Rapport fra tilsyn med bruk av elektronisk medisindispenser til hjemmeboende eldre i Alstahaug kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med bruk av elektronisk medisindispensere til hjemmeboende eldre og besøkte i den forbindelse Alstahaug kommune fra 06.05.2024 til 08.05.2024. Vi undersøkte om Alstahaug kommune sørger for at bruk av elektronisk medisineringsstøtte til hjemmeboende eldre blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Vi har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene, som i hovedsak har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler ved bruk av medisindispenser, er viktig informasjon for å kunne vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1  Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

2.2  Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i legemiddelhåndteringsforskriften § 4 sjette ledd, bokstav a og c som undersøkes. 

2.3  Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstanden og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1  Organisering av kommunen

Helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende pasienter er organisert under kommuneområde helse og velferd og ledes av kommunalsjef. Enhetsleder har det overordnede ansvaret for enheten omsorg og mestring der tjenestene hjemmetjenesten og Åsheim (terrasse) gir helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende eldre. Tjenestene har hver sin avdelingsleder.

Tildelingskontoret er organisert under kommunalsjef helse og velferd og har ansvar for å fatte vedtak om elektronisk medisineringsstøtte.

Kommunen bruker journalsystemet CosDoc og har en egen personalressurs som er systemadministrator. Vedkommende er organisert under kommunalsjef helse og velferd. Ansvaret for elektronisk medisindispenser er også knyttet opp mot denne funksjonen.

Åsheim terrasse er et boligkompleks med til sammen 46 omsorgsboliger. Det er eget personale tilknyttet boligen og egen avdelingsleder. 19 av beboerne har Evondos medisindispenser.

Velferdsteknologi er nevnt som et innsatsområde for tjenestens handlingsplan for 2024. Det er konkretisert at Evondos skal være vurdert hos alle beboere. Vurdering av Evondos skjer i samarbeid med superbrukere, sykepleierteam, tildelingskontor og systemansvarlig. Videre er det et mål at ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å følge opp rutiner knyttet til bruk av Evondos og det er planlagt oppfriskningskurs med Evondos, samt gjennomgang med systemansvarlig i løpet av våren 2024.

Hjemmetjenesten er lokalisert på sykehjemmet og ledes av egen avdelingsleder. Tjenesten er inndelt i fem soner, fra Byen 1 til Byen 5. Hjemmetjenesten benytter Karie medisindispenser som leveres av Dignio. Totalt 9 pasienter i hjemmetjenesten har medisindispenser. Det fremkommer gjennom intervju og dokumentasjon at hjemmetjenesten fortsatt er i en implementeringsfase.

3.2.  Valg av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering

I forkant av tilsynet fikk vi tilsendt kommunens rutiner for å vurdere egnethet hos pasienter, samt kartleggingsskjema som benyttes i denne prosessen. Dette skjemaet benyttes av både hjemmetjenesten og Åsheim til kartlegging av pasienter som allerede har vedtak på helse- og omsorgstjenester og er kjent for de ansatte. Skjemaet er relativt kortfattet og enkelt i bruk.

Kommunen har egen prosedyre tilknyttet tildelingsprosessen. Det er konkretisert i prosedyren at velferdsteknologiske løsninger vil bli vurdert som en del av tjenestetilbudet der det er hensiktsmessig for bruker og tjenesten. Dersom pasienten ikke er kjent for kommunen, foretar tildelingskontoret kartleggingsbesøk hjemme hos pasienten. De benytter et eget kartleggingsskjema som er mer omfattende enn det som benyttes av hjemmetjenesten og Åsheim. Dersom brukere har tjenester fra før, skal tjenesten foreta ei kartlegging ved å benytte eget kartleggingsskjema og dokumentere dette i EPJ. Tildelingskontoret får melding fra tjenesten når kartleggingen er gjennomført og fatter så vedtak om tildeling av elektronisk medisindispenser.

I forkant av at Evondos medisindispensere ble tatt i bruk på Åsheim i 2022, ble samtlige 46 beboere kartlagt for å bestemme hvem som var egnet til å ha medisindispensere. Aktuelle kandidater ble så valgt ut av personalgruppa. På tidspunktet for tilsynet, hadde 19 personer Evondos medisindispenser. Vi fikk opplyst at kartleggingsskjemaene som var fylt ut ikke hadde blitt scannet inn i journal, men at denne prosedyren nå var på plass.

Åsheim hadde to superbrukere på Evondos, og en tredje var under opplæring. Superbrukerne hadde ansvaret for å kartlegge, sette ut, samt gi opplæring i bruk av medisindispenserne, både til ansatte og pasienter/ pårørende.

I hjemmetjenesten hadde prosessen med utrulling av medisindispensere tatt lengre tid. To dispensere ble utdelt i oktober 2023, og syv i februar 2024. De 7 dispenserne som ble tildelt i februar var det sykepleierstudenter som fikk i oppdrag å kjøre ut til brukerne. Vurderingen av hvem som skulle ha dispensere, ble foretatt av personale som var godt kjent med pasientene. Utfylte kartleggingsskjema var scannet inn i journal.

Brukermedvirkning

Ifølge handlingsplanen for 2024 (for Åsheim) er brukermedvirkning et eget innsatsområde. Det er et mål at pasienter skal være med å utforme tjenestetilbudet. Videre skal pasienter være involvert i avgjørelser som angår deres liv.

Statsforvalteren gjennomførte fem intervju med tjenestemottakere. Ett av intervjuene ble foretatt over telefon i forkant av tilsynet, og fire hjemmebesøk ble gjennomført under tilsynet. Samtlige pasienter fortalte at medisindispenseren var et initiativ fra tjenesten. Selv om de ikke hadde etterspurt dispenseren selv, var alle de fem vi snakket med fornøyde med dispenseren som tiltak.

3.3.  Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

For å håndtere elektronisk medisindispenser, stiller tjenestene krav om gjennomgått kurs i legemiddelhåndtering. Det er også et krav at de har gjennomgått opplæring på dispenseren. Det foreligger egne rutiner for dette og egne e-læringskurs som ansatte kan ta.

Informasjon fra intervju med de ansatte tilsa at det hadde vært stort fokus på opplæring i bruk av dispenseren, både digitalt fra leverandør og lokalt fra systemansvarlig. Opplæringen hadde blitt gjennomført i flere runder slik at alle ansatte skulle ha mulighet til å delta. Det er leder som har ansvar for opplæringen, men de ansatte har ansvar for å tilegne seg kunnskap i form av e-læring og oppmøte på opplæringsmøtene. Det ble også tilbudt individuell opplæring dersom det var behov for det.

Åsheim terrasse hadde klare retningslinjer når det gjaldt opplæring av pasient/ pårørende. Dette var en oppgave som var lagt til de to superbrukerne og det var kjent blant de ansatte.

I hjemmetjenesten var det mer uklart hvem sin oppgave det var å koble opp dispenseren hos pasienten, samt gi opplæring. Som tidligere beskrevet var denne oppgaven gitt til sykepleierstudenter som var i praksis i februar 2024. Det er dokumentert i EPJ at opplæring er gitt til pasientene.

Ansatte i begge tjenestene fortalte at det i noen tilfeller ble opplæring gitt til pårørende. Dette ble vurdert ut fra deres involvering i pasientens hverdag. Flere av de ansatte refererte til en brosjyre som fulgte med medisindispenseren som ble gjennomgått og levert til pasienten. Vi fant at pasientene blir fulgt tett opp når medisindispenseren er utlevert. Ifølge rutinen skal tjenesteytere være til stede på alle medisineringstidspunkter den første uka, deretter daglig den andre uka. Dette for å påse at pasienten klarer å håndtere dispenseren slik at legemidlene ble tatt og eventuelt å bistå med ytterligere opplæring dersom det var nødvendig.

Pasientene vi snakket med hadde fått opplæring og mestret bruken av dispenseren. De visste også hvem de skulle kontakte dersom det var utfordringer med dispenseren. Ingen av de vi snakket med hadde vært plaget med dispenseren.

3.4.  Helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen hadde i forkant av tilsynet oversendt prosedyre for bestilling/ avbestilling av elektronisk medisineringsstøtte. Ifølge denne prosedyren er det definert at ansvaret for å vurdere tildeling og avslutning av tjenesten er lagt til avdelingsleder, saksbehandler og helsepersonell med legemiddeldelegasjon.

Tiltaket følges tett opp med daglige besøk de første to ukene etter oppstart. Hjemmetjenesten bytter multidoserull hver 14. dag, og da skal helseopplysninger registreres i EPJ. Dette for å følge med på at tiltaket fungerer tilfredsstillende. Vi ser at rutinen nylig er implementert, men vi gjenfant denne registreringen under et eget område i EPJ. Medisindispenser er oppført som tiltak i pasientens tiltaksplan. Dersom tjenesten ser at medisindispenseren ikke fungerer optimalt, er det tjenesten sitt ansvar å innhente dispenseren, samt sende endringsmelding til tildelingskontoret.

Ved Åsheim ble det tatt NEWS på beboerne som hadde elektronisk medisindispenser når ny multidoserull ble satt inn i dispenseren. Resultatene ble dokumentert i EPJ under fanen “prøver og undersøkelser. Det ble avholdt ukentlige møter for superbrukerne der blant annet bruken av Evondos blir diskutert. Åsheim hadde personalmøter månedlig der blant annet bruk av Evondos, samt avvik ble tatt opp. I behandling av avvikene ved Åsheim, fremkommer det også at avvik vil bli tatt opp på neste personalmøte.

Hjemmetjenesten hadde ikke de samme faste møtepunktene som Åsheim. Vi fikk inntrykk av at det skulle være personalmøter månedlig, men at dette møtet ikke alltid ble avholdt. Referat fra møtene ble lagt i ei lukket Teamsgruppe, samt satt inn i en perm som befant seg på kontoret til leder for hjemmetjenesten.

Varslene fra Karie medisindispensere i hjemmetjenesten går først til vakttelefon «Byen 1», deretter til «Byen 2», og til slutt til avdelingsleder dersom varselet ikke kvitteres ut. De ansatte fortalte at varselet stort sett ble fulgt opp av den første som mottok det (Byen 1), men at det kunne bli avglemt å kvittere dette ut digitalt slik at varselet da gikk videre til Byen 2. Dersom varselet gikk til avdelingsleder, sendte vedkommende sms til vakttelefonen for å forsikre seg om at varselet var håndtert.

Kommunen benytter Compilo avvikssystem. Det er ingen forbindelse mellom Compilo og CosDoc, og derfor må avvik registreres begge steder. Avvik som registreres i Compilo går til nærmeste leder.

Vedkommende har mulighet til å behandle avviket eller sende det videre i organisasjonen dersom det er et annet lederledd som er rette mottaker. Kommunens rutiner beskriver at avvik knyttet til elektronisk medisindispenser skal meldes både i Compilo og i EPJ. I forkant av tilsynet, ba vi om å få tilsendt de siste ti avvikene tilknyttet elektronisk medisindispenser. Det fremkommer at alle avvikene er håndtert. Gjennom intervju av de ansatte i kommunen, fikk vi forståelse av at det stort sett var lav terskel for å melde avvik, men at det var uklart for flere hva det faktisk skulle meldes avvik på knyttet til elektronisk medisindispenser. Det var også uklart at avvikene skulle dokumenteres i begge systemene.

3.5 Styring og internkontroll

Kommunen har utarbeidet flere skriftlige rutiner knyttet til bruk av elektronisk medisindispenser i de to tjenestene. Rutinene omtaler både opplæring av ansatte i bruk av elektronisk medisindispenser, kartlegginger som skal gjøres når pasienter har fått tildelt dispenser, samt rutine for avslutning av tiltaket. Det eksisterer også en opplæringsplan for nyansatte, som nå er under revidering. Vi ble også gjort kjent med at kommunen skal sette i gang et mentorprogram så snart ansatte er ferdig skolert i metoden. Dette vil bidra til tettere oppfølging av nyansatte, samt en ny arena for de ansatte å drøfte saker og få kollegaveiledning. Videre har kommunen også utarbeidet en felles plan for pleie – og omsorgstjenesten i Alstahaug kommune for å sikre god kvalitet og standardisering av opplæring i legemiddelhåndtering.

Kommunen har foretatt en ROS- analyse av elektronisk medisindispenser, der tjenesten har fulgt opp avdekket risiko med tiltak. I den generelle ROS-analysen er det gjort vurdering av flere relevante tema, herunder mangelfull opplæring av ansatte, svikt i medisinteknisk utstyr, brukermedvirkning/informasjon, forsøk på innbrudd i dispenseren og tidspress for å håndtere varsler.

Lederne for hjemmetjenesten og Åsheim har ukentlige møter med ass. enhetsleder og de andre avdelingslederne. I disse møtene er det fast agenda, blant annet om avvik. Det er rom for at den enkelte avdelingsleder kan drøfte saker fra sin tjeneste, samt dele erfaringer med hverandre.

Gjennom intervju med de ulike ledernivåene, fikk vi forståelsen av at prosessen med implementering av elektronisk medisindispenser var godt kjent i alle ledd, det samme gjaldt utfordringer tjenestene har og har hatt i oppstartsfasen.

Kommunen har utarbeidet ulike årshjul for å holde oversikt over aktiviteten gjennom året. Årshjul for ledere i enhet omsorg og mestring beskriver blant annet at det skal avholdes ukentlige møter med avdelingsledere og møter annen hver uke med tillitsvalgte og verneombud. Andre punkter på århjulet er gjennomgang av prosedyrer, handlingsplan, plan for utdanning og kurs, samt gjennomgang av årshjul. Enheten har et eget årshjul for avdelingsledere, der blant annet legemiddelhåndtering er et punkt, og et eget for tillitsvalgt/ verneombud.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Det var ulikheter mellom tjenestene i hvor langt de var kommet i implementeringen av tiltaket elektronisk medisindispenser. På Åsheim var implementeringsfasen over, og det var laget gode strukturer som sikret opplæring av ansatte og jevnlig evaluering av tiltaket. Hjemmetjenesten var ikke kommet like langt, men styrende dokumenter, dokumentasjon i EPJ og informasjon fra de ansatte, ga ikke tilsynet grunn til å vurdere at tjenesten ikke var forsvarlig. Styrende dokumenter, som opplæringsplan i legemiddelhåndtering og årshjul for avdelingsledere, viste at det blir fulgt med på legemiddelhåndteringen i tjenestene.

Ettersom sykepleierstudenter fikk ansvaret med å koble opp og lære opp pasientene i hjemmetjenesten, fikk vi inntrykk av at de som var fast ansatt ikke hadde så mye innsikt i denne delen av prosessen. Når de som er fast ansatt ikke blir inkludert i hele prosessen, kan det føre til en distanse til tiltaket, noe som kan utgjøre en fare for at de ansatte blir usikre på videre oppfølging og evaluering av tiltaket. Tjenesten bør ha fokus på å sikre at de som er fast ansatt har kompetanse til å utføre denne delen av prosessen, eller at det er kjent for alle i tjenesten hvem som har dette som delegert arbeidsoppgave.

Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I journalgjennomgangen fant tilsynet at det er dokumentert at opplæring i medisindispenser som tiltak er gitt, samt kartlegginger som gjøres ved skifte av multidoserull. Vi ble informert om at det var opprettet egne journalposter, 208 og 229, der dette skulle dokumenteres. Dette ble gjenfunnet i journalene til pasientene som hadde elektronisk medisindispenser, men Statsforvalteren vil likevel utdype at journalen skal være et hjelpemiddel for de ansatte for å holde oversikt over tjenestene som gis. Kommunen bør ha fokus på hva som skal dokumenteres og hvor. Journalen bør være mest mulig oversiktlig for de ansatte slik at det å dokumentere ikke oppleves som for komplisert. Tilsynet har ikke vurdert dette som en mangel, men noe kommunen bør følge med på.

Det samme gjelder for avvik. Her bør kommunen påse at de ansatte er oppdatert på hva det skal skrives avvik på og hvor. Det kan være utfordrende for ledelsen å holde oversikt over avvik når disse skal skrives to ulike steder (Compilo og EPJ), og det kan innebære risiko for at avvik ikke blir registrert av ledelsen og dermed ikke behandlet.

Det er et overordnet krav at tjenestene kommunen leverer skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. Ledelsen har lagt til rette for at de ansatte skal få opplæring som sikrer at de er kvalifiserte til å ivareta sine arbeidsoppgaver. Vi fikk informasjon om at dette hadde vært utfordrende å få til i hjemmetjenesten og at det var et kjent forbedringsområde.

Ut fra informasjon vi har fått gjennom styrende dokumenter og samtaler med de ansatte, har tilsynet ikke avdekket mangler i de undersøkte tjenestene som skulle tilsi at medisindispenser som tiltak ikke er forsvarlig, eller at risiko for svikt er høy.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Beate Johansen
underdirektør

Linn Sund
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 01.03.2024.

Tilsynsbesøket ble innledet med et kort informasjonsmøte på Åsheim terrasse 06.05.2024. Journalgjennomgang og intervju ble gjennomført på rådhuset i kommunen. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 08.05.2024 i møtelokaler på rådhuset.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Alstahaug kommune
• Prosedyre for vedtak og iverksetting av vedtak
• Prosedyre, bruk av velferdsteknologi
• ROS- analyse, bruk av elektronisk medisindispenser
• Plan for å følge opp avdekket risiko
• Årshjul for ledelse, avdelingsledere, ROS, CosDoc pasientkontakter
• Opplæringsplan omsorg og mestring (under revidering)
• Opplæringsplan i legemiddelhåndtering for ansatte i pleie- og omsorgstjenesten
• Opplæringsplan for nyansatte og vikarer ved Alstahaug sykehjem (gjelder også for hjemmetjenesten og Åsheim terrasse)
• Oversikt over medisindispensere, Evondos og Karie
• Oversikt over organisering og drift av medisindispensere i kommunen
• Varslingskjede, Evondos og Karie
• Rutine for tildeling av medisindispenser
• Kriterier for å vurdere bruker (kartleggingsskjema)
• Rutine for mottak og håndtering av varsler fra medisindispenseren
• Rutine for å fange opp at brukere eventuelt ikke lengre er i stand til å bruke dispenseren slik det var tenkt
• Opplæring av brukere og eventuelt pårørende
• Kommunens kompetanse- og opplæringsplaner for ansatte som skal håndtere medisindispensere
• Handlingsplan for 2024 for Åsheim terrasse
• De siste 10 avvikene tilknyttet medisindispenser fra hjemmetjenesten og Åsheim terrasse
• Oversikt over ansatte i kommunen som har oppgaver tilknyttet elektronisk medisindispenser

Det ble valgt 12 journaler etter følgende kriterier:

• Brukere i hjemmetjenesten/ Åsheim terrasse som var over 67 år og hadde elektronisk medisindispenser

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

5 tjenestemottakere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• rådgiver, Elise Amalie Overgård, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• rådgiver, Ingunn Østensen Hansen, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Linn Sund, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• underdirektør, Beate Johansen, Statsforvalteren i Nordland, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk