Rapport fra tilsyn med Vevelstad sykehjem og hjemmetjeneste 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Vevelstad kommune og besøkte i den forbindelse Vevelstad sykehjem og hjemmetjeneste fra 13.02.23 til 15.02.23. Vi undersøkte om Vevelstad sykehjem og hjemmetjeneste, gjennom systematisk styring og ledelse, sørger for at beboerne ved sykehjemmet får trygge og gode tjenester som blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav.

Tilsynet ble gjennomført som en del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Vevelstad kommune sikrer ikke systematisk oppfølging av beboere ved Vevelstad sykehjem og brukere av hjemmetjenesten.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

Kommunen har fått anledning til å kommentere faktagrunnlaget i rapporten. Kommunen hadde ingen kommentarer til faktagrunnlaget.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Vevelstad kommune legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgtjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på:

• Demensoppfølging: Om beboere og tjenestemottakere med demens får systematisk oppfølging og om det gjennomføres kartlegging for å følge med på utviklingen av demensdiagnosen.
• Ernæring: Med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
• Brukermedvirkning: Om sykehjemmet legger til rette for at beboerne får medvirke i utformingen av tjenestetilbudet og gjennomføringen av det, og om det legges til rette for at pårørende kan medvirke dersom det er behov for det.
• Dokumentasjon: Med særlig fokus på tiltaksplaner/pleieplaner.
• Kommunens styringssystem.

Tilsynet ble gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer at beboere og tjenestemottakere får ivaretatt sine grunnleggende behov.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Kravet til forsvarlig virksomhet og systematisk arbeid for kvalitetsforbedring følger av helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig. Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Fokusområder

Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene (kvalitetsforskriften) § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov.

Demens

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser, og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen. Demensplan 2025 har som mål at personer med demens skal oppleve trygghet og forutsigbarhet i møte med tjenestene. Dette fordrer at tjenestetilbudet tar utgangspunkt i den enkeltes behov og ønsker, og at involverte aktører samhandler til den enkeltes beste.

Ernæring

Kvalitetsforskriften skal bidra til å sikre at de som mottar helse- og omsorgstjenester fra kommunen får dekket sine grunnleggende behov. Grunnleggende behov er i forskriften blant annet fysiologiske behov, som tilstrekkelig ernæring, variert helsefremmende kosthold, rimelig valgfrihet når det gjelder mat, tilpasset hjelp ved måltid og tid og ro nok til å spise. Kommunen skal ha skriftlige prosedyrer for å sikre at tjenestemottakerne får de tjenestene de har behov for og krav på, jf. kvalitetsforskriften § 3.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring. Retningslinjene angir hva som er vanlig å regne som god faglig praksis og er helt sentrale ved vurderingen av hva som er faglig forsvarlig tjeneste. Etter retningslinjene skal kommunen sikre at alle beboere ved sykehjemmet blir vurdert for ernæringsmessig risiko ved innleggelse i helse- og omsorgsinstitusjon, ved oppstart av helse- og omsorgstjenester og deretter etter en gitt frekvens, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

For å vurdere underernæring anbefales verktøyet MST (Malnutrition Screening Tool) som består av to spørsmål, ett om endring av vekt og ett om endring i matinntak.

For personer som ikke er i risiko skal risikovurderingen gjentas månedlig i kommunale helse- og omsorgsinstitusjoner, herunder langtidsplass i sykehjem.

Risikovurdering skal gjøres innen en uke etter innleggelse i kommunal helse- og omsorgsinstitusjon, herunder langtidsplass i sykehjem.

For personer i risiko for underernæring skal individuell kartlegging gjennomføres. Kartlegging skal inneholde:

• Vekt og vektutvikling, eventuelt BMI.
• Vurdering av mat og næringsinntak i forhold til behov.
• Faktorer som påvirker mat- og næringsinntaket.
• Grad av underernæring.

For personer i risiko for underernæring skal det utarbeides en individuell ernæringsplan for å sikre tilpasset og tilstrekkelig ernæring. En individuell ernæringsplan skal inneholde:

• Mål.
• Tiltak.
• Tidspunkt for evaluering.

Planen kontrolleres, evaluerer og justeres minimum månedlig på langtidsplass i sykehjem.

Brukermedvirkning

Det følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 at det skal legges til rette for at pasient/bruker får medvirke ved utføringen av helsehjelp og det skal legges til rette for at tjenestetilbudet så langt det er mulig utformes i samarbeid med pasient/bruker. Hvis pasienten selv ikke er i stand til å medvirke skal pårørende få medvirke sammen med pasienten.

Helse- og omsorgstjenesten skal ha systemer og rutiner som legger til rette for informasjon og dialog med pårørende. Pårørende er ofte en sentral informasjonskilde og representant for pasienten. Et systematisk arbeid med involvering av beboernes pårørende kan gi viktig innsikt i en beboers behov og hvordan de ønsker å bli møtt i vanskelige situasjoner.

Virksomhetens plikt til å sørge for å gjøre bruk av erfaring fra pasienter, brukere og pårørende følger av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav e. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende blir innhentet og tas i bruk. I kravet ligger at det må skaffes informasjon om hvordan pasienter, brukere og pårørende opplever tilbudet og de tjenestene de mottar, og hva de mener bør forbedres. Pasient, brukere og pårørende skal aktivt involveres i forbedringsarbeidet.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven regler om plikten til å informere om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelser ikke skjer igjen, dersom pasienten eller brukeren er påført skade eller alvorlige komplikasjoner.

Ifølge «pårørendeveileder» publisert av Helsedirektoratet skal helse- og omsorgstjenesten ha systemer og rutiner som legger til rette for informasjon, samtale og dialog med pårørende. Dette gjelder enten pårørende har rollen som informasjonskilde, representant for pasient/bruker, omsorgsgiver eller støtte for pasienten/brukeren eller pårørende er berørt og har egne behov for støtte. Rammer og muligheter for dialog med den enkelte pårørende er ledelses ansvar og må kommuniseres til pasienter, brukere og pårørende.

Helseforetak og kommuner har også plikt til å etablere systemer for innhenting av pårørendes erfaringer og synspunkter på ulike nivå, og gjøre bruk av disse erfaringene i sitt forbedringsarbeid.

Pårørende kan ha verdifull informasjon til bruk i arbeidet med kvalitetsforbedring og tjenesteutvikling.

Dokumentasjon

Kommunen skal sørge for forsvarlige journal- og informasjonssystem, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-10. Alle ansatte som gir helsehjelp har plikt til å føre pasientjournal, jf. helsepersonelloven § 39. I pasientjournalforskriften §§ 4-8 er det konkretisert hvilke opplysninger som skal journalføres. Journalen skal føres løpende og gi en oppdatert oversikt over observasjoner, avgjørelser og tiltak.

Hver enkelt pasient skal ha en samlet journal, og journalføringen skal gjøres fortløpende. Virksomheten plikter å gjøre helsepersonell i stand til å overholde journalføringsplikten. Journalen skal ivareta ansattes behov for nødvendige opplysninger om pasientens helsetilstand, bistandsbehov og hva den ansatte skal følge med på. I tillegg skal journalen fungere som et verktøy for å følge med på pasientens utvikling over tid.

Formålet med å føre journal er å sikre at opplysninger som er nødvendige og relevante for en forsvarlig behandling av pasienten blir nedtegnet og kan gjenfinnes. Journalføringsplikten har også til formål å gi tilsynsmyndigheten innsyn i helsehjelpen som er gitt.

Tiltaksplaner er et hjelpemiddel som skal bidra til forutsigbarhet for tjenestemottakerne, bidra til å sikre at tjenesten blir gjennomført slik den er planlagt og at pasienten får den nødvendige oppfølgingen. Planene er også viktige for å sikre at tjenestene utføres mest mulig likt av alle tjenesteyterne. Ved utarbeiding eller oppdatering av tiltaksplanen skal pasientens funksjonsnivå kartlegges. For at planene skal fungere etter hensikten er det avgjørende at planene holdes oppdatert til enhver tid.

Systematisk styrings- og kvalitetsforbedring

Helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestene er forsvarlige i innhold og omfang. For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette for at helsepersonell kan utøve virksomheten sin forsvarlig. Det innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse, samt gi nødvendig opplæring.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 pålegger kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarlig virksomhet omfatter flere forhold som faller sammen med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerheten.

Den som har det overordnende ansvaret for en virksomhet, har også det overordnende ansvaret for styringssystemet. Det vil si hvordan aktiviteter i virksomheten er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav som er fastsatt i eller i samsvar med helse- og omsorgstjenestelovgivningen. Styringssystemet skal etter pliktene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6 til 9 være tilpasset størrelsen på virksomheten, egenarten, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig.

Basert på kravene overfor forventes det blant annet at:

• Ledelsen sørger for at ansvar, oppgaver og myndighet er avklart, og at ansatte ved sykehjemmet og hjemmetjenesten har nødvendig kompetanse.
• Ledelsen sørger for innarbeidede rutiner for:
  • Forebygging og behandling av underernæring.
  • Oppfølging av demens.
  • Dokmentasjon.
  • Brukermedvirkning.
• Ledelsen følger med på at utarbeidede rutiner fungerer og blir fulgt, og gjør nødvendige tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Ledelsen har oversikt over områder i virksomheten der det er risiko for svikt, behov for kvalitetsforbedring eller mangel på etterlevelse av lovkrav, håndtering av avvik og at det arbeides systematisk med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Vevelstad kommune hadde per 3. kvartal 2022, 464 personer bosatt i kommunen. Kommunen er organisert med kommunedirektør som øverste leder.

Helse og omsorg er en egen enhet, ledet av helse- og omsorgssjef. Helse og omsorg er ifølge kommunens organisasjonskart delt inn i syv virksomheter, der sykehjem og hjemmetjenesten utgjør to av de syv virksomhetene. Begge virksomhetene ledes av helse- og omsorgssjef. Selv om virksomhetene er organisert som to enheter, driftes hjemmetjenesten fra sykehjemmet.

Hjemmetjenesten utføres av ansatte som tilhører turnus ved sykehjemmet og som drar ut på oppdrag.

Sykehjemmet og hjemmetjenesten

Vevelstad sykehjem er plassert sentralt på Vevelstad. Sykehjemmet tilbyr korttidsopphold, langtidsplasser, avlastning, rehabiliteringsopphold og akuttplass. Sykehjemmet har 8 pasientplasser, men har for øyeblikket overbelegg.

Sykehjemmet har eget kjøkken som er plassert sentralt på sykehjemmet. Beboere av sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten får utlevert ukemenyer. Flere av beboerne har også ønskekost.

Det er ansatte ved sykehjemmet som drar ut til brukere av hjemmetjenesten. Det kan være tidkrevende, da enkelte brukere er bosatt på øyer og de ansatte derfor er avhengige av fergeavganger.

Arbeidsfordeling

Det er ansatt sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter ved sykehjemmet. Vevelstad sykehjem har ikke stillingsbeskrivelse for de ansatte.

Hjemmetjenesten utføres av ansatte ved sykehjemmet. Det er ikke etablert et system for hvem av de ansatte som skal utføre hjemmetjenesten. Det er opp til sykepleier på vakt å koordinere fagkompetansen og avgjøre hvem som skal ut i hjemmetjenesten.

Primærkontakt og sykepleierkontakt

Ifølge kommunens rutiner skal alle beboere på sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten ha sin egen primærsykepleier/primærkontakt. Denne personen skal ifølge rutinen oppnevnes når pasienten kommer til sykehjemmet eller blir bruker av hjemmetjenesten.

Primærsykepleier innebærer at en autorisert helsearbeider har hovedansvaret for omsorgen og kontakten med den enkelte pasient og dens pårørende. Primærkontakt kan også være hjelpepleier, omsorgsarbeider, helsefagarbeider eller assistenter.

Ifølge rutinene innebærer rollen som primærkontakt at en har hovedansvaret for omsorgen og kontakten med den enkelte pasient og pårørende. Kartlegging av pasienten og oppdatering av tiltaksplan, IPLOS og ADL er ifølge rutinene oppgaver som ligger til primærsykepleier.

Primærkontaktens oppgaver er ifølge rutinen blant annet å samarbeide med primærsykepleier når det gjelder utarbeidelse av tiltaksplan og kommunikasjon med pårørende.

Det fremkom i intervju at oversikt over primærkontakt og primærsykepleier på sykehjemmet var ført opp på et skjema og hengt opp på pasientenes dør. Videre fremkom det at disse listene ikke var oppdaterte, og at mange pasienter hadde primærkontakter som enten var sluttet eller langtidssykemeldte. Det var heller ikke alle ansatte som var klar over hvem de var primærkontakt for. Det er ingen system for oppnevning av ny primærsykepleier eller primærkontakt, verken hos hjemmetjenesten eller på sykehjemmet.

Møtearenaer

Det gjennomføres avdelingsmøter og sykepleiermøter, men ingen av møtene gjennomføres regelmessig eller til faste tidspunkter. Det fremkom i intervju at møtene gjennomføres etter behov. Sykepleiermøtene gjennomføres når sykepleierne melder behov om dette til leder, som arrangerer møtet.

Helse- og omsorgssjef har ukentlig ledermøte med kommunedirektøren. Helse- og omsorgssjef og kommunaldirektøren har utover dette ikke andre faste møtearenaer, men har en tett dialog.

Avvikshåndtering

Avvik skal meldes elektronisk i kommunens kvalitetssystem Compilo. I meldingen skal det kort beskrives hva som har skjedd, hva som var konsekvensene av det inntrufne, og forslag til forbedrende tiltak.

Når avvik skrives i Compilo, vil det automatisk sendes til nærmeste leder, for eksempel til fagleder/avdelingsleder. Den som har mottatt avviket skal deretter gjennomgå avviket, og gjøre nødvendige tiltak for å lukke avviket. Når avvik er ferdig behandlet, skal den som har meldt avviket kunne se dette i Compilo. Dersom den aktuelle lederen ikke kan lukke avviket, eller ikke har behandlet avviket innen 14 dager, vil avviket automatisk sendes videre til neste leder. Kommunen benytter brukermanual for Compilo.

I intervjuene fremkom det at det innad i virksomheten ikke var lik oppfatning om hva et avvik er. Det fremkom også at det ikke var alle ansatte som hadde fått opplæring i melding av avvik eller hadde tilgang til Compilo. Det er varierende i hvilken grad de ansatte får tilbakemelding på avvikene som meldes. Dersom tilbakemelding gis, foregår det i stor grad muntlig. Den som har meldt avviket har alltid lesetilgang til avvikene og kan gå inn og se hvordan leder har lukket avviket. Når et avvik er lukket i Compilo, får avviksmelder alltid varsel på e-post. Statsforvalteren har fått oversendt de siste 30 avvikene fra 2021 og 2022. Tallene viste at det er lang lukketid på avvikene, lukketiden varierte fra 55 til 565 dager.

Det gjennomføres ikke en systematisk gjennomgang av meldte avvik og avvikene brukes ikke til å arbeide med systematisk kvalitetsforbedring. Kommunen opplyser at de er i gang med et forbedringsarbeid når det gjelder håndtering av avvik.

Rutiner og prosedyrer

Vevelstad kommune benytter tjenesten Digipro, men rutinene og prosedyrene som ligger i programvaren er ikke tatt i bruk/benyttes ikke.

Kommunen har utarbeidet egne rutiner og prosedyrer for blant annet legevisitt ved sykehjemmet, primærkontakt og primærsykepleier, ansvarsvakt, innkomst av pasienter og demensteam.

Kommunen har ikke utarbeidet egne prosedyrer for ernæring og identifisering av underernæring. Prosedyrene som kommunen har utarbeidet har ikke blitt evaluert og korrigert.

Demensoppfølgning

Av avviksmeldingene og intervjuene fremgikk det at det er noe uro og utagering på sykehjemmet. Sykehjemmet og hjemmetjenesten har ikke noen særskilt prosedyre for oppfølging av demens.

Dokumentgjennomgang og intervju viste at det ikke er en systematisk bruk av kartleggingsverktøy i oppfølgingen av personer med demens. Journalgjennomgangen viste at problemstillinger rundt den enkelte beboer var beskrevet, men at tiltakene for hvordan utfordringene skulle håndteres i liten eller ingen grad var beskrevet. Det var heller ikke noen systematikk om og eventuelt når miljøtiltak skulle iverksettes og evalueres. I intervju fremgikk det at mye av observasjonen personalet gjorde av beboerne på sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten ble videreformidlet muntlig til andre ansatte eller leder, men ikke nedtegnet skriftlig.

Kommunen har utarbeidet en arbeidsbeskrivelse for demensteam, men teamet er ikke satt i drift. Av intervjuene fremgikk det at grunnen til dette delvis er høyt sykefravær, samt at det ikke har vært et system som har lagt til rette for at temaet skulle kunne arbeide sammen. Det fremkom likevel at enkelte i teamet har dratt ut i hjemmetjeneste for å kartlegge, etter forespørsel fra lege.

Ernæring

Sykehjemmet og hjemmetjenesten har ikke utarbeidet egen prosedyre for ernæring og indentifisering av underernæring.

Gjennomgang av pasientjournalene viste at det både i hjemmetjenesten og ved sykehjemmet i liten grad var dokumentert om ernæringsstatus var kartlagt. Tiltak for å forebygge underernæring og evaluering av tiltakene var også i liten grad beskrevet i journal.

Av intervju kom det frem at det var uklart hvor ofte pasientene ved sykehjemmet skulle veies, noen viste til en gang i måneden, mens andre viste til en gang i året. Journalgjennomgang avdekket at det ikke ble gjennomført/journalført systematisk veiing. Av journalene fremgikk det at det ikke ble tatt vekt eller kartlegging/screening av ernæring ved oppstart av hjemmetjeneste eller ved starten av oppholdet på sykehjemmet.

Det fremkom i intervju at kommunen ikke har noe systematisk bruk av kartlegging/screening av ernæring og det er heller ingen systematisk evaluering eller korrigering av tiltak ved underernæring/forebygging av underernæring.

Oppfølging av lege

Det er utarbeidet en rutinebeskrivelse for gjennomføring av legevisitt. Legevisitt foregår fast hver torsdag ved at lege møter på sykehjemmet. Det er sykepleier på vakt og lege som ifølge rutinen har ansvaret for legevisitt. Dersom det kun er en sykepleier på vakt, skal ansvaret ifølge rutinen delegeres til hjelpepleier med dispensasjon. Det opplyses i intervju at brukere av hjemmetjenesten også kan være et tema under legevisitt.

Det gjennomføres årskontroll en gang i året, og det er sykehjemmet som har ansvaret for å sette opp tidspunkt for kontrollen. Ifølge intervju og journalgjennomgang blir årskontroll gjennomført rundt bursdagen til beboerne. Sykehjemmet har ansvaret for at nødvendige blodprøver, blodtrykk og vekt blir tatt i forkant av årskontrollen. Legemiddelgjennomgang gjennomføres samtidig som årskontroll. Lege dokumenterer i WinMed og oversender e-link til sykehjemmets journalsystem, Gerica.

Brukermedvirkning

Det er ifølge rutinen for primærkontakt og primærsykepleier de som skal ha hovedansvaret for kontakt med pasienten og pårørende. De ansatte opplyste i intervju at de ikke har noen spesielle rutiner for kontakt med pårørende, men at pårørende kontaktes ved behov.

Pårørende som ble intervjuet hadde noe ulik opplevelse knyttet til å få kontakt med og informasjon fra sykehjemmet, men de fleste opplevde at det var enkelt å få kontakt og informasjon. Pårørende informerte om at personalet var lett tilgjengelig.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Demensoppfølgning

Systematisk kartlegging av personer med kognitiv svikt kan bidra til at beboerne får brukt sine ressurser på en god og positiv måte, og sørger for en bedre hverdag for den enkelte. Noen av beboerne på sykehjemmet har langtkommen demens som fører til en del uro. Av avviksmeldingene og intervjuene fremgikk det at det er noe uro og utagering på sykehjemmet. Det er ikke etablert rutiner for bruk av ulike kartleggingsverktøy på sykehjemmet eller i hjemmetjenesten.

Av intervjuene fremgikk det at miljøtiltak ikke ble skriftlig nedfelt, men videreformidlet muntlig til andre ansatte. Det er ikke en systematisk oppfølging og evaluering av tiltakene. Det er ikke etablert rutiner for hvilke kartleggingsverktøy som skal brukes eller når slike verktøy skal tas i bruk.

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke har etablert et system som sikrer systematisk kartlegging av beboerne ved sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten. Det er særlig viktig når det er mye uro og utagerende atferd.

Ernæring

Det er ikke etablert en egen rutine eller prosedyre for ernæring og identifisering av underernæring. Det fører til at kartlegging av ernæringsstatus ikke gjennomføres systematisk. Blant annet avdekket journalgjennomgangen at det ikke er dokumentert systematisk veiing av pasienter/brukere som har fare for underernæring. Journalgjennomgangen avdekket også at det ikke var tatt innkomstvekt eller gjennomført kartlegging/screening av beboerne ved sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten.

Formålet med veiing og kartlegging/screening av pasienter er å fange opp endringer i pasientens ernæringsstatus, og sette i gang nødvendige kartlegginger og eventuelle tiltak. Ifølge de nasjonale faglige retningslinjene skal vekt tas jevnlig og ved indikasjon. Dokumentasjon av vekt må være lett tilgjengelig, og det må være mulig å følge med på utviklingen.

Statsforvalteren vurderer at virksomheten ikke har etablert en systematisk oppfølging på ernæringsstatus av beboerne ved sykehjemmet og brukerne av hjemmetjenesten.

Brukermedvirkning

Det er ifølge rutinen for primærkontakt og primærsykepleier, de som skal ha hovedansvaret for kontakt med pasienten og pårørende. Ifølge intervju er det ingen system for oppnevning av ny primærsykepleier og primærkontakt dersom opprinnelig kontakt slutter eller blir langtidssykemeldt. Det fører til at mange pasienter og brukere i realiteten står uten primærkontakt. Det er heller ingen egen rutine for ivaretakelse av brukermedvirkning. Av intervju fremgikk det at pårørende ble kontaktet ved behov.

Selv om pårørende som ble intervjuet hadde noe ulik opplevelse knyttet til brukermedvirkning, opplevde de fleste at det var enkelt å få kontakt og informasjon. Pårørende opplevde også at personalet kjente beboerne/brukerne godt og var lett tilgjengelig.

Statsforvalteren vurderer at sykehjemmet og hjemmetjenesten ikke har et system som sikrer at nødvendig informasjon systematisk blir videreformidlet til pasient og pårørende.

Dokumentasjon

Journalgjennomgangen viste at det i mange tilfeller ikke var beskrevet tiltak for beboerne ved sykehjemmet eller brukere av hjemmetjenesten. Intervjuene bekreftet også at dette var tilfellet.

Statsforvalteren vurderer at sykehjemmet og hjemmetjenesten ikke har etablert et system for opprettelse av tiltaksplaner. Det er heller ikke et system for når slike planer skal evalueres og oppdateres.

Styring og ledelse

Helse- og omsorgslovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Virksomheten skal ha prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte beboer får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Virksomheten har programvaren Digipro, men dette er et verktøy som ikke er implementert hos de ansatte. Det er uklart for de ansatte hvem som skal opprette, evaluere og oppdatere tiltaksplaner. Kommunen har ingen prosedyrer på demens eller ernæring som er kjent for de ansatte.

Pårørende og ansatte har oppgitt at personalet kjenner pasientene godt og har oversikt over deres behov og ønsker. Dette er omstendigheter som kan gjøre behovet for skriftlige rutiner og prosedyrer mindre enn i andre virksomheter. Statsforvalteren finner likevel at det er en for stor risiko knyttet til å la personalets kjennskap til pasientene, oversikt over avdelingen og oppgavene, kompensere for manglende systematisk styring av sykehjemmet og hjemmetjenesten.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeiderne melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten.

Det er etablert et system for håndtering av avvik. Tilsynet har imidlertid vist at det er ulik oppfatning om hva et avvik er og hva som skal meldes som et avvik. Ikke alle ansatte hadde tilgang til avvikssystemet Compilo. Det fører til at uheldige hendelser ikke alltid meldes, og ofte blir de meldt muntlig. Tilsynet har også vist at det er lang lukketid på avvikene. Selv om det er etablert et system for håndtering av avvik gjøres det ikke en systematisk gjennomgang av alle innkomne avvik.

Statsforvalteren har fått opplyst at kommunen er i gang med et forbedringsarbeid når det gjelder håndtering av avvik.

Når det skrives avvik, gir dette ledelsen et godt kunnskapsgrunnlag for forbedringsarbeid. Statsforvalteren oppfatter at sykehjemmet ikke systematisk gjennomgår meldte avvik og de ansatte blir ikke systematisk inkludert i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overensstemmelse med gjeldende myndighetskrav. Et fungerende avvikssystem er også avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at tilsvarende hendelser skjer på nytt.

Samlet sett vurderer Statsforvalteren at Vevelstad kommune ikke har sikret systematisk styring av tjenestene på sykehjemmet og i hjemmetjenesten, og at dette medfører risiko for svikt i oppfølgingen av beboerne.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Under dette punktet presenteres konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Vevelstad kommune sikrer ikke systematisk oppfølging av beboerne på sykehjemmet og brukere av hjemmetjenesten.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 og § 3-1 tredje ledd, og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9, jf. § 5.

6.   Oppfølging av lovbrudd

Statsforvalteren ber Vevelstad kommune om å utarbeide en plan/rapport med tidsfrister for hvordan de vil rette opp de påpekte lovbruddene. Planen skal overordnet inneholde tiltak, en redegjørelse for hvordan tiltakene skal implementeres, og hvordan kommunen vil følge med på at tiltakene virker etter sin hensikt.

Planen skal inneholde følgende elementer:

• Hvilke tiltak som skal gjennomføres for å sikre at kravene vi har vurdert kommunens praksis opp mot blir fulgt.
• Hvordan ledelsen vil følge med på å kontrollere at tiltakene blir iverksatt, herunder organisering av sykehjemmet og hjemmetjenesten.
• Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene virker som planlagt etter at de har fungert en stund.
• Frister for iverksetting av tiltak.
• Frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt, og om tiltakene har ført til at kommunens praksis er i samsvar med regelverket.

Rapporten/planen oversendes Statsforvalteren innen 05.06.23.

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 03.10.2022.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Vevelstad sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 14.02.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 15.02.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for Vevelstad kommune
• Økonomiplan gjeldende 2023- I planverket ligger det tiltak for tjenestene som relaterer til Kommuneplanens samfunnsdel.
• Liste på ansatte, fagbakgrunn og Bemanningsplan, - 4 ansatte på dagvakt, tre ansatte på aftenvakt og 2 ansatte på nattevakt.
• Tiltaksplaner vedlagt, pasienter sykehjem - Kompetanseplan-2022 vedlagt.
• Revisjoner, pågående kontroll av saksbehandling i helse- og omsorgstjenesten.
• Vedlegger de siste 30 avvik i Compilo for I hovedsak gjelder dette utfordrende adferd.
• Rutiner i tjenesten
• Tiltaksplaner for beboere ved Vevelstad Sykehjem/hjemmetjeneste. Kopi av navneliste for beboere ved Vevelstad Sykehjem og hjemmetjeneste.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

13 personer ble intervjuet i forbindelse med tilsynet. I tillegg hadde vi samtaler med pårørende til fire beboere ved sykehjemmet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Julie Tangen, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Linn Sund, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• rådgiver, Karoline Ostad Johnsen, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• fylkeslege, Harald Stordahl, Statsforvalteren i Nordland, revisor

Med hilsen

Karoline Ostad Johnsen
(e.f.) rådgiver