Rapport fra tilsyn med bruk av elektronisk medisindispenser til hjemmeboende eldre i Beiarn kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med bruk av elektronisk medisindispensere til hjemmeboende eldre og besøkte i den forbindelse Beiarn kommune fra 04.03.2024 til 06.03.2024. Vi undersøkte om Beiarn kommune sørger for at bruk av elektronisk medisineringsstøtte til hjemmeboende eldre blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

–     Manglende dokumentasjon av pasientens egnethet, både ved tildeling og underveis i tjenesteforløpet, samt mangelfull systematikk og dokumentasjon på flere andre områder knyttet til styring og bruk av velferdsteknologi, gjør det vanskelig i etterkant å vite sikkert hvilke vurderinger som er gjort. Dette gir økt risiko for at endringer hos pasienten ikke blir fulgt med på, som igjen gir risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisinene, eller at medisinene ikke blir tatt til riktig tid. Dette kan føre til at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall får alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 5-9

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Vi har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene, som i hovedsak har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler ved bruk av medisindispenser, er viktig informasjon for å kunne vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler.

1.1  Brukermedvirkning

Statsforvalteren ba kommunen om å sende ut informasjon om tilsynet til pasienter med elektronisk medisindispenser. I skrivet ba vi pasienter eller pårørende som ønsket å snakke med oss under tilsynet, om å gi beskjed til hjemmetjenesten. Det var ingen som meldte seg til samtale.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

2.1  Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den.

I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

2.2  Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i legemiddelhåndteringsforskriften § 4 sjette ledd, bokstav a og c som undersøkes.

2.3  Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstanden og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1  Organisering av kommunen

Beiarn er en relativt liten kommune i Nordland med sine vel 1000 innbyggere. Ansvaret for helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende pasienter er lagt til avdeling for helse og omsorg som ledes av kommunalleder. Beiarn kommune har ikke tildelingskontor/tjenestekontor, men har opprettet et inntaksteam som har møte annen hver uke. Her deltar virksomhetsleder for sykehjemmet, virksomhetsleder for hjemmetjenesten, ergoterapeut og sekretær. Søknader om blant annet elektronisk medisindispenser behandles i teamet, og det er teamet som fatter vedtak. Formålet med inntaksteamet er å kunne gi riktige tjenester til riktig tid på riktig sted. Det eksisterer ikke prosedyrer tilknyttet tildelingsprosessen.

Hjemmebasert omsorg (hjemmetjenesten) er underlagt denne avdelingen og ledes av virksomhetsleder. Hjemmetjenesten er delt inn i sone Nerbygd, Øverbygd og Holmentunet. Hjemmetjenesten har egen fagleder. Hjemmebaserte tjenester er delt inn i hjemmetjenesten, hjemmehjelp og støttekontakt. Både hjemmetjenesten og hjemmehjelpene har oppgaver knyttet til håndtering av elektronisk medisindispenser.

Kommunen har valgt å opprette et sykepleierteam med alle sykepleierne fra hjemmetjenesten og sykehjemmet. Teamet ble opprettet i september og har ikke helt funnet sin form enda. Det er foreløpig ikke noe mandat for teamet og teamet gjenfinnes ikke i organisasjonskartet for kommunen.

I forkant av tilsynet oversendte kommunen organisasjonskart for Beiarn kommune. Kommunen har oversendt rutiner som går på tildeling av tjenester, innføring av elektronisk medisindispenser, prosedyre for tjenesteforløp ved tildeling av elektronisk medisindispenser, kartlegging av funksjonsnivå, prosedyre for tilpasninger og installering, prosedyre for å avklare respons og utrykning, prosedyre for å evaluere og avslutte tjenesten og prosedyre for support, lager og utstyr. Av disse prosedyrene, var det kun skjema for kartlegging av funksjonsnivå som var kjent og i bruk av de ansatte.

3.2  Elektronisk medisindispenser

Kommunen hadde tidligere medisindispenseren som heter Medido, men gikk i november 2023 over til Medido clock. Begge er levert av Dignio. Kommunen har en kontaktperson i Dignio som blant annet har opplæring med de ansatte. Organisering av drift av dispenserne ligger på nett, på dignio.com/no/. Virksomhetsleder, fagleder i hjemmetjenesten, avdelingsleder sykehjem, ergoterapeut og en av sykepleierne har også virksomhetstilgang. Øvrige ansatte har tilgang etter sone og mobilvakttilgang.

Bestilling av medisindispensere gjøres av virksomhetsleder for hjemmebaserte tjenester. Dispenserne oppbevares i lokaler som disponeres av hjemmebaserte tjenester. Dispenserne klargjøres og kjøres ut til pasienten av sykepleier i sykepleierteamet. Det er også sykepleier i sykepleierteamet som er ansvarlig for opplæring av pasientene. Det foreligger ikke prosedyre for opplæring av pasienter. Det er ansatte i hjemmetjenesten som bytter multidoserullene i medisindispenseren hjemme hos pasienten. Ansatte som har oppgaver knyttet til elektronisk medisindispenser skal ha gjennomgått kurs i legemiddelhåndtering og er ikke avgrenset til en spesifikk yrkesgruppe.

Varsler fra medisindispenseren blir primært håndtert av ansatte i hjemmetjenesten. Varsel fra medisindispensere kommer på tjenestetelefonen som er knyttet opp mot aktuelt geografisk område. Varselet skal kvitteres ut på nettsidene til Dignio etter at pasienten har blitt kontaktet. Dersom varselet ikke kvitteres ut, går det videre til neste tjenestetelefon. Det foreligger ikke prosedyrer for oppfølging av varsel.

Kommunen har oversendt en ROS-analyse av elektronisk medisindispenser der det fremkommer tiltak som må iverksettes. Kommunen ser behov for å utarbeide rutiner for iverksetting, rutiner for avslutning av tiltak, rutiner for varsel og utarbeide rutiner for risikoanalyse før iverksettelse. ROS- analysen var gjennomført i februar og foreløpig ikke gjort kjent i tjenesten.

Vi gjennomgikk fem journaler, men det viste seg at kommunen hadde inndratt medisindispenseren til én av pasientene nylig. På tidspunktet for tilsynet hadde fire pasienter elektronisk medisindispenser i Beiarn kommune.

3.3  Opplæring av de ansatte

Beiarn kommune benytter seg av Digipro-helse, som er et helsefaglig kvalitet- og styringssystem. Gjennom Digipro har de ansatte tilgang til rutiner og prosedyrer. Rutinene og prosedyrene vi mottok i forkant av tilsynet, var skrevet ut fra Digipro.

Alle ansatte hadde kurs i legemiddelhåndtering. Dette ble fulgt opp årlig av virksomhetsleder. Det var utarbeidet et årshjul for tjenesten der legemiddelhåndtering var et fast punkt. Opplæring i medisindispenser var ikke satt i system, men leverandør av medisindispenserne hadde avholdt digitalt kurs før oppstart med Dignio clock. Vi fikk informasjon om at en dispenser hadde stått tilgjengelig på personalrommet i to uker før den ble tatt i bruk, for at de ansatte kunne gjøre seg kjent med den. Det var ikke felles opplæring og det ble ikke fulgt med på at alle i tjenesten kunne håndtere dispenseren. Opplæring baserte seg på informasjon fra kollegaer, og flere sa at dersom de fikk utfordringer med dispenseren hjemme hos en pasient, ringte de til en kollega som de visste hadde kunnskap om dispenseren.

Det var ingen systematisk dokumentasjon eller oversikt over hvilke kurs eller opplæring den enkelte medarbeider har gjennomgått, utover kurs i legemiddelhåndtering.

3.4  Avvikshåndtering

Kommunen har to ulike systemer for å melde avvik. Avvik knyttet til HMS meldes i Digipro og blir behandlet i Acos. Avvik relatert til pasienter skal meldes i Profil. Avvikene begge steder behandles av virksomhetsleder. Det blir skrevet forbedringsforslag av virksomhetsleder, men Profil er utformet slik at det ikke kommer varsel til den som har meldt et avvik om at avviket er behandlet. Vi fikk informasjon om at avvik kunne bli tatt opp i personalmøter, men tjenesten har ikke system for å bruke avvik til kvalitetsforbedring. I forkant av tilsynet ba vi kommunen om å oversende de ti siste avvikene tilknyttet elektronisk medisindispenser. Under journalgjennomgangen fant vi flere journalføringer der det framkom avvik knyttet til medisindispenseren, men der det ikke var krysset av for avvik.

3.5  Tildeling av vedtak

Statsforvalteren fikk opplyst at kommunen nylig hadde etablert et inntaksteam, som har ansvar for tildeling av kommunale helse- og omsorgstjenester. Dette teamet består av virksomhetslederne for hjemmetjenesten og sykehjemmet, i tillegg til avdelingsleder, ergoterapeut og sekretær.

Inntaksteamet har møte annen hver uke.

Vedtakene vi fant i pasientjournalene, inneholdt kun ei setning om hva det var fattet vedtak om og lovgrunnlag. Det var ingen kartlegging eller vurderinger av funksjonsnivå. Dette ble vi fortalt at de hadde tilgjengelig fra ansatte som hadde vært på hjemmebesøk og kartlagt pasienten. Kartleggingsskjema utarbeidet av Digipro ble fylt ut hjemme hos pasienten og levert til inntaksteamet. De ansatte skulle også skrive et kort sammendrag fra kartleggingen i EPJ. Kartleggingsskjemaet skulle scannes inn i journal, men dette kunne vi ikke finne ved vår journalgjennomgang. Vi fikk senere bekreftet at skjemaet ikke var scannet inn i noen av de fem journalene.

I flere tilfeller var tiltaket iverksatt før vedtaket var skrevet. Dette kunne vi se på vedtaket ettersom det stod dato for iverksetting av tiltaket. Det ble heller ikke gjort kjent i vedtaket hvem som hadde ansvar for opplæring av pasienten. Vedtakene var ikke tidsbegrenset.

3.6  Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Vi kunne ikke finne at det forelå søknad om helsetjenester eller velferdsteknologi, men alle de fem pasientene som hadde elektronisk medisindispenser, hadde gyldig vedtak på dette. Vedtakene inneholdt ikke kartlegging eller vurderinger av pasientens egnethet. I intervju ble vi fortalt at inntaksteamet baserte sine vurderinger på informasjon fra hjemmetjenesten. I noen tilfeller hadde hjemmetjenesten foretatt kartlegging av funksjonsnivå som ble videreformidlet til inntaksteamet. I andre tilfeller ble det skrevet et sammendrag av kartleggingsskjemaet som ble skrevet inn i journal. Det var ikke definert hvor dette sammendraget skulle føres i pasientjournal, og ved journalgjennomgang kunne vi ikke gjenfinne dette i tiden rundt tildeling av medisindispenser. Det ble også sagt i intervju at kartleggingsskjemaet skulle scannes inn i pasientens journal. Dette ble heller ikke lokalisert i journal. IPLOS var oppdatert siste halvdel av 2023 for de fem personene som hadde vedtak om elektronisk medisineringsstøtte. Det ble sagt at IPLOS skulle oppdateres årlig eller ved endring hos pasienten, men dette var ikke skriftlig nedfelt i egen prosedyre. Gjennom intervju fikk vi en forståelse av at de ansatte foreslo aktuelle kandidater til å ta i bruk elektronisk medisindispenser basert på sin kjennskap til pasienten. Pasienten måtte underskrive samtykke til bruk av velferdsteknologi. Dette kunne gjenfinnes i journal.

Vedtakene var ikke tidsbegrenset og det var ikke satt dato for evaluering av tjenesten. Vi fikk gjennom intervju informasjon om at pasientene i hjemmetjenesten skulle ha primærkontakt, men at dette hadde falt bort i en lengre periode på grunn av fravær av faste ansatte. Vi ble fortalt at dette nå skulle komme på plass igjen. Tjenesten hadde gjennom Digipro prosedyrer for oppgavene til primærkontakt. Dette var de fleste kjent med. Det var et felles ansvar å følge med på, og dokumentere, observasjoner hos pasienter med elektronisk medisineringsstøtte.

Pasientene med medisindispenser ble tett fulgt opp i begynnelsen. Hjemmetjenesten var til stede på tidspunkt for utlevering av medisin fra dispenseren. Det var ikke definert hvor lenge pasienten skulle følges opp med besøk, eller tidspunkt for evaluering av om tiltaket virket etter sin hensikt. Slike tilbakemeldinger ble formidlet muntlig på rapport til kollegaer. Vi fikk informasjon om at de ansatte vurderte egnethet forløpende gjennom varsler fra Dignio på at medisinen ikke ble tatt. Vi fikk informasjon om at det skulle skrives avvik når man mottok slike varsler, men det ble i liten grad gjort. De som har virksomhetstilgang i Dignio har tilgang til å se logg over alle varsel som sendes ut. Det var ikke noen rutine for hvor ofte loggen skulle sjekkes.

Gjennomgangen av fem journaler viste at vurderingene som ble gjort i forbindelse med vedtaket knyttet til pasientenes egnethet for bruk av dispenser, i liten grad ble dokumentert i elektronisk pasientjournal.

3.7  Opplæring av pasient og pårørende

Vi fikk informasjon om at det var sykepleier fra sykepleierteamet som kjørte ut dispenseren til pasienten og som hadde ansvar for opplæring av pasient. Dette var ikke en delegert oppgave, men det var en felles forståelse av dette i personalgruppa. Statsforvalteren fikk opplyst at det ikke er prosedyrer for hva som skal gis av opplæring.

I noen tilfeller ble opplæring gitt til pårørende. Dette ble vurdert ut fra deres involvering i pasientens hverdag. Flere av de ansatte refererte til en brosjyre som fulgte med medisindispenseren som ble gjennomgått og levert til pasienten. Det ble i liten grad dokumentert at opplæring var gitt, og det forelå ingen prosedyre eller sjekkliste for opplæring av pasient og pårørende.

Pasienter ble spurt om de ønsket elektronisk medisineringsstøtte, og på bakgrunn av dette ble det fattet et vedtak om tildeling av elektronisk medisindispenser. Vi fant registreringer i journal på at det var en pasient som hadde gitt uttrykk for at hun ikke ville ha dispenser etter å ha hatt den i bruk i noen uker. Det var ikke dokumentert hvorfor vedkommende ikke ønsket det, men hun hadde den fortsatt i bruk da vi gjennomførte tilsynet.

Statsforvalteren fikk ikke anledning til å snakke med noen av pasientene eller pårørende. Pasientene hadde fått informasjon om tilsynet, men ingen av de fem meldte sin interesse for dette.

3.8  Helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen hadde i forkant av tilsynet oversendt prosedyre «Oppgave for å sette teknologi ut til bruker, sørge for respons, utrykning og evaluering». Ifølge denne prosedyren er det definert at ansvaret for å evaluere, og å avslutte tjeneste, skal utføres av arbeidsgruppe, leder, bruker og pårørende. Gjennom intervju med de ansatte fikk vi en forståelse av at det foregikk muntlige evalueringer av medisindispenser som tiltak hos de fem pasientene. Rapportene ble samtidig diskutert muntlig med leder til stede. Det var kjent i personalgruppa at det var virksomhetsleder for hjemmetjenesten som hadde det overordnede ansvaret med å avvikle tjenester som ikke virket etter sin hensikt.

Ved journalgjennomgang fant vi registreringer der ansatte hadde opplevd utfordringer knyttet til elektronisk medisindispenser, men det var ikke skrevet avvik på dette.

Ettersom systemet med primærkontakt var ustabilt på tidspunktet for tilsynet, var det ingen som hadde et dedikert ansvar for den enkelte pasient. Det var ikke planlagt evaluering av medisindispenser som tiltak, men tjenesten har svært god kjennskap til pasientene og evaluerer muntlig i rapporter og andre treffpunkt. Disse muntlige evalueringene blir ikke nedfelt i pasientjournal.

Medisindispenser ble ikke oppført som tiltak i pasientens tiltaksplan. Vi merket oss at hjemmetjenesten ikke hadde tatt i bruk tiltaksplanen i elektronisk pasientjournal for noen av tiltakene.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunen må ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag når de velger medisindispenser som tiltak. Forsvarlighetskravet er grunnleggende i all saksbehandling, tjenestetildeling og tjenesteyting innenfor helse- og omsorgstjenestene. Det stilles blant annet krav om at forvaltningen foretar nødvendige undersøkelser for å sikre at vedtak og tjenester bygger på korrekt og tilstrekkelig informasjon. Beiarn kommune har ikke definert egne inklusjons- eller eksklusjonskriterier for å vurdere egnethet. For at elektronisk medisindispenser skal være et hensiktsmessig tiltak for helsetjenesten og pasienten, må kommunen sikre at personene er i stand til å håndtere dispenseren. Vi kan ikke finne at kommunen har dokumentert vurderingene som er gjort ved tildeling av elektronisk medisindispenser.

Kommunen skal gjennom systematisk styring og tilpassede tiltak, legge til rette for at pasientene får opplæring, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c. Kommunen må ha en praksis som setter pasienten i stand til å benytte medisindispenseren, og som understøtter og forsterker pasientens trygghet og selvstendighet til å selv ta medisiner. Det er også en del av egnethetsvurderingen å undersøke om pasienten klarer å håndtere medisindispenseren. Dette krever at opplæringen har et visst innhold og omfang. Det er ikke tilstrekkelig å overlevere brosjyrer om dispenseren. Beiarn kommune har ikke egne prosedyrer eller sjekklister for hva opplæring av pasient skal inneholde. Opplæring baserte seg på det den ansatte selv hadde tilegnet seg av kunnskap. Våre undersøkelser viste at kommunen ikke fulgte med på at de ansatte har den kompetansen og kunnskapen som kreves til å utføre tjenestene. Det er også kommunens ansvar å sørge for at tjenestene som leveres er forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Beiarn kommune har tilgang til rutiner og prosedyrer gjennom Digipro helse. Kommunen har ikke sørget for implementering av prosedyrene og følger således ikke med på at tjenestene som leveres er i henhold til helselovgivningen. Når kommunen ikke følger med på at de ansatte får den opplæringen som er nødvendig, kan det medføre at pasienter ikke blir satt i stand til å administrere elektronisk medisindispenser.

Kommunen må ha en praksis for å følge med på at pasienter som er tildelt medisindispensere får forsvarlig administrering av legemidler. Det følger av forskrift om legemiddelhåndtering § 7 at helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Når kommunen ikke dokumenterer skriftlig de observasjonene som gjøres hos pasient, vil det være utfordrende å få et grunnlag over tid for å kunne evaluere tiltaket. Når man baserer seg på muntlig rapport og diskusjoner i kollegiet som ikke blir nedskrevet, er det fare for at observasjonene som er gjort ikke blir brukt i evalueringen. Med en slik praksis er det fare for at tiltaket fortsetter selv om pasienten ikke er i stand til å administrere medisindispenseren. Dette kan føre til at pasienter ikke tar riktig legemiddel til riktig tid.

Virksomheten skal evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter jf. hol. § 4-2. Når avvik ikke registreres kan dette føre til at tjenesten ikke får evaluert og korrigert pågående praksis. Dersom tjenesten ikke følger med på at pasientene som har elektronisk medisindispenser er egnet til tiltaket, kan det føre til at pasienter ikke tar legemidlene som er foreskrevet.

All relevant informasjon må dokumenteres i pasientens journal. Informasjonen må samles på avtalt sted og de ansatte må vite hva som skal dokumenteres og hvor. Gjennom våre undesøkelser fant vi at kommunen ikke har systemer som sikrer at tilbakemeldinger fra ulikt hold dokumenteres og brukes til å foreta vurderinger. Informasjon fra operativsystem og avvikssystem er skriftlige kilder som kan si noe om pasienten fortsatt er egnet til å ha medisindispenser dersom informasjonen blir samlet et sted, brukes til å evaluere tiltaket. Det er ikke planlagt evaluering av tiltaket. Kommunen har likevel fanget opp at tiltaket ikke har vært gunstig for en av pasientene og avsluttet tiltaket.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

–     Manglende dokumentasjon av pasientens egnethet, både ved tildeling og underveis i tjenesteforløpet, samt mangelfull systematikk og dokumentasjon på flere andre områder knyttet til styring og bruk av velferdsteknologi, gjør det vanskelig i etterkant å vite sikkert hvilke vurderinger som er gjort. Dette gir økt risiko for at endringer hos pasienten ikke blir fulgt med på, som igjen gir risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisinene, eller at medisinene ikke blir tatt til riktig tid. Dette kan føre til at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall får alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 5-9.

6.   Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Beiarn kommune om å:

Punkt 1: Utforme en plan for kvalitetsforbedringsarbeidet. Planen bør inneholde informasjon om hvilke tiltak som settes i verk og kommunens egne frister for arbeidet. Tiltakene bør inneholde informasjon om:

• kommunens rutine for å sikre at tildeling av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering
• hvordan det sikres at pasient/pårørende gis tilstrekkelig informasjon, opplæring og mulighet for å medvirke
• hvordan kommunen planlegger å følge med på om medisindispenser er et forsvarlig tiltak

Vi ber om at planen oversendes til Statsforvalteren innen 31.05.24.

Punkt 2: Innen utgangen av året ber vi kommunen om selv å gjennomgå journalene til pasientene i kommunen som har elektronisk medisindispenser og sjekke om det er dokumentert at:

• tildeling av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering
• pasient og pårørende er gitt opplæring i bruk av medisindispenser
• medisindispenser som tiltak er planlagt evaluert

Vi ber om at kommunen lager ei skriftlig sammenfatning av denne internrevisjonen og sender den til Statsforvalteren innen 13.12.24.

Med hilsen

Beate Johansen
Underdirektør

Linn Sund
Seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 18.01.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Beiarn sykehjem, og ble innledet med et kort informasjonsmøte 04.03.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 06.03.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Beiarn kommune
• Plandokumenter; bruk av velferdsteknologi
• ROS- analyse elektronisk medisineringsstøtte
• Innføring av elektronisk medisindispensere Medido
• Prosedyre for tjenesteforløp elektronisk medisindispenser
• Kartleggingsskjema: Kartlegging av funksjonsnivå
• Gevinstplan for elektroniske medisindispensere
• Prosedyre for igangsetting av velferdsteknologi
• Henvisning, kartlegging og tildeling
• Tilpasninger og installering
• Avklare respons og utrykning
• Evaluere og avslutte tjenesten
• Support, lager og utstyr
• De siste 10 avvik knyttet til elektronisk medisindispenser

Det ble valgt 5 journaler etter følgende kriterier:

• Personer over 67 år som har elektronisk medisindispenser

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

 Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Steffen Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• rådgiver, Ingunn Østensen Hansen, Statsforvalteren i Nordland, fagrevisor
• rådgiver, Elise Overgård, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Linn Sund, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk