Rapport fra tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne ved Nordlandssykehuset HF 2023

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Nordland gjennomført tilsyn med Nordlandssykehuset HF. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging.

Tilsynsmyndigheten besøkte Lofoten og Vesterålen DPS, Allmennpsykiatrisk døgnenhet Stokmarknes fra 11. til 12. mai 2023. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Vi oversendte utkast til rapport 7. juni 2023 med frist den 21. juni 2023 for å komme med eventuelle kommentarer. I e-post 22. juni 2023 bekreftet dere at helseforetaket ikke har kommentarer til rapportutkastet.

Statsforvalteren i Nordland vil i etterkant av tilsynet følge opp noen nærmere omtalte områder ovenfor helseforetaket.

1.    Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og sett i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å kunne redusere risiko og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens «Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025» viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2.    Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser.

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes, skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Konsensus i relevante fagmiljøer er også en viktig kilde til informasjon om hva som er faglig forsvarlig praksis. Flere fagpersoner fra helseforetak rundt om i landet har gitt innspill til normeringen av forsvarlighetskravet som er brukt under tilsynet.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3.    Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som Lofoten og Vesterålen DPS, Allmennpsykiatrisk døgnenhet, har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, intervjuer med ansatte og ledere, journalgjennomgang, deltakelse på morgenmøte og samtaler med pasienter. Ved journalgjennomgangen gjennomgikk tilsynsmyndigheten 15 journaler og enheten gjennomgikk 10. Ved systematiske ulikheter mellom tilsynsmyndighetens og enhetens skåringer ved journalgjennomgangen, har vi undersøkt nærmere hva ulikheten består i. I dette tilsynet har vi lagt avgjørende vekt på tilsynsmyndighetens funn.

3.1.  Helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helse- og rus er ved Nordlandssykehuset samlet under klinikk for psykisk helse- og rus og ledes av en klinikksjef. Klinikken består av seks avdelinger, deriblant avdelingen Lofoten og Vesterålen DPS som ledes av en avdelingsleder. Avdelingen består av syv enheter, Allmennpsykiatrisk døgnenhet Stokmarknes er en av disse og ledes av en enhetsleder og en assisterende enhetsleder.

Tilsynet er gjennomført i Allmennpsykiatrisk døgnenhet Stokmarknes som har åtte sengeplasser og tilbyr behandling for alle typer psykiske lidelser. Innleggelser i enheten er i hovedsak planlagt etter henvisning fra fastlege eller annen behandler.

Allmenpsykiatrisk døgnenhet har 24 ansatte: en psykiater en psykolog, fire spesialsykepleiere, tre sykepleiere, to fysioterapeuter, syv miljøterapeuter, to helsefagarbeidere, en sosionom, en assistent, enhetsleder (sykepleier) og assisterende enhetsleder (sykepleier).

Helseforetaket har identifisert risikoområder i arbeidet med vurdering og behandling av pasienter med depresjon. Spesialistkompetanse er et sårbart område, men kompetansen er per nå tilgjengelig. Enheten har en legestilling og en psykologstilling som er besatt med henholdsvis psykiater og psykolog under spesialisering. Inntak av pasienter med akutte behov, er vurdert som et sårbart område. Enheten har derfor justert sin praksis slik at akutte innleggelser henvises til akuttavdeling på sykehus.

Enhetsleder og ass. enhetsleder gjennomgår journaler daglig og er med på alle morgenmøter for å følge med på at vurdering og behandling er i tråd med god praksis.

Det gjennomføres ikke jevnlige og systematiske befaringer av lokalene for å identifisere mulige risikofaktorer med tanke på selvskading og selvmordsfare. Enheten har egen prosedyre som gir føringer for vurdering av selvmordsrisiko. Enheten har ikke hatt selvmord eller alvorlig selvmordsforsøk i avdelingen de siste fem årene. Det opplyses i intervjuer at pasienter med selvmordsfare blir tett fulgt opp med individuelt tilpassede og jevnlige tilsyn.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

I intervjuer opplyses det at spesialistvurdering gjennomføres i løpet av første døgn pasienten er innlagt, og at samtalene gjennomføres av psykiater og av psykolog under veiledning av spesialist. Samtalene inneholder en førstedagsvurdering som omfatter sykehistorie inkludert tidligere selvmordsforsøk, bruk av det diagnostiske verktøyet MADRS, kartlegging av rusmiddelbruk og vurdering av selvmordsrisiko. Videre lages første utkast til en plan for behandling, basert på en tentativ diagnose.

Opplysningene fra intervjuene bekreftes av journalgjennomgangen og i samtaler med pasienter.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

Ifølge intervjuer innhentes komparentopplysninger ved samtykke fra pasienten. Dette er lite dokumentert i journalene.

Enheten har prosedyre for pårørendesamarbeid. Ifølge prosedyren skal pasientens samtykke for å gi informasjon til pårørende innhentes ved innleggelse. Videre beskrives i prosedyren at ansatte alltid kan ta imot informasjon fra pårørende. I første møte med pårørende skal komparentopplysninger innhentes.

Virksomheten har et skjema med sjekkpunkter for hva som skal utføres fra innkomst til utskrivelse. Ifølge skjemaet skal det utarbeides behandlingsplan innen 24 timer og samarbeidsmøte med familie og nettverk skal planlegges i løpet av oppholdet.

Tilsynsmyndigheten har fått bekreftet i samtale med pasienter at komparentopplysninger blir innhentet. Vi legger derfor til grunn at det innhentes komparentopplysninger.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

I journalene finnes oppdaterte diagnostiske utredninger og vurderinger. Gjennomgangen viser at psykiater vurderer alle pasientene. Det benyttes flere diagnostiske verktøy, og utredningene munner ut i en tentativ diagnose i henhold til ICD. 

Ifølge enhetens sjekkliste for pakkeforløp skal det brukes standardiserte verktøy som MINI, SCL-90-R, MADRS, AUDIT og DUDIT for måling av symptom eller funksjon. Pasient og pårørende skal være involvert i utarbeidelse av utredningsplan og det skal brukes feedbackverktøy. I «arbeidsskjema fra innkomst til utskrivelse» skal det krysses av for at MADRS er fylt ut både ved innkomst og ved utskrivelse i tillegg til at det skal krysses av for AUDIT og DUDIT, blodprøver samt somatisk undersøkelse ved innkomst.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

Ifølge intervju formidles diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer til pasienten. Dette kan til en viss grad gjenfinnes i journalene og ble bekreftet i våre samtaler med utskrevne pasienter. Vi legger derfor til grunn at slik informasjon blir formidlet til pasienter.

3.6.  Evidensbasert behandling

Det kommer frem av journalgjennomgang og intervjuer at behandlingen i Lofoten og Vesterålen DPS, Allmennpsykiatrisk døgnenhet er basert på en diagnostisk utredning og vurdering ved innkomst. Gjennomgangen viser at det utarbeides plan for behandling med behandlingstiltak ut fra den enkelte pasients behov og ønsker. Behandlingstilbudet for depresjon består av samtaleterapi, miljøterapi og ved behov, medikamentell behandling. Psykiater er ansvarlig for medikamentell behandling. Pasienter opplyser i samtaler at de opplever at de har fått god og virksom behandling under innleggelse.

Pasienter som trenger ECT-behandling, behandles i Bodø. Enheten opplyser at det kan være flere måneders ventetid for ECT-behandling.

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

Virksomheten har morgenmøte (rapport) hver dag hvor både miljøpersonell, behandlere og enhetsleder deltar. Tilsynsmyndigheten var til stede på et morgenmøte, og observerte at vurderinger og behandlingsopplegg for pasienter var tema. Enhetsleder, behandlere og miljøpersonale deltok. Tema på møtet var en tverrfaglig diskusjon rundt samtlige pasienter. Diskusjonene tok utgangspunkt i pasientenes behandlingsplan. I tillegg er det ukentlige teammøter rundt hver pasient. Behandlere deltar på teammøtene ved behov og når de har kapasitet. Ved behov avtales formøter før teammøtene, mellom miljøpersonell og behandler.

Observasjonspunkter fra behandlingsplan kan gjenfinnes i løpende journalnotater.

Informasjon om beslutninger fra tverrfaglige behandlingsmøter dokumenteres i liten grad i egne journalnotater.

Ifølge intervju fungerer informasjonsflyten mellom miljøpersonell og ansvarlige behandlere godt. Utskrevne pasienter beskrev i samtale med tilsynsmyndigheten at det var god informasjonsflyt mellom personell, og at de slapp å fortelle det samme til ulike ansatte som deltok i deres behandlingsopplegg.

3.8.  Trygg utskrivning

Enheten beskriver i intervjuer at planlegging av utskrivningen starter ved innkomst. Før utskrivning skal det gjøres spesialistvurdering. En «time i hånden» som innebærer en bekreftet oppfølgingstime av helsetjenesten etter utskrivning, skal være på plass. Det gjøres oppdatert MADRS og selvmordsrisikovurdering. Pasienten får tilbud om kriseplan (ved enheten kalt «Mine muligheter») og de som ifølge planen er ressurspersoner, blir informert.

Enheten tar også kontakt med oppfølgende instanser, inkludert fastlege, for å sikre videre oppfølging og medikamentell behandling, ofte i form av samarbeidsmøter.

Det kommer frem av journalgjennomgangen at samtlige utskrivninger er vurdert og godkjent av spesialist. «Time i hånden» blir i all hovedsak avklart før utskrivning.

I halvparten av journalene er det dokumentert en kriseplan eller «Mine muligheter». Ut fra en samlet vurdering legger vi til grunn at kriseplan blir tilbudt ved behov, men at enheten i større grad kan dokumentere dette i journal.  

Ifølge intervjuer blir pårørende involvert dersom pasienten ønsker det. Dette er i varierende grad dokumentert i journalene. Samtaler som tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter, bekrefter at pårørende blir involvert. Vi legger vekt på tilbakemeldingene fra pasientene, og finner ikke grunnlag for å konkludere med at dette ikke blir ivaretatt.

Enheten har skriftlig utskrivningsrutine som tillegger behandler spesielt ansvar for utskrivningen. Ifølge rutinen skal blant annet alle pasienter vurderes for selvmordsrisiko, det skal sjekkes om pasienten har fått utarbeidet kriseplan og «time i hånden» og om videre behandling ved aktuelle instanser er avtalt. Videre skal det sjekkes om pasienten har fått informasjon om rettigheter og videre oppfølging, om medikamentell behandling er fulgt opp, om pårørende er involvert i utskrivelsen og om pasientinformasjon er overført til aktuelle instanser.

4.    Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Etter tilsynsmyndighetens vurdering legger Lofoten og Vesterålen DPS, Allmennpsykiatrisk døgnenhet Stokmarknes til rette for at pasienter som innlegges, får en grundig vurdering innen første døgn og kriteriebasert diagnostisering. Behandlingen som gis, bygger på kunnskapsbasert og anerkjent praksis. Enheten legger til rette for at pasienten får god og virksom behandling, noe som er selvmordsforebyggende.

Enheten legger videre til rette for at psykiater er inne i sentrale deler av pasientforløpet; vurdering og diagnostisering, planlegging av behandling, evaluering, medisinering og utskrivning.

Det er en etablert praksis i enheten at informasjon fra pasientenes pårørende/nettverk innhentes. Informasjon fra pårørende er sentral for å kunne vurdere eventuell selvmordsfare ettersom pårørende kan ha viktig informasjon om pasientens fungering i dagliglivet. Pasientene selv kan være tildekkende og gi begrenset informasjon.

Utveksling av informasjon mellom ansvarlig behandler og miljøpersonell er nødvendig for å iverksette og følge opp individuelt tilpassede behandlingstiltak inkludert oppfølging av eventuell selvmordsrisiko. Denne informasjonsflyten fungerer etter vår vurdering godt.

Pasienters rett til informasjon og medvirkning står sentralt blant de ansatte i enheten. De har oppmerksomhet på pasientens autonomi, og formidler diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer til pasienten. Denne praksisen bidrar etter vår vurdering til trygghet og tillit og til etterlevelse av behandlingstiltak.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig ved eventuelle nye kriser. Utskrivning fra enheten blir vurdert av psykiater. Enhetens praksis med blant annet å tilby «time i hånda», kriseplan, samarbeide med oppfølgende instans og informere pårørende om utskrivningen, bidrar til økt trygghet.

Ledelsen følger med på sårbare områder med risiko for svikt og følger med på at tjenestene utføres som planlagt. Etter tilsynsmyndighetens samlede vurdering har Nordlandssykehuset HF organisert og tilrettelagt for at pasienter med depresjon som er innlagt i psykisk helsevern ved Lofoten og Vesterålen DPS, allmennpsykiatrisk døgnenhet Stokmarknes, får forsvarlige tjenester.

Tilsynsmyndighetens videre oppfølging

Tilsynet har avdekket områder hvor det er behov for oppfølging, men som ligger utenfor de målepunktene tilsynsmyndigheten har vurdert i dette tilsynet. Dette gjelder følgende tre forhold:

Ventetiden for de pasientene som blir viderehenvist for ECT-behandling, er opplyst å kunne være på flere måneder. Ventetiden for ECT-behandling ligger utenfor Allmennpsykiatrisk døgnenhet Stokmarknes sin kontroll, men er et sårbart område ved den behandlingen Nordlandssykehuset HF gir pasienter med depresjon.

Videre er det avdekket mangelfull journalføring. Komparentopplysninger, informasjon til pasienten og tilbud om kriseplan blir i varierende grad dokumentert i journal. Tilsynsmyndigheten har ikke funnet grunnlag for at tjenesten av den grunn er uforsvarlig, men vil påpeke at kravene til journalføring skal ivareta kvalitet og kontinuitet i behandlingen og er viktig for etterprøvbarheten av den behandling som er gitt.

Det er også avdekket at enheten ikke gjennomfører jevnlige befaringer av lokalene for å identifisere risikofaktorer med tanke på selvskading og selvmordsfare. Med bakgrunn i de tiltakene som enheten iverksetter under innleggelsen overfor pasienter med selvmordsfare, har vi ikke funnet grunnlag for at tjenestene er uforsvarlige. I institusjon som er under psykisk helsevern, er det imidlertid en forventning om at slike jevnlige befaringer blir gjort for å bidra til pasientsikkerhet.

Ledelsen ved Nordlandsykehuset HF har erkjent at den lange ventetiden for ECT-behandling samt manglende jevnlige befaringer av lokalene for å identifisere risikofaktorer, er sårbare områder som de vil følge opp i etterkant av tilsynet. De har også erkjent at journalføringen er mangelfull og må forbedres.

Statsforvalteren i Nordland vil i etterkant av tilsynet følge opp disse tre områdene ovenfor helseforetaket.

5.    Statens helsetilsyns konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Forhold som er beskrevet under «Tilsynsmyndighetens videre oppfølging» vil følges opp av Statsforvalteren.

Med hilsen

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør  

June Iversen
seniorrådgiver

Saksbehandler: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 20. mars 2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 31. mars 2023.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon, eller besvare et spørreskjema. Vi mottok tre spørreskjema og hadde samtale med fire pasienter på telefon.

Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33). Journalene ble gjennomgått 3. mai 2023.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved allmennpsykiatrisk døgnenhet Stokmarknes, og innledet med et kort informasjonsmøte 11. mai 2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 12. mai 2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• organisasjonskart for Nordlandssykehuset HF
• arbeidsrutiner og ansvarsområder for ansvarsvakt, prosedyre PR29488
• stillingsbeskrivelse enhetsleder (dok. nr. FB0856)
• stillingsbeskrivelse ass. enhetsleder (dok. nr. PR30265)
• stillingsbeskrivelse fysioterapeut (dok. nr. FB1809)
• sjekkliste «Pakkeforløp – PPR - Sjekkliste – Allmennpsykiatrisk Døgnenhet»
• prosedyre for vurdering av selvmordsrisiko (dok. nr. PR31135)
• prosedyre for pårørendesamarbeid (dok. nr. PR34661)
• arbeidsskjema fra innkomst til utskrivelse (dok. nr. SJ6035)
• diverse skjemaer: husregler, innkomstnotat, opplysninger om pårørende og sosiale forhold, aktivitetsplan, samtykkeerklæring AUDIT, DUDIT, MADRS
• prosedyre for epikrise/endelig epikrise/poliklinisk epikrise (dok. nr. PR31362)
• utskrivingsrutine (dok. nr. PR0342)
• rutine ved planlagt utskrivelse (dok. nr. PR38230)

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• revisjonsleder Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn
• assisterende revisjonsleder June Iversen, Statens helsetilsyn
• fylkeslege Gro Aandahl-Sørgård, Statsforvalteren i Nordland
• fagrevisor psykiater Ewa Ness, Statens helsetilsyn
• fagrevisor psykiatrisk sykepleier Elisabeth P. Jørgensen, Statens helsetilsyn

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk

[1] Retningslinjen er under revidering. Statens helsetilsyn har gjort en vurdering av at den aktuelle revideringen ikke har betydning for den normeringen som gjøres i tilsynets veileder eller det rettslige grunnlaget som veilederen bygger på.