Rapport fra tilsyn med forebygging og gjennomføring av skjerming ved Nordlandssykehuset HF, Psykisk helse- og rusklinikk - Akuttpsykiatrisk avdeling 2022

Statens helsetilsyn gjennomførte tilsyn med Nordlandssykehuset HF og besøkte i den forbindelse Akuttpsykiatrisk avdeling fra 13. til 16. desember 2022. Vi gjennomførte befaring ved alle tre akuttenhetene i avdelingen og gjorde nærmere undersøkelser av skjerming ved Akuttenhet Sør og Akuttenhet Salten.

Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Vi presenterte funnene fra tilsynet i møte med ansatte 16. desember og i møte med direktøren av Nordlandssykehuset HF, klinikksjefen for Psykisk helse- og rusklinikk og avdelingslederen for Akuttpsykiatrisk avdeling 22. desember.

Statens helsetilsyn oversendte utkast til rapport 23. mars for eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapportens kapittel 3.

Ved brev av 19. april 2023 oversendte Nordlandssykehuset HF kommentarer og innsigelser til utkastet.

Helsetilsynet har vurdert sykehusets kommentarer og innsigelser. Vi har innarbeidet og justert faktagrunnlaget. Videre har vi justert konklusjonen i utkastet som følge av at skjermingsenheten ved Akuttenhet Nord er utbedret i april 2023 i henhold til sykehusets brev av 19. april 2023.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

1. Helseforetaket har ikke etablert praksis for å ha oversikt, evaluere og bruke informasjon fra egen skjermingspraksis som styringsinformasjon og som grunnlag for forbedring.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven §§ 1-1 og 4-2, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter som motsetter seg skjerming tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

3. Skjermingsenheten på Akuttenhet Sør er ikke fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3 i psykisk helsevernforskriften og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Skjermingsenhetens utforming og utstyr innebærer risiko for pasientsikkerheten, og manglende bruk av pasientinformasjon og evaluering av skjermingspraksis kan innebære at egnede tiltak for å sikre forsvarlig praksis ikke blir iverksatt i tide.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Overordnede problemstillinger for tilsynet har vært om:

• virksomheten forebygger tvang og sikrer at mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte
• virksomheten tilrettelegger helsetjenesten med respekt for den enkelte pasients integritet og tilrettelegger for medvirkning og selvbestemmelse så langt som mulig
• virksomheten etablerer og gjennomfører skjerming på en forsvarlig måte

 I dette tilsynet med skjerming har vi undersøkt følgende temaer:

• planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming og tvang
• personellets kompetanse
• mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging
• pasientens medvirkning og alternativer til skjerming
• fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter
• evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet
• evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Tilsynet ble gjennomført av et sentralt sammensatt tilsynslag av Helsetilsynet med representant fra Statsforvalteren i Nordland.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lovgrunnlag: 

• Lov 15. desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven).
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) §§ 2-2, 3-2, 3-4a og 6-2.
• Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) §§ 1-1, 1-4, 3-5, 4-2 og 4-3.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §§ 3-1 til 3-5, jf. psykisk helsevernloven § 1-5.
• Forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) §§ 3-5, §§ 15-18 og §§ 27-30.
• Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.
• Lov 20. juni 2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. (pasientjournalloven)
• Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal. (pasientjournalforskriften)

Psykisk helsevernloven (phvl.) hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven og reglene å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. 1-1 første ledd andre punktum.

Etter phvl. § 3-5 skal institusjoner være godkjent av Helsedirektoratet for å kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykiske helsevern, jf.  § 2 i psykisk helsevernforskriften. Godkjenning etter § 2 i psykisk helsevernforskriften gis til institusjoner eller avdelinger ved slike institusjoner hvis de oppfyller materielle krav og bemanningskrav i forskriften §§ 3 og 4. 

Plikten til forsvarlig virksomhet

Kravet om forsvarlighet, jf. lov spesialisthelsetjenesteloven (shl.) § 2-2, er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Beskrivelsene i Helsedirektoratets publikasjoner gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og andre myndigheter og organer er aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Rundskriv IS-1/2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS 1957)
• Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925)
• Pårørendeveileder – Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (IS-2587)
• Nasjonale faglige råd «Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne», Helsedirektoratet
• Styringskrav og rammer 2022 til Helse Nord RHF. Oppdragsdokument fra Helse- og omsorgsdepartementet
• Styringskrav og rammer 2022 til Nordlandssykehuset HF fra Helse Nord RHF
• Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost, Rapport 1-2020, Ukom
• Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet, Rapport 1-2021, Ukom
• Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern, Rapport 2-2021, Ukom
• Skjerming i psykisk helsevern – risiko for umenneskelig behandling – temarapport 2018, Sivilombudet

Informasjon og pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 1-5. «Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og respekten for menneskeverdet», jf. phvl. § 1-1 annet ledd. Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. §§ 1-1 og 4-2.

Ved bestemmelse om skjerming av «pasienten av behandlingsmessige hensyn eller av hensyn til andre pasienter» må det søkes å få pasientens medvirkning. Hvis pasienten motsetter seg skjerming, skal det fattes vedtak og pasienten skal gis anledning til å uttale seg der dette er mulig, jf. phvl. § 4-2 annet ledd 1. pkt. Pasientens tidligere erfaringer med bruk av tvang skal særlig vektlegges.

Så snart som mulig etter at skjerming som pasienten motsetter seg er avsluttet, skal tiltaket evalueres sammen med pasienten, jf. phvl. § 4-2 3. ledd. Pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan hun eller han opplevde skjermingen og pasientens syn skal journalføres. Formålet er forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Forskriften setter krav til at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet.

Ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på tjenesten i virksomheten, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne sette i verk tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten, se rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus, kapittel 2 og veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620).

Helseforetaket må sørge for tilstrekkelig personell med nødvendig kunnskap og kompetanse på fagfeltet, jf. psykisk helsevernforskriften § 4. Personellet må ha nødvendig kunnskap og kompetanse om relevant regelverk og bruk av reglene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften.

Krav om at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, innebærer at helseforetaket må ha særskilt oppfølging av institusjonene og avdelingene som er godkjent for tvang i psykisk helsevern.

Lokaler

Det fremgår av § 3 i psykisk helsevernforskriften at institusjoner som er godkjent for tvungent psykisk helsevern skal være fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang i kapittel 2 under praktiske råd til hvordan ledelsen må sikre systematisk befaring av lokalene, er det noen viktige prinsipper med hensyn til fysisk utforming for at både pasienter og ansatte kan oppleve kontroll:

• god plass både i pasientrom og fellesarealer
• god oversiktlighet
• pasientrom med god lydisolering og gode lysforhold

Helsetilsynet forventer at helseforetak gjennomgår og vurderer akuttavdelingers fysiske lokaler, tilgang på egnede utearealer og de fysiske rom/enhet som brukes til skjerming opp mot kravet til faglig forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang er et av rådene at systematisk befaring for å gjennomgå lokalene bør gjennomføres årlig.

Statens helsetilsyn forventer at nødvendig vedlikehold løpende blir fanget opp og ivaretatt. Videre forventer Statens helsetilsyn at den årlige gjennomgangen fanger opp behov for nødvendig oppussing og endringer/tilpasninger for å ivareta kravet til faglig forsvarlighet.

Mottak og behandlingsplanlegging

At mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte, er en grunnleggende forutsetning for å forebygge og redusere tvang. Det er viktig at pasienten opplever trygghet og at personale som tar imot er erfarne og trygge i mottakssituasjonen.

Skjerming

Skjerming er ikke et av de formelle tvangsmidlene regulert i phvl. § 4-8, men etter phvl. § 4-3 andre ledd skal det fattes vedtak hvis pasienten motsetter seg tiltaket eller tiltaket varer over 24 timer, eller 12 timer ved overflytting til skjermet enhet.

Den faglig ansvarlige skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig.

Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. § 4-1 og pbrl. § 3-1 om rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester og ved valg av mellom tilgjengelig og forsvarlige tjenester.

Før det treffes vedtak etter phvl. kapittel 4, skal pasienten gis anledning til å uttale seg der dette er mulig. Det skal legges særlig vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. Opplysningene skal nedtegnes og ligge til grunn for vedtaket. Både beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt påfølgende vedtak om skjerming skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes.

Vedtak om skjerming etter § 4-3 andre ledd skal være skriftlig, nedtegnes uten opphold, og beskrive skjermingens begrunnelse, innhold og formålet med tiltaket. Hvis innhold og formål ikke fremgår av vedtaket må det fremgå av behandlingsplan eller journal.

Skjermingsopplegget for den enkelte pasient skal være planlagt. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes og planen for skjermingsoppholdet skal til enhver tid være oppdatert.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Psykisk helse- og rusklinikken (PHR klinikken) er organisert i seks kliniske avdelinger, hvorav Akuttpsykiatrisk avdeling er en av disse seks. For- og bakvaktsordningen er organisert direkte under klinikkledelse. Sekretærer er organisert i egen stabsavdeling (SKSD, Senter for klinisk servise og dokumentasjon) under administrerende direktør.

PHR klinikken har fire avdelinger på sykehusnivå; Akuttpsykiatrisk avdeling, Spesialpsykiatrisk avdeling, Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling, samt Avdeling for rus, psykiatri og avhengighet.

Ved Akuttpsykiatrisk avdeling er behandlerressurser (leger og psykologer) organisert under avdelingsleder. Hver enhet blir ledet av enhetsleder. Ved tilsynsbesøket rapporterte enhetslederne i avdelingen til assisterende avdelingsleder grunnet at avdelingsleder også hadde stilling som overlege i klinikken. I brev av 19. april 2023 opplyser sykehuset at: «Avdelingen har kun enhets- og avdelingsnivå. Hver enhet ledes av enhetsleder som rapporterer til avdelingsleder. Det fremkommer i rapporten at enhetsleder rapporter til ass avdelingsleder, men det er ikke formalisert struktur i Nordlandssykehuset eller Psykisk helse- og rusklinikken, hvor enhetlig ledelse er praksis».

Videre opplyser sykehuset i brev av 19. april 2023 at «Akuttpsykiatrisk avdeling sin behandlerstab er enhetsoverskytende og server alle tre enhetene, og er en felles ressurs som benyttes i avdelingen der det til enhver tid er behov. Det er i dag 5 overlegestillinger, 3 psykologstillinger samt at det til enhver tid er minimum 3 LIS 3 (maks 6 LID 3) samt 3-4 LIS 1 ved Akuttpsykiatrisk avdeling. Disse fordeles på de tre enhetene etter behov og kapasitet.»

Ved tilsynet var to overleger og en psykologspesialist fordelt til Akuttenhet Sør. En overlege og en psykologspesialist var fordelt til Akuttenhet Salten i tillegg til overlege/avdelingsleder. Til Akuttenhet Nord var det fordelt en overlege og en psykologspesialist. I tillegg var tre LIS 3 fordelt på enhetene ved tilsynet. Ved tilsynet var det en vakant overlegestilling.

Akuttpsykiatrisk avdeling ivaretar behovet for øyeblikkelig hjelp innleggelser for Lofoten, Vesterålen, Salten og Helgeland. Avdelingen har tre døgnenheter. Akuttenhet Nord, Akuttenhet Salten og Akuttenhet Sør har totalt 32 plasser.

Avdelingsleder i Akuttpsykiatrisk avdeling rapporterer til klinikksjef. Avdelingsleder er også avdelingsoverlege og behandler i en av enhetene.

Akuttenhet Salten har 28,3 årsverk, Akuttenhet Nord har 27,5 årsverk og akuttenhet Sør har 26,5 (27,5 inkl. overtid) årsverk. Behandlerstillingene og LIS 3 kommer i tillegg.

I brev av 19. april 2023 opplyser sykehuset at «Hver enhet har egne ansatte på nattevakt. Det vil si 3 faste ansatte miljøpersonell per enhet, og det tilstrebes at det er minimum to menn per vaktskift. I tillegg har PHR klinikken egne erfarne nattoversykepleiere som også server Akuttenhetene ved behov på natt». 

Godkjenning av institusjon ved Nordlandssykehuset som skal ha ansvar for tvungent psykisk helsevern

Nordlandssykehuset opplyser i e-post 29. september 2022 at Nordland psykiatriske sykehus med hjemmel i godkjenningsforskriften § 7 fikk godkjenning fra Helsetilsynet i 2001.

Nordlandssykehuset har oversendt søknad av 3. september 2009 fra Helse Nord til Helsedirektoratet om permanent godkjenning av akuttpost Salten med 12 døgnplasser, nyopprettet regionalt senter for spiseforstyrrelser med 12 døgnplasser, rus/psykiatriposten med 12 døgnplasser og sikkerhetsenhet med hhv seks og ni døgnplasser. Svar på søknaden er ikke oversendt.

I internrevisjonsrapporten 11/2016 ble det lagt til grunn at Akuttpsykiatrisk avdeling, Spesialpsykiatrisk avdeling og Salten DPS er godkjent for tvungent psykisk helsevern selv om fremlagt dokumentasjon på godkjenning for noen av enhetene er mangelfull.

Planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming

Avdelingen har prosedyre for bruk av skjerming, jf. PR42621med beskrivelse av vilkårene for skjerming og hvordan skjermingen skal gjennomføres. Det er nedfelt i skjermingsprosedyren at faglig ansvarlig eller behandler så snart som mulig skal gjennomføre ettersamtale med pasienten etter skjermingsoppholdet og at den skal dokumenteres i pasientens journal. Skjermingsprosedyren viser til prosedyre for ettersamtale PR45530.

Informasjon i intervjuene om etablering og gjennomføring av skjerming samsvarer i hovedsak med prosedyren.

Pasienter skjermes i hovedsak i skjermingsenhet, men ved behov også på rom.

Mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging

Pasienten blir tatt imot av miljøpersonale som scorer NEWS (National Early Warning Score) og ringer behandler/forvakt som kommer til mottaksrom og gjennomfører innkomstsamtale (mottakssamtale) sammen med miljøpersonale før det blir gjennomført somatisk undersøkelse, jf. prosedyre for Mottak av pasient PR0750. Pasienter som kommer før kl. 14 på hverdager blir tatt imot av behandler og miljøpersonell i enheten. Etter klokken 14 på hverdager og helg blir pasienten tatt imot av forvakt og miljøpersonell i enheten.

Hver enhet har eget mottaksrom med egen inngang og eget undersøkelsesrom. Unntaksvis blir enkeltpasienter tatt imot i skjermingsenhet.

I avdelingens rutine for BVC (Brøset Violence Cheklist), jf. PR57603 fremgår det at alle pasienter skal vurderes etter BVC ved innkomst, ved økende uro i løpet av dagen og ved skjerming etter phvl. § 4-3. BVC tabell blir brukt for å skåre pasientene og ved skjerming inngår BVC skåring og registrering av denne som del av egen Skjermingslogg, jf. vedlegg til PR57603.

Vi fikk opplyst at selvmordsfare alltid blir vurdert ved mottak, og dette fant vi også i de gjennomgåtte pasientjournalene. Tidligere utagering og risikovurdering av vold er omtalt i noen av innkomstjournalene som ble gjennomgått.

Behandler/forvakt undersøker og vurderer pasienten og konfererer med overlege ved behov. Under intervjuene ble det opplyst at det var god tilgjengelighet på bakvakt.

Behandler/forvakt vurderer behandlingsbehov, tiltak og restriksjoner sammen med miljøpersonalet og konfererer med overlege ved behov. Skjermingsplaner blir vurdert på morgenmøtet.

Etablering og gjennomføring av skjerming

Alternative tiltak blir som hovedregel forsøkt før vedtak om skjerming.

Skjermingsvedtakene blir fattet av faglig ansvarlig og er av 14 dagers lengde, men skjerming av den enkelte pasienten blir ofte avsluttet tidligere.

For pasienter på skjerming blir det utarbeidet individuelle skjermingsregler/planer. Under intervju blir begrepene skjermingsplaner og skjermingsregler brukt om hverandre. Rammer og innhold av skjerming og om pasienten kan prøve seg i sengeposten, blir diskutert løpende i morgenmøter og behandlingsteammøter. Pasienten får hvis det er mulig, uttale seg om skjermingsreglene før de blir nedskrevet og får en kopi av skjermingsreglene/planen. Skjermingsplanene justeres og beskrives som levende dokumenter.

Morgenmøtet gjennomføres kl. 08.15 - 09.30 hverdager med ansvarsvakt, behandlere og tilgjengelig miljøpersonell. Morgenmøtet gjennomgår behandlingsplaner, skjerming og nye pasienter. Etterpå blir det gjennomført pasientmøter med miljøpersonale og behandler med gjennomgang av planer for dagen. 

For pasienter som har lengre opphold prøver avdelingen å ha behandlingsteammøter med behandler og to til tre av miljøpersonale.

Skjermingskapasiteten ved Akuttpsykiatrisk avdeling har vært redusert fra seks til fire plasser de to siste årene på grunn av ombygging av skjermingsenheten ved Akuttenhet Sør. Skjermingsenheten ved Akuttenhet Nord har vært stengt siden mai 2022 som følge av omfattende vannskade. Ombygging var påbegynt ved tilsynet. I brev av 19. april 2023 opplyser sykehuset at «Den ene skjermingsenheten ved Akuttenhet Sør ble ombygget og utbedret og var ferdigstilt primo 2022. Skjermingsenhetene ved Akuttenhet Nord ble stengt i mai 2022 på bakgrunn av omfattende brekkasje, og ferdigstilt april 2023.»

Pasientene som tas imot ved Akuttpsykiatrisk avdeling de siste årene, beskrives som mer alvorlig syke. Behovet for å bruke skjerming har økt og skjermingsplassene er nesten alltid i bruk. I intervjuene kom det frem at skjerming av pasienter blir avsluttet tidligere enn planlagt fordi andre pasienter har større behov for skjerming og at terskelen for bruk av skjerming er hevet som følge av redusert skjermingskapasitet. Flere og mer urolige pasienter, som tidligere ville fått deler av oppholdet i skjermingsenhet, blir nå værende i sengeposten og fører til økt uro for medpasienter. Vi fikk opplyst at mer urolige pasienter i sengeposten gjør at personalet får mindre tid og mulighet til å observere og samhandle med de andre pasientene og at flere pasienter som har vært frivilling innlagt, har valgt å skrive seg ut.

I det oppsummerende møtet 16. desember 2022 fikk vi opplyst at samtalerom unntaksvis har vært benyttet til skjerming, og at skjermingsforholdene i noen tilfeller medfører lengre skjerming og lengre liggetid.

Skjerming på ordinære pasientrom blir helst gjennomført på Akuttenhet Salten fordi disse rommene har egne bad. Som følge av begrenset skjermingskapasitet, blir pasienter også flyttet mellom enhetene i Akuttavdelingen. Det varierer om pasientene blir flyttet tilbake til enheten de ble tatt imot etter avsluttet skjerming. Pasienter innlagt i Akuttpsykiatrisk avdeling blir i noen tilfeller flyttet og skjermet på Spesialpsykiatrisk avdeling ved enhet for sikkerhetspsykiatri og på ROP-posten i avdeling for psykiatri, rus og avhengighet. 

Pasientene må ved overflytting forholde seg til miljøpersonale og behandlere fra flere enheter. Ved overflytting for skjerming i andre avdelinger følger miljøpersonalet fra akuttavdelingens enheter med. Det krever mer miljøpersonale.

Tilsynet fikk opplyst at Helgelandsykehuset selv vil ivareta akuttpsykiatriske pasienter på egne akuttplasser så fremt det ikke er grunnlag for tvangsinnleggelse og at Helgelandsykehuset tidligere vil motta tilbakeføring av pasienter fra Akuttpsykiatrisk avdeling ved Nordlandsykehuset. I brev av 19. april 2023 opplyser Nordlandsykehuset at dette vil bidra til redusert innleggelse ved Akuttpsykiatrisk avdeling.

Tilsynet fikk ikke opplysninger som tilsier at det i perioden med begrenset skjermingskapasitet er gjort konkrete vurderinger av konsekvenser for helsehjelpen til innlagte pasienter. I brev av 19. april 2023 skriver sykehuset at det «I periode med begrenset skjermingskapasitet ble det utført vurderinger for helsehjelpen til hver enkelt pasient, daglig i et eget møte (0945- møtet) på Akuttpsykiatrisk avdeling». Dette er et møte som under tilsynet ble beskrevet som et statusmøte som gjennomføres hverdager utenom tirsdager kl. 09.45-10.00 for spesialister og enhetsledere for å få oversikt over kapasitet på lukket avdeling, skjerming, utskriving og nye pasienter.

Ved gjennomgangen av journaler til 30 pasienter er det ikke samsvar mellom protokoll for skjerming og vedtaksmodul om etablering av vedtak om skjerming. Tilsynet fant at 20 av 30 vedtak om skjerming er ført inn i protokoll. I seks av 20 saker går det ikke fram av protokoll at vedtak om skjerming er opphevet. Det foreligger vedtak for de 30 pasientene i løpende journal.

Pasientens medvirkning og alternativer til skjerming

Ved skjerming blir det forsøkt å få pasientens medvirkning. Pasientene får hvis det er mulig, uttale seg før skjermingsregler/planer blir skrevet og de får en kopi av disse.

Både ut fra journaler og intervjuer er det uklart om pårørende systematisk får informasjon om vedtak om skjerming. I journal brukes en standardfrase om at: «Nærmeste pårørende informeres ikke da dennes kontaktinformasjoner er ukjent og oppsporing vil kreve urimelig mye tid eller arbeid, eller man oppnådde ikke kontakt».

Personellets kompetanse

Fast ansatt miljøpersonale har minimum utdanning som helsefagarbeider. Hovedtyngden av miljøpersonalet har treårig høyskole og videreutdanning som psykiatriske sykepleiere. Det leies inn studenter som ekstravakter.

Avdelingen har program for internundervisning, gjennomfører regelmessig grunnkurs i MAP (Møte med aggresjonsproblematikk) og har tilbud om regelmessig trening for miljøpersonalet.

Det er utdannet åtte MAP instruktører i Akuttavdelingen, flest på Akuttenhet Nord. Det er igangsatt et pilotprosjekt med MAP inn i turnus med undervisning teori/praksis hver 12. uke dag/aften for alle fast ansatte med over 50% stillinger, men det har vist seg vanskelig å frigjøre nok personell for overlapp. Fast ansatt personell blir hentet inn som ekstravakter for å gjennomføre MAP-undervisningen/treningen. Nattevakter er utelatt fra pilotprosjektet med MAP-trening inn i turnus. Det er lagt opp til at nattvakter får ett to dagers MAP-kurs per år og at de blir tilbudt simuleringstrening ved behov.

Fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter

Sykehusbygningene er omgitt av et stort parkområde og hver av akuttenhetene har utgang til disse arealene.

I ledelsens gjennomgang Akuttpsykiatrisk avdeling datert 22.  januar 2022, beskriver og kommenterer ledelsen bygningsmessige forhold. Under 3.3 Konklusjon, fremgår at «bygningsmassen er eldre og det poengteres at det byr på utfordringer med gamle bygg løsninger og fasiliteter, for å opprettholde dagens standard på akuttpsykiatrisk pasientbehandling». Under 5.1 Aktiviteter og drift, fremgår at «Skjermingsavsnittene er ikke tilfredsstillende, både med tanke på forsvarlig ivaretakelse av pasienter og ut fra arbeidsmiljøhensyn. Det er ikke god nok lydisolering, dårlig luft og det er ikke luftegård til pas på skjermet. Avvik er meldt for flere år siden og saken følges opp. Per nå ligger den hos Drift og Eiendom». Under 8.2 Utstyr og annen infrastruktur, fremgår at «Lokalitetene til to av akuttenhetene er ikke tilfredsstillende. Dette gjelder flere forhold, men særlig når det gjelder bad/wc faciliteter. Fått flere avvik ved internrevisjoner». 

Avdelingens fysiske lokaler vurderes årlig i forbindelse med vernerunde om arbeidsmiljøforhold. Under oppsummeringsmøtet 16. desember 2022 overleverte avdelingen et utfylt Vernerundeskjema-gjennomføringsskjema for Akuttenhet Salten datert 10. mai 2022, jf. skjema SJ6296. Det fremgår at skjemaets liste kan brukes av leder for å kvalitetssikre HMS og av verneombud for å kvalitetssikre sine oppgaver. Det utfylte skjemaet inneholder noe informasjon om pasientforhold, men informasjonen handler i all hovedsak om HMS. Skjemaet har ikke et eget punkt eller tema om festepunkter eller andre farlige forhold som gjelder pasientsikkerhet. Under punktet Tilstand til ledninger, kontakter, brytere, skjøteledninger, er det skrevet «Mye løst på skjermet avdeling». I intervjuene fikk vi opplyst at det ved Akuttenhet Salten ble utført sikkerhetsrunde ved hver vakt. I brev av 19. april 2023 skriver sykehuset at «Sikkerhetsrunder er innarbeidet i arbeidsplanene til miljøpersonalet og gjennomføres daglig på alle tre enheter».

I e-post 6. januar 2023 er disse sikkerhetsrundene beskrevet som «Systematiske sikkerhetsrunder; sikkerhetsrunder hvor hele enheten gjennomgås systematisk per vakt med sjekkliste for akuttenhetene for farlige gjenstander mv» og sjekklisten for disse sikkerhetsrundene er vedlagt e-posten. I vedlagt hendelsesgjennomgang med sluttrapport Akuttpsykiatrisk avdeling august 2022, er et av forbedringstiltakene «Repetere oppfølgning og signering ved fjerning av farlige gjenstander fra rom hos pasienter med kontinuerlig oppfølgning». 

I Hendelsesanalyse Akuttpsykiatrisk avdeling 2018-19, er et av tiltakene «Gjennomgang av fysisk miljø med tanke på å identifisere muligheter i enhetene for å selvskade».

Tilsynet har ikke mottatt referater eller utfylte sjekklister som viser at helseforetaket etter 2028-19 har utført slike gjennomganger for å identifisere muligheter for å selvskade i Akuttpsykiatrisk avdeling.

Ingen av deltakerne i det oppsummerende møtet 16. desember 2022 kjente til systematisk gjennomgang av lokaler for vurdering av pasientenes trygghet og sikkerhet.

Akuttenhet Sør

Sengeposten er stor og u-formet. Den er uoversiktlig og med smale ganger/korridorer og kroker. Det er vanskelig å ha oversikt i enheten fra vaktrom og andre steder. Enheten er nedslitt. Ingen av pasientrommene har egne pasientbad. Alle rom har vask. Enheten har felles dusj- og wc-rom i korridorene.

Enhetens skjermingsenhet har lang avstand til resten av akuttenheten. Det er vanskelig tilgang på hjelp fra de andre ansatte ved akutte behov for bistand. Miljøpersonale på skjermet enhet forteller at de opplever situasjonen, avstanden og de fysiske begrensingene for tilgang på bistand fra de andre ansatte, som utrygg.

Skjermingsenhetens to pasientrom, korridor og vaktrom er til dels ombygd og nyoppusset. Enheten er trang med mange dører og noen av dørene slår i og mot hverandre. Enheten har en stolpe i siktlinje fra vaktrommet som hindrer fri sikt. Rommene er jordfargede og møblert med sofa, stol, bord og gardiner. Skjermingsenhetens rom har sterkt lys som ikke kan reguleres/dimmes. I intervjuene blir det opplyst at det er krevende å regulere temperatur/ventilasjon og at det er kaldt om vinteren og varmt om sommeren.

Badene i skjermingsenheten er ikke ombygd og nyoppusset. Det ene badet er slitt, har en trang dusjnisje, 78 x 90 cm, og det er liten eller ingen mulighet for å bistå pasientene som har behov for det. Det andre badet er slitt. I skjermingsenheten er det flere festepunkter som dusjhode og dusjarmatur, utvendige rør og elektriske ledninger.

Belterommet ligger i samme korridor som inngangen til skjermingsenheten. I intervjuene opplyses det at det er lytt fra tilstøtende belterom til skjerming og mellom pasientrommene på den skjermede enheten. Det opplyses også at mange meldte avvik knyttet til fysisk utforming ikke er rettet opp i på nåværende tidspunkt.

Akuttenhet Nord

Enheten er stor, u-formet og uoversiktlig. Den har smale ganger/korridorer og kroker. Det er vanskelig å ha oversikt i enheten fra vaktrom og andre steder. Enheten er nedslitt. Ingen av pasientrommene har egne pasientbad. Åtte av ti rom har vask. Enheten har felles dusj- og wc-rom i korridorene.

Enhetens skjermede enhet var under ombygging og er derfor ikke vurdert ved tilsynet.

Akuttenhet Salten

Sengeposten er oversiktlig. Alle pasientrom har eget bad med wc. Ett av rommene er tilrettelagt for pasienter med fysisk funksjonsnedsettelse.

Det er kort avstand fra vaktrommet i posten til skjermet enhet. Enheten har en trang korridor. Skjermingsrommene har egne oppholdsrom og bad. Belterommet er lokalisert ved inngangen til skjermingsenhetens korridor. Det er lytt mellom belterom og skjermingsrom. Urolig pasient på belterom eller skjermingsrom påvirker pasient på tilstøtende rom. Om mulig, benyttes ikke skjermingsrom og belterom samtidig. Det kan innebære at færre skjermingsrom er tilgjengelig ved bruk av belterom.

Skjermingsenheten har eget røykerom. Skjermingsenhetens rom blir av personalet beskrevet som nakne, grå, med tørr luft og at det er lytt mellom rommene.

Ved tilsynet ble det observert festepunkter i dusjen på ett av badene i skjermet enhet.

Evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet

Klinikken har skriftlige prosedyrer om at pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan pasienten har opplevd tvangsbruken. Dette er beskrevet i prosedyre Ettersamtale ved bruk av tvang, jf. PR45530, og i prosedyre for Skjerming, jf. PR 42621 punkt 4.3. Etter prosedyren for skjerming skal dette gjøres for alle pasienter som har vært skjermet, ikke bare for de som har motsatt seg skjerming.  

Ettersamtale etter skjerming var dokumentert i noen få av journalene som ble gjennomgått. I intervjuene ble det bekreftet at formelle ettersamtaler i liten grad er gjennomført. Det foreligger ikke egen mal for ettersamtaler i pasientjournal slik at de enkelt kan gjenfinnes i løpende journal og inngå i senere vurderinger av behov for skjerming og tvang.

I etterkant av tilsynet har klinikksjef i e-post 6. januar 2023 opplyst at avdelingen har hatt en gjennomgang med alle behandlerne om ettersamtale etter bruk av tvang. De har utarbeidet en egen frase for dette som er sendt til IKT forvaltning for å få den inn som eget dokument i pasientjournalen og at ettersamtale skal tas opp på Konsensusmøte Tvungent psykisk helsevern.

Virksomhetens evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

I Styringskrav og rammer 2022 for Helse Nord-Norge RHF er et av kvalitetsmålene å forhindre feil bruk av tvang og tilrettelegge tjenesten slik at forebygging av vold og aggresjon understøttes. Kvalitetsmålet er ikke videreformidlet i oppdraget til foretakene i Helse Nord-Norge RHF for 2022. Ved tilsynet er det ikke blitt lagt frem dokumenter som viser at Nordlandssykehuset HF har satt egne mål for å forhindre feil bruk av tvang eller at det er gjennomført evalueringer og iverksatt eventuelle forberedningstiltak knyttet til skjerming i Akuttpsykiatrisk avdeling.

I ledelsens gjennomgang for Akuttpsykiatrisk avdeling, dokumentdato 22. januar 2022 kapittel 7, går det frem at pasientene jevnt over er sykere og at det har ført til flere skjermingsdøgn og økt utagering. Det er ingen nærmere vurdering av bruken av tvang i avdelingen i denne gjennomgangen.

Klinikken arrangerer fire årlige konsensusmøter med faglig ansvarlige for vedtak. Formålet er å redusere uønsket variasjon i praktisering av psykisk helsevernloven.

Status for skademeldinger og avvik blir gjennomgått på KVAM-gruppemøter (Kvalitets og arbeidsmiljøgruppe). I overleverte referater fra KVAM-møter for avdelingen de to siste årene, er det ikke omtale av bruk av tvang og skjerming eller forebygging av tvang og skjerming.

I intervjuene fremkommer det at tvang diskuteres jevnlig i morgenmøter og andre fora i Akuttpsykiatrisk avdeling, både generelt og knyttet til den enkelte pasient. Grunnholdningen er at tvang ikke skal brukes før det er nødvendig.

Vi fikk opplyst at tall fra enhetene om anvendt tvang og informasjon om pasientens erfaringer med bruk av tvang, ikke blir etterspurt av helseforetakets ledelse.

Klinikksjef opplyser i e-post 6. januar 2023 at når nasjonale kvalitetsindikatorer legges ut, sist november 2022, sendes de ut til alle avdelingsledere med følgende tekst: «Ber om at informasjonen videreformidles til aktuelle fagmiljø. Det må gjøres vurderinger/analyser av data og iverksettes hensiktsmessige tiltak for kvalitetsforbedring der hvor det er nødvendig og eller avvik». Klinikksjef opplyser at dette gjennomgås i avdelingene, og ved behov for ekstra tiltak gjennomgås det også i klinikkledermøtet. Det vises også til at Nordlandssykehuset HF, sammenlignet med andre helseforetak, ligger svært lavt på tvangsinnleggelser og tvangsmiddelbruk, og at skjerming ikke er en egen indikator. 

I intervjuene fremgår det at tall for tvang og bruk av skjerming ikke er etterspurt og innhentet for bruk i organisasjonen for oppfølgning. Det blir imidlertid utarbeidet oversikt over bruk av personell på tiltakene skjerming, tilsyn, fotfølge og oppfølgning fordelt på akuttenhetene i perioden 2016-2022 for å vise behov for økt bemanning. I e-post 6. januar fremgår det at oversikten blir gjennomgått i årlige budsjettseminar og med avdelingsleder i oppfølgingsmøte i etterkant. 

I brev av 19. april 2023 skriver sykehuset at «Tall fra Akuttpsykiatriskavdeling etterspørres, følges regelmessig med på og rapporteres fra klinikkledelse i årlig melding og ledelsens gjennomgang samt i klinikkens budsjettgjennomgang med avdelingen. Klinikkrådgiver utarbeider jevnlige rapporter innenfor temaet». Videre skiver sykehuset at «Evaluering av praksis mht bruk av tvang er godt innarbeidet og inngår som en del av den daglige drift, og inngår i avdelingens ulike faste møter (fag- og driftsmøte, ledermøte, KVAM møte, 0945 møtet, 1530 møtet, konsensusmøtet og klinikkens ledermøte, kvalitetsutvalget psykiatri, egne merknadsprotokoller fra kontrollkommisjonen til klinikksjef for forbedringspunkter).»

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Tjenestene og tiltakene skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres ved behov.

Psykisk helsevernloven hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. phvl. § 1-1.

Helsetilsynet vurderer det slik at de ansatte som deltok i tilsynet, gir til kjenne en grunnholdning om at tvang ikke skal brukes før det er nødvendig, og at helseforetaket har innført opplæring i MAP som et viktig element for å forebygge tvang og gjennomføre tvang på en riktig måte når dette er nødvendig.

Pasientene blir tatt imot av kvalifisert personell. Behandling blir iverksatt og fortløpende justert. Pasientene blir informert og forsøkt involvert i planleggingen. Det er uklart om pårørende blir informert om at det blir gjort vedtak om skjerming.

Helsetilsynet legger til grunn at for å forebygge og forhindre feil bruk av tvang, er det viktig at helseforetaket følger med på egen praksis og ved behov korrigerer denne. Helsetilsynet finner ikke at det foreligger opplysninger som tilsier at helseforetaket har konkrete mål for forebygging og for evaluering av egen praksis.

Bruk av tvang blir jevnlig diskutert mellom ansatte i Akuttpsykiatrisk avdeling. Avdelingen dokumenterer også personellressurser som benyttes til gjennomføring av skjerming og andre restriksjoner. Opplysninger gitt i etterkant av tilsynsbesøket tilsier at helseforetakets skåring på nasjonale kvalitetsindikatorer om bruk av tvang blir videreformidlet internt og at bruk av tvang blir diskutert i konsensusmøter med faglig ansvarlige for vedtak. Det er imidlertid ikke godtgjort at tilgjengelige opplysninger om bruken av tvang blir benyttet til evaluering av praksis. Det er i sykehusets brev av 19. april 2023 anført at tall blir etterspurt og fulgt opp regelmessig og at det blir utarbeidet jevnlige rapporter innenfor temaet. Det blir også anført at praksis mht. bruk av tvang blir evaluert i avdelingens ulike faste møter.  Tilsynet har gjennomgående under tilsynet etterspurt rapporter, referater fra slike møter eller annen lignende dokumentasjon som viser systematisk evaluering og oppfølgning av egen praksis med bruk av tvang i Akuttpsykiatrisk avdeling og enhetene, men har ikke mottatt slik dokumentasjon. Det er ikke kommet frem opplysninger om evaluering av praksis, hvor data om tvang og skjerming blir brukt i systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Opplysninger som er gitt ved tilsynet, tilsier at Akuttpsykiatrisk avdeling ikke konsekvent tilbyr samtale etter bruk av skjerming som pasienter har motsatt seg. Pasientenes opplevelse er dermed ikke kjent og dokumentert med sikte på å styrke pasientenes medvirkning og å øke muligheter til å kunne forebygge senere behov for tvang. Helseforetaket har heller ikke tilrettelagt for å bruke slike tilbakemeldinger fra pasientene samlet for kvalitetsforbedring ved bruk av tvang.  

Helsetilsynet vurderer at manglende systematisk gjennomgang og evaluering av egen praksis med hensyn til bruk av skjerming, innebærer svikt i ledelsens oppfølging av arbeidet med forebygging og riktig bruk av tvang.

Helsetilsynet vurderer at både Akuttenhetene Sør og Nord er uoversiktlige og at den materielle standarden ikke er slik den bør være med hensyn til pasientbehandling og sikkerhet.

Skjermingsenheten ved Akuttenhet Sør er nylig delvis ombygd og oppusset, men uoversiktlig. Badene er ikke pusset opp, pasientrommene er dårlig lydisolerte og mulighet for å regulere lys mangler. Det er videre begrenset mulighet for å regulere temperatur.

Mottatte opplysninger tilsier at det blir gjennomført sikkerhetsrunder ved enhetene hver vakt og at det blir gjennomført vernerunder etter HMS regelverket. Men det foreligger ikke opplysninger om at det er gjennomført regelmessige befaringer i Akuttpsykiatrisk avdeling for å vurdere forsvarlig utforming og ivaretagelse av pasientenes sikkerhet.

Helsetilsynet vurderer samlet sett at skjermingsenheten ved Akuttenhet Sør fysisk ikke er utformet og materielt utstyrt slik at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. Tilsynet finner at ledelsen ikke har sikret at Akuttenhet Sør har egnede skjermingslokaler i samsvar med materielle krav og sikkerhet.

Helsetilsynet vurderer at Akuttpsykiatrisk avdeling som hovedregel forsøker mindre inngripende tiltak før vedtak om skjerming. Likevel har den reduserte skjermingskapasiteten ved Akuttpsykiatrisk avdeling de siste to årene, som omtalt i kapittel 3, hatt konsekvenser både for pasienter med behov for skjerming og øvrige innlagte pasienter.

Helsetilsynet legger til grunn at klinikken har fulgt opp behovet for utbedring av skjermingslokalene ved Akuttenhet Nord med Senter for drift og eiendom. På tidspunktet for tilsynsbesøket, var konsekvensene av redusert kapasitet at skjerming ikke var tilpasset enkelte pasienters behov for helsehjelp. Situasjonen var kjent for ledelsen uten at korrigerende tiltak for å ivareta pasientene var iverksatt. Dette var i strid med krav til forsvarlig og omsorgsfull hjelp og innebærer en svikt i ledelsens oppfølging. 

5.  Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

1. Helseforetaket har ikke etablert praksis for å ha oversikt, evaluere og bruke informasjon fra egen skjermingspraksis som styringsinformasjon og som grunnlag for forbedring.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven §§ 1-1 og 4-2, spesialisthelsetjenesteloven § 3-4a og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

2. Helseforetaket sikrer ikke at pasienter som motsetter seg skjerming tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

3. Skjermingsenheten på Akuttenhet Sør er ikke fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og § 3 i psykisk helsevernforskriften og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Skjermingsenhetens utforming og utstyr innebærer risiko for pasientsikkerheten, og manglende bruk av pasientinformasjon og evaluering av skjermingspraksis kan innebære at egnede tiltak for å sikre forsvarlig praksis ikke blir iverksatt i tide.

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket gjør for å rette påpekte lovbrudd.

Oversikt og evaluering av egen praksis som styringsinformasjon og grunnlag for forbedring

Helsetilsynet forventer at helseforetakets ledelse sikrer oppfølgning av arbeidet med forebygging av tvang, og at ledelsen følger opp gjennomføring av evalueringssamtaler, tall for skjerming og annen tvang på en systematisk måte.

Dette kan for eksempel gjennomføres ved at foretakets ledelse følger opp at dette skjer månedlig på klinikk/avdelingsnivå med tilhørende analyser og diskusjoner og at det blir satt inn tiltak ved behov og ubegrunnet variasjon.

Helsetilsynet ber om en redegjørelse innen 15. september 2023 for hvordan helseforetaket vil arbeide systematisk for å sikre riktig og redusert bruk av tvang, herunder hvordan ledelsen vil sikre at det systematisk blir gjennomført evalueringssamtaler.

Evalueringssamtale

Helsetilsyn ber helseforetaket sikre at pasienter som motsetter seg skjerming og andre tiltak etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje og fjerde ledd, tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt. Og at foretaket periodisk gjennomgår journaler for å sjekke at pasientene blir tilbudt slike evalueringssamtaler.

Vi ber om at resultatet av slike journalgjennomganger og vurderinger av resultatet månedlig blir rapportert til Statens helsetilsyn. Første gang for månedene juni, juli og august med rapporteringsfrist 15. september 2023 og om nødvendig videre hver tredje måned frem til praksis er endret i samsvar med loven.

Lokaler

Statens helsetilsyn legger til grunn at utbedringen av skjermingsenheten ved Akuttenhet Nord i henhold til sykehusets brev 19. april 2023 ble ferdigstilt i april 2023.

Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket etter utbedringen gjennomfører en befaring av skjermingsenheten ved Akuttenhet Nord for å indentifisere bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasientsikkerheten.

Helsetilsynet forventer videre at helseforetaket sikrer at slike befaringer for å identifisere mulige festepunkter for henging og andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet, gjennomføres regelmessig ved alle akuttenhetene og at dette gjøres årlig eller oftere, se under kap. 2 i Helsedirektoratets nasjonale faglige råd Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne.

Helsetilsynet forventer også at foretaket følger opp befaringene og fjerner, ombygger eller tildekker aktuelle punkter som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet.

Videre forventer Helsetilsynet at helseforetaket særskilt gjennomgår Akuttenhet Sør for å identifisere mulige festepunkter for henging og andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet.

Helsetilsynet forventer at befaringen ved Akuttenhet Sør gjennomføres i tråd med rådet til hvordan den systematiske befaringen praktisk kan gjøres under kap.2 i Helsedirektoratets nasjonale faglige råd Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne.

Helsetilsynet ber om å få oversendt rapport fra befaringene og redegjørelse for videre håndtering av mulige festepunkter for henging eller andre bygnings- og interiørdetaljer som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet innen 15. september 2023. Vi ber også om en redegjørelse omfatter hvordan foretaket vil følge opp at slike befaringer av lokalene gjøres årlig.

Med hilsen               

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Pål Børresen
seniorrådgiver

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022-2023 Skjerming i akuttavdelinger for psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk