Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til mottakere av hjemmebasert omsorg 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Nesna kommune i perioden 21.09.2021 til 23.09.2021. Vi undersøkte om hjemmebaserte tjenester i Nesna kommune, gjennom systematisk styring og ledelse, sørger for at tjenestemottakere av tjenesten, får gode og trygge tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Nesna kommune sikrer ikke systematisk oppfølgning av mottakere av hjemmebasert omsorg.

Dette er lovbrudd på: 

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Nesna kommune legger til rette for og følger opp at tjenestemottakere av hjemmebasert omsorg mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på:

• Demensoppfølging: Om tjenestemottakere med demens får systematisk oppfølging og om det gjennomføres kartlegging for å følge med utviklingen av demensdiagnosen.
• Ernæring: Med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Medisinsk oppfølging: Rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og og legemiddelgjennomgang.
• Brukermedvirkning: Om hjemmetjenesten legger til rette for at tjenestemottakere får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføringen av helsehjelpen. Om det legges til rette for at pårørende kan medvirke dersom det er behov for det.
• Journalføring.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at tjenestemottakere får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Fokusområder

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Medisinsk oppfølgning

Legemiddelgjennomgang

Legemiddelhåndteringsforskriften inneholder krav til hva som må oppfylles i en virksomhet for at legemiddelhåndteringen skal være forsvarlig. Det er i rundskriv til forskriften, IS-7-2015, tydeliggjort hva som er god praksis på området.

Virksomhetsleder etter legemiddelhåndteringsforskriften skal sørge for at legemidelhåndteringen blir utført forsvarlig. Dersom virksomhetsleder selv ikke er lege eller farmasøyt, skal det utpekes en faglig rådgiver med slik utdannelse. Virksomhetsleder skal sørge for internkontroll, blant annet utarbeide og oppdatere skriftlige prosedyrer for legemiddelhåndteringen, gi skriftlige føringer om hvilken kompetanse ansatte som skal utføre oppgaver innen legemiddelhåndteringen skal ha, og sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og kompetanseutvikling i legemiddelhåndtering. Virksomhetsleder skal sørge for rutiner for å melde og følge opp feil og uønskede hendelser i legemiddelhåndteringen. Virksomhetsleder har også ansvar for jevnlige risikovurderinger av legemiddelhåndteringen og for systematisk gjennomgang av virksomhetens rutiner og praksis.

Forsvarlig legemiddelhåndtering og oppfølgning av tjenestemottakere er ofte betinget av samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen. Både sykepleier i hjemmetjenesten og fastlegen har behov for samarbeid for å ivareta sine oppgaver. Kommunen har ansvaret for å bidra til at tjenestemottaker får nødvendig legetilsyn og plikt til å sikre fastlegen informasjon om pasientens legemiddelbruk rekvirert av andre enn pasientens fastlege.

En oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk skal alltid følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 5.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen. Demensplan 2025 har som mål at personer med demens skal oppleve trygghet og forutsigbarhet i møte med tjenestene. Dette fordrer at tjenestetilbudet tar utgangspunkt i den enkeltes behov og ønsker, og at involverte aktører samhandler til den enkeltes beste.

Ernæring

God og riktig mat er grunnleggende for god helse og livskvalitet gjennom hele livet. God og riktig mat hele livet er regjeringens ernæringsstrategi som skal bidra til å skape gode måltidsopplevelser og redusere feil- og underernæring blant eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester i tråd med målene i Meld. St 15 (2018-2019) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre.

Videre kommer det frem i strategien at det er behov for mer oppmerksomhet, kompetanse og systematikk i mat- og ernæringsoppfølgingen, slik at den enkelte kan få et individuelt tilpasset mat- og ernæringstilbud. Ernæringsstrategien skal legge til rette for et systematisk ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Systematisk ernæringsarbeid betyr at god ernæringspraksis er satt i system. Målet med god ernæringspraksis er at pasienter og brukere får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får tilpassede tiltak, for å forebygge feil- og underernæring og sykdom som følge av dette.

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidra til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i samsvar med kvalitetsforskriften § 3.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). I retningslinjene fremgår det at alle som mottar hjemmebaserte tjenester skal kartlegges for ernæringsmessig risiko ved oppstart av tjenesten, deretter månedlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Ved screening og kartlegging er det anbefalt å bruke egne kartleggingsverktøy, og resultatet av kartleggingen skal vurderes av kvalifisert helsepersonell. Pasienter som er underernærte eller i risiko for å bli det, må følges opp med en plan med individuelt tilpassede tiltak. Pasientens fastlege bør involveres i dette arbeidet.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient og bruker får medvirke ved utformingen og ved utøvelse av helse- og omsorgstjenester. Dette innebærer at det skal gis mulighet til å bidra i planlegging, utforming, utøving og evaluering av tjenestene. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Informasjon er en nødvendig forutsetning for å kunne ha en reell medvirkningsmulighet og for å kunne ta stilling til om en ønsker å motta hjelp. Pasienter skal etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 første ledd gis den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, samt om mulige risikoer og bivirkninger.

Helse- og omsorgstjenesten skal ha systemer og rutiner som legger til rette for informasjon og dialog med pårørende. Pårørende er ofte en sentral informasjonskilde, og representant for pasienten. Et systematisk arbeid med involvering av tjenestemottakernes pårørende kan gi viktig innsikt i en vedkommendes behov og hvordan de ønsker å bli møtt i vanskelige situasjoner.

Dokumentasjon

Forsvarlig journalsystem

Virksomheter som yter helse og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Tiltaksplaner/pleieplaner

Det er et krav at pasienter mottar nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgningen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Systematisk styring- og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2.

Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandlingen det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling.

Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må ledelsen følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige.

Basert på kravene overfor forventes det blant annet at:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart.
• Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
  • medisinsk oppfølging av beboerne, legemiddelhåndtering.
  • forebygging/behandling av underernæring.
  • oppfølging av demens.
  • journalføring.
  • brukermedvirkning.
• Ledelsen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5 heter det at «virksomhetens styringssystem skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.»

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Nesna kommune hadde per 2. kvartal i 2021 1696 innbyggere.

Kommunen er organisert med kommunedirektør/rådmann som øverste leder, og kommunens virksomhet er delt i to sektorer som hver ledes av henholdsvis personalleder og ass. rådmann. Hjemmebaserte tjenester i Nesna er plassert under sektoren som ledes av ass. rådmann.

Hjemmetjenesten ledes av virksomhetsleder.

Hjemmetjenesten

Tjenesten omfatter hjemmesykepleie og hjemmehjelp (praktisk bistand i hjemmet). Hjemmesykepleien tilbyr tjenester til kommunens innbyggere 24 timer i døgnet. Hjemmetjenesten ivaretar også trygghetsalarm hele døgnet.

Avdelingen har hatt mange skifter av ledere de siste årene. På tidspunktet for tilsynet var fungerende virksomhetsleder fraværende.

Omfanget av innholdet i tjenestene som skal gis til pasienter og brukere i kommunen besluttes i eget vedtaksteam, som består av virksomhetsleder for sykehjemmet, virksomhetsleder for hjemmetjenesten, rus- og psykisk helse, miljøtjenesten og kommuneoverlege. Vedtaksteamet har ukentlig møte. Ved behov gjennomføres det også hjemmebesøk i forbindelse med saksbehandlingen. Vedtak for tjenestemottakere av hjemmetjenesten, skal fattes av virksomhetsleder for hjemmebasert omsorg. Virksomhetsleder har myndighet til å innvilge tjenester før vedtak er fattet.

Da tilsynet fant sted var virksomhetsleder for hjemmebasert omsorg fraværende, og det var ingen som representerte hjemmebasert omsorg i vedtaksteamet. Det kom frem av tilsynet at det var en sykepleier som var ansatt i hjemmesykepleien som hadde ansvaret for dette. Men det var uvisst for de ansatte hvem som til enhver tid skulle ha denne rollen.

Det kom frem i tilsynet at det var svært lang behandlingstid på vedtak, og flere brukere hadde tjenester uten at det var fattet vedtak.

Arbeidsfordeling

På dagtid er det fire ansatte på jobb, to på ettermiddag/kveld og én på natt. Hver uke får en hjelpepleier i oppgave å utarbeide en arbeidsliste som beskriver de oppgaver som skal gjøres hos hjemmetjenestens pasienter. I tillegg benyttes to bøker hvor det skrives opp ekstra tjenestebehov hos pasientene. De ansatte som kommer på jobb, avtaler seg imellom hvem som skal ha ansvaret for oppgavene som står på arbeidslisten den dagen. Siden virksomhetsleder var fraværende, var det usikkert for de ansatte hvem som hadde ansvar for disse oppgavene.

Det er utarbeidet funksjonsbeskrivelser som omtaler fordeling av ansvar, myndighet og oppgaver i tjenestene, men ingen av disse er implementert i virksomheten.

Møtearenaer

Det gjennomføres personalmøter med jevne mellomrom.

Ellers har hjemmetjenesten muntlig rapport ved hvert vaktskifte.

Avvikshåndtering 

Avvik skal meldes elektronisk i kommunens kvalitetssystem Compilo. I meldingen skal det kort beskrives hva som har skjedd, hva som var konsekvensene av det inntrufne, og forslag til forbedrende tiltak. De ansatte har fått opplæring i avvik og hvordan avvik skal meldes i kommunens kvalitetssystem. Pasientavvik refereres til i CosDoc som er kommunens elektroniske journalsystem, men saksbehandles i Compilo.

Når avvik skrives i Compilo, vil det automatisk sendes til nærmeste leder. Virksomhetsleder skal deretter gjennomgå avviket, og gjøre nødvendige tiltak for å lukke avviket. Når avvik er ferdig behandlet, vil den som har meldt avviket motta en tilbakemelding om dette. Dersom virksomhetsleder ikke kan lukke avviket, eller ikke har behandlet avviket innen 14 dager, vil avviket automatisk sendes videre til neste leder.

Gjennom intervju ble det beskrevet at de ansatte ikke opplever at avvikshåndteringen fungerer. Flere av de ansatte savner opplæring i Compilo, og opplever det vanskelig å melde i Compilo- systemet. Tidligere ble pasientavvik skrevet direkte i journalsystemet CosDoc, og flere av de ansatte fortalte at de mener at overgangen til Compilo-systemet, har ført til at det skrives færre avvik. Flere av de ansatte ga uttrykk for lang behandlingstid ved meldte avvik, og at de fikk liten tilbakemelding fra leder om avviksbehandlingen. Det ble samtidig under intervju oppgitt at ikke alle melder avvik og at det er ulik forståelse om hva som skulle meldes som avvik. Gjennom intervju ble det opplyst at det ikke var noen systematisk gjennomgang av avviksmeldinger blant ansatte og ledere.

I 2020 ble det i hjemmebasert omsorg meldt 82 avvik i Compilo. Av de 82 avvikene, hadde 51 avvik en lukketid på mer enn 100 dager. Det avviket som hadde lengst lukketid, var på 562 dager. Frem til 21. september var det i 2021 meldt 41 avvik i Compilo, hvor 20 avvik fremdeles ikke var behandlet. Ni av avvikene var videresendt til rådmann/kommunedirektør.

Medisinsk oppfølgning

Kommunen har en prosedyre/rutine som beskriver organisering og ansvar ved legemiddelhåndtering. Rutinene om legemiddelhåndtering ble utarbeidet i 2010 og 2011, men det fremgikk at de var revidert i februar 2013. Dette var rutinen Statsforvalteren fikk tilsendt før tilsynet og vi ble ikke gjort kjent med at det var andre rutiner under tilsynet.

Kommunelegen er utpekt som medisinskfaglig rådgiver. Hvem som under tilsynet var å regne som virksomhetsleder og hadde det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen, var for Statsforvalteren uklart. Under intervjuene var det også uklart blant de ansatte hvem som hadde det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i hjemmetjenesten.

Når det gjelder samarbeidet med fastlegene foregår mye kommunikasjon gjennom elektronisk meldingsutveksling. Det er ellers kort vei til legekontoret, og de ansatte i hjemmetjenesten kan ta direkte kontakt med lege ved behov. Det ble oppgitt i intervju med de ansatte at samarbeidet med fastlegene fungerer godt.

Kommunen har utarbeidet rutiner for å sjekke Dips og e-meldinger. Ansvarshavende sykepleier, hjelpepleier eller helsefagarbeider skal i den forbindelse sjekke CosDoc kl. 08.00, 14.00, 16.00 og 21.00.

Da alle ansatte ikke har tilgang til å lese e-meldinger fra sykehuset, og 0-meldinger, skal leder i tjenestene sjekke i journalsystemet annenhver uke. Leder i hjemmetjenesten har ansvaret for å sjekke dette i oddetallsuker. Leder for sykehjemmet og leder for hjemmetjenesten ser hverandres e- meldinger og gir beskjed til hverandres avdelinger dersom de ser at det ligger noe som ikke er behandlet.

Det ble oppgitt i intervju at det ikke ble gjennomført dobbeltkontroll av medisiner på nattevakter. De ansatte som skulle gjennomføre oppfriskningskurs visste ikke hvor lenge det var siden sist de hadde kurs og de ansatte mente at dette hadde virksomhetsleder oversikt over. Statsforvalteren etterspurte oversikt over ansattes oppfriskningskurs, men dette lot seg ikke finne.

Demensoppfølgning

Hjemmetjenesten har ikke etablert rutiner for bruk av kartleggingsverktøy i oppfølgingen av personer med demens. Tjenesten har heller ikke noen systematikk om eventuelle miljøtiltak skal iverksettes og evalueres. Journalgjennomgangen viste at tiltakene rundt den enkelte beboer i oppfølgningen av demens, i liten grad var beskrevet. Det ble bekreftet i intervju at de ansatte ikke hadde noe system på dette og det var sjeldent kartleggingsverktøy ble brukt. Flere ansatte mente at dette var noe fastlegen gjorde.

Kommunen har tidligere hatt et eget hukommelsesteam, men teamet er ikke i drift.

Ernæring

Hjemmetjenesten har ikke etablert rutiner for karlegging og oppfølgning av ernæring hos mottakere av tjenesten.

Ved gjennomgang av pasientjournaler var det få beskrevne tiltak om ernæring hos pasientene. Det er videre ikke noe system for oppfølgning av vekt hos tjenestemottakerne.

I intervju med de ansatte ble det oppgitt at det er uklart hvem som hadde ansvaret for oppfølgning av pasienter med underernæring, eller pasienter med ernæringsmessig risiko.

Dokumentasjon

Gjennomgang av pasientjournaler viste at det regelmessig dokumenteres i journal.

Alle pasienter som mottar tjenester fra hjemmetjenesten, har ikke utarbeidet tiltaksplan/pleieplan i den elektroniske pasientjournalen. For eksempel fikk tilsynet tilsendt kopi av tiltaksplanen for de fem siste pasientene som hadde fått vedtak om tjenester i hjemmet. Ingen av disse pasientene hadde utarbeidet tiltaksplan. For flere av pasientene som hadde utarbeidet tiltaksplan, var tiltakene mangelfullt beskrevet. Tiltaksplanene var også i varierende grad oppdatert.

Det ble i intervju oppgitt at det ikke var etablert et system i hjemmetjenesten for når tiltaksplaner skal evalueres eller oppdateres. I tillegg opplyste flere av de ansatte at det var uklart hvem som hadde ansvar for å utarbeide tiltak, hvem som hadde ansvar for å evaluere tiltakene og hvem som hadde ansvar for å oppdatere tiltakene.

IPLOS var heller ikke oppdatert hos alle pasientene som mottar tjenester fra hjemmetjenesten. I intervju av ansatte ble det også oppgitt at det var uklart hvem som hadde ansvar for oppdatering av IPLOS.

Brukermedvirkning

Hjemmetjenesten har ikke utarbeidet noen rutine for samarbeid med pasient og pårørende.

I samtaler tilsynet hadde med pasienter og pårørende under tilsynet, fortalte samtlige at de opplevde at det ble gitt god pleie fra de ansatte. Samtidig ble det av flere gitt uttrykk for dårlig tilgjengelighet fra kommunen. Flere fortalte at verken henvendelser på e-post eller telefon blir besvart.

Det er ikke etablert noen primærkontakt i tjenesten. I samtale med pårørende oppga flere at deres informasjonsbehov ikke alltid blir fulgt og det savnes en systematisk oppfølgning i tjenestens kontakt med pårørende. Flere ga uttrykk for at det er tilfeldig hvem de får prate med. Flere pårørende fortalte videre at de ofte tar opp forhold, og kommer med forslag til endringer, uten at det fører til endring hos tjenestemottakeren. Samtidig fortalte flere av de pårørende om svært lang behandlingstid før vedtak om tjenester blir fattet. Dette innebar at flere pårørende ikke trodde de hadde noen klagemuligheter. I flere tilfeller mente pårørende også at det ikke var samsvar mellom de faktiske tjenestene som blir gitt, og det vedtaket de har mottatt. Dette ble bekreftet av de ansatte siden det var lang behandlingstid på søknadene. Når virksomhetsleder er fraværende er det uvisst for de ansatte hvem som har ansvar for å behandle innkommende søknader og fatte vedtak.

Under tilsynet ga også flere pårørende uttrykk for ønske om å etablere et brukerråd for hjemmebasert omsorg.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Demensoppfølgning

Det er i hjemmebasert omsorg ikke etablert noen rutine for bruk av ulike kartleggingsverktøy i forbindelse med demens. Kommunens hukommelsesteam er ikke i drift. En systematisk kartlegging av tjenestemottakere i hjemmetjenesten og deres kognitive funksjon vil kunne bidra til at den enkelte i større grad får et tjenestetilbud som er tilpasset den enkelte.

For å sikre forsvarlig oppfølgning av den enkelte tjenestemottaker, vurderer Statsforvalteren at hjemmebasert omsorg må etablere et system for karlegging av personer med kognitiv svikt og deres funksjon.

Ernæring

Forsvarlig vurdering, kartlegging og oppfølgning av pasientenes ernæringssituasjon, innebærer at tjenesten må ha tydelige prosedyrer med en klar ansvarsfordeling. Ansatte må ha nødvendig kompetanse på området og det må dokumenteres i henhold til kravene til journalføring.

Det er ikke utarbeidet rutiner for oppfølgning av ernæring og mottakere av hjemmetjenesten ble ikke regelmessig veid dersom det var fare for underernæring. Det var i liten grad dokumentert hvordan ernæringsmessig risiko hos den enkelte pasient skal følges opp.

Medisinsk oppfølgning

Legemiddelhåndteringsforskriften stiller særlige krav til virksomhetens styring utover forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Etter legemiddelhåndteringsforskriften § 4 er det virksomhetsleder som har det overordnede ansvaret for legemiddelhåndteringen i virksomheten. For hjemmebasert omsorg i Nesna kommune, var det for tilsynet uklart hvem som var å regne som virksomhetsleder og hadde ansvaret for legemiddelhåndteringen i virksomheten. Når det er uklart hvor dette ansvaret egentlig ligger, kan det føre til at legemidelhåndteringen på det enkelte tjenesteområde ikke blir planlagt og fulgt opp med lokale tilpasninger.

Det var videre ikke dokumentert at virksomheten systematisk har gjennomgått rutiner og praksis om legemiddelhåndtering. Rutinene for legemiddelhåndtering i hjemmebasert omsorg ble senest revidert i februar 2013. For å sikre en jevnlig oppdatering av prosedyrene, må kommunen datere og signere prosedyrene og lage en plan for revidering.

Hjemmebasert omsorg har heller ikke gjennomført en systematisk risikovurdering på området. Dette fører til at tjenesten ikke har oversikt over i hvilket ledd i legemiddelhåndteringen det er størst risiko for svikt, og hvor det bør iverksettes konkrete tiltak.

Den løpende medisinske oppfølgningen av den enkelte pasient foregår i samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlegen. Dette samarbeidet fungerer bra, og Statsforvalteren vurderer at oppfølgningen skjer systematisk.

Kommunen må sikre at de har en systematisk oppfølging av ansatte som skal ha oppfriskningskurs på medikamenthåndtering.

Brukermedvirkning

Det er ikke etablert noen skriftlig rutine for dialog med pasient/pårørende. Ved intervju av pårørende ble det oppgitt at flere pårørende opplevde det som tilfeldig hvem i hjemmetjenesten de hadde kontakt med.

Ut ifra informasjon som kom frem under tilsynet, finner Statsforvalteren at hjemmetjenesten i Nesna kommune ikke gir nødvendig informasjon til pasient/bruker/pårørende, og at det ikke er systematisk lagt til rette for at pasient/bruker og pårørende får medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet og i dagliglivet.

Dokumentasjon

Det er ikke opprettet tiltaksplaner for samtlige pasienter i journalsystemet. Det er heller ikke et system for når tiltak skal evalueres og oppdateres. Ansvaret for hvem som skal skrive tiltak, herunder evaluere og oppdatere dem, er heller ikke plassert i virksomheten.

Statsforvalteren vurderer at hjemmetjenesten ikke har etablert et system for oppretting, evaluering og oppdatering av tiltaksplaner.

Styring og ledelse

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Virksomheten skal ha prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Det er utarbeidet flere funksjonsbeskrivelser som beskriver de ulike yrkesgruppenes oppgaver. Disse beskrivelsene er imidlertid ikke kjent blant de ansatte, og er ikke i bruk. Virksomheten har ellers få prosedyrer og rutiner for oppfølgningen av tjenestemottakere. Dette er egnet til å skape usikkerhet om hvordan oppfølgningen av tjenestemottakerne skal gjøres.

Pårørende og ansatte har oppgitt at personalet kjenner pasientene godt og har oversikt over deres behov og ønsker. Dette er omstendigheter som kan gjøre behovet for skriftlige rutiner og prosedyrer mindre enn i andre virksomheter. Statsforvalteren finner likevel at det blir en for stor risiko knyttet til å la personalets kjennskap til pasientene, oversikt over avdelingen og oppgavene, kompensere for manglende systematisk styring av hjemmebasert omsorg.

Kommunen har lang saksbehandlingstid for å fatte vedtak på hjemmebaserte tjenester. Det er flere brukere som har tjenester uten vedtak og mottaker av tjenesten mister klagemuligheten når de ikke har vedtak.

Det er etablert et system for håndtering av avvik, men ansatte opplever ikke at avvikshåndteringen fungerer. Det er lang behandlingstid ved behandling av avvik, og de ansatte opplever ikke at de mottar en tilbakemelding når avvik meldes. Det er ikke klarhet blant de ansatte om hva som skal meldes som avvik, og dette kan føre til at uheldige hendelser ikke meldes.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeiderne melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten. Det meldes en del avvik i hjemmetjenesten, men tilsynet viser at det er behov for en felles forståelse hos de ansatte hva et avvik er, og når det skal skrives avvik.

Når det skrives avvik, gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Statsforvalteren vurderer at hjemmebasert omsorg ikke systematisk gjennomgår meldte avvik og dermed blir ikke de ansatte systematisk med i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overensstemmelse med gjeldende myndighetskrav.

Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Ved hjemmebasert omsorg i Nesna kommune er det ikke praksis for at avvik benyttes i arbeidet med kvalitetsforbedring og for å forebygge nye hendelser med svikt.

Tilsynet avdekket også at det ikke er systematisk oppdatering av IPLOS i virksomheten. Det er uklart hvem som har ansvar for å oppdatere IPLOS og når dette skal gjøres. Dette må kommunen få etablert en rutine om som blir gjort kjent for de ansatte, og som sikrer at IPLOS blir systematisk oppdatert.

Samlet sett vurderer Statsforvalteren at Nesna kommune ved hjemmebasert omsorg har ikke systematisk styring av tjenesten, og at dette medfører risiko for svikt i oppfølgningen av brukere.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Nesna kommune sikrer ikke systematisk oppfølgning av mottakere av hjemmebasert omsorg.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 4-2, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber om å få tilsendt virksomhetens plan for å rette lovbruddet, innen 6. mai 2022.

Planen må inneholde:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet, herunder virksomhetens frister for å sikre framdrift
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virket en stund

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Julie Tangen
seniorrådgiver

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 17.08.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmebasert omsorg i Nesna kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 21.09.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.09.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Forskrift om tildeling av langtidsopphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester i Nesna kommune
• Helse- og omsorgsplan Nesna kommune for perioden 2017-2025
• Økonomiplan 2021-2024
• Ansattliste
• Funksjonsbeskrivelser for hukommelsesteamet, assistent, nestleder, opplæring og veiledningsansvarlig, primærkontakt, sykepleierkontakt, hjelpepleier, kreftsykepleier, psykiatrisk sykepleier og sykepleier
• Samtykkeskjema for overføring av ansvar ved administrering av legemidler
• Retningslinje for opplæring av helsefagarbeider med fullmakt til utdeling av legemidler
• Fullmakt for utdeling av legemidler når sykepleier/vernepleier ikke er til stede
• Retningslinjer for utdeling av legemidler
• Avviksprosedyre for utdeling av legemidler når sykepleier/vernepleier eller fagarbeider i helsefag med fullmakt ikke er til stede
• Retningslinje for registrering og bruk av generisk byttede medikamenter
• Retningslinje for bruk av medisinkort for hjemmeboende
• Retningslinje for inntak av legemidler
• Retningslinje for dobbeltkontroll ved istandgjøring av legemiddel
• Retningslinjer for håndtering av nøkler i hjemmetjenesten til medisinskap/rom og medisintralle
• Retningslinje for registrering av feil og nestenfeil i legemiddelhåndteringen
• Retningslinje for kontroll med føring av gruppe A -og B-legemidler
• Retningslinje for opplæring av sykepleier/vernepleier som skal ha sertifisering til administrering av legemidler
• Prosedyre ved sjekking av DIPS og e-meldinger
• Oversikt over innmeldte avvik i 2020 og 2021
• Kopi av navneliste for tjenestemottakere av hjemmebasert omsorg i Nesna kommune
• Tiltaksplaner for fem tjenestemottakere

Det ble valgt 8 journaler som tilsynsteamet gjennomgikk.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

8 pasienter/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Julie Tangen, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• fylkeslege, Lars Utne Haukland, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• rådgiver, Steffen Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor