Tilsynsrapport

Rapport med pålegg om retting av lovbrudd - tilsyn med barnevernstjenesten - Meløy kommune 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

10.04.2024 - 11.04.2024

Statsforvalteren i Nordland 16.09.2024

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Meløy kommune og besøkte i den forbindelse barnevernstjenesten fra 10.04.2024 til 11.04.2024. Vi undersøkte om Meløy kommune sikrer at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid.

Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av informasjon mottatt i form av varsler og klager. Varsler og klager var delvis stilet direkte til Statsforvalteren, delvis til kommunen med kopi til Statsforvalteren. Noen av varslene hadde anonyme avsendere.

På bakgrunn av dette har vi funnet grunn til å undersøke nærmere om barnevernstjenesten gjør forsvarlige vurderinger av mottatte meldinger, gjennomfører forsvarlige undersøkelser og håndterer henvendelser utenom kontortid på en forsvarlig måte. Vi har også undersøkt om Meløy kommune ivaretar sitt overordnede ansvar for barnevernstjenesten, herunder ansvaret for internkontrollen.

Statsforvalterens konklusjon

Barnevernstjenesten sørger ikke for at mottatte bekymringsmeldinger får en forsvarlig vurdering. Dette har resultert i at flere alvorlige meldinger til barnevernstjenesten er henlagt uten undersøkelse. Generelt vil en for høy terskel for å innlede undersøkelser medføre at barn og unge, som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, ikke får nødvendig hjelp og beskyttelse. I de sakene tilsynet har gjennomgått kan uforsvarlige henleggelser av meldinger ha medført at flere barn ikke fikk nødvendig hjelp fra barnevernstjenesten til rett tid.

Dette er brudd på barnevernsloven § 1-1, § 2-1 og § 2-2.

Barnevernstjenesten sørger ikke for en forsvarlig håndtering av henvendelser utenom kontortid. Henvendelser om bekymring for barn og unge har ikke systematisk blitt registrert som meldinger og vurdert for undersøkelse, herunder om det er behov for umiddelbar oppfølging av meldingen. Dette medfører bl.a. risiko for at opplysninger som gir grunnlag for umiddelbare undersøkelser ikke blir fanget opp. Følgen av dette kan bli at barn som trenger hjelp i en akuttsituasjon, ikke får nødvendig hjelp og beskyttelse i rett tid.

Detter er brudd på barnevernsloven § 1-1, § 2-1, § 2-2 og § 15-3 fjerde ledd.

Meløy kommunen har ikke fulgt med på eller identifisert at meldinger ikke er gjennomgått og vurdert forsvarlig, eller at meldinger mottatt utenfor kontortid ikke systematisk har blitt registrert og vurdert for undersøkelser. Kommunen har følgelig ikke tilstrekkelig internkontroll for å sikre at meldinger blir forsvarlig mottatt, gjennomgått og vurdert.

Dette er et brudd på internkontrollkravet i kommuneloven § 25-1.

Meløy kommune har ikke ivaretatt sitt overordnede ansvar for barnevernstjenesten ved å forholde seg aktivt til mottatte varsler med påstander om at barnevernstjenesten ikke ivaretar sine plikter etter loven. Ledelsen har ikke i tilstrekkelig grad undersøkt hvilke utfordringer og risikoer tjenesten har, eller vurdert hvordan kommunen kan rette opp i disse forholdene. Dette har resultert i at faglig svikt ikke har blitt avdekt og rettet.

Dette er brudd på barnevernsloven § 15-2 og kommuneloven § 25-1.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har siden høsten 2022 mottatt flere varsler og klager med påstander om at barnevernstjenesten i Meløy kommune, på ulike måter, ikke ivaretar sine plikter etter barnevernsloven. Konsekvensen av dette kunne bli at sårbare barn og unge ikke fikk nødvendig hjelp til rett tid. De fleste av varslene har vært adressert direkte til kommunen, med kopi til Statsforvalteren. Meløy kommune har derfor vært kjent med påstandene som ligger til grunn for tilsynet.

Basert på opplysninger vi innhentet i en tidlig fase av tilsynet, valgte vi å avgrense tilsynets tema til å undersøke om:

Barnevernstjenesten gjør en forsvarlig vurdering av informasjonen i meldingen før de tar stilling til om meldingen skal henlegges eller undersøkes, og om begrunnelsen for beslutningen går frem av gjennomgangsdokumentet.
Barnevernstjenesten vurderer behovet for å avklare/utdype meldinger før de konkluderes, og sørger for at utdypingen dokumenteres.
Barnevernstjenesten sørger for at muntlige meldinger blir tatt imot, dokumentert, registrert og vurdert når private meldere ønsker å inngi en muntlig melding.
Barnevernstjenesten gjennomfører tilstrekkelige undersøkelsesaktiviteter ut fra sakens alvor, og gjør en forsvarlig vurdering av barnets omsorgssituasjon og konkluderer på om det er behov for tiltak.
Barnevernstjenesten tar imot og registrerer alle henvendelser utenfor kontortid, og sørger for at opplysninger som er å forstå som meldinger blir registrert i Og videre om barnevernet tar stilling til om det skal innledes undersøkelser umiddelbart, f.eks. ved at det opprettes telefonkontakt med barn og foreldre eller ved hjemmebesøk, evt. utrykning med politiet.
Meløy kommune ivaretar sitt overordnede ansvar for barnevernstjenesten, bl.a. ved å følge opp påstander om kritikkverdige forhold, mottatte varsler, og sikrer at kommunen har en tilstrekkelig operativ barnevernstjeneste.

Vi har i all hovedsak gjennomgått saker og beslutninger tatt i 2023.

Vi har ikke sett nærmere på tilbakeføring av fosterbarn og tilbud om ettervern for ungdom over 18 år. Dette skyldes at antallet aktuelle saker er svært begrenset og at vi derfor hadde vært nødt til å undersøke saker/beslutninger fra en vesentlig lengre tidsperiode. Videre har vi valgt å ikke undersøke påstander om manglende samarbeid mellom barnevernstjenesten og aktuelle samarbeidsinstanser. Dette ville ha gjort tilsynet for omfattende.

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som en systemrevisjon. Det innebærer at statsforvalteren har ført tilsyn med om kommunen utfører, styrer og leder arbeidet slik at de oppfyller aktuelle lov- og forskriftskrav. Statsforvalteren skal ikke overprøve enkeltsaker, men se på om tjenesten følger opp bekymringsmeldinger, gjennomfører undersøkelser og iverksetter tiltak i tråd med regelverket.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barnevernstjeneste, etter barnevernsloven § 17-3. Tilsyn er en kontroll av om virksomheten etterlever krav i lov- og forskriftsbestemmelser. Under gir vi en beskrivelse av lovkravene som er lagt til grunn i dette tilsynet.

Overordnede rettslige prinsipper

Lovgrunnlaget for tilsynet er lov om barnevern (barnevernsloven) av 18. juni 2021, med tilhørende forskrifter, og lov om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) av 22. juni 2018.

Barnevernsloven oppstiller noen helt grunnleggende prinsipper som er førende for barnevernsområdet. Disse prinsippene må ses i sammenheng med Norges folkerettslige forpliktelser, blant annet menneskerettighetsloven og barnekonvensjonen. Videre inneholder forvaltningsloven regler som er førende for dette tilsynet, både på et grunnleggende og overordnet nivå.

Barns rett til omsorg og beskyttelse kan utledes av både Grunnloven (Grl.) 104 og FNs barnekonvensjon (Barnekonvensjonen) artikkel 3 og 19. Barns behov for omsorg og beskyttelse er også understreket av Den europeiske menneskerettsdomstol i mange saker, og er anerkjent som et legitimt inngrepsformål ved inngrep i retten til familieliv etter den europeiske menneskerettskonvensjon (EMK) artikkel 8. Hvis myndighetene overtar omsorgen for et barn, påligger det dem likevel en positiv plikt til å sette inn tiltak for å tilrettelegge for gjenforening mellom barn og foreldre så snart det med rimelighet lar seg gjøre jf. Grl. § 102 og EMK art. 8 nr. 2. I barnevernsloven har barns rett til omsorg og rett til familieliv fått en felles bestemmelse i § 1-5.
Prinsippet om barnets beste er barnevernområdets mest sentrale hensyn. Prinsippet fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3, Grunnloven § 104 og barnevernsloven § 1-3, og sier at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører Barnevernsloven § 1-3 presiserer også at barnevernets tiltak skal være til barnets beste og at hva som er til barnets beste må avgjøres etter en konkret vurdering. Det går også tydelig frem av bestemmelsen at barnets mening er et sentralt moment i vurderingen av barnets beste. Prinsippet om barnets beste utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.
Barnets rett til å bli hørt følger av både Grunnloven 104 og Barnekonvensjonen art. 12. I barnevernsloven er prinsippet nedfelt i § 1-4 om retten til medvirkning. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. I alle avgjørelser om barn skal barnets synspunkter vektlegges i samsvar med barnets alder og modenhet. På denne måten vil barnets rett til medvirkning bidra til at avgjørelser som blir fattet er til barnets beste. Forskrift om barns medvirkning i barnevernet gjelder for alle deler av barnevernets arbeid og utdyper hvordan barnevernstjenesten skal sikre barnets medvirkning.
Forsvarlighetskravet i barnevernsloven § 1-7 innebærer at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i et tilstrekkelig Barnevernslovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernsloven, der særlig barnevernslovens formålsbestemmelse, prinsippet om barnets beste og barnets rett til å medvirke er viktige tolkningsfaktorer. Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir gjennomført i tråd med kravene i barnevernsloven.
Dokumentasjon. Barnevernstjenesten har plikt til å føre journal for det enkelte barn, barnevernsloven § 12-4. Journalen skal inneholde alle vesentlige faktiske opplysninger og barnevernsfaglige vurderinger som barnevernet bygger sin saksbehandling på og som kan ha betydning for de beslutninger og vedtak som treffes. Barnevernstjenesten har en generell plikt til å dokumentere barnets medvirkning i saksbehandlingen, jf. forskrift om barns medvirkning i barnevernet. Forvaltningsloven gjelder for barnevernets saksbehandling med de særregler som er fastsatt i barnevernsloven, jf. barnevernsloven § 12-1. Dette innebærer at sentrale forvaltningsrettslige krav gjelder for saksbehandlingen. Se for eksempel krav til begrunnelse av vedtak i forvaltningsloven § 25.

Barnevernstjenestens gjennomgang av bekymringsmeldinger

Barnevernstjenesten skal gjennomgå bekymringsmeldinger snarest, og senest innen en uke etter at de mottok den, jf. barnevernsloven § 2-1. Som en del av gjennomgangen skal barnevernstjenesten vurdere om meldingen skal følges opp med en undersøkelse, og om det er behov for umiddelbar oppfølging. Barnevernstjenesten må vurdere behovet for å avklare innholdet i meldingen med melder. Hvis barnevernstjenesten henlegger bekymringsmeldingen uten undersøkelse, skal henleggelsen begrunnes skriftlig. Begrunnelsen skal inneholde faglige vurderinger.

Barnevernstjenestens rett og plikt til å foreta undersøkelser

Barnevernstjenesten har en rett og plikt til å undersøke barnets omsorgssituasjon når den vurderer at det er rimelig grunn til å anta at barnet kan ha behov for tiltak, jf. barnevernslovens § 2-2.

Undersøkelsen skal gjennomføres tilstrekkelig systematisk og grundig til at barnevernstjenesten kan avgjøre om det er grunnlag for å iverksette tiltak etter loven.

Barnevernstjenestens plikt til å være tilgjengelig (akuttberedskap)

Barnevernstjenesten skal være tilgjengelig til enhver tid, jf. barnevernsloven § 15-3 fjerde ledd. Dette betyr at barnevernstjenesten må ha ansatte som er tilgjengelig utenfor alminnelig arbeidstid, og som enten selv eller i samråd med barnevernsleder kan ta beslutninger etter barnevernsloven.

Aktuelle beslutninger vil være å avgjøre hvilke henvendelser som er å forstå som en bekymringsmelding, om meldingen skal undersøkes umiddelbart og videre om det er grunnlag for å iverksette umiddelbare tiltak.

Kravene til styring og ledelse

Det er nær sammenheng mellom styring av tjenesten og at tjenestene er forsvarlige. Kommuneloven § 25-1 jf. barnevernsloven § 15-2 fjerde ledd regulerer de krav som stilles til kommunene når det gjelder internkontroll. Internkontrollen skal være systematisk, og den må ha et omfang og innhold som er tilpasset barnevernstjenestens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Det er kommunedirektøren i kommunen som er ansvarlig for internkontrollen. Bestemmelsens tredje ledd bokstav a til e stiller videre krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

God internkontroll skal bidra til at barn som trenger hjelp av barnevernet får forsvarlig og kvalitativt god hjelp. Noen sentrale forutsetninger er imidlertid at internkontrollen er risikobasert, tilstrekkelig formalisert og omfatter ulike kontroll- og forbedringstiltak.

På barnevernsområdet må kravene til internkontroll ses i sammenheng med såkalte pliktbestemmelser i barnevernsloven som har betydning for hvordan tjenesten skal sikre forsvarlige tjenester. Kommunen skal etter barnevernsloven § 15-2 annet ledd sørge for at de ansatte i barnevernstjenesten får nødvendig opplæring og veiledning. Ansvaret innebærer blant annet at ansatte må følges opp og få nødvendig støtte i arbeidet.

Barnevernsloven § 15-2 presiserer at kommunen har et overordnet ansvar for barnevernstjenesten. Når kommuneledelsen blir kjent med faglige utfordringer og fare for svikt i barnevernstjenesten, eller påstander om dette, har de ansvar for å følge dette opp i tråd med kravene til internkontroll.

Kommuneledelsen må sette seg inn i den aktuelle situasjonen og påse, eventuelt bidra til, at eventuelle avvik blir rettet opp og risiko for svikt blir forebygget.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Kort om barnevernstjenesten i Meløy kommune

Meløy kommune har ca 6.200 innbyggere og en barnebefolkning på ca. 1.240 barn i alderen 0-17 år.

Barnevernstjenesten er organisert som en del av virksomhet Oppvekst sammen med skolene, barnehagene, PPT, helsestasjonen og skolehelsetjenesten. Virksomhet Oppvekst ledes av kommunalsjef for Oppvekst Mona Mork.

Barnevernstjenesten har 6,5 faste stillinger, inklusive barnevernsleder og 50 % stilling for merkantil. Tjenesten har imidlertid flere ubesatte stillinger. De siste årene har tjenesten vært preget av høy turnover, samtidig som at det har vist seg stadig vanskeligere å rekruttere nye faste medarbeidere. I denne situasjonen har kommunen funnet det nødvendig å leie inn privatpraktiserende konsulenter for å ivareta barnevernstjenestens oppgaver. Også for konsulentene er turnoveren høy.

På tidspunktet for tilsynet var tre av de seks fagstillingene i tjenesten besatt. Av disse tre ansatte var kun barnevernsleder i jobb. I tillegg hadde tjenesten tre innleide konsulenter. Fordi leders faste stedfortreder er i permisjon, er det avtalt at kommunalsjef for Oppvekst fungerer som stedfortreder i barnevernsleders fravær. Hun har ikke barnevernsfaglig kompetanse. Innleide konsulenter kan ivareta klientkontakt og saksbehandling, men har ikke anledning til å fatte vedtak eller treffe beslutninger som innebærer myndighetsutøvelse. En innleid konsulenter kan dermed ikke fungere som leders stedfortreder.

Tjenesten har tidligere vært organisert i to team, ett for melding/undersøkelse og ett for tiltak/omsorg. I dagens situasjon, med betydelige utskiftninger og underbemanning, har det ikke vært mulig å opprettholde teamstrukturen. I praksis jobber saksbehandlerne dermed som generalister, dvs. med alle typer saker.

Barnevernstjenesten i Meløy ivaretar selv ansvaret for å drifte vakttelefonen, jf. barnevernets plikt til å være tilgjengelig til enhver tid. Dette er en oppgave som vanskelig kan ivaretas av innleide konsulenter. De siste månedene har vakttelefonen enten vært ivaretatt av én ansatt, med barnevernsleder som bakvakt, eller av barnevernsleder alene.

3.2 Styring og ledelse

Kommunens øverste administrative leder er kommunedirektøren. Barnevernsleder har jevnlige møter med kommunalsjef for oppvekst, og kommunedirektøren blir holdt orientert om utviklingen i barnevernstjenesten via kommunalsjefen. Barnevernsleder deltar også på månedlige ledermøter i virksomhet oppvekst.

I 2018-2020 deltok Meløy kommune i ordningen med Veiledningsteam, et tiltak som inngår i Bufdirs kompetansestrategi tom. 2024. Intensjonen med tiltaket er å styrke kommuneledelsens eierskap til egen barnevernstjeneste og støtte kommuneledelse og barnevernsleder i å drive utviklingsarbeid, slik at tjenesten kan utvikle sin praksis og oppnå bedre resultater. Meløy kommunen opplevde at de greide å nå de målsettingene de satte seg, herunder større synlighet og åpenhet om barnevernstjenesten, og videre at administrativ og politisk ledelse ble mer involvert og engasjert i barnevernstjenesten.

Fra 2020 har ikke Meløy kommune hatt fristoversittelser i sine undersøkelsessaker. Det er heller ikke truffet beslutninger om utvidet undersøkelsestid fra tre til seks måneder ut fra sakens karakter i denne perioden. Alle undersøkelser er dermed konkludert med henleggelse eller tiltak innen fristen på tre måneder. Videre har Meløy kommune over tid også innfridd øvrige rapporteringspliktige lovkrav knyttet til frist for gjennomgang av meldinger, oppfølging av barn med hjelpetiltak, samt tilsyn og oppfølging av barn i fosterhjem.

Barnevernsleder utarbeider årlig en tilstandsrapport som beskriver status i tjenesten. Ved behov møter barnevernsleder også i formannskapet og kommunestyret for å informere om status og utvikling i barnevernstjenesten. I tilstandsrapporten for 2023 beskriver barnevernsleder at tjenesten over tid har vært a jour i forhold til alle lovkrav kommunene måles på i forbindelse med rapportering, og at kommunens utgifter til barnevern er lavere enn gjennomsnittet for Nordland og landet for øvrig (2022). Samtidig påpeker barnevernsleder at tjenesten har betydelige rekrutteringsproblemer. Flere innleide konsulenter med god kompetanse avhjelper situasjonen, men løser ikke alle utfordringene som barnevernstjenesten står i. Mangelen på fast ansatte gjør at ansvaret for vaktberedskapen blir fordelt på svært få personer, noe som medfører stor slitasje på de ansatte. Videre påpeker barnevernsleder at et fagmiljø bestående av fast ansatte er en forutsetning for å kunne bygge opp en faglig og økonomisk bærekraftig tjeneste.

Kommuneledelsen har erkjent at tjenesten har rekrutteringsvansker, og har så langt søkt å kompensere for mangelen på fast ansatte ved å leie inn konsulenter. I 2024 har en av de innleide konsulentene fått i oppdrag å bidra med lederstøtte til barnevernsleder.

3.3 Meløy kommunes håndtering av mottatte varsler

Meløy kommune har mottatt flere varsler med påstander om kritikkverdige forhold i barnevernstjenesten – ett varsel sommeren 2022, og flere varsler/henvendelser høsten 2023 og vinteren 2024. Varslerne er tidligere ansatte i barnevernstjenesten, medarbeidere i tjenesten og barnevernets samarbeidspartnere i kommunen. Noen av varslerne har vært anonyme mht. navn. Varslene har både omhandlet arbeidsmiljøet og barnevernsleders lederstil, og faglige forhold.

I vår omtale av varslene har vi ikke funnet grunn til å avgrense oss til arbeidsmiljølovens definisjon av et varsel. Vi bruker varsel om skriftlige henvendelser til ledelsen om faglig kritikkverdige forhold i tjenesten.

På bakgrunn av to anonyme varsler høsten 2023 valgte kommuneledelsen å leie inn Din Personalpartner AS. Konsulentfirmaet undersøkte arbeidsmiljøet i barnevernstjenesten. Fra Din Personalpartner v/ Marit Øvermo har vi fått opplyst at flertallet av informantene ga en beskrivelse som ikke samsvarte med forholdene som ble beskrevet i varslene. Din Personalpartner fant ingen brudd på arbeidsmiljøloven. De anbefalte kommunen at det bør jobbes bedre med veiledning av nytilsatte.

Ut fra intervjuene med barnevernsleder og kommuneledelsen har vi forstått at barnevernsleder, med få unntak, ikke har fått innsyn i varslernes påstander om uforsvarlig faglig drift av barnevernstjenesten. Ifølge barnevernsleder har hun fått beskjed fra kommuneledelsen om å ikke snakke med de ansatte om varslene.

Vi forstår det slik at kommuneledelsen ikke har hatt inngående samtaler med barnevernsleder i den hensikt å finne ut om påstandene om at barnevernstjenesten ikke ivaretar sine plikter etter barnevernsloven kan medføre riktighet. Ledelsen har heller ikke hatt inngående samtaler med de ansatte i den hensikt å sjekke ut holdbarheten i påstandene. Det samme gjelder barnevernets samarbeidspartnere i kommunen.

3.4 Barnevernstjenestens gjennomgang og vurdering av meldinger

3.4.1 Barnevernstjenestens rutiner

Barnevernstjenesten har en intern rutinebeskrivelse for behandling av bekymringsmeldinger godkjent 20.09.23. Det går frem av rutinebeskrivelsen at barnevernet skal gjennomgå meldinger innen fristen på en uke, og barnevernets vurdering skal nedfelles i en skriftlig konklusjon. Til dette benyttes et eget gjennomgangsskjema (kunnskapsmodellen). Hvis barnevernstjenesten henlegger meldingen uten undersøkelse, skal konklusjonen gjengi hvordan meldingen er vurdert og avklart og hvorfor barneverntiltak ikke kan avhjelpe barnets situasjon.

I et eget avsnitt om muntlige meldinger fra privatpersoner står det at tjenesten bør forsøke å få meldingene skriftlig. Dersom tjenesten likevel må påta seg å skrive meldingen for melder, skal saksbehandler forsikre seg om at melders opplysninger er riktig gjengitt. Deretter skal meldingen registreres som «skriftlig melding». De ansatte gir noe ulike svar på spørsmål om terskelen for å ta imot muntlige meldinger. Noen sier at tjenesten tar imot muntlige meldinger, selv om skriftlige klart er å foretrekke. Andre svarer at terskelen for å ta imot muntlige meldinger er svært høy, og at dette kan fungere som en barriere for private meldere. I vår saksgjennomgang har vi ikke sett eksempler på meldinger som er inngitt muntlig.

Flere vesentlige forhold er ikke nevnt i den interne rutinebeskrivelsen. Dette gjelder bl.a. barnevernets plikt til å se meldingen i sammenheng med tidligere meldinger og opplysninger om barnet/familien. Videre er det ikke nevnt i den interne rutinebeskrivelsen at barnevernstjenesten må vurdere behovet for å kontakte melder for en utdyping eller avklaring av meldingen. En skriftlig melding kan være upresis eller ufullstendig. Barnevernstjenesten har da anledning til å be om utfyllende opplysninger, før de tar stilling til grunnlaget for å innlede undersøkelser. De utfyllende opplysningene som barnevernet innhenter, skal saksbehandler dokumentere i saken.

Den interne rutinebeskrivelsen inneholder ingen henvisninger til Rundskriv for barnevernstjenestens saksbehandling 03/2023 (saksbehandlingsrundskrivet). Saksbehandlingsrundskrivet inneholder utfyllende og presis informasjon om hvordan barnevernet skal følge opp og vurdere meldinger. Vi gjengir her noen særlig relevante momenter fra rundskrivets del 19 om bekymringsmeldinger:

Meldinger må ses i sammenheng med eventuelt tidligere meldinger og opplysninger om barnet og familien.
Barnevernstjenestens plikt til å gjennomgå meldinger gjelder uavhengig av om meldingen er fremsatt skriftlig eller muntlig, og uansett hvem meldingen kommer fra og om meldingen er fremsatt anonymt.
Det er det viktig at innholdet i meldingen undersøkes På meldingsstadiet kan barnevernstjenesten kontakte melder for å avklare innholdet i meldingen.
Hensynet til barnets beste tilsier at terskelen for å åpne undersøkelse bør være lav: Når barnevernet mottar melding fra en offentlig instans, har denne instansen allerede vurdert at terskelen for meldeplikt er oppfylt. Det bør derfor som et klart utgangspunkt åpnes undersøkelse i disse sakene. Det må likevel alltid gjøres en konkret vurdering. Det er viktig at barnevernstjenesten dokumenterer skriftlig hvordan de har vurdert informasjonen de har fått.

3.4.2 Funn fra gjennomgang av 25 henlagte meldinger

I 2023 mottok barnevernstjenesten i alt 125 meldinger. Vi har gjennomgått alle meldingene i ikke- aktive saker som ble henlagt uten undersøkelser. Totalt utgjør dette 22 meldinger, men fordi meldingene omfatter til sammen 25 barn, teller vi dette som 25 meldinger. I tillegg til selve meldingen har vi gjennomgått barnevernets skjema for meldingsgjennomgang og tilbakemeldingene til melder. Tilbakemeldingene til melder er i regelen godt ivaretatt. Vi vil derfor ikke gå nærmere inn på dette.

22 av de 25 henlagte meldingene er inngitt av offentlige instanser med meldeplikt, mens tre er inngitt av privatpersoner. 12 av meldingene er fra politiet, mens 9 av meldingene er fra skole, tannhelsetjeneste og lege.

Beslutningene om å henlegge de 25 meldingene uten undersøkelser er underskrevet av barnevernsleder eller hennes stedfortreder. Det samme gjelder tilbakemeldingene til melder, der melder får beskjed om at meldingen er henlagt uten undersøkelse. Det fremgår ikke av meldingsgjennomgangen om meldingene har vært drøftet med flere medarbeidere.

I henleggelsene vi har gjennomgått finner vi ingen dokumenterte utdypinger/avklaringer med melder. I noen av gjennomgangsskjemaene kan vi lese oss til at det har vært kontakt med melder før barnevernet besluttet å henlegge meldingen, f.eks. ved at det vises til at «politiet sier at de ikke er bekymret for barnets omsorgssituasjon». Utdypingen av meldingen er imidlertid ikke dokumentert slik at det går frem hvem barnevernet har snakket med, når samtalen fant sted, hvilke spørsmål ble stilt og hvilke relevante opplysninger eller vurderinger som ble gitt.

Vi ser flere eksempler på at barnevernstjenesten bare har vurdert enkelte av opplysningene i meldingene, mens andre opplysninger ikke er vurdert, til tross for at opplysningene indikerer alvorlig omsorgssvikt. Vi har også sett eksempler på at barnevernet henlegger alvorlige meldinger i saker som barnevernet har jobbet med i tidligere perioder. Her vurderer barnevernet at forholdene i hjemmet er gode nok, uten at det går frem hvilket grunnlag barnevernet har for å mene dette.

Barnets beste-vurderinger mangler i alle henleggelsene. En barnets beste-vurdering i denne sammenhengen vil være å vurdere om det vil være til barnets beste at barnevernet undersøker barnets omsorgssituasjon i lys av forholdene som beskrives meldingen, og vurderer behovet for barnevernstiltak.

3.5 Barnevernstjenestens arbeid med undersøkelser

3.5.1 Barnevernstjenestens rutiner

En barnevernsundersøkelse er en betydelig mer sammensatt og arbeidskrevende prosess enn gjennomgang av en melding. Barnevernssaker som skal undersøkes blir tildelt en saksbehandler som får hovedansvaret for fremdriften i saken.

Barnevernstjenesten har flere interne rutinebeskrivelser som er relevante for arbeidet med undersøkelser. Vi har i hovedsak sett nærmere på den som heter Rutine for arbeid med undersøkelser. Det går frem av rutinebeskrivelsen at undersøkelsen skal planlegges både ut fra innholdet i meldingen og eventuelle tidligere undersøkelser og opplysninger om familien. Dette viser at tjenesten er seg bevisst at også tidligere kjennskap til barnet og familien kan være relevant når en ny undersøkelse skal planlegges.

I 2020-21 gjennomførte Statsforvalteren et tilsyn med Meløy kommune der vi undersøkte barnevernstjenestens arbeid med undersøkelser. Her konkluderte vi bl.a. med at kommunen ikke sikret at tidligere kjennskap til barnet og familien ble lagt til grunn når en ny undersøkelse skulle planlegges og senere konkluderes. De ansattes beskrivelser kan tyde på at dette fortsatt ikke ivaretas godt nok i alle saker.

I den interne rutinebeskrivelsen er det poengtert at undersøkelsen skal planlegges ut fra sakens alvorlighet og problematikk. Også dette var et tema i tilsynet i 2020. Den gang konkluderte vi med at Meløy kommune ikke sikret at barnevernssakene ble tilstrekkelig undersøkt ut fra sakens alvor.

3.5.2 Gjennomgang av 15 undersøkelsessaker

Meløy barnevernstjeneste avsluttet 55 undersøkelsessaker i 2023. Av disse har vi gjennomgått 15 tilfeldig utvalgte saker. Her har vi gjennomgått meldingen, skjema for meldingsgjennomgang, undersøkelsesplanen, undersøkelsesrapporten, vedtaket og sakens dokumentliste.

Av de 15 undersøkelsene vi har lest er 11 henlagt uten tiltak, mens 4 er konkludert med tiltak i regi av barnevernet. Tiltakene det ble konkludert med var MST (Multisystemisk terapi for ungdom med alvorlig norm-/regelbrytende atferd) og lokale foreldreveiledningstiltak (COS-P mv.)

Vi har funnet at mange av formkravene til undersøkelser er godt ivaretatt ved at det lages en plan for undersøkelsen, det skrives en undersøkelsesrapport og undersøkelsen avsluttes med et vedtak om henleggelse eller tiltak. Samtlige undersøkelser er sluttført innen fristen på tre måneder.

Vi finner imidlertid også mangler ved flere av undersøkelsene. I noen av sakene ser vi at relevante undersøkelsesaktiviteter er utelatt, eller ikke gjennomført på en tilstrekkelig grundig måte. Flere av samtalene med foreldre er lite inngående og avdekkende. Vi har ikke sett eksempler på at barnevernet tar initiativ til møter der både foreldre og melder (f.eks. lærer/rektor) inviteres. Slike møter kan bidra til å belyse bekymringsfulle forhold bedre enn når saksbehandler presenterer meldingen og snakker med foreldrene alene.

Vi har sett eksempler på at barnevernstjenesten unnlater å innhente opplysninger fra relevante instanser, og flere eksempler på at undersøkelsen henlegges uten tiltak før etterspurt informasjon er mottatt. Videre finner vi at vesentlige beslutninger og vurderinger ikke alltid er tilstrekkelig dokumentert.

Samtalene med barna begrenses ofte til hverdagslige tema, uten at de bekymringsfulle forholdene berøres. Barnets beste er i flere av sakene kun vurdert generelt, og ikke knyttet til barnets konkrete situasjon og behov.

3.6 Barnevernstjenestens oppfølging av henvendelser utenfor kontortid

3.6.1 Generelt om organisering av akuttberedskap

Intensjonen med en organisert akuttberedskap er at barnevernstjenesten skal være operative til enhver tid i tilfelle de mottar opplysninger som gir grunn til å tro at et barn befinner seg i en akutt krisesituasjon pga. omsorgssituasjon eller egen atferd. Kravet til forsvarlige tjenester tilsier at alle kommuner må ha tilstrekkelig og riktig kompetanse tilgjengelig, også utenfor vanlig kontortid.

Samtidig er det vanlig at privatpersoner tar kontakt med barnevernstjenestens vakttelefon for råd og veiledning. Personer som tar kontakt for råd og veiledning kan noen ganger henvises til å ta kontakt i kontortiden. Andre ganger kan det være til barnets beste at medarbeideren på vakt tar seg tid til å lytte og gi gode råd, jf. barnevernets veiledningsplikt. Noen henvendelser fra privatpersoner som ønsker råd og veiledning kan gi barnevernet så bekymringsfull informasjon at barnevernet må forholde seg til opplysningene som en melding og åpne undersøkelse.

Det er svært viktig at barnevernet fortløpende tar stilling til om den enkelte henvendelsen er å forstå som en bekymringsmelding, eller kun et behov for råd og veiledning. Dette har stor betydning for hvordan henvendelsene skal følges opp videre. Bekymringsmeldinger til vakttelefonen skal registreres i fagsystemet, og vurderes for undersøkelse, på lik linje med andre meldinger til barnevernstjenesten. Henvendelser om råd og veiledning i ikke-aktive saker, skal ikke registreres i fagsystemet. Disse henvendelsene kan registreres anonymt, og primært for å kunne føre statistikk på henvendelser til vakttelefonen.

3.6.2 Organisering av vakttelefon og akuttberedskap i Meløy

Barnevernstjenesten har en egen rutinebeskrivelse for vaktordningen utenfor kontortid. Her fremgår det at medarbeideren som har vakt skal være tilgjengelig på vakttelefonen til enhver tid, og oppholde seg i «rimelig nærhet» til Meløy kommune.

Ifølge de interne rutinene skal medarbeideren på vakt vurdere behovet for utrykning og råd og veiledning, eller om dette kan avvente til neste arbeidsdag. Barnevernsleder er fast bakvakt.

Vakthavende medarbeider skal alltid kontakte barnevernsleder i forkant dersom vakta vurderer å rykke ut. Barnevernsleder er den som har myndighet til å treffe vedtak om akuttplassering.

Medarbeideren på vakt registrerer alle henvendelsene i en logg i teams. I intervjuene er det ikke kommet frem informasjon om hvordan tjenesten kontrollerer at vakthavende har registrert alle mottatte henvendelser. Opplysningene i loggen skal være anonyme og kun inneholde dato, hvem som henvender seg (rolle/instans) og hva henvendelsen gjelder. Videre skal det krysses av for om barnevernet rykker ut.

Skjemaet for loggen ser slik ut:
Dato	Hvem ringte (offentlig/privat)	Problematikk	Samvær	Vold	Rus	Psyk.helse	Utrykning?	Sbh
xx.xx.xx kl. xx:xx	Nordland Politidistrikt	Beskrivelse		X		X	ja	NN
xx.xx.xx kl. xx:xx	Privat	Beskrivelse	X				nei	NN

Rutinebeskrivelsen avklarer ikke hvilke henvendelser til vakta som er å forstå som meldinger, til forskjell fra henvendelser fra personer som ønsker råd og veiledning. Dette skillet fremgår heller ikke i loggen. Det beskrives heller ikke hvordan og når medarbeideren på vakt skal dokumentere mottatte meldinger, meldingsgjennomgang og videre oppfølging i fagsystemet. Dette har vi i liten grad fått utdypet i intervjuene, utover at medarbeideren på vakt pleier å avtale med melder at han/hun sender en skriftlig melding i etterkant.

Når en medarbeider på vakt får en henvendelse som er å forstå som en melding, vil hun ha behov for å sjekke ut om barnevernet allerede har, eller tidligere har hatt, kontakt med den aktuelle familien, og orientere seg om saken. Fordi medarbeider på vakt ikke har tilgang til barnevernstjenestens fagsystem hjemmefra, kan hun ikke selv orientere seg om en tilmeldt sak. Hun kan heller ikke løse dette ved å reise til tjenestens kontorsted, fordi vakthavende kun har tilgang til sine egne saker. I intervjuene fikk vi vite at medarbeideren på vakt må kontakte barnevernsleder for nærmere informasjon om barn og familier, fordi det kun er barnevernsleder som har tilgang til barnevernets fagsystem og arkiv hjemmefra. Dette er ikke beskrevet i rutinebeskrivelsen for vaktordningen.

3.6.3 Gjennomgang av logg: Henvendelser på vakt - 2023

I loggen for 2023 er det registrert 22 reelle henvendelser til vakta, hvorav 13 fra privatpersoner og 7 fra politiet og 2 fra andre offentlig ansatte. 3 av henvendelsene i 2023 førte til at barnevernstjenesten rykket ut til familiens hjem. Det er stort sett registrert to eller flere henvendelser hver måned. I perioden fra 7. juli til 20. november, altså en periode på rundt 4 ½ måned, er det ikke registrert noen henvendelser i loggen. På oppfordring fra tilsynet har barnevernsleder sjekket alle innkomne anrop på vakttelefonen i denne perioden. Vi har fått tilbakemelding på at det var få henvendelser til vakta i denne perioden, og at de ikke mottok noen henvendelser som var å forstå som meldinger.

Det går ikke alltid klart frem av vaktloggen om barnevernet forstår henvendelsene som en melding, eller kun et behov for råd og veiledning. Vi kan ikke se at barnevernstjenesten konsekvent tar stilling til dette.

Når vakta har mottatt en melding må de samtidig vurdere (evt. i samråd med barnevernsleder) om det er nødvendig å undersøke barnets situasjon umiddelbart, eller om det er tidsnok å følge opp meldingen neste arbeidsdag. Hvis barnevernet beslutter å åpne undersøkelser umiddelbart kan dette gjøres på mer enn en måte, f.eks. ved telefonisk kontakt med barnet og familien, eller ved å dra ut på avtalt eller uanmeldt hjemmebesøk, evt. sammen med politiet.

Selv om det går frem av loggen at vakta forstår en henvendelse som en melding, er ikke den muntlige meldingen registrert i fagsystemet. Vi har sammenholdt loggen med en oversikt over alle registrerte meldinger som har ledet til undersøkelse, og ser her at barnevernstjenesten konsekvent ikke registrerer de muntlige meldingene mottatt av vakta. Isteden blir skriftlige meldinger, som barnevernstjenesten gjerne mottar noen dager eller uker i etterkant, registrert. Ofte avtaler vakta med melder at melder skal sende skriftlig melding. Skriftlige meldinger er viktig dokumentasjon, så dette er en viktig og riktig rutine. Barnevernstjenesten har imidlertid ikke anledning til å unnlate å registrere og vurdere en muntlig melding fordi man forventer å få tilsendt en skriftlig melding i etterkant.

Loggen gir heller ikke en tydelig oversikt over hvilke henvendelser til vakta som har utløst en umiddelbar undersøkelse. Det fremgår riktignok hvilke henvendelser som har utløst utrykning, men loggen er ikke like tydelig på om vakta har kontaktet barnet eller foreldrene pr telefon. I begge tilfeller er dette å forstå som at barnevernet åpner en undersøkelse. Heller ikke beslutningen om å åpne undersøkelse umiddelbart finner vi igjen i fagsystemet, idet meldingen til vakta ikke er dokumentert her.

Noen eksempler:

Vakta mottok flere henvendelser fra en svært bekymret forelder på grunn av en fastlåst Forelderen ønsket at barnevernstjenesten skulle undersøke hvordan barnet hadde det samme dag, og argumenterte for dette. Barnevernstjenesten valgte å kontakte den andre forelderen pr telefon. Etterpå besluttet barnevernet å avvente videre oppfølging til over helgen, idet de ikke vurderte situasjonen som akutt. Henvendelsen til vakta ble ikke registrert i fagsystemet som en melding som ble konkludert med umiddelbar undersøkelse. Tre dager senere mottok barnevernstjenesten en skriftlig melding om det samme forholdet. Denne meldingen ble registrert i fagsystemet som den første meldingen i saken, og undersøkelser ble registrert innledet samme dag.
Vakta mottok en bekymringsmelding fra en offentlig ansatt. Etter en intern drøfting ble det besluttet å rykke ut, og barnevernstjenesten dro hjem til familien. Bekymringsmeldingen ble imidlertid ikke registrert som en melding, heller ikke at meldingen ble konkludert med umiddelbar undersøkelse. Hendelsen er dokumentert i et notat.
Vakta mottok melding om akuttsituasjon fra en offentlig ansatt. Barnevernet unnlot å rykke ut sammen med Isteden ble barnet ivaretatt av melder, som dro hjem til familien sammen med politiet. Henvendelsen til vakta ble ikke registrert som en melding, og heller ikke på annen måte dokumentert. To dager senere mottok barnevernstjenesten en skriftlig melding fra samme offentlige instans, og undersøkelser ble innledet.
Vakta mottok melding fra offentlig instans om vold i en familie med små barn. Det fremgår ingen vurderinger eller aktiviteter i loggen, og meldingen er ikke registrert i To uker senere mottok barnevernstjenesten en skriftlig melding fra samme instans, med samme innhold som vakta tidligere hadde mottatt muntlig. Denne meldingen ble registrert i fagsystemet, og undersøkelser ble innledet.

Oppsummert kan vi si at loggen, som er det dokumentet som gir en samlet oversikt over henvendelsene til vakta, ikke gir en tydelig oversikt over hvilke av henvendelsene som barnevernet forstår som meldinger. Loggen gir heller ikke en tydelig oversikt over hvilke av disse meldingene som undersøkes umiddelbart, med mindre barnevernstjenesten rykker ut. Videre finner vi at meldinger mottatt av vakta, og barnevernets umiddelbare oppfølging av meldingene, ikke blir registrert i barnevernstjenestens fagsystem.

Når en melding registreres i fagsystemet skal alle detaljer være med, herunder beskrivelsen av de bekymringsfulle forholdene, personalia på barn og foreldre, melders navn og reell dato for mottak av meldingen. Det viktige her er ikke på hvilket tidspunkt meldinger og undersøkelser blir lagt inn i fagsystemet, men at meldinger og oppstart av undersøkelser faktisk blir registrert, og da med de reelle datoene. Hvis det ikke er tid eller anledning til å dokumentere umiddelbart, kan dette gjøres i ettertid. Medarbeidere som ivaretar vakta i Meløy kommune har ikke tilgang til fagsystemet hjemmefra, og har dermed vært henvist til å legge inn meldinger og undersøkelsesaktiviteter i ettertid. Barnevernstjenesten har imidlertid ikke hatt slike rutiner eller praksis på plass.

3.7 Informasjonsflyt internt i barnevernstjenesten

3.7.1 Generelt

En barnevernstjeneste har tilgang til mye sensitiv informasjon om barn og familier. Det er derfor viktig at tjenesten sørger for at taushetsbelagte opplysninger ikke gis større spredning enn det som er nødvendig. Samtidig må barnevernstjenesten ha en hensiktsmessig arbeids- og arkivordning for journalføring, registrering, arkivering, saksbehandling, skriving, veiledning og intern opplæring. Dette løses på litt ulike måter i ulike tjenester.

I dag er det vanlig at ansatte i barnevernstjenestene kun har tilgang til egne saker i fagsystemet. Samtidig kan saksbehandlere få midlertidig tilgang til andres saker ved behov, f.eks. når de må ivareta saker i andres fravær. Ansatte som jobber i barnevernsvakta eller ivaretar en vakttelefon vil imidlertid ha behov for utvidede tilganger i tjenestens fagsystem for å kunne orientere seg når de har mottatt henvendelser/meldinger, og for å kunne dokumentere arbeidet fortløpende.

Videre er det vanlig at barnevernstjenestene legger til rette for at saksbehandlerne kan drøfte saker og problemstillinger i fora der flere saksbehandlere deltar. Mange tjenester har nå rutiner på at slike saksdrøftinger gjennomføres anonymt. Dette praktiseres imidlertid noe ulikt fra tjeneste til tjeneste.

3.7.2 Informasjonsflyt i barnevernstjenesten i Meløy

I barnevernstjenesten i Meløy har saksbehandlerne kun tilgang til egne saker i fagsystemet. Når saker eller problemstillinger drøftes i saksmøtene, drøftes sakene anonymt.

Når barnevernsleder gjennomgår nye meldinger drøftes meldingene i regelen med 1-2 medarbeidere. Vi har fått beskrevet at tjenesten har prøvd ut hvordan det fungerer å vurdere bekymringsmeldinger, uten at de som deltar i drøftingen vet hvilket barn og hvilken familie meldingen gjelder. Hensikten med dette var bl.a. å unngå unødig spredning av sensitive opplysninger. Ordningen viste seg vanskelig i praksis.

Flere saksbehandlere har beskrevet at de har begrenset tilgang til sakshistorikk i noen av sine egne saker, f.eks. når de åpner en ny undersøkelse i en sak barnevernet har vært inne i tidligere. Dette skyldes at ikke alle avsluttede saker ble overført til tjenestens nye fagsystem. Det er bare barnevernsleder som har tilgang til det gamle fagsystemet tjenesten brukte fram til november 2022. Når saksbehandlere ber om tilgang til opplysninger fra tidligere må dokumentene skrives ut, skannes og lastes inn i det nye fagsystemet. Flere saksbehandlere har beskrevet at de opplever at de ikke får tilgang til alt som kan være relevant for saken. Barnevernsleder stiller seg på sin side uforstående til dette, og viser til at ingen av saksbehandlerne har tatt opp med henne at de trenger flere dokumenter.

Medarbeider som har ansvar for Meløys vakttelefon, herunder leders stedfortreder, har ikke tilgang til tjenestens fagsystem og arkiv hjemmefra. Når medarbeideren på vakt mottar en melding, kan hun ikke selv orientere seg om tjenestens kjennskap til barnet/familien, heller ikke om hun drar på jobb. Det er kun barnevernsleder som har tilgang til hele arkivet i fagsystemet, og tilgang hjemmefra.

Medarbeideren på vakt er henvist til å ringe barnevernsleder for å få relevant bakgrunnsinformasjon.

3.8 Beslutningsprosesser i barnevernstjenesten

3.8.1 Generelt

I en barnevernstjeneste treffes det mange beslutninger daglig. Mange av beslutningene er lite rutinepreget, og forutsetter konkrete vurderinger av den enkelte saken der ulike hensyn må vektes mot hverandre. I små tjenester er det vanligvis barnevernsleder som har myndighet til å avgjøre om en melding skal henlegges eller undersøkes, om en undersøkelse skal konkluderes med tiltak, hvilke tiltak osv. I tillegg må det treffes mange valg/beslutninger i forhold til saksbehandling, oppfølging og fremdrift i sakene. Det oppstår hyppig spørsmål som saksbehandler vil ha behov for å avklare med leder. Fordi barnevernssaker ofte er komplekse og vanskelige, og beslutningene kan ha store konsekvenser for de det gjelder, er det vanlig at tjenestene jevnlig drøfter saker eller problemstillinger i saks- eller teammøter, før beslutningene treffes.

Barnevernsleder har det faglige ansvaret for barnevernstjenesten. Dette innebærer et ansvar for at tjenesten oppfyller barnevernslovens krav. Barnevernsleder må forsikre seg om at avgjørelser som besluttes i tjenesten er i tråd med forsvarlig praksis og sørge for forsvarlige tjenester.

3.8.2 Medarbeidernes opplevelse av beslutningsprosessene i barnevernstjenesten i Meløy

Barnevernstjenesten i Meløy har saksmøter to ganger hver uke for felles drøfting av saker og problemstillinger. Saksbehandlerne melder inn hvilke saker eller problemstilling de vil ta opp. Drøftingen foregår anonymt.

Flere av saksbehandlerne forteller at de opplever beslutningsprosessene i tjenesten som svært utfordrende. De har bl.a. beskrevet følgende:

Barnevernsleder kan overprøve deres vurderinger, uten at de får en rimelig begrunnelse for dette.
Saksbehandlerne kan oppleve det som vanskelig å dokumentere og presentere barnevernslederes vurderinger og beslutninger for partene, fordi de selv ikke står inne for dette.
Barnevernsleder kan ta initiativ til å drøfte en sak med saksbehandler i forkant av saksmøtet. Når dette er gjort anser leder saken som ferdigdrøftet, og at det ikke er grunn til å drøfte saken i saksmøte, selv om saksbehandler er av en annen oppfatning.
Det kan bli ubehagelig stemning hvis saksbehandler legger frem synspunkter som barnevernsleder ikke er enig i. Dette gjør at medarbeiderne «velger sine kamper».
Flere medarbeidere beskriver fagmøtene som «tause» i den forstand at saksbehandlerne tar lite initiativ til å ta opp saker eller dele sine synspunkter.
Flere medarbeidere uttrykker bekymring for barnevernstjenestens evne til å fange opp bekymringsmeldinger og vurdere behovet for umiddelbar oppfølging.
Barnevernsleder er ikke bekvem med at saksbehandlere drøfter saker og problemstillinger med hverandre uten at barnevernsleder er til stede.

Flere av medarbeiderne vi intervjuet opplever beslutningsprosessene som svært utfordrende og at dette i gitte situasjonen kan føre til uforsvarlige tjenester.

Barnevernsleder opplever på sin side at det er god takhøyde i tjenesten, og at hun som leder inviterer saksbehandlerne til å komme med innspill. Hun får sjelden tilbakemeldinger på at medarbeiderne er uenige i de beslutningene som blir tatt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Meløy kommunes overordnede ansvar for barnevernstjenesten

Kommuneledelsen v/ kommunedirektøren har det overordnede ansvaret for barnevernstjenesten, herunder ansvaret for internkontrollen. Når kommuneledelsen får varsler med påstander om at tjenesten ikke ivaretar sine plikter etter loven, har kommunen plikt til å undersøke holdbarheten i påstandene. Det har de ikke gjort, og vi har ikke fått noen begrunnelse for dette.

Kommunen har sørget for at arbeidsmiljøet i barnevernstjenesten ble undersøkt. Konklusjonen her ble at det ikke foreligger brudd på arbeidsmiljøloven. Inntrykket er at kommunen langt på vei har slått seg til ro med dette. At det ikke foreligger brudd på arbeidsmiljøloven, reduserer imidlertid ikke kommuneledelsens ansvar for å undersøke holdbarheten i påstandene om uforsvarlig drift av barnevernstjenesten etter barnevernsloven.

Barnevernstjenesten i Meløy har over år rapportert til kommuneledelsen at de oppfyller alle rapporteringspliktige lovkrav uten avvik. Vi vet ikke i hvilken grad dette har bidratt til at kommunene har forholdt seg så vidt passiv. Gode rapporteringstall representerer imidlertid ingen garanti for at det ikke forekommer alvorlig svikt i tjenesten.

Etter Statsforvalterens vurdering har Meløy kommune forholdt seg passivt til en barnevernstjeneste i en svært bekymringsfull situasjon. Ledelsen har således ikke ivaretatt sitt overordnede ansvar for barnevernstjenesten.

Utfra sitt overordnede ansvar for barnevernstjenesten skulle ledelsen ha søkt å få klarhet i barnevernsleders og saksbehandlernes inntrykk og erfaringer med svikt, og risiko for svikt, i tjenesten. Samtidig burde ledelsen ha undersøkt hvorfor flere medarbeidere har vært bekymret for det faglige nivået i tjenesten, og/eller valgt å slutte i tjenesten, og om dette hadde paralleller til forhold som ble beskrevet i varslene. Forutsatt slike undersøkelser hadde kommunen hatt mulighet til å iverksette virksomme tiltak på et tidligere tidspunkt.

Under tilsynet har vi fått et klart inntrykk av at kvaliteten på barnevernstjenestens faglige vurderinger og beslutninger påvirkes av graden av opplevd trygghet og tillit mellom medarbeiderne i tjenesten. Flere medarbeidere har beskrevet at de ofte opplever beslutningsprosessene som krevende på en slik måte at de utløser utrygghet og at de kan vegre seg for å dele synspunkter.

Inntrykket er at samspillet mellom leder og medarbeidere er preget av manglende åpenhet, usikkerhet og lite tillit.

Styring og ledelse, internkontroll, kvalitetssikring og egenkontroll er viktige elementer i enhver barnevernstjeneste. Når styring og ledelse blir ivaretatt på en forutsigbar, forståelig og god måte vil dette normalt oppleves som betryggende for den enkelte medarbeider, ikke som utrygghetsskapende.

Det er viktig at beslutningene som treffes i regelen oppleves som riktige, rimelige og veloverveide av de som har ansvar for å følge opp sakene. Videre er det viktig at beslutninger i sammenlignbare saker står i forhold til hverandre. I saker der saksbehandler ønsker innspill fra flere enn leder før beslutninger treffes, bør dette i regelen imøtekommes.

Statsforvalteren har ingen hjemmel for å gi pålegg etter arbeidsmiljøloven. Det bør imidlertid være et mål at beslutningsprosessene i tjenesten preges av tilstrekkelig åpenhet, trygghet og tillit medarbeiderne imellom. Vi vil understreke at forhold ved arbeidsmiljøet kan påvirke kommunens evne til å levere gode og forsvarlige barnevernstjenester.

4.2 Høy risiko for at kommunen ikke kan levere forsvarlige barnevernstjenester

Barnevernstjenesten i Meløy befinner seg nå i en svært sårbar situasjon. Av tjenestens ansatte er det kun barnevernsleder som er på jobb. Sammen med seg har hun tre innleide konsulenter.

Barnevernsleder er dermed den eneste i tjenesten som har myndighet til å treffe enkeltvedtak etter barnevernsloven, og til å treffe andre beslutninger som innebærer myndighetsutøvelse, f.eks. at barnevernstjenesten skal innlede undersøkelser, eller dra ut på et uanmeldt hjemmebesøk.

Innleide konsulenter kan ikke inneha slik vedtaks- eller beslutningsmyndighet. De er underlagt instruksjonsmyndighet, og må til enhver tid være under aktiv styring og ledelse av barnevernsleder. En innleid konsulent kan med andre ord ikke fungere som barnevernsleders stedfortreder. Dersom barnevernsleder blir sykemeldt, eller når hun skal avvikle ferie, vil barnevernstjenesten i realiteten være uten ledelse, og kommunen i realiteten være uten en operativ barnevernstjeneste.

4.3 Barnevernstjenestens gjennomgang og vurdering av meldinger

Som en del av tilsynet har vi gjennomgått samtlige beslutninger om å henlegge meldinger uten undersøkelse i 2023 – til sammen 25 beslutninger. Vi har vurdert at 9 av de 25 beslutningene om henleggelse er uforsvarlige. Flertallet av de uforsvarlig henlagte meldingene gav etter vår vurdering et klart grunnlag for undersøkelse. Et fåtall av meldingene er vanskeligere å vurdere uten utdypende opplysninger fra melder. Barnevernstjenesten skulle som et minimum ha tatt initiativ til slik utdyping/avklaring med melder, før meldingen eventuelt ble henlagt. 8 av de 9 uforsvarlig henlagte meldingene var fra offentlige meldere, nærmere bestemt skole, tannhelsetjeneste og politi. Den siste var fra en anonym melder (privatperson).

Uforsvarlig henleggelse av meldinger vurderes som et særlig alvorlig lovbrudd. Dette fordi henleggelse av meldinger vil kunne lukke barnets mulighet for å få hjelp fra barnevernstjenesten. Dette er et direkte brudd med barnevernslovens formålsbestemmelse, der det heter at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling, skal få nødvendig hjelp, omsorg og beskyttelse til rett tid.

Etter vår vurdering bør ikke beslutninger om å henlegge meldinger treffes av én medarbeider alene, med mindre det er åpenbare grunner til at undersøkelser ikke kan innledes. Når slike beslutninger skal treffes er det viktig at de som drøfter og beslutter kompletterer hverandre, slik at alle sider ved meldingen blir vurdert, og alle hensyn vektet.

Videre er vi kjent med at offentlige meldere, som har fått tilbakemelding om at alvorlige bekymringsmeldinger er henlagt uten undersøkelse, har opplevd henleggelsene som overraskende og urimelige. Dette kan virke uheldig inn på barnevernstjenestens omdømme og samarbeidspartneres tillit til barnevernstjenesten. Videre kan det virke inn på terskelen for å inngi nye meldinger, ved at terskelen for å melde blir uhensiktsmessig høy.

Det er selvfølgelig ikke alltid mulig for barnevernstjenesten å innfri forventninger fra samarbeidspartnere, men det er viktig at barnevernstjenesten gjør det de kan, innenfor rammene av taushetsplikten, for å gjøre seg forstått og forutsigbar. Disse henleggelsene har nok ikke bidratt til dette.

Videre har vi grunn til å tro at barnevernstjenesten har en høyere terskel for å ta imot muntlige meldinger fra privatpersoner enn de bør ha. Dette kan øke privatpersoners terskel for å melde, og dermed øker risikoen for at barnevernstjenesten går glipp av viktige opplysninger om barn som blir utsatt for omsorgssvikt.

4.4 Barnevernstjenestens arbeid med undersøkelser

Vi har gjennomgått 15 av 55 undersøkelsessaker som ble sluttført i 2023. 2 av de 15 undersøkelsene vurderes som uforsvarlige pga. svært overflatiske undersøkelser av potensielt alvorlige forhold. I tillegg vurderer vi at om lag halvparten av undersøkelsene er mangelfulle, men dog ikke uforsvarlige.

Funnene gir oss inntrykk av at barnevernstjenesten avgrenser seg, eller ikke helt ser at relevante undersøkelsesaktiviteter eller vurderinger er utelatt. Vi viser her til gjennomgang i rapportens faktadel, se punkt 3.5.2.

Vi har kommet til at det ikke foreligger grunnlag for lovbrudd. Dette er likevel en viktig tilbakemelding, som barnevernstjenesten bør ta med seg videre. Funnene har paralleller til et av lovbruddene etter tilsynet i 2020/21 som nettopp var rettet mot barnevernets undersøkelser. I dette tilsynet fant vi at undersøkelsenes omfang og innhold ikke alltid var tilstrekkelig ut fra opplysningene i saken og/eller sakens alvor.

4.5 Meløy kommunes ivaretakelse av akuttberedskapen

Barnevernstjenesten har ikke hatt et tydelig system for å avklare om henvendelser til vakta er å forstå som behov for råd og veiledning, eller bekymringsmeldinger. Mottatte meldinger har ikke systematisk blitt registrert i fagsystemet og vurdert for undersøkelser. Dette medfører høy risiko for at bekymringsmeldinger ikke blir vurdert og fulgt opp uten unødig opphold. I tillegg er det risiko for at meldinger ikke blir fanget opp.

Kommunen har pr i dag ikke tilstrekkelige bemanningsressurser i barnevernstjenesten til å drifte en forsvarlig akuttberedskap. Kommunene har ikke lagt til rette for at medarbeidere på vakt har hatt de nødvendige tilganger til barnevernstjenestens arkiv og fagsystem. Videre kan vi ikke se at kommunen har sørget for tilstrekkelig opplæring av de ansatte som har hatt dette som sin oppgave.

Etter Statsforvalterens vurdering har ikke Meløy kommune sørget for en forsvarlig ivaretakelse av den lovpålagte akuttberedskapen. Også dette vurderes som et alvorlig lovbrudd pga. risikoen for at barn som har et akutt hjelpebehov ikke får rett hjelp i rett tid.

5. Statsforvalterens endelige konklusjon

Her presenterer vi vår konklusjon, basert på vurderingene i kapittel 4. Konklusjon er også gjengitt innledningsvis i rapporten.

Dette er brudd på barnevernsloven § 1-1, § 2-1 og § 2-2.

Detter er brudd på barnevernsloven § 1-1, § 2-1, § 2-2 og § 15-3 fjerde ledd.

Dette er et brudd på internkontrollkravet i kommuneloven § 25-1.

Dette er brudd på barnevernsloven § 15-2 og kommuneloven § 25-1.

6. Vedtak om å pålegge retting av lovbrudd

Statsforvalteren viser til gjennomgangen av lovbrudd i kapittel 5. På denne bakgrunn pålegger Statsforvalteren at Meløy kommune retter lovbruddene, jf. kommuneloven § 30-4. Våre pålegg betyr at:

1. Kommunen skal iverksette tiltak for å sørge for at tjenestene er i tråd med lovkrav på følgende områder:

Forsvarlig mottak, gjennomgang, vurdering og oppfølging av meldinger, herunder meldinger mottatt utenom kontortiden.
Forsvarlig ivaretakelse av akuttberedskapen med tilstrekkelig bemanning, nødvendig opplæring av de ansatte og tilrettelegging for at de skal kunne ivareta oppgavene. Alternativt må kommunen få på plass et interkommunalt samarbeid om akuttberedskapen etter vertskommunemodellen.
Etablere en systematisk og tilpasset internkontroll som bidrar til at barn som trenger hjelp fra barnevernet får forsvarlig og kvalitativt god hjelp. Internkontrollen må være risikobasert, tilstrekkelig formalisert og innbefatte ulike kontroll- og forbedringstiltak.
Etablere en tilstrekkelig bemannet og robust Alternativt må kommunen få på plass et interkommunalt samarbeid etter vertskommunemodellen som omfatter hele barnevernstjenesten.

Statsforvalteren forutsetter at tiltak knyttet til punkt a. gis høy prioritet slik, at lovbrudd knyttet til mottak og oppfølging av meldinger rettes raskt.

2. Kommunen skal legge en plan for forbedringsarbeidet med egne frister, og oversende denne til Statsforvalteren innen 10.24. Planen skal gi en oversikt over igangsatte og planlagte tiltak for å rette lovbruddene. Videre skal planen inneholde en beskrivelse av hvordan kommunen vil følge med på om de iverksatte tiltakene fører til endring, ved å sammenligne de forventede og faktiske resultatene.

3. Kommunen skal gi Statsforvalteren informasjon om status på gjennomføringen innen 01.12.24.

4. Lovbruddene skal være rettet innen 01.04.25.

5. Innen denne fristen skal kommunen oversende følgende til Statsforvalteren:

beskrivelse av gjennomførte tiltak
beskrivelse av hvordan kommunen evaluerer tiltakenes effekt
beskrivelse av hvordan kommunen skal følge med på at tjenesten fremover er i tråd med lovkrav
resultatet av en egenkontroll.

Statsforvalteren skal deretter vurdere og evaluere kommunens oppfølging av vedtaket på bakgrunn av dokumentasjonen kommunen sender, og ta stilling til om tilsynet kan avsluttes.

Statsforvalteren vil tilby Meløy kommunen oppfølging i form av jevnlige dialogmøter i perioden forbedringsarbeidet pågår.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 05.02.24 og forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 29.02.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført på rådhuset i Meløy kommune 10. - 11.04 2024. Besøket ble innledet med et kort informasjonsmøte.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 22.04.2024.

Styringsdokumenter og saksdokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Noe tilleggsdokumentasjon ble etterspurt og mottatt under og i etterkant av tilsynsbesøket.

Følgende dokumenter er gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Egenrapporteringsskjema – Meløy kommune
Organisasjonskart – Meløy kommune
Møtestruktur – barnevernstjenesten i Meløy kommune
Årsmelding for barnevernstjenesten 2023
Tilstandsrapport i barnevernstjenesten - 2023
Risiko- og sårbarhetsanalyse – barnevern Meløy kommune - udatert
Rutine for behandling av bekymringsmeldinger
Rutine for arbeid med undersøkelser
Rutine for partsrettigheter og inkludering av samværsforelder
Rutine for innhenting av informasjon
Rutinebeskrivelse for barns/unges medvirkning
Rutinebeskrivelse for innhenting av samtykke
samtykkeerklæringer
Rutinebeskrivelse for akuttsituasjoner og midlertidige vedtak
Rutine for skriving av journalnotat
Rutinebeskrivelse for korrespondanse
Rutine for nye opplysninger i saker
Rutinebeskrivelse for vakt
Logg: Henvendelser på vakt - 2023
Dokumentering av tilbakemeldinger fra brukere
Rutinebeskrivelse for behandling av klagesaker
Hvordan melde avvik i Compilo

I tillegg har vi gjennomgått og vurdert følgende saksdokumenter:

Samtlige meldinger som ble henlagt uten undersøkelser i 2023, totalt 25 meldinger. Her har vi gjennomgått meldingen, skjema for meldingsgjennomgang og tilbakemeldinger til melder.
15 undersøkelsessaker – et tilfeldig utvalgt av de 55 undersøkelsessakene som ble avsluttet i 2023. Her har vi gjennomgått meldingen, skjema for meldingsgjennomgang, undersøkelsesplan, undersøkelsesrapport, vedtak og sakens dokumentliste.
Logg: Henvendelser til vakttelefonen - 2023 (inneholder ikke personopplysninger)
Saksdokumenter fra i alt 3 ulike saker - på bakgrunn av opplysninger vi fikk i intervjuer med ansatte og konsulenter.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket. For å få tilstrekkelig mange informanter valgte vi å intervjue to tidligere ansatte samt en konsulent som alle hadde sluttet forut for tilsynet.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

Seniorrådgiver Lise Tymi, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder tom. tilsynsbesøket 11.04.24
Seniorrådgiver Gunhild Westergaard, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder i fortsettelsen
Seniorrådgiver Gry Berg, Statsforvalteren i Nordland, revisor
Seniorrådgiver Ole-Kristian Bruksås, Statsforvalteren i Nordland, revisor