemmet har ikke noen særskilt prosedyre for oppfølging av beboere med demens. Dokumentgjennomgang og intervjuene viste at det ikke er en systematisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølging av personer med demens. Det var heller ikke noen systematikk rundt om og eventuelt når miljøtiltak skulle iverksettes og evalueres. Journalgjennomgangen viste at tiltakene rundt den enkelte beboer i liten grad var beskrevet.

For å sikre forsvarlig oppfølging av den enkelte beboer vurderer Statsforvalteren at kommunen må etablere et system for kartlegging av beboere med kognitiv svikt og funksjonsnivå, samt etablere tiltaksplaner som sikrer at hver enkelt fungerer så godt som mulig med sine forutsetninger. Dette er også viktig for å kunne evaluere og endre tiltak ved behov.

Ernæring

Sykehjemmet har nylig etablert skriftlig prosedyre for ernæringsscreening. Prosedyren inneholdt føring for tiltak og tidspunkt for revidering. Det var ikke tydelig hvem som hadde ansvaret for at screening, tiltak og evaluering/revidering ble gjennomført for alle beboere, eller hvordan virksomheten skulle sikre at alle beboerne fikk et slikt tilbud.

Gjennomgang av pasientjournalene viste at det for flere beboere i liten grad var dokumentert om ernæringsstatus var kartlagt eller om det var iverksatt tiltak med tanke på ernæring. Tiltak var delvis dokumentert i matkort på kjøkkenet.

Statsforvalteren vurderer at beboernes ernæringsstatus var fulgt opp i regelmessige vektkontroller, og det var ikke funn som tydet på ernæringssvikt hos beboerne.

Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølgning av pasientenes ernæringssituasjon, innebærer likevel at tjenesten må ha prosedyrer med en klar ansvarsfordeling. Ansatte må ha nødvendig kompetanse på området og det må dokumenteres i henhold til kravene til journalføring. Det må etableres tiltaksplaner i tråd med vurderinger.

Brukermedvirkning

Sykehjemmet har utarbeidet en prosedyre som del av livsgledearbeidet hvor beskrivelsen er at virksomheten skal legge til rette for at pårørende får god informasjon om mulighet for medvirkning.

Ut ifra prosedyren skal det innkalles til innkomstmøte med beboer, pårørende, primær og sekundærkontakter så fort som mulig etter innflytting, og «Livshistoriekartlegging» gis ut. Denne skal følges opp av primærkontakt som også involverer pårørende i annet livsgledearbeid. I denne står det også beskrevet at sykehjemmet har faste oppfølgingssamtaler hvert halvår som pårørende kan velge om de ønsker å benytte seg av.

Prosedyren beskriver også brukerråd med møte 4 ganger i året, og ulike tiltak for å involvere pårørende i oppfølgingen av livsgledearbeidet.

Ballangen sykehjem har ikke eget brukerråd. Flere pårørende hadde ikke kjennskap til primærkontakt og dennes oppgaver, og flere etterlyste systematiske tilbakemeldinger og strukturert informasjon om den aktuelle beboerens tilstand. Det var ikke gjennomført faste pårørendesamtaler. Tilgjengeligheten utenom besøk ble av enkelte beskrevet som vanskelig, og at telefoner ofte ikke ble besvart.

Ut ifra informasjon som kom fram under tilsynet, finner Statsforvalteren at Ballangen sykehjem ikke har lagt systematisk til rette for at beboer og pårørende får medvirke ved utforming av tjenestetilbudet. Kommunen må ha et system for å sikre at egne rutiner og prosedyrer følges og evalueres.

Journalføring

Det var i varierende grad oppdaterte tiltaksplaner i PROFIL for beboere på sykehjemmet, og i intervju ble det oppgitt at det ikke var etablert et system ved sykehjemmet om når tiltakene skal evalueres eller oppdateres. IPLOS var ikke oppdatert for alle beboerne, og det var også her ulike svar om ansvarsfordelingen i intervjuer med ansatte.

Ansvaret for hvem som skal skrive tiltak og oppdatere IPLOS, herunder evaluere og oppdatere dem, er ikke plassert i virksomheten.

Styring og ledelse

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Virksomheten skal ha prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Det er utarbeidet flere prosedyrer og rutiner som beskriver innhold i ulike arbeidsoppgaver. Disse er i stor grad rettet mot livsgledearbeidet, mens det er få rutiner og prosedyrer for den generelle oppfølgingen av tjenestemottakere. Ansvarsforholdet er i liten grad plassert og gjennomføringen er avhengig av et lite antall nøkkelpersoner.

Pårørende og ansatte har oppgitt at personalet kjenner pasientene godt og har oversikt over deres behov og ønsker. Dette er omstendigheter som kan gjøre behovet for skriftlige rutiner og prosedyrer mindre enn i andre virksomheter. Statsforvalteren finner likevel at det blir en for stor risiko knyttet til å la personalets kjennskap til pasientene, oversikt over avdelingen og oppgavene, kompensere for manglende systematisk styring av Ballangen sykehjem.

Det er etablert et system for håndtering av avvik, men det er ikke en systematisk oppfølging av avvik. Det er ikke klarhet blant de ansatte om hva som skal meldes som avvik, og dette kan føre til at uheldige hendelser ikke meldes. Til dels var det også meldt situasjoner som ikke hører under avviksbegrepet.

Når det skrives avvik, gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke systematisk gjennomgår meldte avvik og dermed blir ikke de ansatte systematisk med i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overensstemmelse med gjeldende myndighetskrav.

Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Ved Ballangen sykehjem i Narvik kommune er det ikke praksis for at avvik benyttes i arbeidet med kvalitetsforbedring og for å forebygge nye hendelser med svikt.

Samlet sett vurderer Statsforvalteren at Narvik kommune ved Ballangen sykehjem ikke har sikret systematisk styring av tjenesten, og at dette medfører risiko for svikt i oppfølgningen av beboere.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Narvik kommune sikrer ikke systematisk oppfølging av beboere ved Ballangen sykehjem. 

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § § 4-2 og § 3-1 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber om å få tilsendt virksomhetens plan for å rette lovbruddet innen 07.02.2022. Planen bør inneholde:

  • Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet, herunder virksomhetens frister for å sikre fremdrift
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene er iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil evaluere om tiltakene har virket som planlagt etter en gjennomføringsperiode

Med hilsen

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Gro Aandahl-Sørgård
ass. fylkeslege

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 16.09.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Ballangen sykehjem, og innledet med et informasjonsmøte 12.10.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.10.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Ansattliste Ballangen sykehjem
  • Ansvarsfordeling dag-aften avd korttid-langtid
  • Avvik siste 3 mnd
  • Avvikshåndtering i Narvik kommune - Brukerveiledning for Avviksbehandler
  • Avvikshåndtering i Narvik kommune - Brukerveiledning for Innmelder
  • Avvikshåndtering i Narvik kommune - Plakat - Meld avvik
  • Avvikshåndtering i Narvik kommune - Rutine (1)
  • Infeksjonskontrollprogram
  • Internkontroll legemiddelhåndtering sept 2021
  • Journalskriving i Profil
  • Kompetansehevingsplan 2016 endelig versjon oversendt til fylkesmannendocx
  • Kriterie 1_ Virksomheten skal legge til rette for at alle ansatte har kunnskap om og jobber etter standard for Livsgledehjem.
  • Kriterie 2_ Virksomheten skal legge til rette for samarbeid med skoler, barnehager,
  • frivillige og
  • Kriterie 3_ Virksomheten skal legge til rette for at beboerne kommer ut i frisk luft
  • minst en gang i
  • Kriterie 4_ Virksomheten skal legge til rette for kontakt med dyr 1542937
  • Kriterie 5_ Virksomheten skal legge til rette for at beboerne får opprettholde sine
  • hobbyer og
  • Kriterie 6_ Virksomheten skal legge til rette for musikk, kultur og ivaretagelse av
  • åndelige
  • Kriterie Virksomheten skal legge til rette for å skape ro og en hyggelig ramme rundt
  • måltidene.
  • Kriterie Virksomheten skal legge til rette for at pårørende får god informasjon og
  • mulighet for medvirkning i
  • Kriterie 9_ Virksomheten skal legge til rette for å trekke årstidene inn som en naturlig
  • del av
  • Liste over pasienter Ballangen sykehjem
  • Mandat kvalitetsutvalg
  • Opplæringshefte
  • Oranisasjonskart
  • Prosedyre for ernæring
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering ved Ballangen sykehjem
  • Prosedyre korttidsplasser
  • Prosedyre sykehjemsvisitt og årskontroller
  • Prosedyre_ Internkontroll med sjekkliste
  • Prosedyre_ Ivaretakelse av Livsgledesirkelen
  • Prosedyre_ Mottak og ivaretakelse av frivillige, barnehager og skoler
  • Prosedyre_ System som sikrer gjennomføring av minimum en individuell aktivitet og
  • en frisk luft uke
  • Retningslinjer - mandat for brukerråd 2018
  • Rollebeskrivelser for primær- og sekundærkontakt
  • ROS Analyse - Legemiddelhåndtering 06.2021 - Forside
  • Sjekkliste - Status docx
  • Smittevernkontaktens oppgaver
  • Stillingsbeskrivelse assistent
  • Vedlegg:
  • Stillingsbeskrivelse Fagleder skjermet avdeling
  • Stillingsbeskrivelse Fagleder sykehjemsavdelingen
  • Stillingsbeskrivelse hjelpepleier-omsorgsarbeider-helsefagarbeider
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier
  • Tiltaksplan pasient 1
  • Tiltaksplan pasient 2
  • Vedtatte retningslinjer for brukerråd 09.2018
  • Velkomstbrosjyre Ballangen sykehjem
  • Øvrige rollebeskrivelser for livsgledearbeidet
  • Årsplan - enhetsleder - Ark 1
  • ÅRSPLAN.docx (1)
  • Tiltaksplan pasient 3
  • Avvikshåndtering i doc
  • Registrering av avvik i doc

Det ble valgt 16 journaler etter følgende kriterier:

  • Alle (8) innlagte på skjermet avdeling
  • Alle (8) innlagte på langtidsplass somatisk avdeling

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 beboere/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Steffen Møllevold Bredesen,Statsforvalteren i Nordland, revisor
  • seniorrådgiver, Julie Tangen, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
  • fylkeslege, Gro Aandahl-Sørgård, Statsforvalteren i Nordland, revisor