Rapport - tilsyn - Vesterålen legevakt 2024

Statsforvalteren i Nordland gjennomførte tilsyn med Hadsel kommune og besøkte i den forbindelse Vesterålen interkommunale legevakt fra 14.10.2024 til 17.10.2024. Vi undersøkte om kommunen gjennom styring og kontroll sørger for at helse– og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten, blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Hadsel kommune har ikke lagt til rette for og fulgt med på at helse- og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten er forsvarlige.

• Legevaktstjenesten er ikke organisert på bakgrunn av ROS-analyser
• Vesterålen IKL har ikke et fungerende styringssystem
• Legevaktsentralen besvarer ikke normalt alle henvendelser innen to minutter Dette gir risiko for at befolkningen i Vesterålen ikke får helsehjelp til riktig tid.

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Vi ber om at eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget sendes Statsforvalteren innen 22.11.24.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I tilsynet har vi undersøkt om Hadsel kommune, har styring og fører kontroll med at pasienter som sokner til Vesterålen interkommunale legevakt, får forsvarlig helsehjelp når de kontakter legevakt på telefon eller ved direkte oppmøte.

Flytskjemaet demonstrerer prosessen for håndtering av en syk pasient fra start til slutt. Her er en gjennomgang av teksten på bildet med forbindelser mellom trinnene:

1. SYK PASIENT / BEHOV FOR LEGESYNSYN - Dette er startpunktet hvor en pasient er identifisert som syk eller har behov for legevurdering.
2. 116/117 - Pasienten eller pårørende ringer til nødnummeret for øyeblikkelig hjelp eller triage.
3. TRIAGE - Pasientens tilstand vurderes for å bestemme hastigheten og typen av nødvendig medisinsk inngrep.
4. INFORMASJON TIL LEGE - Informasjon om pasientens tilstand blir kommunisert til en lege.
5. TILSYN AV LEGE - Legen gir en medisinsk vurdering og foreskriver nødvendig behandling.
6. RÅD TIL PASIENT - Igjen, råd og instruksjoner er levert til pasienten basert på legens vurdering.

I tillegg viser diagrammet tre mulige utfall etter legevurderingen:

• UTRYKNING - Nødutrykning er nødvendig.
• TIME PÅ VAKTTID - Pasienten blir innplanlagt for en nøyaktig time under vakttid.
• ELEKTIV TIME - Pasienten får en planlagt tid for oppfølging eller behandling.

På siden av skjemaet observeres vertikale søyler:

• SVARTID og KOMPETANSE fører ned til et trinn merket som TID TIL RESPONS, som indikerer at svartid og kompetanse påvirker hvor raskt en respons eller handling utføres etter en medisinsk vurdering.

Tilsynet var avgrenset til:

• Håndtering og prioritering av henvendelser til legevakten
  • Svartid på telefon
  • Triagering
  • Tilrettelegging for utrykning
• Styringssystemet

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

2.1 Krav til nødvendig helsehjelp

Kommunen skal sørge for nødvendig helsehjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen blant annet tilby legevakt, heldøgns medisinske akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. Krav til tjenesten er nærmere regulert i akuttmedisinforskriften.

Kommunen skal tilby legevaktordning og sørge for at minst en lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Legevaktordning omfatter legevaktsentral, ett fast/nasjonalt legevaktnummer og lege/leger i vaktberedskap. Legevaktsentralen skal ta imot og håndtere henvendelser og prioritere, sette i verk og følge opp henvendelser til lege, jf. akuttmedisinforskriften §§ 6 og 13.

2.2 Krav til forsvarlighet

Helse- og omsorgstjenestene skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er kommunens ansvar å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestene er forsvarlige i innhold og omfang. For å oppfylle dette kravet må kommunen organisere og legge til rette slik at helsepersonell kan utøve sin virksomhet forsvarlig. Det innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonell har nødvendig kunnskap og ferdigheter, og gi de nødvendig opplæring.

Kravet til opplæring innebærer å sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver, øving og trening i samhandling og samarbeid mellom de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden. Plikten til å legge til rette og se til at personell får nødvendig opplæring og trening i egne oppgaver og samhandling med andre akuttmedisinske tjenester og nødetater, følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og akuttmedisinforskriften § 4.

2.3 Håndtering og prioritering av henvendelser

Helsedirektoratet har utviklet en veileder for Legevakt og legevaktsentral. Ifølge veilederen bør legevakten ha et system for prioritering og triagering av pasienter, og det bør være tilgang på beslutningsstøtte og rådgivningsverktøy.

Formålet med hastegradsvurdering og triagering er å skille mellom pasienter som trenger rask hjelp og de det ikke haster med. Det er helsepersonellet som er ansvarlig for å innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre vurderingen.

Det finnes ulike systemer for triagering og vurdering av pasienter. Noen er spesielt utviklet for telefonvurdering, mens andre brukes når pasienten er fysisk til stede. I veilederen står det blant annet om prioritering og triagering av pasienter ved legevakt og legevaktssentral:

«Pasienter, som blir prioritert til time ved legevakten, enten på telefon eller ved direkte oppmøte, bør alltid gis en hastegrad uavhengig av hvor stor pasientpågangen til legevakten er. Dersom førstevurdering er gjort over telefon og pasienten ikke mottar hjelp umiddelbart, bør pasienten triageres på nytt etter ankomst til legevaktlokalet. Det er viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter.

Rådgivning er en viktig del av legevaktsentralens oppgaver og operatøren skal kunne gi medisinske råd i de tilfeller der legekonsultasjon ikke er nødvendig. Bruk av beslutningsstøtteverktøy og god opplæring bidrar til at kvaliteten på tjenesten blir bedre og at vurdering, prioritering og tiltak blir mer ensartet. Det kan være en fordel å bruke samme beslutningsstøtteverktøy som de instansene man samarbeider med. Dette forebygger misforståelser i kommunikasjon med samarbeidspartnere.»

2.4 Kommunikasjon mellom legevaktssentral og legevakt

Hver virksomhet som yter helsehjelp har en plikt til å ha et pasientjournalsystem der helsepersonell kan dokumentere helsehjelpen, jf. pasientjournalloven § 8. Journalsystemet skal føres elektronisk, jf. pasientjournalforskriften § 12. Dersom det i enkelttilfeller ikke er mulig å registrere opplysningene elektronisk, kan de dokumenteres på annen måte inntil de kan registreres elektronisk.

I Helsedirektoratets nasjonale veileder om legevakt og legevaktssentral står det blant annet om dette:

«Journalsystemet skal støtte elektronisk meldingsutveksling.

Der flere virksomheter samarbeider om legevaktordningen i kommunen bør legevakten ha avtale om et felles elektronisk pasientjournalsystem. …

Virksomheter som yter helsehjelp, skal i utgangspunktet ha sitt eget pasientjournalsystem. Legevakten kan inngå samarbeid om et felles journalsystem med andre virksomheter, som for eksempel samlokaliserte legekontor, sykehjem eller øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD). Det må fremgå tydelig hvilke plikter og ansvar legevakten har ved inngåelse av en felles journal med annen virksomhet. Systemet skal oppfylle de alminnelige kravene til blant annet taushetsplikt, tilgangskontroll og logg, jf. pasientjournalloven § 7.»

2.5 Kompetanse hos lege i front

Akuttmedisinforskriften § 7 stiller krav til kompetanse for lege i bakvakt. Kompetansekravene til lege i legevakt er regulert i akuttmedisinforskriften § 7 første ledd. Lege som skal ha legevakt alene skal være spesialist i allmennmedisin, ha godkjenning som allmennlege eller ha gjennomført 30 måneders klinisk tjeneste etter mottatt norsk autorisasjon etter fullført medisinutdanning. Leger som ikke er spesialister i allmennmedisin, må i tillegg, eller som en del av tjenesten, ha arbeidet ett år som allmennlege i den kommunale allmennlegetjenesten eller ha gjennomført 40 legevakter.

Lege må også ha gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Alt personell i vakt på legevakt skal ha gjennomført opplæring i bruk av nødnett.

Leger i spesialisering del 1 (LIS1) eller lege uten godkjent LIS1-tjeneste eller tilsvarende tjeneste skal alltid arbeide under veiledning og tilsyn. Alle andre leger som ikke oppfyller kompetansekravene i akuttmedisinforskriften, må ha egen bakvakt. I akuttmedisinforskriften § 7 andre ledd står det:

«Kommunen plikter å etablere bakvaktordninger for leger i vakt som ikke oppfyller kravene i første ledd. Kompetansekravene i første ledd gjelder tilsvarende for leger som skal ha bakvakt. Den enkelte kommune eller den enkelte legevaktordning må vurdere om bakvakten ved behov skal kunne være tilgjengelig for til stede-veiledning av lege i vakt som ikke oppfyller kompetansekravene i første ledd.».

Om kommunens plikt til å organisere bakvaktordninger, står det i veileder for legevakt følgende:

«Det er flere måter å organisere bakvakt på. På legevakter med flere leger på vakt, må leder sørge for at minst en lege på hvert vaktskift har selvstendig vaktkompetanse og har avsatt tid til å veilede de andre. På legevakter med en lege på vakt, kan det organiseres felles bakvakt for flere legevaktdistrikter dersom dette vurderes hensiktsmessig og faglig forsvarlig.»

Når lege er alene på vakt, må kommunen etter dette gjøre en konkret vurdering av hvilken kompetanse og ressurser som må være tilgjengelige og ved behov sette i verk nødvendige tiltak, om nødvendig bakvakt som kan rykke ut, for at legevakttjenesten skal være forsvarlig, jf. helse- og omsorgstjenestelova § 4-1.

Den enkelte kommune må basert på en risiko- og sårbarhetsanalyse, vurdere behovet for om bakvakten skal kunne rykke ut. Kommunen må hele tiden organisere ordningen slik at bakvaktordningen er forsvarlig. I vurderingen om bakvakten må kunne rykke ut, vil et sentralt moment være erfaringen som legen i vakt har. Noen leger vil ha større behov for til stede-veiledning av bakvakt enn andre. Dette vil kommunen med den aktuelle legens veileder, eventuelt legevaktsjef eller kommuneoverlege, være nærmest til å vurdere.

Bakvakten regnes som en del av den akuttmedisinske beredskap og omfattes da av akuttmedisinforskriften § 17 med krav om tilgjengelighet i nødnett.

2.6 Tilrettelegging for rask respons og utrykning

Kommunen skal sørge for hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner i sitt område etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2. I akuttmedisinforskriften pålegges kommunen et ansvar som innebærer å sørge for at lege og/eller helsepersonell umiddelbart er i stand til å rykke ut når det er nødvendig for å yte forsvarlig/øyeblikkelig hjelp. I rundskrivet til akuttmedisinforskriften, I-2015-5 understrekes det i kommentarene til § 6 at «kommunen må sørge for en forsvarlig transportordning.» I tillegg skal kommunen i medhold av forskriften § 9 sørge for at legevakten er «organisert og utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart.»

Kommunen har ansvaret for at helsepersonell i legevaktordningen har tilgang på nødvendig utstyr for kommunikasjon, diagnostikk, behandling og overvåking i akutte situasjoner, journalsystem, transport ved ev. utrykking og egnede lokaler. Dette innebærer at kommunen må etablere en transportordning som gjør det mulig for kommunalt personell å rykke ut umiddelbart, når det etter disse opplysninger må antas at den hjelp kommunen kan gi er påtrengende nødvendig.

En slik transportordning må ivaretas gjennom hele døgnet.

Kommunens ansvar for å yte øyeblikkelig helse- og omsorgstjenester begrenses etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 i de tilfeller kommunen ikke er i stand til å yte den hjelpen pasienten eller brukeren har behov for, eller vet at nødvendig hjelp vil bli gitt av andre som etter forholdene er nærmere til å gi den i tide.

2.7 Nødnett

Ifølge akuttmedisinforskriften § 12 f skal lege i vakt og legevaktsentral ha kommunikasjonsberedskap og nødvendig kommunikasjonsutstyr knyttet til et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett for helsepersonell i akuttmedisinsk beredskap i kommunen (nødnett). Bruken av nødnett i helsetjenesten er utdypet i Nasjonal veileder for nødnett i helsetjenesten, samt regionale/lokale prosedyrer mellom helseforetak og kommunene.

Leger som deltar i legevaktordningen og operatører på legevaktsentralen skal kunne kommunisere i nødnett, internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser, samt med andre nødetater, jf. akuttmedisinforskriften § 18.

Virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester skal sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver, og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden, jf. akuttmedisinforskriften § 4.

2.8 Kommunens styringssystem

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-2 pålegger kommunen å drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasienttrygghet. Dette systematiske arbeidet skal inngå som del av styringssystemet, jf. helsetilsynsloven § 5. Kravet til forsvarlig virksomhet omfatter flere forhold som faller sammen med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, under dette systematisk arbeid for å ivareta pasienttryggheten.

Kommunens øverste leder, kommunedirektøren, eller den vedkommende har delegert ansvaret til, har også det overordnede ansvaret for styringssystemet. Det vil si hvordan aktiviteter i virksomheten er planlagt, gjennomført, evaluert og korrigert i samsvar med krav fastsatt i eller i samsvar med helse- og omsorgslovgivingen. Styringssystemet, jf. pliktene i forskriften §§ 6 til 9, skal være tilpasset størrelsen på virksomheten, egenarten, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfanget som er nødvendig.

Basert på kravene ovenfor, må det kunne forventes av en forsvarlig legevaktordning:

• Ledelsen sørger for at fordeling av ansvar og myndighet er avklart og at personell i legevaktordningen (legevaktstasjon og legevaktsentral) har nødvendig faglig
• Ledelsen sørger for rutiner for vurdering, råd, veiledning, prioritering ved spørsmål om øyeblikkelig hjelp, mottak, diagnostikk og behandling av pasienter.
• Lege rykker ut ved
• Ledelsen sørger for at helsepersonell på legevakt har tilgang til nødvendig utstyr for diagnostikk, behandling og overvåkning på legevakt og utrykning i akutte
• Ledelsen sørger for regelmessige øvelser/samtrening mellom personell i legevaktordningen og
• Kommunen følger med på at rutiner fungerer og blir fulgt, og gjennomfører nødvendige korrigerende og forebyggende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede
• Dersom kommunen ved sin egen oppfølging avdekker forhold som kan medføre svikt, blir forebyggende tiltak iverksatt.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Organisering

Vesterålen legevakt tilbyr akutte allmennmedisinske tjenester til innbyggere i fem kommuner: Sortland, Bø, Øksnes, Andøy og vertskommunen Hadsel. Sistnevnte kommune har ansvaret for driften av legevakten. I 2024 er det bosatt i overkant av 30.000 mennesker i Vesterålen region.

Hadsel kommune har ansvar for driften av legevakten. Kommunen har ca. 8184 innbyggere. Stokmarknes er administrativt kommunesenter. Organisasjonskartet i kommunen er som følger:

Organisasjonskartet i Hadsel kommune.

Hadsel er vertskommune for interkommunal legevakt i et samarbeid med de 4 andre vesterålskommunene. Kommunedirektøren er øverste leder for kommunens administrasjon. Kommunedirektøren har kommunalsjef for helse (helse- og omsorgssjef) og kommuneoverlege (40 % stilling) i sin stab. Leder for helseavdelingen er lagt under kommunalsjef for helse og omsorg. Legevakten har egen leder som er organisert under leder for helseavdelingen.

Leder for legevakten har ansvar for daglig drift av legevakten. På tidspunkt for tilsynet var tidligere leder for legevakten nylig fratrådt og ny leder var nettopp ansatt.

Åpningstider for legevakten er hverdager fra kl. 21.00 til 08.00, fredag 15.30-08.00, samt hele døgnet i helger og høytider. Vesterålen legevakt er lokalisert på Nordlandssykehuset Vesterålen, i nær tilknytning til akuttmottaket. Det er to undersøkelsesrom tilknyttet legevakten, samt eget rom for legevaktsentralen. Det kommer frem i intervjuene at lokalene oppfattes som trange. Det er også en viss avstand mellom lege på vakt og sykepleier i sentralen. Mange påpeker i intervjuene at legevakt lokalisert på sykehuset er en trygghet fordi det gir nærhet til et større medisinsk miljø.

Legevakten dekker i helger og på natt et stort område som strekker seg over i alt 2512 kvadratkilometer. Fra nordligste til sørligste punkt er det ca. 165 km. Dette gir 2 timer estimert reisetid for befolkning som bor lengst unna til legevakten.

Legevakten har 7 fast ansatte sykepleiere fordelt på stillingsprosenter fra 20 % til 90 %, samt en leder i 100 % stilling. I intervjuene kommer det frem at det er vanskelig å rekruttere sykepleiere til legevakten. Legene jobber i fastlegehjemler i hver av de 5 samarbeidskommunene, til sammen er det 46 leger som går i en vaktturnus. 6 av legene arbeider i Hadsel kommune.

Ved legevaktsentralen er en operatør på jobb hele døgnet, unntatt mellom kl. 12.00 og 18.00 i helgene, hvor det er to operatører på jobb. Én lege har tilstedevakt ved den interkommunale legevakten på hverdager mellom kl. 21.00 og 08.00, og hele helgen. Mellom kl. 10.00 og 19.00 i helgene er det to leger til stede ved legevakten.

Det er ikke innhentet driftsdata som beslutningsstøtte for bemanning av legevakten, i intervjuer ble det opplyst at man hadde lagt opp til bemanning i «nedre sjikt» på grunn av legevaktens beliggenhet i sykehuset.

I intervjuene blir Vesterålen legevakt beskrevet som en suksess i regionen, særlig for fastelegedekningen begrunnet i mindre vaktbelastning.

Det er etablert et driftsråd for legevakten, som består av kommunalsjef helse og omsorg samt kommuneoverlege i de fem kommunene. Driftsrådet tar strategiske beslutninger om Vesterålen interkommunale legevakt.

3.2 Håndtering og prioritering av henvendelser til legevakten

3.2.1 Svartid på telefon

Legevakten har åpningstid mandag til torsdag fra kl. 21.00–08.00 og fredag fra kl. 15.30-08.00. Den enkelte kommune har ansvaret for egen legevakt i tidsrommet 08.00-21.00. Vesterålen interkommunale legevakt fungerer i denne perioden som legevaktsentral for lokal lege i de fem kommunene.

På hjemmesidene til Hadsel kommune bes kommunens innbyggere ta kontakt med legevakten gjennom hele døgnet dersom de ikke kan vente på at fastlegekontoret tilbyr time.

Det er formulert et krav i akuttmedisinforskriften om at 80 % av henvendelser normalt skal besvares innen to minutter. Vesterålen legevakt besvarer i snitt gjennom døgnet om lag 70 % av telefonhenvendelsene innen to minutter. Kommunen har ikke innhentet oversikt over årsaker til dette, eller hvorvidt svartiden varierer gjennom døgnet.

Helsedirektoratet publiserer på sine nettsider oversikt over svartid på 116117. For Vesterålen interkommunale legevakt er grunntallene for svartid i perioden januar til oktober 2024 følgende:

Svartid i perioden januar til oktober 2024

Måned	Andel besvart innen 2 min	Besvart innen 2 min av antall	Antall anrop	Antall besvarte	Antall ubesvarte	Andel besvare anrop	Besvart innen 10 min	Svartid i sekunder (median)	Samtaletid i sekunder – av besvarte (median)
Januar	75 %	86 %	1251	1086	165	87 %	86 %	19	178
Februar	76 %	88 %	1353	1169	184	86 %	86 %	22	178
Mars	68 %	83 %	1660	1365	295	82 %	82 %	26	215
April	69 %	84 %	1350	1113	237	82 %	81 %	27	254
Mai	70 %	85 %	1486	1214	272	82 %	80 %	28	234
Juni	66 %	83 %	1487	1188	299	80 %	79 %	27	219
Juli	70 %	83 %	1539	1285	254	83 %	83 %	27	209
August	71 %	85 %	1475	1233	242	84 %	83 %	23	215
September	64 %	79 %	1459	1186	273	81 %	79 %	33	236
Oktober	66 %	81 %	1259	1020	239	81 %	79 %	30	231
Total	69 %	84 %	14319	11859	2 460	83 %	82 %	25	213

Kommunen er klar over at de ikke klarer å besvare telefonhenvendelser i samsvar med krav om svartid etter akuttmedisinforskriften.

3.2.2 Triagering og tid til tilsyn

Vesterålen IKL benytter Legevaktindeks for henvendelser på telefon. Dette er et beslutningsstøtteverktøy som er laget for håndtering av pasienthenvendelser ved legevakt og allmennlegekontor. Legevaktindeks er basert på Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. Responsene i Legevaktindeks er inndelt i tre hastegrader: Rød respons (akutt), gul respons (haster) og grønn respons (vanlig).

Det kommer frem i intervjuer at arbeidet med telefontriage nylig er startet. Det var forsøkt å benytte Manchester Triage Scale, men i intervjuer med lederne blir det oppgitt at systemet ikke passet for driften ved legevakten.

Hastegradsvurdering skal dokumenteres i journalsystemet. Legevakten har videre nylig fått på plass muligheten for å benytte video for å få bedre forståelse av pasientens tilstand, og i intervju opplyses at sentralen har startet med bruk av verktøyet. Det ble i intervju også oppgitt at det er mulighet for å konferere med lege før fastsettelse av hastegrad, og flere pasienter blir satt opp til telefonsamtale med lege. Pasienter settes opp til legevaktkonsultasjon basert på oppgitt hastegrad, og pasientens reiseavstand til legevakten.

Det benyttes nå ikke oppmøtetriage etter en vurdering av at det ikke er behov for dette. Det opplyses i intervjuer at det stort sett er kort ventetid for pasienter ved ankomst legevakten.

I intervju av ansatte ved legevakten ble det samtidig oppgitt at operatører ved sentralen, grunnet stort trykk på telefon, sjelden har mulighet til å bistå lege i pasientarbeid på legevakten. Lege er av den grunn i praksis uten hjelpepersonell på legevakten.

For 24/45 samtaler går det ikke frem at verktøy for triagering er tatt i bruk eller at hastegradsvurdering er gjort. For de samme 24 samtalene er det ikke mulig, ut ifra dokumentasjon av første henvendelse, å ta stilling til hastegrad.

Det kommer frem av intervjuene at svært få av legene tilknyttet Vesterålen legevakt kjenner til triagesystemet som benyttes. Legene er stort sett heller ikke involvert i hastegradsvurderinger. Noen av legene oppgav også at de var usikre på hvorvidt det var innført et triagesystem.

Ved gjennomgang av journal er både tidspunkt for første henvendelse og tidspunkt for legetilsyn registrert. Hastegrad ved mottak av pasient var angitt i 8 av 45 henvendelser. Kode i legevaktsindeks var angitt i 13 av 45 journaler.

For alle 45 henvendelser lå ventetid fra pasientens kontakt til legevaktssentralen, til legetilsyn mellom 0 til 3,5 timer. Vi fant ingen tydelig sammenheng mellom triage og tid til tilsyn av lege.

Det foreligger ikke driftsdata som viser hvordan legevakten brukes av de ulike samarbeidskommunene, og i intervjuer ble det oppgitt at terskelen for kontakt ble opplevd som høy for innbyggerne i de kommunene som hadde lengst reisevei. I flere intervjuer ble det oppgitt at pasienter med relevante problemstillinger for legevakten både kunne velge å avvente til lokal lege var tilgjengelig, eller andre ganger kontakte 113 direkte.

Vi finner ingen retriage på tross av lang transporttid for noen av pasientene.

3.2.3 Formidling av informasjon fra legevaktsentral til legevakt

Informasjon fra legevaktsentral til lege i vakt overføres hovedsakelig på telefon. I perioden fra kl. 08.00 til 21.00 på hverdager gis informasjon fra legevaktssentral til lokal legevaktslege bare muntlig over telefon i henhold til notat skrevet av sykepleier.

I tidsrommet legevaktslege er lokalisert på Vesterålen interkommunale legevakt mellom kl. 21.00 til 08.00, og i helg, mottar legevaktslege også informasjon om pasienter ved at de settes opp i timebok på legevakten.

I intervjuene kommer det frem at triage ikke inngår i informasjon som overføres til lege. Ut ifra informasjon fra legevaktsentral bestemmer lokal lege hastegrad, og tar selv kontakt med pasient i henhold til denne informasjonen.

Legevaktslege i distrikt har ikke tilgang til skriftlig journal fra legevaktssentral. Det er ikke etablert et system med elektronisk meldingsutveksling mellom legevaktssentral og legevaktslege.

Epikrise fra legevakt/legevaktsentral sendes til pasientens fastlege umiddelbart.

3.2.4 Tilrettelegging for utrykning

Det er ikke lagt til rette for utrykning til akutte situasjoner med behov for lege ved Vesterålen legevakt. Det finnes en utrykningssekk med nødvendig utstyr, men det er ikke bil til formålet.

Det kommer frem i intervjuene at det er en utbredt oppfatning av at det ikke er behov for utrykning for legevaktslege fordi det er god ambulansedekning. Det kommer videre frem at ambulansene i distriktet drar ut for å gjøre en vurdering av pasienter, selv når dette ikke er «røde» oppdrag.

Det hender likevel at legevaktslege må rykke ut, men det er ikke et system for å dekke opp bemanning ved legevakten ved legevaktsleges fravær. I intervju ble det oppgitt at dersom legevaktslege ved Vesterålen interkommunale legevakt rykker ut, vil utrykning begrenses til de geografisk nærmeste kommunene Hadsel og Sortland kommune, grunnet de store avstandene i legevaktdistriktet.

Det kom i intervjuer frem at ved behov for utrykning til kommuner som lå langt unna, ble det i noen grad forsøkt å kontakte de lokale legene for dette. Flere av legene i «utkantkommunene» var ikke informert om det var etablert et system for dette, om ordningen gjaldt enkelte eller alle, eller hvordan kommunene sikret at lege var tilgjengelig ved behov.

3.3 Opplæring og kompetanse

Nytilsatte operatører får ved oppstart en innføring i sentralens prosedyreperm. Ved oppstart mottar også nytilsatte et opplæringshefte. I intervjuene kommer det frem at nyansatte er under opplæring til de føler seg faglig trygg som sykepleier på legevaktsentral. Det kommer også frem i intervjuene at de erfarne ansatte som besvarer 116117 tar mye ansvar for opplæring av nyansatte. «Medlytt» benyttes aktivt som støtte og opplæring.

Vi finner ikke en egen plan for opplæring av nyansatte ved Vesterålen legevakt. Det foreligger heller ikke en plan for oppfølging og bruk av Legevaktsindeks.

Vi finner ikke et system som gjør at leder følger med på om ansatte har gjennomført obligatoriske kurs.

Den enkelte kommune som deltar i legevaktsamarbeidet har ansvaret for å vurdere om lege fra kommunen er vaktkompetent, eller om legen har behov for bakvakt. Dersom lege i vakt har behov for bakvakt, stiller også samme kommune med bakvakt. F.eks. vil lege fra Andøy som ikke er vaktkompetent, ha bakvakt fra Andøy kommune.

Det gjøres ikke en individuell vurdering av om det er behov for at lege i bakvakt kan rykke ut. I praksis vil for eksempel LiS1 fra kommuner som ligger langt unna aldri ha bakvakt til stede, mens LiS1 i Hadsel og Sortland vil kunne ha bakvakt som rykker ut.

Alle kommunene registrerer inn i de leger fra kommunen som skal gå legevakt på legevakt.no. Ved registreringen må det oppgis om kurs i akuttmedisin og vold og overgrep er gjennomført, om legen er spesialist i allmennmedisin, om en har gjennomført minst 40 legevakter eller har jobbet mer enn 1 år som allmennlege i kommunal helse- og omsorgstjeneste. På vaktlisten på legevakt.no, vil det vises et ikon hvorvidt legen er vaktkompetent eller ikke. Leder ved legevakten har fast rutine for å følge med på legevakt.no, og påse om lege som er satt opp i vakt er oppgitt som vaktkompetent, eller ikke.

I intervjuene kommer det frem at Vesterålen legevakt i svært liten grad deltar på øvelser med relevante samarbeidsaktører, eller gjennomfører samtrening med andre aktører i den akuttmedisinske kjeden.

3.4 Styringssystemet

Det foreligger ingen ROS-analyse for legevakten. Det foreligger ikke dokumentasjon som viser hvilke vurderinger om er gjort for geografi og topografi i dette store området i forbindelse med lokalisering av interkommunal legevakt. Det ble i intervju oppgitt at dimensjoneringen av legevakten er basert på historiske tall.

Hadsel kommune har ikke aktivitetsmålinger for legevakten, med unntak av svartid på 116117 som publiseres hos Helsedirektoratet (Svartid legevakt 116 117 - Helsedirektoratet). Vesterålen legevakt besvarer om lag 70 % av henvendelsene innen to minutter. Kommunen har ikke undersøkt nærmere om svartid varierer gjennom døgnet.

Statsforvalteren har ikke mottatt statistikk som gir informasjon om driften av Vesterålen legevakt. I intervjuene kommer det frem at det ikke etterspørres driftsdata fra legevakten på noen av nivåene i lederlinjen i Hadsel kommune. Ved intervju fikk tilsynet f.eks. ulike opplysninger om behovet for å ha oversikt over drift ved legevakten. På den ene siden ble det oppgitt at svært mange av de som får time ved legevakten egentlig kan vente på legehjelp til neste dag, samtidig som det også ble oppgitt at en tredjedel av alle pasientene ved legevakten blir innlagt på sykehus.

Det foreligger ROS-analyse av risiko for vold og trusler på legevakten. Analysen er sist oppdatert i 2018.

Det opplyses gjennom intervjuer at Hadsel kommune benytter seg av avvikssystemet Compilo. I intervjuene kommer det frem at det er usikkerhet hvorvidt legevakten har et avvikssystem. Det er ikke behandlet avvik som omhandler legevakten.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Det er et lederansvar å sørge for rammer og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for svikt og å avgrense skadeomfang. I kommunen er det øverste leder som har det overordnede ansvaret for styringssystemet og for at tjenestene er trygge og forsvarlige. For Vesterålen legevakt er det Hadsel kommune som har dette ansvaret.

4.1 Håndtering og triagering av henvendelser på legevakt

4.1.1 Svartid på nasjonalt legevaktnummer 116117

Det betyr mye for publikums trygghet at telefoner til nasjonalt legevaktnummer besvares raskt. Formålet er å gi befolkningen tilgang til rask, fagkyndig og koordinert helsehjelp i øyeblikkelig hjelp situasjoner. Det er krav i akuttmedisinforskriften om at 80 % av henvendelser til legevaktstelefon 116 117 normalt skal besvares innen to minutter.

Vesterålen legevakt besvarer i snitt bare 70 % av henvendelsene innen to minutter. Årsaken til dette er ikke undersøkt nærmere. Det vites ikke hvorvidt svartiden varierer gjennom døgnet, eller hva årsakene til den lave svarprosenten er.

Dette gir risiko for at befolkningen ikke får helsehjelp i tide.

4.1.2 Triagering og tid til tilsyn

Legevakten har i journalsystemet informasjon om tidspunkt fra opprettet journalnotat ved sentralen til opprettet journalnotat ved legetilsyn.

Vesterålen legevakt har nylig innført systemet Legevaktindeks for henvendelser på telefon. For at dette systemet skal fungere i tråd med kravet til forsvarlighet, bør det etableres et system som gjør at leder kan følge med på at dette brukes riktig.

4.1.3 Formidling av informasjon fra legevaktssentral til legevaktslege

Statsforvalteren finner ikke retningslinjer for hvordan overføring av informasjon fra innringer, og hva denne informasjonen skal være, overføres til lege i distrikt eller til lege ved den interkommunale legevakten. Kliniske opplysninger gis i telefonsamtale, men det er ikke rutine at informasjon om hastegrad/triage overføres til legevaktslege.

Gjennom intervjuene er vi gjort kjent med at informasjon om triage i liten grad etterspørres. Dette bekreftes ved gjennomgang av lydlogg.

Det er ikke rutine for å sende elektroniske meldinger mellom legevaktsentralen og legevakt. Kommunen følger ikke med på om nødvendig informasjon blir formidlet fra legevaktsentral til legevakten.

Sykepleierråd som gis av legevaktsentral godkjennes ikke av lege.

4.1.4 Tilrettelegging for utrykning

Det er ikke lagt til rette for utrykning til akutte situasjoner med behov for lege ved Vesterålen legevakt.

Hadsel kommune har videre ikke oversikt over hvor stort behov det er for at lege rykker ut til akutt syke pasienter. De har heller ikke oversikt over hvorvidt legevakten er praktisk tilgjengelig og brukes likt av pasientene i de ulike samarbeidskommunene.

Dette gir risiko for at befolkningen ikke får nødvendig helsehjelp i tide.

4.2 Opplæring og kompetanse

Vi finner ikke at noen er gitt ansvar for å følge med på at triagesystemet brukes riktig.

Legevakten deltar i svært liten grad på øvelser og samtrening med andre aktører i den akuttmedisinske kjeden.

Det gjøres ikke individuelle vurderinger av behov for bakvakt som kan rykke ut.

Disse forholdene gir økt risiko for at legevakten ikke er bemannet med nødvendig kompetanse for å yte lovpålagte tjenester.

Legevakten har samtidig etablert et system for å sikre at den enkelte kommune har oppgitt på legevakt.no om lege i vakt er vaktkompetent eller ikke.

4.3 Styringssystemet

Helse- og omsorgslovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Virksomhetens aktiviteter skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres.

Kommunens ledelse må sørge for at risikoområder i virksomheten er kartlagt, og at akseptabelt risikonivå defineres. En legevakt og en legevaktsentral bør organiseres på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser om sykdoms- og skadeforekomst, bemanning, rekruttering og tilgang til spesialisthelsetjenester. Ved en ROS-analyse av legevakten bør blant annet sykepleierbemanning, sikkerhet for ansatte i legevakten og pasienter, vaktdistriktets utbredelse, responstider, rekruttering og samarbeid med øvrige tjenester gjennomgås. Hensikten med å utarbeide en ROS-analyse er å identifisere svake sider ved virksomheten, for å kunne sette inn målrettede og forebyggende tiltak eller justeringer.

Kommunen har også i liten grad oversikt over aktiviteten på legevakten gjennom driftsdata, og vi finner ingen regelmessig gjennomgang av legevakten i referater og årsrapporter.

Det er etablert et elektronisk avvikssystem. Det gis ikke systematisk opplæring i avvikssystemet da det ikke er avklart hvem som har ansvaret for opplæringen. Avvik meldes i svært liten grad. Ledelsen sørger etter vår vurdering ikke for en systematisk behandling og oppfølging av avvik. Et fungerende avvikssystem er avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, ved å fremme læring og for å unngå at lignende hendelser skjer på nytt.

Kommunen følger ikke med på om risikoområder for legevakten, som f.eks. svartiden på legevaktssentralen, aktivitet på legevakten inkludert samtidighetskonflikter, hastegradsvurderinger, ventetid eller avvik.

Hadsel kommunen gjennomfører ingen årlig gjennomgang av styringssystemet ved legevakten som forutsatt i forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring.

Etter samlet vurdering kan Statsforvalteren ikke se at kommunens ledelse har oversikt eller styring over relevante risikoområder i legevakttjenesten. Dette gir en risiko for at pasienter som henvender seg til legevakten ikke får nødvendig og forsvarlige tjenester til riktig tid.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Hadsel kommune har ikke lagt til rette for og fulgt med på at helse- og omsorgstjenester som tilbys ved legevakten er forsvarlige.

• Legevaktstjenesten er ikke organisert på bakgrunn av ROS-analyser
• Vesterålen IKL har ikke et fungerende styringssystem
• Legevaktsentralen besvarer ikke normalt alle henvendelser innen to minutter Dette gir risiko for at befolkningen i Vesterålen ikke får helsehjelp til riktig tid.

Dette er brudd på helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 3-1 tredje ledd, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

6. Oppfølging av lovbrudd

Formålet med tilsyn er å bidra til nødvendige endringer i tjenestene. Kommunen må iverksette tiltak som retter opp lovbruddene i henhold til tabellen under.

Statsforvalteren vil som del av oppfølgingen av tilsynet, vurdere om planlagte og iverksatte forbedringstiltak har ført til at tjenestene blir utført i samsvar med gjeldende krav.

Plan for fremdrift og tilbakemelding

Nummer	Plan for fremdrift og tilbakemelding	Frist
1	Legevakts ROS Vesterålen legevakt Oversendelse av oppdatert risiko og sårbarhetsanalyse for Vesterålen legevakt som en del av styringssystemet Veileder for legevakt og legevaktsentral - Helsebiblioteket	01.08.2025
2	Oversendelse av kommunens plan for samlet forbedringsarbeid Denne tiltaksplanen må sikre At legevaktsentralen normalt besvarer alle henvendelser innen to minutter Triage av alle henvendelser til legevakten Mulighet for elektronisk meldingsutveksling mellom legevaktsentral og legevakt https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/legevakt- oglegevaktsentral/dokumentasjon - legevakt-og- legevaktsentralskal-ha-et-elektronisk- pasientjournalsystem Tilrettelegging for utrykning av legevaktslege Bakvaktsordningen når lege på vakt ikke har selvstendig vaktkompetanse En oppdatert plan for samtrening med andre aktører i den akuttmedisinske kjeden	01.04.25
3	Evaluering av tiltak Vi ber om oversendelse av samlet rapport som viser om endringene er godt implementert og står seg over tid.	01.10.25

Med hilsen

Beate Iren Johansen
(e.f.) underdirektør

Harald Stordahl
assisterende fylkeslege

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 22.08.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Vesterålen interkommunale legevakt, og innledet med et kort informasjonsmøte 14.10.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 17.10.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Hadsel kommune
• Avtale om legevaktsamarbeid i Vesterålen, udatert
• Saksutredning om legevaktsamarbeid i Vesterålen, 03.2008
• Stillingsbeskrivelse for driftssykepleier ved Vesterålen interkommunale legevakt
• Tabell fra Helsedirektoratet om svartid ved Vesterålen interkommunale legevakt
• Oversikt over ansatte ved Vesterålen interkommunale legevakt
• Liste over leger tilknyttet legevakten fra september 2024
• Risikoanalyse om vold og trusler på arbeidsplassen, 04.2018
• Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskaps sambandsreglement for organisasjoner tilknyttet Nødnett
• Møtereferat fra driftsråd tilknyttet Vesterålen interkommunale legevakt

Det ble valgt 45 pasientjournaler fra legevakten som ble gjennomgått under tilsynet.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

2 brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Harald Stordahl, Statsforvalteren i Nordland, revisjonsleder
• fylkeslege, Gro Aandahl-Sørgård, Statsforvalteren i Nordland, fagrevisor
• fylkeslege, Katrine Rostrup Nakstad, Statsforvalteren i Nordland, fagrevisor
• seniorrådgiver, Steffen Bredesen, Statsforvalteren i Nordland, revisor