Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjeneste til beboere ved Nesna sykehjem 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Nesna kommune i perioden 21.09.2021 til 23.09.2021. Vi undersøkte om Nesna sykehjem, gjennom systematisk styring og ledelse, sørger for at beboere ved sykehjemmet får gode og trygge tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Nesna kommune sikrer ikke systematisk oppfølgning av beboere ved Nesna sykehjem.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Nesna kommune legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på:

• Demensoppfølging: Om beboere og tjenestemottakere med demens får systematisk oppfølging og om det gjennomføres kartleggingen for å følge med utviklingen av
• Ernæring: Med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige
• Medisinsk oppfølging: Rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og
• Brukermedvirkning: Om sykehjemmet legger til rette for at beboerne får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføringen av Om det legges til rette for at pårørende kan medvirke dersom det er behov for det.
• Journalføring.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at beboere og tjenestemottakere får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Fokusområder

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Medisinsk oppfølgning

Oppfølgning fra lege

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften) av 14.11.1988 nr. 932 § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3.

Legemiddelgjennomgang

Det følger av forskrift om legemiddelgjennomgang § 5a andre og tredje ledd:

«Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.»

Formålet med legemiddelgjennomgangen er å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen. Demensplan 2025 har som mål at personer med demens skal oppleve trygghet og forutsigbarhet i møte med tjenestene. Dette fordrer at tjenestetilbudet tar utgangspunkt i den enkeltes behov og ønsker, og at involverte aktører samhandler til den enkeltes beste.

Ernæring

God og riktig mat er grunnleggende for god helse og livskvalitet gjennom hele livet. God og riktig mat hele livet er regjeringens ernæringsstrategi som skal bidra til å skape gode måltidsopplevelser og redusere feil- og underernæring blant eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester i tråd med målene i Meld. St 15 (2018-2019) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre.

Videre kommer det frem i strategien at det er behov for mer oppmerksomhet, kompetanse og systematikk i mat- og ernæringsoppfølgingen, slik at den enkelte kan få et individuelt tilpasset mat- og ernæringstilbud. Ernæringsstrategien skal legge til rette for et systematisk ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Systematisk ernæringsarbeid betyr at god ernæringspraksis er satt i system. Målet med god ernæringspraksis er at pasienter og brukere får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får tilpassede tiltak, for å forebygge feil- og underernæring og sykdom som følge av dette.

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidra til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i samsvar med kvalitetsforskriften § 3.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient og bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp og om det legges til rette for at tjenestetilbudet så langt det er mulig utformes i samarbeid med pasient/bruker. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Helse- og omsorgstjenesten skal ha systemer og rutiner som legger til rette for informasjon og dialog med pårørende. Pårørende er ofte en sentral informasjonskilde, og representant for pasienten. Et systematisk arbeid med involvering av beboernes pårørende kan gi viktig innsikt i en beboers behov og hvordan de ønsker å bli møtt i vanskelige situasjoner.

Journalføring

Forsvarlig journalsystem

Virksomheter som yter helse og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Tiltaksplaner/pleieplaner

Det er et krav at pasienter mottar nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgningen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2.

Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandlingen det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling.

Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må ledelsen følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige.

Basert på kravene overfor forventes det blant annet at:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er
• Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
  • medisinsk oppfølging av beboerne, legemiddelhåndtering.
  • forebygging/behandling av underernæring.
• oppfølging av demens.
• journalføring.
• Ledelsen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5 heter det at «virksomhetens styringssystem skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.»

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering

Nesna kommune hadde per 2. kvartal i 2021 1696 innbyggere.

Kommunen er organisert med kommunedirektør/rådmann som øverste leder, og kommunens virksomhet er delt i to sektorer som hver ledes av henholdsvis personalleder og ass. kommunedirektør/ass. rådmann. Nesna sykehjem er plassert under sektoren som ledes av ass. rådmann. Nesna sykehjem ledes av en virksomhetsleder.

Sykehjemmet

Nesna sykehjem er organisert i to etasjer. I første etasje er enhet primært for personer med demens med plass til åtte pasienter. I andre etasje er det åtte plasser fordelt på langtids – og korttidsplasser, avlastning og palliative senger. Det er ikke avsatt et fast antall plasser til korttidsplass og avlastning, og antallet varierer av den grunn ut ifra antall pasienter som har langtidsplass. Dersom det ikke er ledig plass i andre etasje for pasienter på avlastning og korttidsopphold, vil de få plass i første etasje.

Omfanget av innholdet i tjenestene som skal gis til pasienter og brukere i kommunen besluttes i eget vedtaksteam, som består av virksomhetsleder for sykehjemmet, virksomhetsleder for hjemmetjenesten, ROP, miljøtjenesten og kommuneoverlege. Vedtaksteamet har ukentlig møte. Ved behov gjennomføres det også hjemmebesøk i forbindelse med saksbehandlingen. Vedtak for beboere ved Nesna sykehjem, skal fattes av virksomhetsleder. Alle beboere ved Nesna sykehjem, har vedtak om langtidsopphold, korttidsopphold eller avlastning.

Sykehjemmet er bemannet med en avdelingsleder i hver etasje. På dagvakt er det 6 ansatte, 5 ansatte på aftenvakt og 2 ansatte på nattevakt. I helgene er det 5 ansatte på dag og aften og 2 ansatte på natten.

Nesna kommune har eget kjøkken som leverer mat til blant annet Nesna sykehjem.

Arbeidsfordeling

Det er ansatt sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere og assistenter ved avdelingen. Det har i 2021 vært utfordrende å få dekket opp alle vakter, og av den grunn har det vært en del bruk av vikarer. Sykehjemmet har tidvis lav sykepleierdekning og når det ikke er sykepleier på vakt, har en sykepleier hjemmevakt/bakvakt.

Avdelingssykepleier i henholdsvis 1. og 2. etasje utarbeider hver uke arbeidsliste som beskriver de oppgaver som skal gjøres hos den enkelte beboer.

Primærkontakt og sykepleierkontakt

Alle beboere på sykehjemmet har sykepleierkontakt og primærkontakt. Ved intervju av pårørende oppga alle tilsynet pratet med, at de var kjent med hvem som var primær- og sykepleierkontakt.

Sykepleierkontakten har det helhetlige ansvaret for pleien til pasienten i samarbeid med primærkontakt, og har ansvaret for å oppdatere pleie/tiltaksplan. Primærkontakt har ifølge avdelingens retningslinjer et spesielt ansvar for å ha jevnlig kontakt med pårørende og for å etablere et samarbeidsforhold til beboer og pårørende.

Møtearenaer

Det gjennomføres personalmøter med jevne mellomrom. Virksomhetsleder har egne seksjonsmøter og helseledermøte med øvrige ledere i helse- og omsorgstjenesten og ass. rådmann.

Det skal også gjennomføres pleiemøter hvor de ansatte møtes for å diskutere ulike utfordringer med beboerne. Disse møtene har i varierende grad blitt avholdt den siste tiden, men ansatte oppga under intervju at møtene blir avholdt ved behov. I 2021 var det så langt avholdt et pleiemøte.

Sykehjemmet har muntlig rapport ved hvert vaktskifte.

Avvikshåndtering

Avvik skal meldes elektronisk i kommunens kvalitetssystem Compilo. I meldingen skal det kort beskrives hva som har skjedd, hva som var konsekvensene av det inntrufne, og forslag til forbedrende tiltak. De ansatte har fått opplæring i avvik og hvordan avvik skal meldes i kommunens kvalitetssystem. Pasientavvik refereres til i CosDoc som er kommunens elektroniske journalsystem, men saksbehandles i Compilo.

Når avvik skrives i Compilo, vil det automatisk sendes til nærmeste leder. Virksomhetsleder skal deretter gjennomgå avviket, og gjøre nødvendige tiltak for å lukke avviket. Når avvik er ferdig behandlet, skal den som har meldt avviket kunne se dette i Compilo. Dersom virksomhetsleder ikke kan lukke avviket, eller ikke har behandlet avviket innen 14 dager, vil avviket automatisk sendes videre til neste leder.

Gjennom intervju ble det beskrevet at de ansatte har fått god opplæring og sterkt oppfordret til å melde avvik. Det ble også oppgitt at de ansatte opplevde å få rask tilbakemelding fra virksomhetsleder etter at avvik var meldt. Det ble samtidig i intervju fortalt at ikke alle ansatte meldte avvik og at det var en ulik forståelse om hva som skulle meldes som avvik. Gjennom intervju ble det opplyst at det ikke var noen systematisk gjennomgang av avviksmeldinger blant ansatte og ledere.

I 2020 ble det på Nesna sykehjem meldt 42 avvik i Compilo. Av de 42 avvikene hadde 16 avvik en lukketid på over 100 dager. Frem til 21.09.2021 var det i 2021 meldt 38 avvik i Compilo, hvor ett av avvikene fremdeles ikke var behandlet, mens tre avvik hadde en lukketid på over 100 dager.

Medisinsk oppfølgning Innkomststatus

Sykehjemmet har en rutine for innkomstsamtale for nye beboere og en sjekkliste for hva som må gjøres i forbindelse med at en ny beboer flytter inn. Samtalen vil finne sted ca. tre uker etter at pasienten kommer til sykehjemmet. I samtalen skal det blant annet gis informasjon om sykehjemmet, visittid, hvordan døgnet typisk ser ut på sykehjemmet, muligheter for møblering på rommet og at pårørende er velkommen for besøk.

Innkomstsamtale skal etter rutinebeskrivelsen gjennomføres med beboer og pårørende, hvis ikke annet er avtalt. Dersom det er behov, skal det også avtales oppfølgingssamtale ca. fire uker senere. Ansvaret for å avholde innkomstsamtalen ligger hos sykepleierkontakt og primærkontakt. I samtalen utleveres blant annet en «Serviceerklæring for Nesna sykehjem». I tillegg skal det i samtalen også gjennomgås og fylles ut «Samarbeidsavtale for opphold» ved sykehjemmet. I samtalen skal også skjemaet «Min livshistorie» deles ut til pårørende.

Oppfølgning av lege

Sykehjemmet har avtale med tilsynslege og både ved intervju av ansatte og journalgjennomgangen viser at beboerne ved sykehjemmet får jevnlig oppfølgning av lege. Tilsynslege er i samsvar med egen skriftlig rutine på legevisitt hver tirsdag på sykehjemmet. Tilsynslegen er også på kort visitt hver fredag. Ansatte har ansvaret for å forberede legevisitt ved å melde pasienter som har behov for legetilsyn. Aktuelle problemstillinger skal skrives opp i en egen legevisittbok som oppbevares på sykehjemmet.

Etter gjennomført legetilsyn dokumenterer tilsynslegen i CosDoc.

Hvis det er behov for oppfølgning av lege utenom de faste tidspunktene kan sykehjemmet kontakte legekontoret, og på kveld og natt skal sykehjemmet kontakte legevakt.

Årskontroll og legemiddelgjennomgang

Det er etablert en prosedyre for gjennomføring av årskontroll. Det er utarbeidet en liste med oversikt over alle beboere om når årskontroll senest skal gjennomføres. Avdelingssykepleier i 1. og 2. etasje har et særskilt ansvar for å følge med på at årskontroll blir gjennomført.

Nesna sykehjem har utarbeidet en prosedyre for årlig legemiddelgjennomgang. Målet med legemiddelgjennomgangen er å sikre at den enkelte beboer får god effekt av legemidlene, og at risiko for uheldige virkninger minimaliseres.

Tilsynslegen informerte også i intervju at det regelmessig ble gjennomført legemiddelgjennomgang ved legevisitt.

Ved gjennomgang av alle pasientjournaler til beboerne på sykehjemmet, hadde alle fått gjennomført årskontroll og legemiddelgjennomgang.

Demensoppfølgning

Beboere med demens som fortsatt er somatisk friske plasseres fortrinnsvis på skjermet enhet i 1. etasje. Sykehjemmet har ikke noen særskilt prosedyre for oppfølgning av demens for pasienter på sykehjemmet.

Dokumentgjennomgang og intervjuene viste at det ikke er en systematisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølgingen av personer med demens. Det var heller ikke noen systematikk om og eventuelt når miljøtiltak skulle iverksettes og evalueres. Journalgjennomgangen viste at tiltakene rundt den enkelte beboer i liten grad var beskrevet. Det kom frem i intervjuene at det var lite skriftlige tiltak og mye av tiltakene avtales muntlig mellom de ansatte. Det kom frem i intervjuene at det var stelleliste i skap på badene til pasientene, der det sto litt om hva som var viktig å huske på hos enkelte pasienter.

Ernæring

Sykehjemmet har etablert skriftlige prosedyrer for oppfølgning av ernæring. Sykehjemmet bruker VAR sin rutine for karlegging av ernæringsstatus, men har også utarbeidet en egen prosedyre for ernæring. I tillegg har sykehjemmet en praktisk prosedyre for hvordan det utarbeides ernæringsjournal.

Gjennomgang av pasientjournalene viste at det i liten grad var dokumentert om ernæringsstatus var kartlagt. I én journal fremgikk det av epikrise fra sykehus at beboeren hadde fare for undernæring, uten at det var beskrevet noen tiltak for å forebygge dette.

I sykehjemmets rutinebeskrivelse fremgikk det at vektkontroll skulle utføres minst en gang i måneden og på arbeidslisten var det oppført jevnlig vektkontroll på pasientene avhengig av ernæringsstatus. Ved underernæring skal vektkontroll utføres ukentlig. I de gjennomgåtte pasientjournalene fremgikk det at vekt ikke ble tatt av alle beboerne hver måned. For de beboerne som det ikke ble tatt vekt av hver måned, kom det ikke frem av journalen om det var behov for å ta vekt eller ikke. Selv hos beboer som hadde fare for underernæring var det ikke dokumentert regelmessig vekt.

Sykehjemmet er tilknyttet eget kjøkken og det er fire faste måltider i døgnet. I tillegg er det eget avdelingskjøkken i hver etasje på sykehjemmet.

I intervju ble det oppgitt at alle beboerne har matkort. I matkortene kartlegges det hva beboerne liker / ikke liker å spise, allergier og lignende. Kortene oppbevares på hver etasjes kjøkken der maten tilberedes/severes til pasienten. Matkortene brukes av de ansatte i servering av mat på avdelingene.

Brukermedvirkning

Nesna sykehjem har etablert et brukerråd hvor også to medlemmer er pasienter eller pårørende. Brukerrådet har ikke vært aktivt under covid-19-pandemien.

Alle pasienter har en primærkontakt og en primærsykepleier som skal sørge for at det legges til rette for god kommunikasjon med pasientens pårørende. I tillegg er virksomhetsleder tilgjengelig for pårørende. Ivaretakelse av samarbeid med pårørende er forankret i flere prosedyrer, blant annet i egen funksjonsbeskrivelse for primærkontakt og funksjonsbeskrivelse for primærsykepleier. I prosedyrene til både primærkontakt og primærsykepleier oppgis det at de jevnlig skal være i kontakt med pårørende.

Pårørende fortalte i intervju at de opplevde at det var enkelt å få kontakt med relevante personer på sykehjemmet.

Journalføring

Sykehjemmet har utarbeidet en praktisk prosedyre i journalføring. I arbeidsinstruksen ved sykehjemmet fremgår også den enkeltes dokumentasjonsplikt. Det samme fremgår av arbeidslistene som utarbeides før hver vakt.

Ved gjennomgang av pasientjournalene kom det frem at det regelmessig dokumenteres i journalen.

Virksomhetsleder er journalansvarlig, og har et overordnet ansvar for pasientjournalene og for at prosedyrer om journalføring blir fulgt.

Alle beboere på sykehjemmet har utarbeidet tiltaksplan i den elektroniske pasientjournalen. Tiltaksplanen var imidlertid i varierende grad oppdatert. I intervju ble det oppgitt at det ikke var etablert et system ved sykehjemmet om når tiltakene skal evalueres eller oppdateres, det var også uklart for de ansatte hvem som hadde ansvar for dette.

Under tilsynet kom det frem at tiltak er beskrevet flere steder, ved at informasjon om oppfølgningen av pasientene er plassert ulike steder. Det dokumenteres både i CosDoc, på pasientrom og i egne permer.

I intervju ble det også oppgitt at det opplevdes enkelt å sette seg inn i arbeidet på sykehjemmet. Tilsynet gjennomgikk blant annet opplæringsvideo som var utarbeidet for å gjøre det enklere for nyansatte å utføre f.eks. stell inne hos beboerne.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Demensoppfølgning

Systematisk kartlegging av personer med kognitiv svikt kan bidra til at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte, og sørger for en bedre hverdag for den enkelte. Flere av beboerne på sykehjemmet har langkomment demens som fører til en del uro. De ansatte har ikke etablert faste rutiner for når ulike kartleggingsverktøy i forbindelse med demens skal tas i bruk.

Statsforvalteren vurderer at sykehjemmet ikke har sikret systematisk oppfølging av personer med demens.

Ernæring

Det er utarbeidet flere prosedyrer om oppfølgning av beboernes ernæring, herunder har kommunen en egen praktisk prosedyre for hvordan ernæringsjournal i journalsystemet CosDoc utarbeides. Disse rutinene og prosedyrene er imidlertid ikke i stor nok grad implementert i virksomheten. Dette fører til at kartlegging av ernæringsstatus ikke gjennomføres på en systematisk måte. Blant annet avdekket journalgjennomgang at alle beboere ikke blir regelmessig veid dersom det er fare for underernæring.

Det er utarbeidet matkort for samtlige beboere som blir oppbevart på kjøkkenet. Det kartlegges i den forbindelse hva beboerne liker å spise og undersøker om det er behov for tilrettelagt kost.

Statsforvalteren vurderer at virksomheten har rutine for oppfølgning av beboernes ernæringsstatus, men rutinen er ikke godt nok implementert hos de ansatte.

Medisinsk oppfølgning

Nesna sykehjem har prosedyre for jevnlig legevisitt og hvordan denne skal forberede og gjennomføres. Statsforvalteren vurderer at sykehjemmet har etablert et godt system for oppfølgning av lege på sykehjemmet.

Sykehjemmet har en prosedyre for hva årskontroll skal inneholde og at legemiddelgjennomgang skal gjennomføres minimum en gang årlig. Det er avdelingssykepleier i 1. og 2. etasje som har ansvaret for å sørge for at dette gjennomføres for hver beboer.

Tilsynet vurderer at den medisinske oppfølgningen av den enkelte pasient foregår i samarbeid mellom de ansatte ved avdelingen og tilsynslegen, og at oppfølgningen skjer systematisk.

Brukermedvirkning

Et flertall av pasientene som får plass ved sykehjemmet har en kognitiv svikt, og pasientens pårørende har i mange tilfeller rett til informasjon og medvirkning sammen med pasienten. Ut ifra informasjonen som kom frem under intervjuene av ansatte og pårørende, legger Statsforvalteren til grunn at de pårørende får nødvendig informasjon, og at det er lagt til rette for at pasienter og pårørende får medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet og i dagliglivet.

Ved samtale med pårørende ble det beskrevet at de hadde oversikt over hvem som var primærkontakt og sykepleierkontakt. Pårørende ga også uttrykk for at det var enkelt å komme i kontakt med både ansatte og ledere ved sykehjemmet.

Ut ifra informasjonen som kom frem under tilsynet, finner Statsforvalteren at sykehjemmet systematisk gir nødvendig informasjon til pårørende, og at det er lagt til rette for at beboere og pårørende får medvirke ved utformingen av tjenestetilbudet og i dagliglivet.

Dokumentasjon

Det er opprettet tiltaksplaner for samtlige beboere i journalsystemet. Ifølge sykehjemmets egne rutiner har sykepleierkontakt ansvaret for å oppdatere pleie/tiltaksplan, men dette etterleves ikke i praksis.

Statsforvalteren vurderer at sykehjemmet ikke har etablert et tilfredsstillende system for når tiltakene skal evalueres eller oppdateres.

Styring og ledelse

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Virksomheten skal ha prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Under tilsynet ble det avdekket at enkelte rutiner ikke var kjent hos alle ansatte. Dette gjelder særlig prosedyrer knyttet til ernæring.

Det er etablert et system for håndtering av avvik, og tilsynet har vist at avvik i det store følges opp i løpet av kort tid av virksomhetsleder ved sykehjemmet. Det er likevel ikke klarhet blant de ansatte om hva som skal meldes som avvik, og dette kan føre til at uheldige hendelser ikke meldes.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeiderne melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten. På Nesna sykehjem meldes det avvik, men tilsynet viser at det er behov for en felles forståelse hos de ansatte hva et avvik er, og når det skal skrives avvik.

Når det skrives avvik, gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Statsforvalteren oppfatter at sykehjemmet ikke systematisk gjennomgår meldte avvik og dermed blir ikke de ansatte systematisk med i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overensstemmelse med gjeldende myndighetskrav.

Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt. Ved Nesna sykehjem er det ikke praksis for at avvik benyttes i arbeidet med kvalitetsforbedring og for å forebygge nye hendelser med svikt.

Samlet sett vurderer Statsforvalteren at Nesna kommune på sykehjemmet ikke har sikret systematisk styring av tjenesten, og at dette medfører risiko for svikt i oppfølgningen av beboerne.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Nesna kommune sikrer ikke systematisk oppfølgning av beboere ved Nesna sykehjem.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber om å få tilsendt virksomhetens plan for å rette lovbruddet, innen 6. mai 2022.

Planen må inneholde:

• Tiltak som settes i verk for å rette lovbruddet, herunder virksomhetens frister for å sikre framdrift
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene er iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virket en stund

Morten Juul Sundnes (e.f.)
fylkeslege

Julie Tangen
seniorrådgiver

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 17.08.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Nesna sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 21.09.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 23.09.2021.

 

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Forskrift om tildeling av langtidsopphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester i Nesna kommune
• Rutine for oppfølgning av pasienter på Nesna sykehjem
• Infeksjonskontrollprogram
• Retningslinjer for brukerråd ved Nesna sykehjem
• ROS-analyse for smittevern ved Nesna sykehjem
• Rutine for avviksbehandling i Compilo
• Arbeidsinstruks for nyansatte ved Nesna sykehjem
• Helse- og omsorgsplan Nesna kommune for perioden 2017-2025
• Strategisk kompetanse- og rekrutteringsplan for omsorgstjenestene på ytre Helgeland
• Prosedyre for opplæring på Nesna sykehjem
• Opplæringsplan ved Nesna sykehjem
• Økonomiplan 2021-2024
• Legemiddelprosedyre ved Nesna sykehjem
• Funksjonsbeskrivelse for sykepleier
• Funksjonsbeskrivelse for hjelpepleier/omsorgsarbeider/helsefagarbeider
• Funksjonsbeskrivelse for faglig ansvarlig sykepleier
• Funksjonsbeskrivelse for primærkontakt
• Funksjonsbeskrivelse for sykepleiekontakt
• Funksjonsbeskrivelse for opplæring- og veiledningsansvarlig
• Funksjonsbeskrivelse for assistent
• Prosedyre for kartlegging av ernæringsstatus
• Prosedyre for ernæring
• Prosedyre ved legevisitt
• Prosedyre for legemiddelgjennomgang og årskontroll
• Prosedyre for innkomstsamtale
• Praktisk prosedyre for å lage ernæringsjournal
• Oversikt over siste tre måneders avvik
• Praktisk prosedyre i journalføring

Det ble gjort gjennomgang av 14 journaler under tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket

Ikke publisert her

8 pasienter/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Julie Tangen, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• fylkeslege, Lars Utne Haukland, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• rådgiver, Steffen Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor