Rapport fra tilsyn med legevakttjenesten i Meløy kommune 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med legevakttjenesten i Meløy kommune og besøkte i den forbindelse Meløy legevakt fra 06.06.2023 til 08.06.2023. Vi undersøkte om kommunen gjennom styring og kontroll sørger for at helse og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten er forsvarlige.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Meløy kommune har ikke lagt til rette for og fulgt med på at helse- og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten er forsvarlige. Legevakttjenesten er ikke organisert og bemannet på grunnlag av oppdaterte risiko- og sårbarhetsanalyser. Pasienter som henvender seg til legevakten blir ikke systematisk prioritert, og informasjonsutveksling mellom legevaktsentralen og legevakten er ikke satt i system. Kommunen gir ikke opplæring og trening i bruk av nødnett, og det gjennomføres ikke øvelser i samhandling i den akuttmedisinske kjeden. Kommunen har ikke et system som sikrer at legevaktslege kan rykke ut til en akutt hendelse, eller ledsage en pasient til sykehus, dersom det er nødvendig.

Konsekvensene av dette kan være at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp til riktig tid av legevakten.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Meløy kommune har styring og fører kontroll med at de som oppholder seg i kommunen får nødvendige legevaktstjenester.

Tilsynet var avgrenset til:

• Håndtering og prioritering av henvendelser
• Kommunikasjon og samhandling mellom legevaktsentralen og legevakt
• Kompetanse hos lege i front
• Bruk og opplæring i nødnett
• Rask respons og utrykning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Krav til nødvendig helsehjelp

Kommunen skal sørge for nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen blant annet tilby legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Krav til tjenesten er nærmere regulert i akuttmedisinforskriften.

Kommunen skal tilby legevaktordning og sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Legevaktordning omfatter legevaktsentral, ett fast/nasjonalt legevaktnummer og lege/leger i vaktberedskap. Legevaktsentralen skal ta imot og håndtere henvendelser og prioritere, sette i verk og følge opp henvendelser til lege, jf. akuttmedisinforskriften §§ 6 og 13.

2.2 Krav til forsvarlighet

Helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestene er forsvarlige i innhold og omfang. For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sin virksomhet forsvarlig. Det innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheter, og gi de nødvendig opplæring.

Kravet til opplæring innebærer å sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver, øving og trening i samhandling og samarbeid mellom de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden. Plikten til å legge til rette og se til at personell får nødvendig opplæring og trening i egne oppgaver og samhandling med andre akuttmedisinske tjenester og nødetater, følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og akuttmedisinforskriften § 4.

2.3 Håndtering og prioritering av henvendelser

Helsedirektoratet har utviklet en veileder for Legevakt og legevaktsentral. Ifølge veilederen bør legevakten ha et system for prioritering og triagering av pasienter, og det bør være tilgang på beslutningsstøtte og rådgivningsverktøy.

Formålet med hastegradsvurdering og triagering er å skille mellom pasienter som trenger rask hjelp og de det ikke haster med. Det er helsepersonellet som er ansvarlig for å innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre vurderingen.

Det finnes ulike systemer for triagering og vurdering av pasienter. Noen er spesielt utviklet for telefonvurdering, mens andre brukes når pasienten er fysisk til stede. I veilederen står det blant annet om prioritering og triagering av pasienter ved legevakt og legevaktssentral:

«Pasienter, som blir prioritert til time ved legevakten, enten på telefon eller ved direkte oppmøte, bør alltid gis en hastegrad uavhengig av hvor stor pasientpågangen til legevakten er. … Dersom førstevurdering er gjort over telefon og pasienten ikke mottar hjelp umiddelbart, bør pasienten triageres på nytt etter ankomst til legevaktlokalet. Det er viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter.

Rådgivning er en viktig del av legevaktsentralens oppgaver og operatøren skal kunne gi medisinske råd i de tilfeller der legekonsultasjon ikke er nødvendig. Bruk av beslutningsstøtteverktøy og god opplæring bidrar til at kvaliteten på tjenesten blir bedre og at vurdering, prioritering og tiltak blir mer ensartet. Det kan være en fordel å bruke samme beslutningsstøtteverktøy som de instansene man samarbeider med. Dette forebygger misforståelser i kommunikasjon med samarbeidspartnere.»

2.4 Kommunikasjon mellom legevaktssentral og legevakt

Hver virksomhet som yter helsehjelp har en plikt til å ha et pasientjournalsystem der helsepersonell kan dokumentere helsehjelpen, jf. pasientjournalloven § 8. Journalsystemet skal føres elektronisk, jf. pasientjournalforskriften § 12. Dersom det i enkelttilfeller ikke er mulig å registrere opplysningene elektronisk, kan de dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.

I Helsedirektoratets nasjonale veileder om legevakt og legevaktssentral står det blant annet om dette:

«Journalsystemet skal støtte elektronisk meldingsutveksling. Der flere virksomheter samarbeider om legevaktordningen i kommunen bør legevakten ha avtale om et felles elektronisk pasientjournalsystem. …

Virksomheter som yter helsehjelp, skal i utgangspunktet ha sitt eget pasientjournalsystem. Legevakten kan inngå samarbeid om et felles journalsystem med andre virksomheter, som for eksempel samlokaliserte legekontor, sykehjem eller øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD). Det må fremgå tydelig hvilke plikter og ansvar legevakten har ved inngåelse av en felles journal med annen virksomhet. Systemet skal oppfylle de alminnelige kravene til blant annet taushetsplikt, tilgangskontroll og logg, jf. pasientjournalloven § 7.»

2.5 Kompetanse hos lege i front

Akuttmedisinforskriften § 7 stiller krav til kompetanse for lege i bakvakt. Kompetansekravene til lege i legevakt er regulert i akuttmedisinforskriften § 7 første ledd. Lege som skal ha legevakt alene skal være spesialist i allmennmedisin, ha godkjenning som allmennlege eller ha gjennomført 30 måneders klinisk tjeneste etter mottatt norsk autorisasjon etter fullført medisinutdanning. Leger som ikke er spesialister i allmennmedisin, må i tillegg, eller som en del av tjenesten, ha arbeidet ett år som allmennlege i den kommunale allmennlegetjenesten eller ha gjennomført 40 legevakter.

Lege må også ha gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Alt personell i vakt på legevakt skal ha gjennomført opplæring i bruk av nødnett.

Leger i spesialisering del 1 (LIS1) eller lege uten godkjent LIS1-tjeneste eller tilsvarende tjeneste skal alltid arbeide under veiledning og tilsyn. Alle andre leger som ikke oppfyller kompetansekravene i akuttmedisinforskriften, må ha egen bakvakt. I akuttmedisinforskriften § 7 andre ledd står det:

«Kommunen plikter å etablere bakvaktordninger for leger i vakt som ikke oppfyller kravene i første ledd. Kompetansekravene i første ledd gjelder tilsvarende for leger som skal ha bakvakt. Den enkelte kommune eller den enkelte legevaktordning må vurdere om bakvakten ved behov skal kunne være tilgjengelig for til stede-veiledning av lege i vakt som ikke oppfyller kompetansekravene i første ledd.».

Om kommunens plikt til å organisere bakvaktordninger, står det i veileder for legevakt følgende:

«Det er flere måter å organisere bakvakt på. På legevakter med flere leger på vakt, må leder sørge for at minst en lege på hvert vaktskift har selvstendig vaktkompetanse og har avsatt tid til å veilede de andre. På legevakter med en lege på vakt, kan det organiseres felles bakvakt for flere legevaktdistrikter dersom dette vurderes hensiktsmessig og faglig forsvarlig.»

Når lege er alene på vakt, må kommunen etter dette gjøre en konkret vurdering av hvilken kompetanse og ressurser som må være tilgjengelige og ved behov sette i verk nødvendige tiltak, om nødvendig bakvakt som kan rykke ut, for at legevakttjenesten skal være forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenestelova § 4-1.

Bakvakten regnes som en del av den akuttmedisinske beredskap og omfattes da av akuttmedisinforskriften § 17 med krav om tilgjengelighet i nødnett.

2.6 Tilrettelegging for rask respons og utrykning

Kommunen skal sørge for hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i sitt område etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. I akuttmedisinforskriften pålegges kommunen et ansvar som innebærer å sørge for at lege og/eller helsepersonell umiddelbart er i stand til å rykke ut når det er nødvendig for å yte forsvarlig/øyeblikkelig hjelp. I rundskrivet til akuttmedisinforskriften, I-2015-5 understrekes det i kommentarene til § 6 at «[k]ommunen må sørge for en forsvarlig transportordning.» I tillegg skal kommunen i medhold av forskriften § 9 sørge for at legevakten er «organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart.»

Kommunen har ansvaret for at helsepersonell i legevaktordningen har tilgang på nødvendig utstyr for kommunikasjon, diagnostikk, behandling og overvåking i akutte situasjoner, journalsystem, transport ved ev. utrykking og egnede lokaler. Dette innebærer at kommunen må etablere en transportordning som gjør det mulig for kommunalt personell å rykke ut umiddelbart, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. En slik transportordning må ivaretas gjennom hele døgnet. Kommunens ansvar for å yte øyeblikkelig helse- og omsorgstjenester begrenses etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 i de tilfeller kommunen ikke er i stand til å yte den hjelpen pasienten eller brukeren har behov for, eller vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å gi den i tide.

2.7 Nødnett

Ifølge akuttmedisinforskriften § 12 f skal lege i vakt og legevaktsentral ha kommunikasjons- beredskap og nødvendig kommunikasjonsutstyr knyttet til et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap i kommunen (nødnett). Bruken av nødnett i helsetjenesten er utdypet i Nasjonal veileder for nødnett i helsetjenesten, samt regionale/lokale prosedyrer mellom helseforetak og kommunene.

Leger som deltar i legevaktordningen og operatører på legevaktsentralen skal kunne kommunisere i nødnett, internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser, samt med andre nødetater, jf. akuttmedisinforskriften § 18.

Virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester skal sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden, jf. akuttmedisinforskriften § 4.

2.8 Kommunens styringssystem

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og 4-2 pålegger kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasienttrygghet. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarlig virksomhet omfatter flere forhold som faller sammen med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggheten.

Kommunens øverste leder, kommunedirektøren, eller den vedkommende har delegert ansvaret til, har også det overordna ansvaret for styringssystemet. Det vil si hvordan aktiviteter i virksomheten er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivingen. Styringssystemet, jf. pliktene i forskriften §§ 6 til 9, skal være tilpasset størrelsen på virksomheten, egenarten, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Basert på kravene ovenfor, må det kunne forventes av en forsvarlig legevaktordning:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og myndighet er avklart og at personell i legevaktordningen (legevaktstasjon og legevaktsentral) har nødvendig faglig
• Ledelsen sørger for rutiner for vurdering, råd, veiledning, prioritering ved spørsmål om øyeblikkelig hjelp, mottak, diagnostikk og behandling av pasienter.
• Lege rykker ut ved
• Ledelsen sørger for at helsepersonell på legevakt har tilgang til nødvendig utstyr for diagnostikk, behandling og overvåkning på legevakt og utrykning i akutte
• Ledelsen sørger for regelmessige øvelser/samtrening mellom personell i legevaktordningen og
• Kommunen følger med på at rutiner fungerer og blir fulgt, og gjennomfører nødvendige korrigerende og forebyggende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede
• Dersom kommunen ved sin egen oppfølging avdekker forhold som kan medføre svikt, blir forebyggende tiltak iverksatt.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Organisering

Meløy legevakt omfatter tre distrikter; Ørnes, Glomfjord og Engavågen.

Ved Ørnes legekontor er det en fast ansatt lege i 70 % stilling. 20 % av stillingen skal være avsatt til å administrere og organisere legevakten. Legen er ikke en del av lederlinja og har en rådgiverfunksjon. Stillingen innebærer ikke faglig, økonomisk eller ledelsesansvar. For å kunne avspasere etter nattevakter med mye aktivitet, har legen avgitt 10 % av klinisk virksomhet og 10 % av tiden som rådgiver til dette. Øvrige 4 stillinger ved legekontoret er ubesatte og betjenes av vikarer.

Ved legekontoret i Glomfjord er det tre ansatte leger som veksler i en turnusordning med to uker bunden tid i kommunen, og 4 uker ubunden tid. Det er også lokalisert en LIS1 lege til dette kontoret.

Ved Engavågen er det to stillinger, hvorav en fast ansatt lege og en stilling betjenes av vikar.

Legetjenesten har vært organisert under avdeling «Helse og Velferd» ledet av kommunalsjef. Enhet for legetjenester var en av fem seksjoner i avdelingen, og hadde egen leder.

Virksomheten er nylig omorganisert hvor kommunalsjef har ansvar for tre avdelinger som alle har avdelingsleder. Enhet for legetjenester ligger nå under «Avdeling for forebygging og mestring», og har egen enhetsleder.

Det er ansatt en kommuneoverlege i 50 % stilling. Kommuneoverlege er rådgiver, og har ikke egen beslutningsmyndighet. Legen er organisert under Kommunalsjef helse.

På dagtid håndteres øyeblikkelig hjelp ved alle tre kontorer. Meløy kommune har inngått en avtale med Bodø legevaktsentral om mottak av legevakthenvendelser. Avtalen ble inngått i 2015 og har vært opprettholdt ved automatisk forlengelse, siste orientering om dette ble mottatt i kommunen i 2018. Tilsynslaget har ikke sett nyere dokumenter som omfatter avtalen.

Enhetsleder for legetjenesten bruker en stor del av arbeidstiden til innleie av vikarer, og får derfor liten tid til øvrige lederoppgaver. Dette var kjent i administrasjon og lederlinje, og det ble anslått at om lag 70 % av arbeidstiden gikk til dette.

3.2 Håndtering og prioritering av henvendelser

3.2.1 Håndtering og prioritering på dagtid

Det er utarbeidet en rutine for håndtering av øyeblikkelig hjelp pasienter på dagtid. Helsesekretærene på de enkelte kontorene besvarer henvendelser på legekontorets «akutt telefon». Henvendelser kan også formidles via Bodø legevaktsentral eller ved oppdrag fra AMK.

Rutinen baserer seg på Norsk medisinsk indeks.

Pasientene som meldes fra AMK er triagert til «rødt», og skal tas imot på Ørnes legekontor med mindre annet bestemmes ut ifra pasientens lokalisasjon. «Gule» pasienter skal inn på øyeblikkelig hjelp timer ved det legekontoret de tilhører.

«Grønne» pasienter ut ifra medisinsk indeks må vente til fastlege er til stede. I intervjuer ble det beskrevet at legevakten ikke bruker prioriteringsverktøy, og det er ikke gitt opplæring i dette. I praksis setter sekretærene opp pasienter i ledige timer, og ved usikkerhet konfererer de med lege.

Dersom det gjelder en pasient som ikke har fastlege i kommunen skal «gule» og «grønne» pasienter tas hånd om i Glomfjord eller Engavågen. Det står at dette er betinget i at det virkelig dreier seg om behov for øyeblikkelig hjelp. «Gule» pasienter kan også tas imot ved Ørnes dersom de befinner seg der.

I intervjuer kom det frem at ansatte ikke brukte eller fulgte rutinen aktivt, men at pasienter ble praktisk fordelt. Respons på «røde» pasienter blir ofte også fordelt avhengig av geografisk lokalisasjon. Triagering av andre pasienter blir ikke utført og legges ikke til grunn i fordelingen, utover den gruppen som formidles via AMK.

3.2.2 Håndtering og prioritering utenom ordinær arbeidstid

Vakthavende lege er i hjemmevakt og kan oppholde seg hjemme på vakttid hvis det er få henvendelser. Vi fikk muntlig oppgitt at det er krav om en utrykningstid på 30 minutter til legekontoret. Legen har tilgjengelig PC med pasientjournal hjemme, men kan også oppholde seg andre steder når en henvendelse kommer og har ikke alltid tilgang til journalsystemet.

Legen er alene på vakt og det er ikke tilgjengelig hjelpepersonell. Kommunen har ikke etablert eller gjort kjent tilkallingsrutiner ved stor belastning eller større hendelser. De ansatte legene har seg imellom opprettet en «whatsapp» gruppe hvor de kan be om hjelp ved behov. Gruppen er ikke en del av kommunens styringssystem og er et privat initiativ fra legene.

Henvendelser formidles via Bodø legevaktsentral direkte til vakthavende lege. Legen må så kontakte alle pasientene etter mottak for å avklare de ulike problemstillingene.

Det gjøres ingen formell retriagering, men det blir oppgitt i intervjuer at legen velger en rekkefølge avhengig av opplysninger fra legevaktsentralen. På helligdager og helger kan aktiviteten ved legevakten oppleves høy, og noen pasienter må da vente. På de fleste øvrige vakter tilses pasienter fortløpende.

Det forutsettes at pasienter kommer til legevakten etter avtale med legen. «Røde» pasienter, dvs. pasienter som meldes via AMK, kjøres via legevakten for tilsyn. Leger rykker sjelden ut med ambulansen eller egen legebil utenom ordinær arbeidstid. Dette blir i intervjuer delvis forklart ved at lege må opprettholde stedlig beredskap.

Ved gjennomgang av journaler fremkommer ikke hvilken informasjon som blir gitt av legevaktsentralen. Det er ikke dokumentert hvilken triagering pasienten hadde fra legevaktssentral, eller hvordan pasienten ble prioritert ved legevakten. De fleste legene førte pasientkonsultasjoner i timeboken.

Dersom det avtales at problemstillinger skal følges videre etter tilsyn eller telefonsamtale med legevakt, for eksempel råd om rekontakt ved forverring, må pasienten ringe tilbake til legevaktsentralen og gå inn i den samme sløyfen på nytt. Det er ikke tilgjengelig et lokalt kontaktnummer, og det er ikke mulig å oppsøke legevakten da denne er stengt når lege ikke oppholder seg der.

3.3 Kommunikasjon med legevaktsentralen

Informasjon fra legevaktsentralen gis muntlig. Det er gjennomgående i intervjuer at legene oppfatter at hvilken informasjon som formidles er personavhengig. Legevaktsentralen kan både ringe om enkelthenvendelser eller «samle opp» flere pasienter før de kontakter legevaktslegen. Tiden det tar før legevaktslege kontaktes varierer og kan være avhengig av aktiviteten på legevaktsentralen. I noen tilfeller har legevaktslege avtalt at pasienter samles opp før «overlevering», dersom det ikke dreier seg om akutte problemstillinger.

Av intervjuer fremgår det at kommunen ikke har kjennskap til hvor lang tid det tar fra en pasient forsøker å henvende seg til legevakten før telefonen blir besvart, men det blir opplyst at det har vært tilfeller hvor pasienter ringer AMK fordi de ikke kommer gjennom ved legevaktsentralen.

Legevaktslege har ikke tilgang til skriftlig journal fra legevaktsentralen, og kjenner ikke til historikken i pasienters henvendelser til legevaktssentralen. Det er ikke etablert et system med elektronisk meldingsutveksling mellom legevaktsentral og legevakten. Det foreligger ikke informasjon om hvor lang tid det tar fra første henvendelse til legevaktsentralen og tilsyn av lege er gjennomført.

Kommunen har ikke gjort målinger av dette. Kommunen har ikke etterspurt kvalitetsmål fra legevaktsentralen.

Det er ingen rutiner for legevaktsarbeidet foruten enkelte generelle kliniske retningslinjer. Det er ingen prosedyrer eller rutiner etablert for informasjonsutvekslingen mellom legevaktsentral og legevakt. Kommunelege gjennomførte for to år siden på eget initiativ en aktivitetsmåling i legevakten, men denne er ikke bestilt av eller tilgjengelig i kommunens styringssystemer.

Dimensjonering av legevakten skal være politisk besluttet basert på folketall, men vi har ikke mottatt dokumentasjon av de vurderinger som ble gjort. Det foreligger ikke driftsdata for legevakten, eller hvilke overveielser som er gjort av forsvarlighet ved bemanning eller organisering. Det er ikke gjort årlige sårbarhetsanalyser.

3.4 Kompetanse lege i front

Kommunen oppgir at alle leger som skal jobbe i kommunen må dokumentere at de kan gå selvstendig vakt. Fast ansatt lege ved Ørnes legekontor har etablert et system hvor legen i samarbeid med kommuneoverlege kontakter alle vikarer og ansatte for å avklare om de oppfyller krav til vaktkompetanse. Leger som ikke oppfyller krav til selvstendig vaktkompetanse får bakvakt, som også oppholder seg i kommunen. Det foreligger ikke skriftlige prosedyrer som ivaretar kompetansevurderingen. Vaktplan legges inn i legevakt.no.

Nytilsatte leger får ifølge intervjuer en gjennomgang og opplæring av legekontoret av en kollega første dag. Innholdet varierer avhengig av hvem som har ivaretatt opplæringen. Det blir beskrevet at leger kan ringe til kollega ved behov. Det var tidligere en «opplæringspakke» som forelå i papirform ved kontoret, denne er nå lagt inn i digitalt system Digipro.

Det er ikke rutiner eller sjekklister for hvem som har det overordnede ansvaret for at opplæring er ivaretatt, eller hva opplæringen har inneholdt. Det foreligger ikke en plan for fagutvikling ved legevakten.

3.5 Utrykning av lege på vakt

Lege på vakt er alene utenom ordinær arbeidstid, og oppholder seg ikke på legekontoret når det ikke er gjort avtaler med pasienter. Det er ikke skriftlige rutiner eller prosedyrer for å utkalle hjelpepersonell ved behov, eller laget planer for å ivareta stedlig beredskap dersom lege er opptatt.

I intervjuer ble det sagt at terskel for utrykning er svært høy, ettersom dette gjør tjenesten svært sårbar for samtidige hendelser.

Det er leid inn biler som legen kan rykke ut med, bilene er ikke merket og inneholder ikke utstyr. Legekontoret har en utrykningsbag som kan medbringes. På kontoret er det et eget akuttrom. Det er ikke utarbeidet et system for hvordan utrykningsbag eller akuttrom skal utstyres. Enhetsleder har bedt om bistand fra en tidligere ansatt lege med kjennskap til system om råd, rådene er i liten grad dokumentert.

Kommuneoverlege og rådgivende lege har utarbeidet lister over utstyr de mener bør være tilgjengelig ved utrykning og i legetjenesten. Ikke alt på denne listen er anskaffet. Det er ikke utarbeidet et system for å gjennomgå hvilket utstyr som er nødvendig til enhver tid, eller at ansvaret for dette er lagt til et bestemt nivå i lederlinjen.

Hjelpepersonell på kontoret gjennomgår medisinskap i akuttrommet to ganger i uken og sikrer etterfylling. Det er ikke fordelt ansvar for å gjennomgå utrykningsbag eller akuttrommet for å sikre at alt utstyr er på plass og medisiner tilgjengelige.

Meløy kommune har ikke egne prosedyrer for utrykning av legevaktslege. Kommunen har ikke oversikt over hvor stort behov det er for utrykning til pasienter. I intervjuene kommer det frem at det ikke er noen formell kontakt med ambulansetjenesten i kommunen, eller AMK for å sikre felles forståelse av tilgjengelige ressurser, eller gjennomføring av øvelser og andre kompetansehevende tiltak. Det har for eksempel ikke vært gjennomført HLR-opplæring i legetjenesten, hverken for ansatte leger eller fast ansatt hjelpepersonell.

3.5.1 Bruk og opplæring i Nødnett

I Meløy kommune er det radioterminaler på alle tre legekontorene. Hvert legekontor har minst to radioer hver. Den ene radioterminalen skal være oppladet, påslått og i nærheten av vaktlege.

Hjelpepersonell på legekontorene bruker ikke radioterminalene.

Legene i Meløy kommune som går vakt beskriver at de bruker radioterminalen i nødnettet når de er i vakt ved at de har den påslått og er i stand til å besvare utalarmering av rød respons fra AMK. Det blir hovedsakelig benyttet vaktmobil når man kommuniserer med legevaktsentral (LVS).

3.5.2 Prosedyre for nødnett

Meløy kommune har i sitt prosedyresystem Digipro en bruksanvisning for bruk av radioterminal for nødnett. Denne beskriver hvordan radioterminalutstyret brukes. Det foreligger ingen lokal prosedyre for hvordan sambandet i lokal Nødnett skal brukes i Meløy kommune. Legene har dermed litt ulik praksis for hvordan de melder seg på vakt til AMK og legevaktssentral. Noen benytter vaktmobil og andre benytter radioterminal til Nødnett.

I lokal prosedyre for håndtering og fordeling av daglegevaktspasienter mellom legekontorene, fremgår hovedsakelig at daglegevaktslege ved Ørnes skal besvare utalarmering på radioterminal på Nødnett. I praksis venter legene til det er avklart hvor pasienten befinner seg, og nærmeste lege svarer.

3.5.3 Opplæring i nødnett

De faste legene i legetjenesten i Meløy kommune er vant til bruk av radioterminal på nødnettet fra tidligere arbeidssteder og legevaktsarbeid. Vikarleger som kommer til kommunen, må bekrefte at de kan håndtere bruk av Nødnett.

Nye leger i kommunen får ofte demonstrert radioterminal av kollega i forkant av første vakt.

Det foreligger ingen oversikt over at legene som har inngått i legevakt i kommunen har gjennomgått nødvendig opplæring i bruk av nødnett.

Det er ikke et system for at nyansatte og LIS1 leger får opplæring i bruk av Nødnett av godkjent instruktør.

Hjelpepersonell på legekontorene har ikke opplæring i bruk av radioterminalene i nødnettet.

3.5.3 Trening i bruk av nødnett

Det har ikke vært avholdt trening i bruk av nødnett internt eller med samarbeidsaktører i nødtjenestene siden innføring av nødnett.

3.6 Styring og ledelse

Meløy kommune benytter tjenesten Digipro, og har flere rutiner knyttet til legevakten i programvaren. Ved intervju av ansatte, ble det samtidig beskrevet at flere av rutinene ikke var kjent for flere av de ansatte.

Legevakten er organisert på bakgrunn av innbyggertall i kommunen. Meløy kommune har ikke aktivitetstall for legevakten. Legevakten har ikke oversikt over omfanget av henvendelser til legevaktssentral eller legevakt. Det finnes ikke oversikt over hvor stort omfang av henvendelsene som løses i form av telefonkonsultasjon fra lege, fysisk konsultasjon på legevakt, utrykning av legevaktslege, eller som blir sendt videre til sykehus.

Det er ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS) for legevakten. Det er f.eks. ikke kartlagt områder hvor svikt kan inntre ofte, utfordringer knyttet til vaktdistriktets utbredelse og responstid, hva sannsynligheten er for og konsekvenser av uønskede hendelser, eller en beskrivelse av tiltak for å begrense konsekvenser.

Avvik skal meldes elektronisk i kommunens kvalitetssystem Compilo. I meldingen skal det gis en kort beskrivelse av hva som har skjedd, hva som var konsekvensene av det inntrufne, og forslag til forbedrende tiltak.

Når avvik skrives i Compilo, sendes avviket til nærmeste leder. Den som har mottatt avviket skal gjennomgå det aktuelle, og iverksette nødvendige tiltak for å lukke avviket. Dersom den aktuelle lederen ikke leser eller behandler innen 21 dager, vil avviket automatisk sendes videre til neste leder. Et avvik kan ikke lukkes av leder uten at det skrives inn en kommentar eller at det settes inn et tiltak. Ved behandling og lukking av avvik, sendes det et varsel på e-post til den som har meldt avviket som med dette kan følge med avviket frem til det lukkes.

Frem til 15. juni 2023 er det meldt totalt 10 avvik ved legekontorene i Meløy kommune. Kommunen har vurdert at alle avvikene skal være sendt med feil alvorlighetsgrad, da avvikene er gradert ut ifra hva som kunne skjedd, ikke hva som faktisk skjedde.

Under intervjuene ble det oppgitt at det innad i virksomheten ikke var en lik oppfatning om hva et avvik er. Enkelte ansatte fortalte at de ikke benyttet avvikssystemet. Alle ansatte har gjennom avvikssystemet tilgang til statistikk for avvik i alle enheter. I kommunens prosedyre for avvikssystemet, oppgis det at ledere skal benytte avviksstatistikken i kvalitetsarbeidet, og sette avvik som et fast punkt ved personalmøter. Det ble under tilsynet oppgitt at avvikene gjennomgås i AMU- møter.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Håndtering og prioritering av pasienter, kommunikasjon med legevaktsentralen

Formålet med hastegradsvurdering og triage er å skille mellom pasienter som trenger rask hjelp og de det ikke haster med. Det er helsepersonellet som er ansvarlig for å innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre vurderingen.

Pasienter som blir prioritert til time ved legevakten, enten på telefon eller ved direkte oppmøte, bør alltid gis en hastegrad uavhengig av hvor stor pasientpågangen til legevakten er. Det er viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter.

Meløy kommune har ikke et system for å sikre at pasienter som henvender seg til legevakten blir triagert. Hjelpepersonell som mottar akutte henvendelser har ikke fått opplæring i triagering, og det brukes ikke hjelpeverktøy i håndteringen.

Når pasienter som henvender seg til legevakt eller legevaktsentral ikke gis en hastegrad, kan det medføre risiko for at pasienter må vente for lenge på legehjelp.

Det er ikke etablert en prosedyre for hvilken informasjon som skal formidles fra legevaktsentralen til legevakten, og det er ikke en rutine for å sende elektroniske meldinger mellom legevaktsentralen og legevakten. Legevaktsentral og legevakten har ikke et felles journalsystem. Kommunen følger ikke med på at nødvendig informasjon blir formidlet fra legevaktsentralen til legevakten.

Når det ikke er sikret at legevaktsentral og legevakten utveksler nødvendig informasjon om pasientens tilstand, historikk og symptomer, kan det medføre at pasienten ikke får nødvendig helsehjelp til riktig tid.

Kommunen har ikke oversikt over ventetid fra pasienten henvender seg til legevaktsentralen og tidspunkt for tilsyn, og innhenter heller ikke andre kvalitets- og driftsdata fra legevaktstjenesten. Det gjennomføres ikke sårbarhetsanalyser.

Ifølge Nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral bør legevakten organiseres på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser av blant annet sykdoms- og skadeforekomst, bemanning og rekruttering og tilgang til ambulansetjenesten og spesialisthelsetjeneste. ROS-analyse skal også danne grunnlag for kommunens helseberedskapsplan. Når dette ikke er gjort, er det risiko for at legevakten ikke er bemannet og organisert for å møte krav i akuttmedisinforskriften § 6 om kommunens ansvar for kommunal legevaktordning.

4.2 Kompetanse hos lege i front

Kommunen har etablert et system for å sikre at vaktlaget har vaktkompetanse jf. akuttmedisinforskriften § 7. Vaktplan er tilgjengelig i Legevakt.no. Vurderingen gjøres av to fast ansatte leger og rutinen er ikke skriftliggjort. Dette innebærer en risiko for at systemet ikke opprettholdes ved sykdom eller annet fravær.

4.3. Utrykning av lege på vakt

Kommunen skal sørge for hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i sitt område etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. I akuttmedisinforskriften pålegges kommunen et ansvar som innebærer å sørge for at lege og/eller helsepersonell «umiddelbart er i stand til å rykke ut når det er nødvendig» for å yte forsvarlig/øyeblikkelig hjelp.

Meløy kommune har ikke oversikt over hvor stort behov det er for at lege rykker ut til akutt syke pasienter. Alle legekontorene har tilgjengelig bil som muliggjør utrykning. Bilene er imidlertid ikke merket som legebil, og inneholder heller ikke medisinsk utstyr som er klargjort. Det er ikke et system for stedlig beredskap ved utrykning.

Meløy kommune har ikke egne prosedyrer for utrykning av legevaktslege.

Akuttmedisinforskriften angir også at kommunene og de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden. De skal blant annet sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver. I Meløy kommune er det ikke formell kontakt med ambulansetjenesten, eller AMK for å sikre felles forståelse av tilgjengelige ressurser, eller gjennomføring av øvelser og andre kompetansehevende tiltak.

4.4 Bruk og opplæring i Nødnett

Akuttmedisinforskriften § 12 beskriver at leger i vakt og legevaktsentral skal ha kommunikasjonsberedskap gjennom nødnett. Virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester, skal sikre at personell som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening jf. akuttmedisinforskriften § 4. Nødetatenes fagdirektorater har utarbeidet egne krav for dette.

Helsedirektoratet har for helsetjenesten angitt i sin veileder for bruk av nødnett i punkt 6.2.2., om opplæring av radioterminal-brukere, at kommuner skal sikre og dokumentere at alle brukere av radioterminaler har gjennomgått nødvendig opplæring i bruk av den type radioterminal som benyttes i eget område. Det listes opp minimumskrav som skal være oppfylt.

Det er helsetjenestens driftsorganisasjon (HDO) som tilbyr opplæring av lokale instruktører og brukerkurs for nødnettet. Det er krav om at alle som skal lære opp nødnetts-brukere skal ha gjennomført instruktøropplæring i henhold til kravene fastsatt i Helsedirektoratets veileder.

Meløy kommune har ikke etablert et system for at ansatte får opplæring i, eller trent på, samhandling i nødnett.

4.5 Styring og ledelse

Helse- og omsorgslovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Kommunens øverste leder ved kommunedirektøren, må sørge for at risikoområder i virksomheten er kartlagt, og at akseptabelt risikonivå defineres. En legevakt bør organiseres på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser om sykdoms- og skadeforekomst, bemanning, rekruttering og tilgang til spesialisthelsetjenester. Ved en ROS-analyse av legevakten bør blant annet legeberedskap, legebemanning, sykepleierbemanning, sikkerhet for ansatte i legevakten og pasienter, vaktdistriktets utbredelse, responstid, rekruttering og samarbeid med øvrige tjenester gjennomgås. Hensikten med å utarbeide en ROS-analyse er å identifisere svake sider ved virksomheten, for å kunne sette inn målrettede og forebyggende tiltak eller justeringer.

Meløy legevakt er ikke organisert på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser, eller andre kartlegginger av risikoforhold ved virksomheten. Dette fører til at legevakten ikke har kartlagt sannsynligheten for og konsekvenser av uønskede hendelser, og hvilke tiltak som skal iverksettes for å begrense konsekvenser.

Det er etablert et system for håndtering av avvik. Ved tilsynet ble det likevel oppgitt ulik oppfatning om når avvik skal meldes, og at avvik i varierende grad blir meldt. Et avvik kan gi ledelsen i kommunen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Et fungerende avvikssystem er  avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at lignende hendelser skjer på nytt.

Kommunens ansvar for å tilby nødvendige legevakttjenester innebærer samtidig en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og helsetilsynsloven § 5. Etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 5 og 6 stilles det blant annet krav om kartlegging av risikoforhold og behov for bedring. Virksomheten plikter å ha rutiner for systematiske gjennomganger av tjenestene og resultatene.

Når Meløy kommune ikke har oversikt over aktiviteten ved legevaktssentralen eller legevakten, eller har utført ROS-analyser, eller andre kartlegginger om den faglige driften av legevakten, vurderer Statsforvalteren at kommunen ikke har sikret systematisk styring av tjenestene på legevakten, og at dette innebærer en risiko for at legevakten ikke driftes forsvarlig.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Meløy kommune har ikke lagt til rette for og fulgt med på at helse- og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten er forsvarlige. Legevakttjenesten er ikke organisert og bemannet på grunnlag av oppdaterte risiko- og sårbarhetsanalyser. Pasienter som henvender seg til legevakten blir ikke systematisk prioritert, og informasjonsutveksling mellom legevaktsentralen og legevakten er ikke satt i system. Kommunen gir ikke opplæring og trening i bruk av nødnett, og det gjennomføres ikke øvelser i samhandling i den akuttmedisinske kjeden. Kommunen har ikke et system som sikrer at legevaktslege kan rykke ut til en akutt hendelse, eller ledsage en pasient til sykehus, dersom det er nødvendig.

Konsekvensene av dette kan være at pasienter ikke får nødvendig helsehjelp til riktig tid av legevakten.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av lovbrudd

Formålet med tilsyn er å bidra til nødvendige endringer i tjenestene. Kommunen må iverksette tiltak som retter opp lovbruddene.

Statsforvalteren vil som del av oppfølgingen av tilsynet, vurdere om planlagte og iverksatte forbedringstiltak har ført til at tjenestene blir utført i samsvar med gjeldende krav.

Forbedringstiltak og frister

Nr.	Plan for fremdrift og tilbakemelding	Frist
1	Kommunens plan for forbedringsarbeidet og iverksetting av tiltak. Planen skal inneholde: En beskrivelse av tiltakene som settes i verk Frister for å sikre fremdriften i forbedringsarbeidet. Tiltaksplanen må sikre: Triagering av alle henvendelser til legevakten System for overføring av nødvendig informasjon fra Bodø legevaktsentral til legevakten, inkludert elektronisk meldingsutveksling. Tilgang til nødvendig akuttmedisinsk utstyr, inkludert medikamenter. I dette inngår at det er et system for hva som er nødvendig utstyr, hvordan dette vurderes og evalueres, og hvordan virksomheten følger med på at dette til enhver tid er tilgjengelig. Plan for samtrening i den akuttmedisinske kjeden.https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonale-  veiledere/legevakt-veileder - kompetanse-og-opplaring- personellet-i-legevakt-skal-trene-pa-samhandling-og- samarbeid-mellom-alle-aktorene-i-den-akuttmedisinske- kjeden At alle brukere av Nødnett gjennomgår opplæring i hht. Nasjonal veileder for nødnett i helsetjenesten https://www.hdo.no/	01.09.2023
2	Oversendelse av oppdatert risiko og sårbarhetsanalyse som en del av styringsystemet. Det bør også gå frem en plan for videre gjennomføring av ROS analyser. Veiledning for en slik ROS-analyse finnes her: https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonale- veiledere/legevakt-veileder - organisering-av-legevakt- legevakten-skal-utarbeide-risiko-og-sarbarhetsanalyser- ros-analyser-som-en-del-av-styringssystemet	15.12.2023
3	Rapport til Statsforvalteren. Rapporten skal inneholde:  1. Internrevisjon: Gjennomgang av de 15 første pasienthenvendelsene via legevaktsentral samt de 5 første direkte henvendelsene til legevakt i måneden før. Ble henvendelsen triagert ved mottak? For de 15 pasientene som kom via BLVS: Er triagering på henvendelsestidspunktet dokumentert i journal Er grunnlaget for triageringen ved BLVS dokumentert?Fikk pasienten tilsyn av lege i hht. triagering (ventetid)? 2. Kommunens vurdering av gjennomgangen og evt. behov for justering av tiltakene som er iverksatt. 3. Kopi av de samme journalene til Statsforvalteren. Rapporten skal vise om tjenestene er i samsvar med regelverket etter at tiltakene har fått virke en stund, og at virksomheten har etablert systematisk styring som bidrar til at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres.	15.12.2023
4	Rapport til Statsforvalteren V ber om oversendelse av ny rapport som viser om endringene er godt implementert og står seg over tid. Kommunen må derfor som en del av dette arbeidet foreta en gjennomgang av journaler i perioden etter forrige rapportering. Se pkt 3. for hva rapporten skal inneholde.	01.03.2024

Med hilsen

Morten Juul Sundnes
avd. вirektør / fylkeslege

Gro Aandahl-Sørgård
ass. fylkeslege

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 30.03.2023.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Meløy legevakt, og innledet med et kort informasjonsmøte 06.06.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 08.06.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for Meløy kommune
• Liste over ansatte i legevakten
• Vaktplan for Meløy legevakt for perioden april 2022 til juni 2023
• Oversikt over avvik fra avvikssystemet Compilo
• Møteinnkallinger og referat fra AMU-møte for perioden juli 2022 til juni 2023
• Rutine for daglegevakt og fordeling av pasient mellom kommunens legekontor
• Handlingsplan for forebygging og håndtering av vold og trusler/alenearbeid ved Ørnes legekontor/legevakt (2019)
• Diverse rutinebeskrivelser
• Stillingsbeskrivelse for enhetsleder og avdelingsleder
• Avtale om samarbeid med Bodø kommune om legevaktssentral
• POSOM plan 2023
• Tjenesteavtaler mellom Nordlandssykehuset og Meløy kommune
• Helhetlig ROS analyse for Meløy kommune (generell beredskap) 2020
• Plan for kommunal beredskap og kriseledelse 2022

Det ble valgt 25 journaler fra legevakten som ble gjennomgått under tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Gro Aandahl-Sørgård, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• fylkeslege, Sonja Revhaug, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• fylkeslege, Harald Stordahl, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Steffen Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor