Rapport fra tilsyn med Hamarøy kommune ved legevakttjenesten 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Hamarøy kommune og besøkte i den forbindelse legevakten på Oppeid fra 18.03.2024 til 20.03.2024. Vi undersøkte om kommunen gjennom styring og kontroll sørger for at helse- og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten, blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Hamarøy kommune har ikke lagt til rette for og fulgt med på at helse- og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten er forsvarlige

• Legevakttjenesten er ikke organisert på bakgrunn av driftsdata eller ROS-analyser
• Det er ikke identifisert nødvendig styringsdata for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tiltak
• Det gjøres ingen årlig gjennomgang av styringssystemet
• Legevaktsentralen besvarer ikke normalt alle henvendelser innen to minutter
• Informasjonsutveksling mellom legevaktsentralen og legevakten er ikke satt i system
• Det er ikke laget plan for samtidighetskonflikter

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og ledelsesforbedring §§ 6-9.

Dette gjør at det er risiko for at pasienter som henvender seg til legevakten ikke får nødvendig helsehjelp til riktig tid.

Statsforvalteren ber Hamarøy kommune om å:

• Utarbeide en plan for å rette opp lovbrudd
• Utføre en ROS-analyse for legevakttjenesten
• Evaluere de iverksatte tiltakene etter at det har gått noe tid

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Ved tilsynet har vi undersøkt om Hamarøy kommune, har styring og fører kontroll med at de som oppholder seg i kommunen, får forsvarlig helsehjelp når de kontakter legevakt på telefon eller ved direkte oppmøte.

Vi har tatt utgangspunkt i følgende skjema for arbeidsflyt ved legevakt:

På bildet: Syk pasient / behov for legetilsyn – 116 / 117 – Triage – Informasjon til lege - Tilsyn av lege - figurer med grønt omriss / vertikal.

Råd til pasient - figur med rødt omriss, på venstre side av figuren Informasjon til lege.

Utrykning – Time på vakttid – Effektiv time - figurer med rødt omriss under Tilsyn av lege.

Piler i blå farge på høyre side: Svartid – Kompetanse – Tid til respons.

Tilsynet var derfor avgrenset til:

• Håndtering og prioritering av henvendelser til legevakten
• Opplæring og tilgjengelig kompetanse
• Styringssystemet

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Krav til nødvendig helsehjelp

Kommunen skal sørge for nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen blant annet tilby legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Krav til tjenesten er nærmere regulert i akuttmedisinforskriften.

Kommunen skal tilby legevaktordning og sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Legevaktordning omfatter legevaktsentral, ett fast/nasjonalt legevaktnummer og lege/leger i vaktberedskap. Legevaktsentralen skal ta imot og håndtere henvendelser og prioritere, sette i verk og følge opp henvendelser til lege, jf. akuttmedisinforskriften §§ 6 og 13.

2.2 Krav til forsvarlighet

Helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestene er forsvarlige i innhold og omfang. For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sin virksomhet forsvarlig. Det innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheter, og gi de nødvendig opplæring.

Kravet til opplæring innebærer å sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver, øving og trening i samhandling og samarbeid mellom de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden. Plikten til å legge til rette og se til at personell får nødvendig opplæring og trening i egne oppgaver og samhandling med andre akuttmedisinske tjenester og nødetater, følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og akuttmedisinforskriften § 4.

2.3 Håndtering og prioritering av henvendelser

Helsedirektoratet har utviklet en veileder for Legevakt og legevaktsentral. Ifølge veilederen bør legevakten ha et system for prioritering og triagering av pasienter, og det bør være tilgang på beslutningsstøtte og rådgivningsverktøy.

Formålet med hastegradsvurdering og triagering er å skille mellom pasienter som trenger rask hjelp og de det ikke haster med. Det er helsepersonellet som er ansvarlig for å innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre vurderingen.

Det finnes ulike systemer for triagering og vurdering av pasienter. Noen er spesielt utviklet for telefonvurdering, mens andre brukes når pasienten er fysisk til stede. I veilederen står det blant annet om prioritering og triagering av pasienter ved legevakt og legevaktssentral:

«Pasienter, som blir prioritert til time ved legevakten, enten på telefon eller ved direkte oppmøte, bør alltid gis en hastegrad uavhengig av hvor stor pasientpågangen til legevakten er. … Dersom førstevurdering er gjort over telefon og pasienten ikke mottar hjelp umiddelbart, bør pasienten triageres på nytt etter ankomst til legevaktlokalet. Det er viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter.

Rådgivning er en viktig del av legevaktsentralens oppgaver og operatøren skal kunne gi medisinske råd i de tilfeller der legekonsultasjon ikke er nødvendig. Bruk av beslutningsstøtteverktøy og god opplæring bidrar til at kvaliteten på tjenesten blir bedre og at vurdering, prioritering og tiltak blir mer ensartet. Det kan være en fordel å bruke samme beslutningsstøtteverktøy som de instansene man samarbeider med. Dette forebygger misforståelser i kommunikasjon med samarbeidspartnere.»

2.4 Kommunikasjon mellom legevaktssentral og legevakt

Hver virksomhet som yter helsehjelp har en plikt til å ha et pasientjournalsystem der helsepersonell kan dokumentere helsehjelpen, jf. pasientjournalloven § 8. Journalsystemet skal føres elektronisk, jf. pasientjournalforskriften § 12. Dersom det i enkelttilfeller ikke er mulig å registrere opplysningene elektronisk, kan de dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.

I Helsedirektoratets nasjonale veileder om legevakt og legevaktssentral står det blant annet om dette:

«Journalsystemet skal støtte elektronisk meldingsutveksling. Der flere virksomheter samarbeider om legevaktordningen i kommunen bør legevakten ha avtale om et felles elektronisk pasientjournalsystem. …

Virksomheter som yter helsehjelp, skal i utgangspunktet ha sitt eget pasientjournalsystem. Legevakten kan inngå samarbeid om et felles journalsystem med andre virksomheter, som for eksempel samlokaliserte legekontor, sykehjem eller øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD). Det må fremgå tydelig hvilke plikter og ansvar legevakten har ved inngåelse av en felles journal med annen virksomhet. Systemet skal oppfylle de alminnelige kravene til blant annet taushetsplikt, tilgangskontroll og logg, jf. pasientjournalloven § 7.»

2.5 Kompetanse hos lege i front

Akuttmedisinforskriften § 7 stiller krav til kompetanse for lege i bakvakt. Kompetansekravene til lege i legevakt er regulert i akuttmedisinforskriften § 7 første ledd. Lege som skal ha legevakt alene skal være spesialist i allmennmedisin, ha godkjenning som allmennlege eller ha gjennomført 30 måneders klinisk tjeneste etter mottatt norsk autorisasjon etter fullført medisinutdanning. Leger som ikke er spesialister i allmennmedisin, må i tillegg, eller som en del av tjenesten, ha arbeidet ett år som allmennlege i den kommunale allmennlegetjenesten eller ha gjennomført 40 legevakter. Lege må også ha gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Alt personell i vakt på legevakt skal ha gjennomført opplæring i bruk av nødnett.

Leger i spesialisering del 1 (LIS1) eller lege uten godkjent LIS1-tjeneste eller tilsvarende tjeneste skal alltid arbeide under veiledning og tilsyn. Alle andre leger som ikke oppfyller kompetansekravene i akuttmedisinforskriften, må ha egen bakvakt. I akuttmedisinforskriften § 7 andre ledd står det:

«Kommunen plikter å etablere bakvaktordninger for leger i vakt som ikke oppfyller kravene i første ledd. Kompetansekravene i første ledd gjelder tilsvarende for leger som skal ha bakvakt. Den enkelte kommune eller den enkelte legevaktordning må vurdere om bakvakten ved behov skal kunne være tilgjengelig for til stede-veiledning av lege i vakt som ikke oppfyller kompetansekravene i første ledd.».

Om kommunens plikt til å organisere bakvaktordninger, står det i veileder for legevakt følgende:

«Det er flere måter å organisere bakvakt på. På legevakter med flere leger på vakt, må leder sørge for at minst en lege på hvert vaktskift har selvstendig vaktkompetanse og har avsatt tid til å veilede de andre. På legevakter med en lege på vakt, kan det organiseres felles bakvakt for flere legevaktdistrikter dersom dette vurderes hensiktsmessig og faglig forsvarlig.»

Når lege er alene på vakt, må kommunen etter dette gjøre en konkret vurdering av hvilken kompetanse og ressurser som må være tilgjengelige og ved behov sette i verk nødvendige tiltak, om nødvendig bakvakt som kan rykke ut, for at legevakttjenesten skal være forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenestelova § 4-1.

Bakvakten regnes som en del av den akuttmedisinske beredskap og omfattes da av akuttmedisinforskriften § 17 med krav om tilgjengelighet i nødnett.

2.6 Tilrettelegging for rask respons og utrykning

Kommunen skal sørge for hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i sitt område etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. I akuttmedisinforskriften pålegges kommunen et ansvar som innebærer å sørge for at lege og/eller helsepersonell umiddelbart er i stand til å rykke ut når det er nødvendig for å yte forsvarlig/øyeblikkelig hjelp. I rundskrivet til akuttmedisinforskriften, I-2015-5 understrekes det i kommentarene til § 6 at «[k]ommunen må sørge for en forsvarlig transportordning.» I tillegg skal kommunen i medhold av forskriften § 9 sørge for at legevakten er «organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart.»

Kommunen har ansvaret for at helsepersonell i legevaktordningen har tilgang på nødvendig utstyr for kommunikasjon, diagnostikk, behandling og overvåking i akutte situasjoner, journalsystem, transport ved ev. utrykking og egnede lokaler. Dette innebærer at kommunen må etablere en transportordning som gjør det mulig for kommunalt personell å rykke ut umiddelbart, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig. En slik transportordning må ivaretas gjennom hele døgnet.

Kommunens ansvar for å yte øyeblikkelig helse- og omsorgstjenester begrenses etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5, i de tilfeller kommunen ikke er i stand til å yte den hjelpen pasienten eller brukeren har behov for, eller vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å gi den i tide.

2.7 Nødnett

Ifølge akuttmedisinforskriften § 12 f skal lege i vakt og legevaktsentral ha kommunikasjonsberedskap og nødvendig kommunikasjonsutstyr knyttet til et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap i kommunen (nødnett). Bruken av nødnett i helsetjenesten er utdypet i Nasjonal veileder for nødnett i helsetjenesten, samt regionale/lokale prosedyrer mellom helseforetak og kommunene.

Leger som deltar i legevaktordningen og operatører på legevaktsentralen skal kunne kommunisere i nødnett, internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser, samt med andre nødetater, jf. akuttmedisinforskriften § 18.

Virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester skal sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden, jf. akuttmedisinforskriften § 4.

2.8 Kommunens styringssystem

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2 pålegger kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasienttrygghet. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarlig virksomhet omfatter flere forhold som faller sammen med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggheten.

Kommunens øverste leder, kommunedirektøren, eller den vedkommende har delegert ansvaret til, har også det overordnede ansvaret for styringssystemet. Det vil si hvordan aktiviteter i virksomheten er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivingen. Styringssystemet, jf. pliktene i forskriften §§ 6 til 9, skal være tilpasset størrelsen på virksomheten, egenarten, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Basert på kravene ovenfor, må det kunne forventes av en forsvarlig legevaktordning:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og myndighet er avklart og at personell i legevaktordningen (legevaktstasjon og legevaktsentral) har nødvendig faglig
• Ledelsen sørger for rutiner for vurdering, råd, veiledning, prioritering ved spørsmål om øyeblikkelig hjelp, mottak, diagnostikk og behandling av pasienter.
• Lege rykker ut ved
• Ledelsen sørger for at helsepersonell på legevakt har tilgang til nødvendig utstyr for diagnostikk, behandling og overvåkning på legevakt og utrykning i akutte
• Ledelsen sørger for regelmessige øvelser/samtrening mellom personell i legevaktordningen og spesialisthelsetjenesten.
• Kommunen følger med på at rutiner fungerer og blir fulgt, og gjennomfører nødvendige korrigerende og forebyggende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede
• Dersom kommunen ved sin egen oppfølging avdekker forhold som kan medføre svikt, blir forebyggende tiltak iverksatt.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Organisering

Hamarøy er en kommune i Nordland fylke. Kommunen har om lag 2800 innbyggere. De viktigste grendene i kommunen er Storjord, Drag, Musken, Oppeid, Tranøy, Skutvik, Innhavet og Ulvsvåg. Organisasjonskartet i kommunen er som følger:

Du finner meir info her: https://www.hamaroy.kommune.no/administrativ-ledelse.511041.no.html

Kommunedirektøren i Hamarøy kommune er øverste leder for kommunens administrasjon. Assisterende kommunedirektør og kommunedirektør utgjør sammen med 3 kommunalledere ledergruppen.

Kommunalleder for Helse og Velferd har Leder Helse og Familie og kommuneoverlegen i sin stab. Legetjeneste med legevakt, helsestasjon, psykisk helse og rus samt tjenester som ergoterapi og fysioterapi er organisert under Leder Helse og Familie.

Legekontorene i kommunen er lokalisert på Oppeid og Drag. Det er 6 faste stillingshjemler ved kontorene, hvorav én er lokalisert til Drag. Legene ambulerer til Drag, men har hovedkontor på Oppeid. Legevakten har tilholdssted på Oppeid. Det er fast ansatte i alle stillingene, deriblant fleire

ALIS. Flere av de fast ansatte har hatt fravær av ulike årsaker siste år, og hjemlene betjenes da av vikarer.

Kommunen har et relativt stort areal på 2020 km² med en spredt befolkning. Avstand fra Drag til Oppeid er 35 km og reisevei til sykehus fra legevakt er 211 km.

3.2. Håndtering og prioritering av henvendelser til legevakt

3.2.1 Telefonhenvendelser, triagering og tid til tilsyn av lege

Hamarøy samarbeider med Bodø kommune om legevaktsentral. Det har vært tilfeller hvor innbyggere som ringer 116 117 fra Tysfjord har blitt rutet til Narvik legevaktsentral. Dette har vært forsøkt løst med at telefonen videreformidles eller at pasienten selv skal oppgi postnummer for riktig sentral.

På kommunens hjemmesider står det opplyst at det ved behov for akutt legetime på dagtid/hverdager, skal ringes til legekontorets resepsjon. I intervjuer kom det frem at dette nummeret ikke er betjent utover en fastsatt telefontid. I praksis kommer det også en del henvendelser via legevaktsentralen i ordinær arbeidstid. Disse formidles videre til hjelpepersonell på kontoret, som igjen setter pasienten opp til time eller konfererer med lege. Hjelpepersonell har ikke mottatt opplæring i å vurdere hastegrad, og bruker ikke triageringsverktøy.

Henvendelser om øyeblikkelig hjelp skal, så langt det er mulig, settes opp til avsatte tider hos egen fastlege. Dersom fastlege ikke har tid, eller ved mer akutte/langvarige problemstillinger, settes pasientene opp til vurdering hos legevaktlege. Legevaktlege har ikke ordinære pasienter i vakttiden.

I intervjuer oppgis at pasienter stort sett tas fortløpende etter at legevaktlege er orientert, og at ventetiden fra dette tidspunktet stort sett er begrunnet i transport.

Utenom ordinær arbeidstid oppholder vaktlege seg hjemme. Det er ikke hjelpepersonell på vakttid. Vikarer ved legekontoret har ikke tilgang til journal for lesing eller dokumentasjon hjemme.

Hamarøy kommune har et dokument for «organisasjon av legevakt», hvor det står at legevaktlegen triagerer pasientene etter hvert som henvendelsene kommer inn fra Bodø legevaktsentral.

Vi har ikke mottatt et dokument som beskriver avtalen mellom Hamarøy kommune og Bodø legevaktssentral. Denne avtalen er ifølge intervjuer ikke skriftliggjort.

Ved gjennomlytt av lydlogg fra samtale mellom Bodø legevaktsentral til vakthavende lege på Hamarøy oppgis ikke triagering i 17/21 samtaler. Triage ble oppgitt i to samtaler, og for to samtaler vurderte tilsynsslaget triage som ikke relevant.

I 14/17 samtaler var det ikke mulig å gi en sikker vurdering av hastegrad ut ifra informasjonen som ble gitt.

I intervjuer fikk vi opplyst at legevaktsentralen ikke alltid oppgir opplysninger om triagering eller informasjon som er egnet til å vurdere hastegrad. Legevaktlege ringer selv pasientene og vurderer hastegrad i etterkant. Tiltak iverksettes først etter denne samtalen.

Det brukes en felles journal for alle henvendelser til legetjenesten. Utenom ordinær arbeidstid logger vaktlegen seg inn som legevaktlege. Ved gjennomgang av journalnotater fra legevakten var det ikke dokumentert hastegradsvurderinger eller informasjon fra legevaktsentralen i 30/30 notater. Det er ikke etablert et system for elektronisk informasjonsutveksling mellom legevaktsentral og legevakten.

Kommunen har ikke innhentet oversikt over svartid på 116 117 for sine innbyggere. Statsforvalteren har mottatt dokumentasjon fra Bodø legevaktsentral som viser at svartiden ikke normalt er under to minutter for 80 % av samtalene. Svartid ved legevaktsentralen for 2023 er som følger:

Tidspunkt for henvendelse fra legevaktsentralen og tidspunkt for undersøkelse går ikke frem av journalnotater. Det er dermed ikke mulig å anslå tid fra pasienten henvender seg til legevakten frem til legetilsyn.

3.2.3 Tilrettelegging for utrykning

Kommunen har en merket legevaktbil med tilgang til Locus for bedre samhandling med andre nødetater. Kommunen bruker en kryssliste fra Legevakthåndboken som utgangspunkt for hvilket utstyr som skal være tilgjengelig i legevaktbilen. Det er anskaffet egne og merkede klær til legevaktlege.

På dagtid kan henvendelser og akutte pasienter ivaretas av hjelpepersonell og andre leger ved kontoret ved utrykning.

Ved langvarige oppdrag ut av kontoret på vakttid, eller dersom legen må fratre vakt på grunn av egen sykdom eller av andre årsaker, er det legevaktlegen selv som må organisere erstatter til legevakten. Ved oppdrag ute av kontoret på vakttid er døren til legekontoret låst og kontoret ubemannet.

Det er i intervjuer opplyst at det ikke alltid er mulig å finne en erstatter til legevakten. Pasienter må da vente på legetilsyn uavhengig av hastegrad. I praksis kan dette medføre manglende legedekning i opptil 6-7 timer i tilfeller legevaktslege må følge til sykehus.

3.3 Opplæring og tilgjengelig kompetanse

Nyansatte gjennomgår opplæring over en dag med hjelpepersonell og lege. Sykepleier ved kontoret har opprettet en sjekkliste for gjennomgangen, og lege avsetter tid for å delta i opplæringen.

Ansvaret for å følge med på at dette er gjennomført, er ikke fordelt.

Det stilles krav om godkjent nødnettskurs for å jobbe på Hamarøy legevakt. Kurs organiseres på Fauske hvert halvår for LIS 1. Repetisjon av prosedyrer gjøres ved behov under opplæringsperioden. I forbindelse med at LIS 1 har legevakt, har bakvakt hatt nødnettradio tilgjengelig de første vaktene.

Til september 2023 var det kommuneoverlege som bidro til å vurdere kompetanse hos leger som søkte arbeid i kommunen. Bakvakt ble da satt opp til alle nyansatte, også de som formelt oppfyller kriteriene for selvstendig vakt. På denne måten har kommunen også kunnet følge med på nyansattes kompetanse. I intervjuer ble det oppgitt at formell vaktkompetanse nå vurderes av leder Helse og Familie.

I intervjuer og sluttmøte ble det gitt ulike opplysninger om hvem som setter opp vaktplan og sikrer selvstendig vaktkompetanse i alle vaktlag. På samme måte ble det gitt ulike opplysninger om alle vikarer tilbys bakvakt. Det var ikke mulig for tilsynslaget å avklare dette i intervjuer eller i oppsummerende møte med virksomheten.

Det ble opplyst at hjelpepersonell på kontoret har gjennomført obligatoriske kurs før tilsettelse. De har ikke gjennomgått opplæring i bruk av triageringsverktøy eller vurdering av hastegrad.

I 2021 ble det avholdt en samvirkeøvelse mellom legetjeneste og ambulansetjenesten i Hamarøy og nabokommunen Steigen. I dokumenter er det opplyst plan om ny samvirkeøvelse i 2024, men det opplyses i intervjuer at dette ikke er under planlegging.

Det har ikke vært gjennomført AHLR-trening eller kurs for ansatte ved legevakten de siste to årene. Det er ikke avholdt eller satt opp plan for regelmessig samtrening mellom kommune og ambulansetjeneste. Det er ikke opprettet individuelle kompetanseplaner for de ansatte.

3.4 Styringssystemet

Det finnes en prosedyre for opplæring av nyansatte ved legevakten, det er ikke utarbeidet prosedyrer for øvrige områder. Det er nylig ansatt en lege i 5 % deltidsstilling som skal ivareta ansvar for kvalitetsutvikling ved legevakten. Det forelå ingen stillingsbeskrivelse for denne funksjonen.

I intervjuer kom det frem at legevakttjenesten har vært uten leder i lengre perioder, senest frem til mai 2023.

Det var ikke utarbeidet funksjons- eller stillingsbeskrivelser for lederstillinger i helse og omsorg. Det er heller ikke fremlagt en oppdatert funksjonsbeskrivelse for kommuneoverlegen. Det er ikke etablert faste samhandlingsarenaer mellom kommuneoverlegen og lederlinjen i helse og omsorg.

Det ble i intervjuer oppgitt at kommuneoverlegen tilkalles ved behov, men har faste oppgaver tilknyttet smittevern, miljørettet helsevern og tvang i psykisk helsevern.

Tilsynslaget har fått fremlagt 8 meldte avvik høsten 2023. Avvik skal hvis mulig behandles og lukkes av nærmeste leder. Det er ikke etablert rutiner for systematisk gjennomgang av avvik eller tilbakemeldinger til melder. Siden årsskiftet har det ikke vært mulig å melde avvik på grunn av en serverfeil. I intervjuer er det ikke gitt opplysninger om og evt. en tidsplan for hvordan dette skal rettes opp.

Hamarøy kommune har ikke utarbeidet aktivitetsmålinger for bruk av legevakt. Hamarøy kommune har ikke innhentet driftsdata som svartid på 116 117, eller oversikt over tid fra henvendelse til legevakt frem til legetilsyn gjennomføres.

Det foreligger ikke etablerte rutiner for å følge med på driftsdata. Det etterspørres ikke kvalitetsindikatorer eller data for driften på noen av nivåene i lederlinjen.

Ved tilsynet fremla kommunen et utdrag av en sårbarhetsvurdering som kommuneoverlege har skriftliggjort.

Ledelsen har ikke utarbeidet en fullstendig ROS-analyse for tjenesten. Det gjennomføres ingen årlig gjennomgang av legetjenesten.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Det er et lederansvar å sørge for rammer og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for svikt og å avgrense skadeomfang. I kommunen er det øverste leder som har det overordnede ansvaret for styringssystemet og for at tjenestene er trygge og forsvarlige.

4.1 Håndtering og triagering av henvendelser på legevakt

4.1.1 Telefonhenvendelser, triagering og tid til tilsyn av lege

Legevaktsentralen besvarer normalt ikke 80 % av telefonhenvendelser innen to minutter. Svarprosenten synker i perioder med høyere antall henvendelser.

Kommunen har ikke avklart hvor pasienter med akutte problemstillinger skal henvende seg på dagtid. Nummeret som er oppgitt på kommunens hjemmesider, er ikke alltid åpent.

I mottak av henvendelser er det flere ledd i en kjede som innebærer ventetid. På dagtid strekker denne kjeden seg ofte fra legevaktsentral, til hjelpepersonell, til lege.

Lydloggene viste at legevaktsentralen ikke alltid videreformidlet informasjon om triagering eller opplysninger som var egnet til å avgjøre hastegrad. Hjelpepersonell på legevakten har ikke mottatt trening i å vurdere hastegrad. Hastegrad vurderes derfor først i siste ledd i denne kjeden, når lege ringer opp pasientene.

Vi anser det som positivt at vaktlege håndterer henvendelser fortløpende, og at det oftest er kort ventetid til legetilsyn, utover transporttid, etter at vaktlege er orientert. Dette reduserer behov for evt. retriagering av pasienter på venterom.

Når pasienter henvender seg til legevakt er det likevel viktig å avklare hastegrad så tidlig som mulig. Statsforvalteren vurderer at betydningen av dette øker når informasjonen skal bringes videre til flere aktører og med antall ledd i kjeden. Det samme gjør potensiell transporttid til pasientene.

Alle ansatte som mottar akutte henvendelser, må kunne vurdere og prioritere henvendelsene, og kunne ta stilling til riktige tiltak til riktig tid. Når informasjon videreformidles mellom de ulike leddene i kjeden er dette sentral informasjon. Når ansatte i kjeden som håndterer akutte henvendelser ikke er satt i stand til å vurdere hastegrad, kan ventetiden bli satt på uriktige kriterier og tid til helsehjelp kan bli for lang.

Det er ikke etablert et system for digital kommunikasjon mellom legevakt og legevaktsentral, eller føringer for informasjonsutveksling mellom de ulike leddene i kjeden. Dette gjør at viktig informasjon i første samtale med innringer kan bli borte mellom aktørene.

Disse forholdene medfører risiko for at nødvendig informasjon ikke følger med pasienten, og at pasienter som henvender seg til legevakten ikke mottar nødvendig helsehjelp med riktige tiltak til riktig tid.

4.1.2 Tilrettelegging for utrykning

Kommunen har sørget for tilgjengelig legevaktbil, bekledning og utstyr ved utrykning.

Det er ikke et system for å sikre legedekning ved langvarig fravær av legevaktlege, for eksempel ved behov for følge til sykehus eller utrykning til ulykkeshendelser. I Hamarøy kommune kan en slik hendelse i praksis medføre manglende legedekning i flere timer, opp til 6-7 timer ved behov for følge av lege til sykehus.

Dette innebærer en risiko for at pasienter i behov av helsehjelp må vente uavhengig av hastegrad, og at tiltak ikke blir iverksatt i tide.

4.2 Opplæring og kompetanse

Det er en styrke ved legevakten at de ansatte har tatt et stort personlig ansvar for å etablere arbeidsformer for å sikre tjenesten. Kommunen har også rekruttert fast ansatte til alle stillinger, deriblant flere ALIS. Selv om flere av de fast ansatte har vært fraværende av ulike årsaker det siste året, antar Statsforvalteren at dette på sikt er egnet til å styrke kvaliteten i tjenesten.

Det er i legetjenesten etablert en praksis for opplæring ved oppstart, og det blir oppgitt at hjelpepersonell har nødvendige kurs samt at leger har kurs i nødnett. Ansvaret for å følge med på og sikre at opplæringen/kurs er gjennomført, er ikke tydeliggjort.

Leder familie og helse avklarer om vikarer har selvstendig vaktkompetanse. Ansvaret for å sikre nødvendig kompetanse hos vakthavende eller i hvert vaktlag er ikke avklart.

De ansatte ved legevakten får ikke samtrening med samarbeidsaktører i den akuttmedisinske kjeden, og det foreligger ingen individuell kompetansekartlegging eller kompetanseplan for de ansatte. Ledelsen har dermed ikke verktøy for å følge med på hvilken kompetanse den enkelte har eller er i behov av.

Disse faktorene gir derfor likevel økt risiko for at legevakten ikke er bemannet med nødvendig kompetanse.

4.3 Styring og ledelse

Med styringssystem for helse- og omsorgstjenesten menes den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav i helse- og omsorgslovgivningen. For å kunne styre og lede en virksomhet på en god og forsvarlig måte, er det en forutsetning å ha god oversikt over virksomhetens mål, oppgaver og tjenester, organisering og ansvarsfordeling.

Det er også avgjørende for et godt styringssystem at det ikke er tvil om hvor ansvar, oppgaver og myndighet er plassert i en virksomhet. De ansatte må være kjent med hvilke oppgaver de skal ivareta, og inneha nødvendig kompetanse for å løse sine oppgaver. Ansvar og oppgaver, samt beslutningsnivå, må være tydelig fordelt og kjent.

I intervjuer kom det frem at det ikke var utarbeidet stillingsbeskrivelser i lederlinjen, for kommuneoverlege eller for faglig ansvarlig ansatt i delstilling i tjenesten. Det kom også frem at det var usikkerhet og/eller uenighet om hvordan flere av ansvarsområdene var fordelt, og ansvarsområder var ikke tydelig knyttet til beslutningsmyndighet.

Mangel på tydelighet i ansvarsoppgaver og beslutningsnivå innebærer en risiko for usikkerhet i organisasjonen, og at det ikke blir etablert trygge rammer for virksomheten. Statsforvalteren anser også at det er en risiko for at medisinskfaglige vurderinger ikke er del av beslutningsgrunnlaget for avgjørelser som gjelder tjenesten.

Kommunen har etablert et elektronisk avvikssystem som ansatte var kjent med. I intervjuer fikk vi vite at de ansatte hadde brukt systemet og forsto betydningen av å melde avvik.

Ved gjennomgang av 8 avvik fra 2023, ser vi at de ofte lukkes med tiltak som f.eks. «lære av» situasjonen, eller «etablere rutiner for» lignende hendelser. Det går ikke tydelig frem at det er lagt en plan for gjennomføring, eller at tiltak blir evaluert.

Det elektroniske avvikssystemet ble i intervjuer beskrevet som ikke funksjonelt på grunn av serverbytte de siste tre månedene før tilsynet. Systemet var ikke midlertidig erstattet med et annet, og det gikk ikke frem når feilen måtte regnes som utbedret.

Ledelsen har ikke etablert fora for systematisk gjennomgang og bruk av avvik i virksomhetens kvalitetsforbedring.

Statsforvalteren vurderer at dette innebærer risiko for gjentatt svikt. Et tydelig og funksjonelt avvikssystem er et betydningsfullt bidrag til å kunne avdekke risikoområder, redusere risiko for gjentatte hendelser, involvere de ansatte i kvalitetsforbedringen og for å få en god oversikt over tjenesten.

Kommunen følger ikke med på risikoområder for legevakt som f.eks. svartiden på legevaktsentral, aktivitet ved legevakt inkludert samtidighetskonflikter, hastegradsvurderinger, ventetid eller avvik. Ledelsen har derfor ikke identifisert viktig styringsinformasjon på legevakten. Det ble i intervjuer med ledelsen ikke beskrevet styringsparameter på noen av nivåene.

Dette medfører at ledelsen ikke kan følge med på tjenesten på en strukturert måte, og ut ifra dette sikre en organisering som ivaretar gode og trygge helsetjenester.

Det er ikke utarbeidet en ROS-analyse for legevakten. Legevakten bør organiseres på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser av blant annet sykdoms- og skadeforekomst, bemanning og rekruttering, og tilgang til ambulansetjenester og spesialisthelsetjenester. ROS-analysen er viktig for å avdekke prosesser der det er fare for svikt, og identifisere relevante tiltak.

Det er positivt at det er utarbeidet en oversikt over mulige strukturelle risikoområder i kommunen, og organiseringen av vaktarbeidet var til dels bygd opp på en forståelse av dette.

Vi vurderer samtidig at mangel på en overordnet, helhetlig og oppdatert ROS-analyse innebærer risiko for stor sårbarhet i driften, og at feil og mangler ikke erkjennes og korrigeres.

Kommunen gjennomfører ingen årlig gjennomgang av styringssystemet, slik det forutsettes i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. En slik gjennomgang skal sikre at virksomheten fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Det er et lovkrav at gjennomgangen utføres minimum årlig. Mangel på en slik gjennomgang innebærer risiko for at styringssystemet ikke fungerer som forutsatt, og dermed at det ikke er gitt rammer for driften som sikrer trygge og forsvarlige tjenester.

Vår helhetsvurdering er at kommunens ledelse ikke har oversikt eller styring over relevante risikoområder i legevakttjenesten. Dette innebærer risiko for at pasienter som henvender seg til legevakten ikke får nødvendige og forsvarlige tjenester til riktig tid.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Hamarøy kommune har ikke lagt til rette for og fulgt med på at helse- og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten er forsvarlige

• Legevakttjenesten er ikke organisert på bakgrunn av driftsdata eller ROS-analyser
• Det er ikke identifisert nødvendig styringsdata for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tiltak
• Det gjøres ingen årlig gjennomgang av styringssystemet
• Legevaktsentralen besvarer ikke normalt alle henvendelser innen to minutter
• Informasjonsutveksling mellom legevaktsentralen og legevakten er ikke satt i system
• Det er ikke laget plan for samtidighetskonflikter

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og ledelsesforbedring §§ 6-9.

Dette gjør at det er risiko for at pasienter som henvender seg til legevakten ikke får nødvendig helsehjelp til riktig tid.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Til grunn for planen ligger veileder: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/legevakt-og-legevaktsentral

Statsforvalteren ber Hamarøy kommune om å gi tilbakemelding etter følgende fremdriftsplan: 

Nummer	Plan for fremdrift og tilbakemelding	Frist
1	Utarbeide en plan for å rette opp lovbrudd. Planen må sikre: At legevaktsentralen normalt besvarer telefonhenvendelser innen to minutter Hastegradsvurdering av alle henvendelser til legevakt Mulighet for elektronisk meldingsutveksling mellom legevaktsentral og legevakt https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/legevakt-og- legevaktsentral/dokumentasjon - legevakt-og-legevaktsentral- skal-ha-et-elektronisk-pasientjournalsystem Tilrettelegging for utrykning (beredskap for fravær av vakthavende lege) Plan for samtrening i den akuttmedisinske kjeden I planen må tiltakene som skal settes i verk beskrives med frister for implementering. Det må også gå frem hvordan kommunen vil følge med på at tiltakene virker etter hensikten.	1.07.2024
2	Oversendelse av oppdatert risiko og sårbarhetsanalyse som en del av styringssystemet. Det bør også gå frem en plan for videre gjennomføring av ROS analyser. Veiledning for en slik ROS-analyse finnes her: https://www.helsebiblioteket.no/innhold/nasjonaleveiledere/legevakt- veileder - organisering-av-legevaktlegevakten-skal-utarbeide-risiko- og-sarbarhetsanalyserros-analyser-som-en-del-av-styringssystemet	01.09.2024
3	Rapport til Statsforvalteren. Rapporten skal inneholde: En tilbakemelding om hvordan planen for å rette opp lovbrudd (under pkt.1) er tatt til bruk i virksomheten, og om tiltakene fungerer som forutsatt.	01.12.2024

Med hilsen

Beate Iren Johansen (e.f.)
underdirektør

Gro Aandahl-Sørgård
ass. fylkeslege

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 05.02.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved legekontoret i Hamarøy kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 18.03.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 20.03.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Journal med tilhørende lydlogg fra legevaktsentralen for 30 pasienter. 21 av pasientene hadde relevant lydlogg for tilsynet (med kommunikasjon mellom legevaktsentral og legevakt)
• Organisasjonskart for Hamarøy kommune
• Navn på fast ansatte ved legevakten
• Rutine for opplæring av nyansatte leger
• Kopi av lovtekst om delegering av myndighet etter 3-1
• Beredskapsplan for kommunen
• Plan for distribusjon av jod tabletter ved atomhendelser datert 2022
• Dokument «bemanningsplan for legevakten» med beskrivelse av arbeidstider og bakvakt for legevaktlege
• Evalueringsplan for samvirkeøvelse mellom legetjeneste og ambulansetjeneste i Steigen/Hamarøy, Salten Brann/Innhavet og bilberging datert 2021
• Kommuneoverlegens oversikt over mulige sårbarhetsområder i legevakten og mulige tiltak
• Kryss-skjema for oversikt utstyr legevaktbil
• Skjema for utstyr kontor
• 8 Avviksmeldinger fra siste halvår i

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Gro Aandahl-Sørgård, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Steffen Møllevold Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• fylkeslege, Katrine Rostrup Nakstad, Statsforvalteren i Nordland, fagrevisor
• fylkeslege, Harald Stordahl, Statsforvalteren i Nordland, fagrevisor