Rapport fra tilsyn med Meløy kommune, Ørnes sykehjem 2021

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Ørnes kommune i perioden 16.11.2021 til 18.11.2021. Vi undersøkte om Ørnes sykehjem, gjennom systematisk styring og ledelse, sørger for at beboere ved sykehjemmet får gode og trygge tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Meløy kommune sikrer ikke systematisk oppfølgning av beboere ved Ørnes sykehjem.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

Statsforvalteren ber Meløy kommune om å sende oss en plan for hvordan lovbruddene skal rettes innen 18.04.22. Se punkt 6 når det gjelder hva planen skal inneholde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Meløy kommune legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på:

• Demensoppfølging: Om beboere og tjenestemottakere med demens får systematisk oppfølging og om det gjennomføres kartleggingen for å følge med utviklingen av demensdiagnosen.
• Ernæring: Med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Medisinsk oppfølging: Rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.
• Brukermedvirkning: Om sykehjemmet legger til rette for at beboerne får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføringen av Om det legges til rette for at pårørende kan medvirke dersom det er behov for det.
• Journalføring.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at beboere og tjenestemottakere får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Fokusområder

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Medisinsk oppfølgning

Oppfølgning fra lege

I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (sykehjemsforskriften) av 14.11.1988 nr. 932 § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b og kvalitetsforskriften § 3.

Legemiddelgjennomgang

Det følger av forskrift om legemiddelgjennomgang § 5a andre og tredje ledd:

«Virksomheten skal sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasient med langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.»

Formålet med legemiddelgjennomgangen er å sikre god kvalitet ved behandling med legemidler i sykehjem.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen. Demensplan 2025 har som mål at personer med demens skal oppleve trygghet og forutsigbarhet i møte med tjenestene. Dette fordrer at tjenestetilbudet tar utgangspunkt i den enkeltes behov og ønsker, og at involverte aktører samhandler til den enkeltes beste.

Ernæring

God og riktig mat er grunnleggende for god helse og livskvalitet gjennom hele livet. God og riktig mat hele livet er regjeringens ernæringsstrategi som skal bidra til å skape gode måltidsopplevelser og redusere feil- og underernæring blant eldre i sykehjem og som mottar hjemmetjenester i tråd med målene i Meld. St 15 (2018-2019) Leve hele livet – En kvalitetsreform for eldre.

Videre kommer det frem i strategien at det er behov for mer oppmerksomhet, kompetanse og systematikk i mat- og ernæringsoppfølgingen, slik at den enkelte kan få et individuelt tilpasset mat- og ernæringstilbud. Ernæringsstrategien skal legge til rette for et systematisk ernæringsarbeid i helse- og omsorgstjenesten. Systematisk ernæringsarbeid betyr at god ernæringspraksis er satt i system. Målet med god ernæringspraksis er at pasienter og brukere får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får vurdert sin ernæringsstatus slik at de som er i risiko fanges opp og får tilpassede tiltak, for å forebygge feil- og underernæring og sykdom som følge av dette.

Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten skal bidra til å sikre at pasientenes grunnleggende behov blir ivaretatt, herunder å sikre at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke gjennom et variert kosthold, og bistand under måltidene dersom det er behov for det. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på i samsvar med kvalitetsforskriften § 3.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient og bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp og om det legges til rette for at tjenestetilbudet så langt det er mulig utformes i samarbeid med pasient/bruker. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Helse- og omsorgstjenesten skal ha systemer og rutiner som legger til rette for informasjon og dialog med pårørende. Pårørende er ofte en sentral informasjonskilde, og representant for pasienten. Et systematisk arbeid med involvering av beboernes pårørende kan gi viktig innsikt i en beboers behov og hvordan de ønsker å bli møtt i vanskelige situasjoner.

Journalføring

Forsvarlig journalsystem

Virksomheter som yter helse og omsorgstjenester skal sørge for at journalsystemet er forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Hver enkelt pasient skal ha én, samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndighetene innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Tiltaksplaner/pleieplaner

Det er et krav at pasienter mottar nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Dette følger blant annet av pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a. Tjenestene skal være tilpasset den enkelte. Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgningen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring

Alle virksomheter som yter helsehjelp, skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kommunen plikter å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2.

Kravene til dette arbeidet er utdypet i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5. Formålet med denne plikten er å sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

For å sikre en forsvarlig virksomhetsstyring må virksomheten gjøre en vurdering av hvilke områder av pasientbehandlingen det er fare for mangler eller svikt ved helsehjelpen, og det må iverksettes tiltak for å motvirke dette. Dette kan for eksempel gjøres ved å utarbeide skriftlige prosedyrer og ved å sørge for tilstrekkelig opplæring, klar ansvarsfordeling, og legge til rette for samhandling.

Virksomheten må også sørge for at helsepersonellet har nødvendige kvalifikasjoner til å utføre den oppgaven de er blitt tildelt. For å sikre forsvarlige helsetjenester må ledelsen følge opp at tiltakene fungerer og at de er tilstrekkelige.

Basert på kravene overfor forventes det blant annet at:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og oppgaver er avklart.
• Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
  • medisinsk oppfølging av beboerne, legemiddelhåndtering.
  • forebygging/behandling av underernæring.
  • oppfølging av demens.
  • journalføring.
• Ledelsen følger med på at rutinene fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige korrigerende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, behandling av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 5 heter det at «virksomhetens styringssystem skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.»

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 3.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Meløy kommune hadde per 2. kvartal i 2021 6218 innbyggere.

Kommunen er organisert med kommunedirektør som øverste leder og med tre enheter.

Helse og velferd er en egen enhet og er ledet av kommunalsjef. Helse og velferd er delt i åtte virksomhetsområder som hver er ledet av en virksomhetsleder. Når tilsynet ble gjennomført var tjenesten i en omorganiseringsprosess, og Statsforvalteren har tatt utgangspunkt i organisasjonskartet som lå på Meløy kommunes hjemmesider (siste besøkt 06.01.2021).

Ørnes sykehjem er et eget virksomhetsområde og er ledet av virksomhetsleder. Sykehjemmet flyttet inn i nytt bygg i mars 2021 og det fremkommer at det har vært noen utfordringer knyttet til dette.

Sykehjemmet

Ørnes sykehjem er lokalisert i Meløy helse- og velferdssenter og består av fire avdelinger. Avdeling 1 har 2 KAD-plasser, korttidsplasser og noen pasienter med behov for langtidsplass bor også ved avdelingen. Avdeling 2 består av langtidsplasser for somatisk syke og dialyse. Avdeling 1 og 2 er plassert i andre etasje og har en felles fagleder/avdelingsleder. Avdeling 1 har 10 plasser og avdeling 2 har 11 plasser, pluss 1 rom for dialyse. I avdeling 3 er det langtidsplasser for personer med demens og i avdeling 4 langtidsplasser for somatisk syke. Avdeling 3 og 4 ligger i 3. etasje og har felles fagleder/avdelingsleder. Avdeling 3 har 10 plasser og avdeling 4 har 12 plasser.

Omfanget av innholdet i tjenestene som skal gis til pasienter og brukere i kommunen besluttes av Tildelingskontoret.

Meløy kommune har eget kjøkken som leverer mat til blant annet Ørnes sykehjem.

Arbeidsfordeling

Det er ansatt sykepleiere, hjelpepleiere, helsefagarbeidere og assistenter ved sykehjemmet. I forbindelse med tilsynet har vi fått tilsendt stillingsbeskrivelse/-instrukser for virksomhetsleder, fagleder, kjøkkenleder, sykepleier, dialysesykepleier, vernepleier, hjelpepleier/ helsefagarbeider/fagarbeider og pleiemedarbeider, nattarbeid, ansvarssykepleier og ansvarsvakt.

Kommunen har utarbeidet en sjekklister for opplæring av nyansatt fagarbeider/pleiemedarbeider og sykepleier.

Primærkontakt og sykepleierkontakt

Alle beboere på sykehjemmet skal ha to primærkontakter. En av disse skal være sykepleier og en skal være fagarbeider. Det er utarbeidet en oversikt over hvilke oppgaver som hører til primærkontaktrollen. Oppdatering av IPLOS og å avklare pasient/pårørendes behov for møter og informasjon er blant oppgavene ifølge rutinen ligger til primærkontakten.

Møtearenaer

Det gjennomføres personalmøter, men ikke til faste tidspunkter. Det er ikke egne avdelingsmøter, sykepleiermøter eller tilsvarende. Avdelingene har midtrapport på dagvakt og da informeres ansvarsvakt om hva som rapporteres videre. Ved vaktskifte er det ansvarsvakten som skal gi rapport til de som kommer på vakt. Flere opplyser at dette også fungerer som en arena hvor man kan drøfte pasienter og problemstillinger.

Virksomhetsleder har ukentlige møter med fagledere/avdelingsledere, kjøkkensjef og noen ganger vaktmester. Her kan lederne drøfte aktuelle problemstillinger. Virksomheter har møter med kommunalsjef annenhver uke. Kommunalsjef deltar i strategisk ledermøte med kommunedirektør.

Avvikshåndtering

Avvik skal meldes elektronisk i kommunens kvalitetssystem Compilo. I meldingen skal det kort beskrives hva som har skjedd, hva som var konsekvensene av det inntrufne, og forslag til forbedrende tiltak. De ansatte har fått opplæring i avvik og hvordan avvik skal meldes i kommunens kvalitetssystem. Pasientavvik refereres til i Gerica som er kommunens elektroniske journalsystem, men saksbehandles i Compilo.

Når avvik skrives i Compilo, vil det automatisk sendes til nærmeste leder, for eksempel til fagleder/avdelingsleder. Den som har mottatt avviket skal deretter gjennomgå avviket, og gjøre nødvendige tiltak for å lukke avviket. Når avvik er ferdig behandlet, skal den som har meldt avviket kunne se dette i Compilo. Dersom den aktuelle lederen ikke kan lukke avviket, eller ikke har behandlet avviket innen 14 dager, vil avviket automatisk sendes videre til neste leder. Kommunen benytter brukermanual for Compilo.

I intervjuene fremkom det at det at det ikke alltid meldes avvik og det var ikke alle ansatte som hadde fått opplæring i Compilo. Det er varierende i hvilken grad de ansatte får tilbakemelding på de avvikene som meldes. Tilbakemeldinger gis i stor grad muntlig. Den som har meldt avviket har alltid lesetilgang til avvikene og kan gå inn og se hvordan leder har lukket avviket. Når et avvik er lukket i Compilo får avviksmelder alltid varsel på mail. Det beskrives at avvikene i en del tilfeller lukkes når det er laget en plan for oppfølging av avviket, men i intervjuene beskrives det at oppfølgingen og planen ikke alltid blir gjennomført. Meløy kommunen opplyser at gjennomgang av meldte avvik alltid er agenda i avdelingsmøter og i sykepleiermøter og at det er restriksjonene knyttet til pandemien som er grunnen til at avvikene ikke systematisk er gjennomgått med de ansatte. Kommunen opplyser at når avvik gjelder enkeltpersoner vurderes det alltid om det er hensiktsmessig å følge opp avviket med den enkelte.

Avvik diskuteres på ledernivå, men det gjennomføres ikke en systematisk gjennomgang av meldte avvik og avvikene brukes ikke til å arbeide systematisk med kvalitetsforbedring. I perioden 10. juni til 16.11.2021 ble det meldt 116 avvik ved sykehjemmet.

Rutiner og prosedyrer

Meløy kommune har en del av sine rutiner og prosedyrer i Digi-Pro, mens andre er utarbeidet av kommunen selv. Meløy kommunen understreker at avdelingslederne ved Meløy helse og velferdssenter er aktive deltakere i kvalitetsgruppen ved utarbeidelse av rutiner og prosedyrer tilgjengelig i Digi-Pro. Dette er et interkommunalt samarbeid som har pågått de siste 5 årene.

Digipro er i all hovedsak vårt internkontrollsystem. Vi har i tillegg et eget lokalt område inne i Digipro, hvor våre unike rutiner ligger tilgjengelig.

Kvalitetsutvalg

Statsforvalteren har i etterkant av tilsynet mottatt funksjonsbeskrivelse for kvalitetsutvalg for helse- og omsorg. Formålet med dette utvalget er å bidra til kvalitetssikring og utvikling av helse- og omsorgstjenestene, kvalitetssikre bruk av avvikssystemet og fremme tverrfaglig samarbeid. Første møte i utvalget ble gjennomført i desember 2021.

Grunnleggende behov

Medisinsk oppfølgning

Ifølge kommunens rutiner skal IPLOS oppdateres to ganger i året eller ved behov. Journalgjennomgangen viste at IPLOS i liten grad var oppdatert. I intervjuene fremkom det at det var uklart for de ansatte hvem som hadde ansvaret for å oppdatere IPLOS. Noen mente for eksempel at det var ansvarsvakt/toppvakt som hadde ansvaret for IPLOS, mens andre mente det var sykepleier eller primærkontakter.

Oppfølgning av lege

Det er utarbeidet en rutinebeskrivelse og et skjema for gjennomføring av legevisitt.

De ansatte forteller at det er sykepleier som har ansvaret for å forberede legevisitten og at øvrige ansatte kan melde inn ting de mener bør tas opp. Disse kan enten meldes muntlig til sykepleier eller skrives i en bok. Det er varierende i hvilken grad de som ikke deltar på legevisitten får informasjon om for eksempel endringer i medisiner og lignende. Noen opplyser at de alltid får relevant informasjon om legevisitten, mens andre opplever å aldri få informasjon.

Det er visitt på sykehjemmet mandag og torsdag. Det er sykepleier/ansvarsvakt som sammen med legen har ansvaret for visitten. Under visitten tas aktuelle problemstillinger opp. Sykepleier som deltar på visitten, dokumenterer i Gerica.

Innkomststatus

Det er utarbeidet en sjekkliste for innkomst. Av denne fremkommer at primærkontaktene har blant annet ansvar for at sjekkliste for innkomst blir gjennomført inn to uker, organisere og gjennomføre oppfølgingssamtaler, års-samtaler og samtaler med pasient og pårørende etter behov, utarbeide og evaluere tiltaksplan, påse at HLR-status er vurdert av lege, påse at Gerica er oppdatert (diagnoser, ADL, IPLOS), påse at pasienten veies en gang per måned, MNA-screening og at årskontroll blir planlagt og gjennomført.

I intervjuene fremkommer det at arbeidsfordelingen mellom primærkontakt som er sykepleier og primærkontakt som er fagarbeider er uklar, og at gjennomføringen av de fleste av oppgavene tilfaller sykepleier.

Journalgjennomgangen viste at det ikke var systematisk bruk av sjekkliste og det varierte hvor detaljert innkomststatus ble gjennomført og flere beboere hadde ikke fått gjennomført innkomststatus.

Årskontroll og legemiddelgjennomgang

Det er etablert en prosedyre for gjennomføring av årskontroll og hva som skal gjennomgås. I begynnelsen av året lages en liste over når årskontrollen skal gjennomføres og det etterstrebes å gjennomføre årskontrollen samme måned som den ble gjennomført året før, men i mange tilfeller lar ikke dette seg gjennomføre. Ifølge rutinen for årskontroll skal legemiddelgjennomgang gjennomføres samtidig som årskontroll.

I intervjuene fremkom det at det var ulike oppfatninger av hvem som hadde ansvaret for å sette opp og årskontroller, og at praksisen var ulik ved de forskjellige avdelingene.

Ved gjennomgang av pasientjournaler fremkom det at det var gjennomført årskontroll for syv av ti pasienter i 2021.

Under tilsynet fikk Statsforvalteren opplyst at det gjøres en det gjøres en vurdering av legemidler ved hver visitt, men at det ikke systematisk gjennomføres årlig legemiddelgjennomgang.

Demensoppfølgning

Pasienter med større atferdsmessige- og psykologiske symptomer ved demens innvilges tjenester fortrinnsvis på avdeling 3. Av avviksmeldingene og intervjuene fremgikk det at det er en del uro og utagering på sykehjemmet.

Sykehjemmet har ikke noen særskilt prosedyre for oppfølgning av demens for pasienter på sykehjemmet. I intervjuene ble det opplyst at man noen ganger benyttet seg av atferdsregistrering/døgnregistrering, men at dette ikke ble gjort konsekvent.

Dokumentgjennomgang og intervjuene viste at det ikke er en systematisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølgingen av personer med demens. Det var heller ikke noen systematikk om og eventuelt når miljøtiltak skulle iverksettes og evalueres. Journalgjennomgangen viste at tiltakene rundt den enkelte beboer i liten grad var beskrevet. I oppsummerende møte kom det frem at tiltak ikke alltid kom frem i tiltaksplanen, men i egne tiltak (under eliminasjon, stell osv.).

Ernæring

Sykehjemmet har utarbeidet rutiner for god matomsorg. Av denne fremkommer at nye beboere skal kostregistreres over tre dager og kartlegges ved hjelp av MNA. Beboere som ikke er underernært eller har risiko skal kartlegges på nytt ved årskontroll eller ved endring i sykdomstilstand. Beboerne skal veies minst en gang i måneden. Beboere som er i underernært eller i ernæringsmessig risiko skal ha målrettede ernæringstiltak. Primærkontakt har hovedansvar for tiltak til underernærte/beboere med risiko og skal informere pasient og pårørende. Beboerne skal veies minst to ganger i måneden og vekt skal dokumenteres i Gerica. Det skal gjennomføres ny MNA etter tre måneder. Rutinen redegjør også for rutiner rundt måltidene og tiltak for å redusere nattfaste.

Ansatte fortalte i intervjuene at nye pasienter ble kartlagt i tre dager og at det ble gjennomført MNA- screening. I intervjuene ble det opplyst at iverksatte tiltak i liten grad ble evaluert. Gjennomgang av pasientjournalene viste at det i liten grad var dokumentert om ernæringsstatus var kartlagt, at tiltak ved underernæring og risiko for underernæring i liten grad var beskrevet. I intervjuene fremkom det at pasientene som skulle veies månedlig ble veid den første dusjedagen i måneden.

Journalgjennomgangen viste at det ikke systematisk ble registrert vekt i skjema for vektregistrering. I oppsummerende møte ble det nevnt at vekt muligens registreres i løpende journal.

Gjennomgangen av journalene viste også at hos noen pasienter var det registrert vektnedgang, men det var ikke journalført at det var vurdert å iverksette tiltak for å forbygge underernæring.

Brukermedvirkning

Det er utarbeidet en rutine og en mal for innkomstsamtaler ved korttidsopphold. Denne skulle vært revidert innen 19.02.2021. Primærkontakt skal kalle inn til samtale og denne skal gjennomføres innen to uker etter innflytting. De ansatte opplyser at man ikke alltid klarer å gjennomføre denne og at det særlig er samtale med pasient og pårørende som ikke blir gjennomført innen denne tiden.

Det er opprettet et brukerråd i Meløy kommune.

Pårørende som ble intervjuet hadde ulike opplevelser knyttet til å få kontakt med, og informasjon fra sykehjemmet. Noen opplevde informasjonen som god, mens andre opplevde å ikke får nødvendig informasjon, heller ikke når ting ble konkret etterspurt. Ansatte opplyste at de ikke har noen spesielle rutiner for kontakt med pårørende utover inntakssamtalen, men at de kontakter pårørende ved behov.

Journalføring

Sykehjemmet har en prosedyre for journalføring. Denne ligger på Digi-Pro. Av stillingsbeskrivelsene fremkommer det også at de ansatte skal føre journal.

Ved gjennomgang av pasientjournalene kom det frem at det regelmessig dokumenteres i journalen.

Alle beboere på sykehjemmet har utarbeidet tiltaksplan i den elektroniske pasientjournalen. Tiltaksplanen var imidlertid i varierende grad oppdatert. I intervju ble det oppgitt at det ikke var etablert et system ved sykehjemmet om når tiltakene skal evalueres eller oppdateres.

Under tilsynet kom det frem at journaldokumentasjon finnes både i den digitale journalen og i en papirjournal.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Demensoppfølgning

Systematisk kartlegging av personer med kognitiv svikt kan bidra til at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte, og sørger for en bedre hverdag for den enkelte. Flere av beboerne på sykehjemmet har langkomment demens som fører til en del uro. De ansatte har ikke etablert faste rutiner for når ulike kartleggingsverktøy i forbindelse med demens skal tas i bruk.

Journalgjennomgangen fant at det i liten grad var dokumentert miljøtiltak i tiltaksplanen, men på bakgrunn av opplysninger som fremkom under oppsummerende møte ble kommunen bedt om å gjøre en journalgjennomgang med fokus på dokumenterte miljøtiltak. I denne fremkom det at av 15 pasienter hadde 11 stykker miljøtiltak dokumentert under ulike tiltak i deres tiltaksplan.

Når det gjelder bruk av kartleggingsverktøy er det ikke etablert egne rutiner for når slike skal tas bruk. Intervjuene viste at det er uklart for de ansatte når slike skal brukes og hvem som har ansvaret for å gjennomføre kartlegging. Ved journalgjennomgangen ble det avdekket at det var vanskelig å gjenfinne gjennomførte kartlegginger, og dette ble forklart med at slike skjema ble oppbevart i papirjournalen.

Statsforvalteren vil ikke konkludere vedrørende oppfølging av demens før vi har mottatt kommunes tilbakemelding.

Ernæring

Det er utarbeidet flere prosedyrer om oppfølgning av beboernes ernæring. Disse rutinene og prosedyrene er imidlertid ikke i stor nok grad implementert i virksomheten. Dette fører til at kartlegging av ernæringsstatus ikke gjennomføres på en systematisk måte. Blant annet avdekket journalgjennomgang at veiing ikke er dokumentert for alle beboere som har fare for underernæring. I samtaler med ansatte og i oppsummerende møte fremkom det at dette kan skyldes at veiing blir dokumentert i løpende journal. Formålet med veiing av pasienter er å fange opp endringer i pasientens vekt, og sette i gang nødvendige kartlegginger og eventuelt tiltak. Etter vårt syn må derfor vekt dokumenteres konsekvent et sted, og det må være mulig å følge opp utviklingen.

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke har etablert en systematisk oppfølgning av beboernes ernæringsstatus.

Medisinsk oppfølgning

Det er etablert rutiner for hvordan relevante problemstillinger skal videreformidles til sykepleier som har ansvaret for visitten. Visitt gjennomføres jevnlig.

Det er uklart hvem som har ansvaret for at årskontroll gjennomføres, og flere beskriver at det er tilfeldig når kontrollen gjennomføres. Det gjennomføres ikke årlig legemiddelgjennomgang for pasientene.

Statsforvalteren vurderer at kommunen ikke har etablert et system for systematisk gjennomføring av årskontroll og legemiddelgjennomgang.

Brukermedvirkning

Det er etablert rutiner for innkomstsamtaler. I innkomstsamtalen skal det avklares hvilke ønsker pasient og pårørende har i forbindelse med informasjonsutveksling og møter. Det fremkommer i intervjuene at innkomstsamtale ikke alltid gjennomføres i henhold til kommunens egne rutiner. Mange pårørende opplever å ikke få nødvendig informasjon, og at de selv må kontakte sykehjemmet.

Ut ifra informasjonen som kom frem under tilsynet, finner Statsforvalteren at sykehjemmet ikke systematisk gir nødvendig informasjon til pasient og pårørende

Dokumentasjon

Det er opprettet tiltaksplaner for samtlige beboere i journalsystemet. Ifølge sykehjemmets egne rutiner har sykepleierkontakt ansvaret for å oppdatere pleie/tiltaksplan, men dette etterleves ikke i praksis. Statsforvalteren vurderer at sykehjemmet ikke har etablert et system for når tiltakene skal evalueres eller oppdateres.

Journalgjennomgangen viste at det var vanskelig å gjenfinne gjennomførte kartlegginger, og det var ikke klart hvor disse befant. Det ble opplyst at disse kunne befinner seg i pasientens papirjournal. Resultatene fra kartleggingene ble ikke gjenfunnet i pasientens elektroniske journal.

Statsforvalteren finner grunn til å minne om at den klare hovedregelen er at journal skal være elektronisk, og at hvis opplysninger må nedtegnes manuelt skal de umiddelbart føres elektronisk, jf. pasientjournalforskriften § 12.

Videre er det Statsforvalterens vurdering at det er forbundet med risiko å føre journal to steder. Denne risikoen forsterkeres når det er uklart hvor opplysninger som ikke står i elektronisk journal befinner seg. Formålet med å føre journal er blant at relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen kan gjenfinnes når det er behov for det. Dette vanskeliggjøres når det er uklart hvor opplysninger befinner seg.

Styring og ledelse

Helse- og omsorgslovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Virksomheten skal ha prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Under tilsynet ble det avdekket at enkelte rutiner ikke var kjent hos alle ansatte. Dette gjelder særlig prosedyrer knyttet til ernæring. Rutinen oppgir også at det skal finnes en ernæringskontakt som har spesifikke oppgaver knyttet til arbeidet med ernæring, men dette gjøres ikke.

Pårørende og ansatte har oppgitt at personalet kjenner pasientene godt og har oversikt over deres behov og ønsker. Dette er omstendigheter som kan gjøre behovet for skriftlige rutiner og prosedyrer mindre enn i andre virksomheter. Statsforvalteren finner likevel at det blir en for stor risiko knyttet til å la personalets kjennskap til pasientene, oversikt over avdelingen og oppgavene, kompensere for manglende systematisk styring av sykehjemmet.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeiderne melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten.

Det er etablert et system for håndtering av avvik, og tilsynet har vist at avvikene følges opp i løpet av kort tid av avdelingsledere/fagledere ved sykehjemmet. Det gjøres ikke en systematisk gjennomgang av alle innkomne avvik. De ansatte har ikke en felles forståelse av hva som skal meldes som avvik, og dette kan føre til at uheldige hendelser ikke meldes.

Når det skrives avvik, gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Statsforvalteren oppfatter at sykehjemmet ikke systematisk gjennomgår meldte avvik og dermed blir ikke de ansatte systematisk med i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overensstemmelse med gjeldende myndighetskrav.

Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt.

Samlet sett vurderer Statsforvalteren at Meløy kommune på sykehjemmet ikke har sikret systematisk styring av tjenesten, og at dette medfører risiko for svikt i oppfølgningen av beboerne.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Meløy kommune sikrer ikke systematisk oppfølgning av beboere ved Ørnes sykehjem.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber Meløy kommune utarbeide en rapport for hvordan de vil sikre at kommunens praksis på området er i samsvar med gjeldende regelverk.

Planen skal inneholde disse elementene:

• Hvilke tiltak som skal gjennomføres for å sikre at de kravene vi har vurdert kommunens praksis opp mot, blir oppfylt
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene blir iverksatt
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene virker som planlagt etter at de har fungert en stund
• Frister for iverksetting av tiltak
• Frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt, og om tiltakene har ført til at kommunens praksis er i samsvar med regelverket

Frist for tilbakemelding er 18.04.2022.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 27.09.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Ørnes sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 16.11.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 18.11.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Virksomhetsplan 2021, Helse og velferd
• Stillingsbeskriver/instrukser:
  • Virksomhetsleder
  • Fagleder
  • Kjøkkenleder
  • Sykepleier
  • Dialysesykepleier
  • Vernepleier
  • Helsefag
  • Pleiermedarbeider
  • Nattarbeid
  • Ansvarssykepleier
  • Ansvarsvakt
  • Oversikt ansatte ved Ørnes sykehjem
• Prosedyrer for
• • Oppfølging av ernæring
  • Medisinsk oppfølging (legevisitt, årskontroll, innkomstrutiner for kort- og langtidsopphold, prosedyrer for infeksjonskontrollprogram
• Opplæringsplaner for sykepleier, helsefagarbeider/hjelpepleier/pleiemedarbeider
• Informasjon om Ørnes sykehjems tilbud
• Tjenestebeskrivelser i helse og velferd
• Mandat og retningslinjer for brukerutvalg ved kommunens institusjoner
• Risikovurderinger
• Brukermanual avvikssystem Compilo
• Rutiner for dokumentasjon for tjenesteutøvelse (journalføring)
• Tiltaksplaner for fem pasienter
• Døgnrytmeplan Meløy helse- og velferdssenter
• Primærkontaktfunksjon
• Avvik siste tre måneder

Det ble gjort gjennomgang av ti journaler under tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Seks pasienter og pårørende med tilknytning til sykehjemmet ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Julie Tangen, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• rådgiver Gry-Hege Bech, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Marianne Bygdnes, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder

Med hilsen

Morten Juul Sundnes
(e.f.) fylkeslege

Marianne Pettersen Bygdnes
konstituert underdirektør