Rapport fra tilsyn med bruk av elektronisk medisindispenser til hjemmeboende eldre i Sortland kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med bruk av elektronisk medisindispenser til hjemmeboende eldre og besøkte i den forbindelse Sortland kommune fra 27.08.2024 til 29.08.2024. Vi undersøkte om kommunen sørger for at bruk av elektronisk medisineringsstøtte til hjemmeboende eldre blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at tjenestemottakerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen har ikke et system for å følge med på at brukere med medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kartlegginger som blir gjort av brukere ved tildeling og underveis i prosessen, er i liten grad nedtegnet i journal. Dette øker risikoen for at endringer i brukerens fungering ikke blir oppdaget, noe som kan føre til at brukeren ikke tar medisinene sine eller ikke tar dem til riktig tid.

Kommunen sikrer ikke at rutiner er kjent eller at ansvarsforhold er tydelig avklart. Kommunens praksis på området, medfører en sårbarhet i tjenesten, der det blir personavhengig om tjenesten blir utført og hva som er innholdet i den.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd og 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 5-9

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tema for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Vi har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelse og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene, som i hovedsak har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler ved bruk av medisindispenser, er viktig informasjon for å kunne vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden. Tjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

2.2 Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i legemiddelhåndteringsforskriften § 4 sjette ledd, bokstav a og c som undersøkes.

2.3 Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstanden og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Organisering av kommunen

Sortland kommune har ca. 10.700 innbyggere og er den mest folkerike kommunen i Vesterålen nord i Nordland fylke. Vi avholdt tilsynet på Sortland, som er kommunesenteret.

Helse- og omsorgstjenester til hjemmeboende eldre er organisert under helse og omsorg, som ledes av kommunalsjef. Hjemmetjenesten er delt inn i tre lag med hver sin enhetsleder. Lagene er ikke geografisk inndelt, men etter fagområde. Lag 1 jobber med hverdagsmestring, lag 2 med rus, psykisk helse og palliasjon og lag 3 med personer med demens. Tjenestekontoret, som fatter vedtak om helsetjenester i hjemmet, er også organisert under kommunalsjef helse og omsorg. Kommunen opplyser at det er vedtatt ei ny organisering av helse og omsorg. Kommunen har nylig fått ny kommunaldirektør og ny kommunalsjef.

Kommunen bruker journalsystemet CosDoc og har en egen personalressurs som er systemadministrator. Videre har kommunen en egen rådgiver i 20 % stilling for velferdsteknologi. Vedkommende har ansvar for rutiner for organisering og tildeling av elektronisk medisindispenser.

Kommunen bruker kvalitetssystemet Compilo. Avvik skal meldes både i Compilo og i CosDoc. Kommunens rutiner og prosedyrer legges i dette systemet.

3.2 Elektronisk medisindispenser

Sortland kommune benytter kun den elektroniske medisindispenseren Evondos. Kommunen leaser 25 dispensere, hvorav 20 er i bruk per dags dato. Tjenestemottakerne som benytter Evondos tilhører de tre ulike lagene i hjemmetjenesten, samt miljøtjenesten. Av 20 tjenestemottakere er 8 av disse i målgruppen for tilsynet, eldre hjemmeboende over 65 år. Kommunen har benyttet Evondos siden 2018, og i løpet av årene 2018-2024 har kommunen avsluttet 44 medisindispensere. I oversendelsesbrevet som fulgte med dokumentasjonen fra kommunen, skriver de at det er hjelpemiddelteknikere som har ansvar for installasjon av dispensere. Dette gjenfinnes i kommunens flytskjema, Elektronisk medisindispenser Sortland kommune.

Kommunen har ikke gjennomført en egen ros- analyse på bruk av elektronisk medisindispenser, men viser til at bortfall av Ekom er vurdert til «høy konsekvens» i deres risikoanalyser for beredskap.

3.3 Valg av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering

I forkant av tilsynet fikk vi oversendt tre rutiner som omhandler elektronisk medisindispenser. Rutinen «Elektronisk medisindispenser Sortland» beskriver kort alle trinn i prosessen fra tildeling til avslutning av elektronisk medisindispenser. I rutinen er ansvaret for å vurdere og kartlegge behov for elektronisk medisindispenser lagt til tjenestekontoret, eventuelt i samarbeid med hjemmetjenesten. Det står videre at behovet for medisindispenser skal meldes til hjemmetjenesten gjennom intern melding. Det er videre presisert at hjemmetjenesten skal gjennomføre kartlegging av tjenestemottakeren ved bruk av et eget kartleggingsskjema. Skjemaet skal skannes inn i EPJ. Det skal deretter gis tilbakemelding til tjenestekontor for utforming av vedtak, samt at fastlege informeres via e- melding. En annen rutine vi fikk oversendt, «Elektronisk medisindispenser Evondos, HO, tjenestekontoret» legger også ansvaret for kartlegging av bruker til hjemmetjenesten. Bruker skal kartlegges ved hjelp av «kartleggingsskjema medisindispenser». Rutinen presiserer at Evondos kan vurderes til hjemmeboende brukere som har fått tildelt tjenesten «medisinhåndtering» og kartlegging tilsier at brukeren kan nyttiggjøre seg av multidosedispenser.

I intervju med tjenestekontoret framkom det at det var lav terskel for å få vedtak på medisinutlevering. De baserte sine vurderinger på opplysninger fra søknad eller henvendelse fra helsetjenesten. Tjenestekontoret har et eget kartleggingsskjema som benyttes i forbindelse med vedtak til nye brukere. Dette er et omfattende skjema som ikke er like aktuelt å benytte i alle saker. Når vedtak på medisinutlevering var fattet, ble vurderingen av hvordan tjenesten skulle gis overlatt til hjemmetjenesten. Det var ikke rutine for at tjenestekontoret ble informert dersom hjemmetjenesten vurderte at brukeren skulle få Evondos. Denne informasjonen ble ikke etterspurt heller. Tjenestekontoret ble informert gjennom endringsskjema dersom hjemmetjenesten vurderte at vedtaket måtte endres på, som at bruker hadde behov for utvidet eller innskrenket vedtak.

Tjenestekontoret samhandlet med hjemmetjenesten gjennom interne meldinger og et ukentlig Teams- møte. I journalgjennomgangen fant vi at det ikke var alle brukerne som hadde oppdaterte vedtak, eller at de ikke hadde vedtak på medisinadministrasjon selv om denne tjenesten ble gitt.

Hvert av de tre lagene hadde superbrukere på Evondos. Kommunen har ikke utarbeidet en arbeidsbeskrivelse som beskriver arbeidsoppgaver eller ansvarsforhold for disse. Superbrukerne møttes en til to ganger årlig, i forbindelse med at Evondos avholdt fagdager.

Aktuelle kandidater til å prøve Evondos diskuteres i rapporter eller brukermøter. Det er fellesskapet som bestemmer hvem som er aktuelle. Leder har ikke et spesielt ansvar for avgjørelsen, men overlater den til de ansatte som kjenner brukerne best. Det er ulik praksis mellom lagene i bruk av kartleggingsskjema. I lag 3 benyttes dette til kartlegging av brukere som de tenker skal få Evondos. Skjemaet scannes ikke inn i journal, men gjenfinnes i Evondosperm på kontoret til lag 3. De andre lagene bruker ikke kartleggingsskjema.

Kartleggingsskjemaet består av ulike deler, der bakgrunnsinformasjon om tjenestemottaker og del 1 skal fylles ut av helsepersonell. Del 2 kalles for en nullpunktsmåling og skal fylles ut sammen med bruker. I denne delen kartlegges opplevd trygghet, belastninger og bekymringer knyttet til medisinadministrasjon. Videre kartlegges aktiviteter utenfor hjemmet for å vurdere behov for ekstrabesøk og bruk av reisemodus. Pårørendes rolle skal også kartlegges.

3.4 Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

I rutinen «elektronisk medisindispenser Evondos» står det at enhetsleder for det aktuelle laget har overordnet ansvar for resultater, og derunder ansvar for at alle ansatte som skal håndtere medisindispensere får opplæring og tilstrekkelig repetisjon i henhold til kompetansemål for Evondos, og kjenner prosedyrer og lokale rutiner etablert for tjenesten. Rutinen er grundig og beskriver hvert steg i utrulling av Evondos. Det henvises til Evondospermen og «Veileder for utrulling av Evondos- tjenesten» dersom ansatte er usikre.

Ifølge rutinen «elektronisk medisindispenser Sortland», er det superbrukerne som har ansvar for opplæring av ansatte i håndtering av elektronisk medisindispenser. Videre beskrives det at hjemmetjenesten har ansvar for opplæring av brukere og pårørende. Det fremgår ikke at ansvaret er lagt på enkelte funksjoner i tjenesten. Det står beskrevet at hjemmetjenesten har ansvar for å tilpasse innstillingene på dispenseren til brukeren. Gjennom intervju av de ansatte får vi informasjon om at det ikke er hjelpemiddelteknikere slik det står i kommunens rutiner, men ansatte i hjemmetjenesten som installerer Evondos.

I forbindelse med oppsummerende møte, fikk vi informasjon om at tjenesten har et skjema for opplæring av vikarer og nyansatte i hjemmetjenesten. Skjemaet tematiserer flere områder som skal gjennomgås, men opplæring i Evondos er ikke tatt med.

Det var ingen i tjenesten som holdt oversikt over hvem som hadde fått opplæring i Evondos. Flere av superbrukerne opplevde at det var de som hadde ansvar for å lære opp de andre i laget. Det var plassert ut en testutgave av Evondos inne på kontoret som de ansatte hadde anledning til å øve seg på, men det var ikke avholdt systematisk opplæring. Flere av de vi snakket med hadde ikke fått de nødvendige verktøyene for å håndtere Evondos. Det ble sagt at de ansatte kunne finne brosjyre på dispenseren ute hos brukeren som ville gi god veiledning. Det var også lav terskel for å kontakte Evondos dersom noe var uklart.

I journalgjennomgangen fant vi at det i et fåtall av journalene var beskrevet at opplæring var gitt. Det var ikke beskrevet hva opplæringen inneholdt. Brukerne vi snakket med, opplevde at de hadde fått tilstrekkelig opplæring til daglig bruk. De visste også hvem de skulle kontakte dersom problemer oppstod. De opplevde generelt lite feil.

3.5 Helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Det er presisert i tjenestens rutiner at når vedtaket er fattet, skal hjemmetjenesten registrere tiltaksplan i elektronisk pasientjournal. Det skal rapporteres daglig i EPJ, og endringer må dokumenteres. Videre at det er en testperiode på 2-3 uker der de har tett oppfølging av bruker. Det skal rapporteres i EPJ dersom bruker ikke mestrer dispenser og det skal gis tilbakemelding til tjenestekontor for revurdering av tjenestetilbud.

Tjenesten har laget «Sjekkliste Evondos ved besøk hos bruker». I rutinen står det at ansatte skal foreta ei kartlegging av brukers helsetilstand og etterlevelse av elektronisk medisinutdeling.

Observasjoner skal dokumenteres i journal. Videre står det at dersom eneste besøk fra hjemmetjenesten er i forbindelse med medisinpåfylling hver 14. dag, er kvaliteten på dette besøket svært viktig. Særlig hos brukere med hukommelsesproblemer eller psykiatriske lidelser må det kartlegges om medisiner fortsatt tas fra medisinposene eller om noe er i forandring. Det er utformet sjekkpunkter for ansatte i hjemmetjenesten.

I journalgjennomgangen fant vi at Evondos var opprettet som tiltak i tiltaksplanen. Målet for tiltaket var at brukeren skulle få riktig legemiddel til riktig tid. Vi kunne ikke finne at tiltaket var evaluert i tiltaksplanen. Vi kunne heller ikke finne registreringer som tilsa at brukeren hadde fått tett oppfølging den første tiden, i henhold til tjenestens rutiner. Både ansatte og ledere hadde en oppfatning av at brukerne fikk tettere oppfølging den første tiden, men at de trakk seg ut etter noen dager.

Gjennom intervjuene ble vi fortalt at det evalueres fortløpende i rapporter og brukermøter, men at det ikke nedfelles noe sted. I en av journalene var det gjort ei kort evaluering noen måneder etter at brukeren hadde fått Evondos der det var anført.

Vi fikk informasjon om at tjenestekontoret i noen tilfeller brukte Iplos i stedet for kartleggingsskjema, men etter at vedtak var fattet, var det hjemmetjenesten som overtok registreringen. Iplos var i liten grad oppdatert på i de 8 journalene vi gjennomgikk. Unntaket var for brukerne i lag 3 med Evondos.

Avvikene vi ba om å få tilsendt i forkant av tilsynet, var hentet ut fra CosDoc. Ved journalgjennomgang kunne noen av disse gjenfinnes. Disse var kun registrert i løpende journal og var ikke merket som avvik selv om journalsystemet har en journalkode som heter «avvik». Disse avvikene var ikke tilgjengelig for lederne og gav heller ingen muligheter for oppfølging av avviket, slik det gjør i Compilo. De ulike lagene har hver sin kvalitetsgruppe med leder og 1-2 andre ansatte.

Kvalitetsgruppa har to møter hver turnusperiode på 6 uker, der blant annet avvik tas opp. Gjennom intervju med både ledere og ansatte fikk vi informasjon om at avvik tematiseres i flere ulike møtepunkter, som rapport, brukermøter og personalmøter. Det var flere av de ansatte som strevde med tilgangen til Compilo, og flere nevnte også at det var tungvint og tidkrevende å skrive avvik to steder.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunen må ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag når de velger medisindispenser som tiltak. Forsvarlighetskravet er grunnleggende i all saksbehandling, tjenestetildeling og tjenesteyting innenfor helse- og omsorgstjenestene. Det stilles blant annet krav om at forvaltningen foretar nødvendige undersøkelser for å sikre at vedtak og tjenester bygger på korrekt og tilstrekkelig informasjon.

Sortland kommune har flere rutiner som beskriver trinnene i prosessen med å tildele Evondos. Disse rutinene var til dels ukjent for de vi snakket med, og det framkom at de var av eldre dato og skulle revideres. For at elektronisk medisindispenser skal være et hensiktsmessig tiltak for helsetjenesten og pasienten, må kommunen sikre at opplæring er gitt og forstått, både av ansatte og brukere i hjemmetjenesten.

Kommunen skal gjennom systematisk styring og tilpassede tiltak, legge til rette for at pasientene får opplæring, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 5-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd bokstavene a og c. Kommunen må ha en praksis som setter pasienten i stand til å benytte medisindispenseren, og som understøtter og forsterker pasientens trygghet og selvstendighet til å selv ta medisiner. Det er også en del av egnethetsvurderingen å undersøke om pasienten klarer å håndtere medisindispenseren. Dette krever at opplæringen har et visst innhold og omfang. Det er ikke tilstrekkelig å overlevere brosjyrer om dispenseren. Kommunen har i liten grad dokumentert skriftlig de vurderingene som er gjort ved tildeling av elektronisk medisindispenser.

Sortland kommune har prosedyrer for hva opplæring av pasient skal inneholde, men disse følges i liten grad. Opplæring baserte seg på det den ansatte selv hadde tilegnet seg av kunnskap. Våre undersøkelser viste at kommunen ikke fulgte med på at de ansatte blir satt i stand til å utføre sine oppgaver, herunder håndtere elektronisk medisindispenser. Kommunen har ikke sørget for implementering av prosedyrene og følger således ikke med på at tjenestene som leveres er i henhold til helselovgivningen. Når kommunen ikke følger med på at de ansatte får den opplæringen som er nødvendig, kan det medføre at pasienter ikke blir satt i stand til å administrere elektronisk medisindispenser.

Kommunen må ha en praksis for å følge med på at pasienter som er tildelt medisindispensere får forsvarlig administrering av legemidler. Det følger av forskrift om legemiddelhåndtering § 7 at helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte. Når kommunen ikke dokumenterer skriftlig de observasjonene som gjøres hos pasient, vil det være utfordrende å få et grunnlag over tid for å kunne evaluere tiltaket. Når man baserer seg på muntlig rapport og diskusjoner i kollegiet som ikke blir nedskrevet, er det fare for at observasjonene som er gjort ikke blir brukt i evalueringen. Med en slik praksis er det fare for at tiltaket fortsetter selv om pasienten ikke er i stand til å administrere medisindispenseren. Dette kan føre til at pasienter ikke tar riktig legemiddel til riktig tid.

Virksomheten skal evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter jf. hol. § 4-2. Når avvik ikke registreres kan dette føre til at tjenesten ikke får evaluert og korrigert pågående praksis. Dersom tjenesten ikke følger med på at pasientene som har elektronisk medisindispenser er egnet til tiltaket, kan det føre til at pasienter ikke tar legemidlene som er foreskrevet.

All relevant informasjon må dokumenteres i pasientens journal. Informasjonen må samles på avtalt sted og de ansatte må vite hva som skal dokumenteres og hvor. Gjennom våre undersøkelser fant vi at kommunen ikke har systemer som sikrer at observasjoner dokumenteres og brukes til å foreta vurderinger. Informasjon fra operativsystem og avvikssystem er skriftlige kilder som kan si noe om pasienten fortsatt er egnet til å ha medisindispenser dersom informasjonen blir samlet et sted, brukes til å evaluere tiltaket. Det er ikke planlagt evaluering av tiltaket. Kommunen har likevel fanget opp at tiltaket ikke har vært gunstig for en av pasientene og avsluttet tiltaket.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen har ikke et system for å følge med på at brukere med medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kartlegginger som blir gjort av brukere ved tildeling og underveis i prosessen, er i liten grad nedtegnet i journal. Dette øker risikoen for at endringer i brukerens fungering ikke blir oppdaget, noe som kan føre til at brukeren ikke tar medisinene sine eller ikke tar dem til riktig tid.

Kommunen sikrer ikke at rutiner er kjent eller at ansvarsforhold er tydelig avklart. Kommunens praksis på området, medfører en sårbarhet i tjenesten, der det blir personavhengig om tjenesten blir utført og hva som er innholdet i den.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 tredje ledd og 4-1, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 5-9

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Ved påpekte lovbrudd vil endelig rapport inneholde forventninger til virksomheten oppfølging.

Statsforvalteren ber Sortland kommune om å:

Punkt 1: Utforme en plan for kvalitetsforbedringsarbeidet. Planen bør inneholde informasjon om hvilke tiltak som settes i verk og kommunens egne frister for arbeidet.

Vi ber om at planen oversendes Statsforvalteren innen 29.11.24.

Punkt 2: Vi ber kommunen om selv å gjennomgå journalene til pasientene som har elektronisk medisindispenser når tiltakene har fått virke over noe tid og sjekke om det er dokumentert at:

• tildeling av medisindispenser skjer ut ifra en egnethetsvurdering
• pasient og pårørende har fått opplæring i bruk av medisindispenser
• medisindispenser som tiltak er planlagt

Vi ber om at kommunen lager ei skriftlig sammenfatning av denne internrevisjonen og sender den til Statsforvalteren innen 02.06.25.

Med hilsen

Linn Sund
Seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 26.06.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 27.08.2024.

Tilsynsbesøket ble innledet med et kort informasjonsmøte ved Lamarktunet bo- og servicesenter 27.08.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 29.08.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• organisasjonskart helse og omsorg
• Tjenesteforløp elektronisk medisindispenser Sortland kommune
• Skjema for kartlegging velferdsteknologisk hjelpemiddel – medisindispenser
• Skjema for bruk av endringsskjema for helse- og omsorgstjenester, HO felles
• Rutine: Legemiddelhåndtering – multidose, HO, hjemmetjenesten og miljøtjenesten
• Rutine: Systematisk opplæring i legemiddelhåndtering, HO felles
• Rutine: Overordnet rutine for legemiddelhåndtering, HO, hjemmetjenesten
• Sjekkliste Evondos ved besøk hos bruker, HO, tjenestekontoret
• Statistikk Evondos
• Informasjonsbrosjyre multidosedispenser
• Brosjyre til tjenestemottaker

Det ble valgt 8 journaler etter følgende kriterier:

• Hjemmeboende eldre over 65 år

Vi fikk oversendt 13 journaler fra Sortland kommune, men 5 av journalene tilhørte tjenestemottakere som var utenfor tilsynets målgruppe.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 tjenestemottakere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• rådgiver, Kaja Krath, Statsforvalteren i Nordland, observatør
• rådgiver, Ingunn Østensen Hansen, Statsforvalteren i Nordland, revisor
• seniorrådgiver, Linn Sund, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Steffen M. Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor Sistnevnte var til stede via Teams på fire av intervjuene onsdag 08.24

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk