Rapport fra tilsyn med medisindispenser hos hjemmeboende eldre i Drammen kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Drammen kommune og besøkte i den forbindelse Åssiden hjemmetjeneste fra 13.11.2024 til 15.11.2024. Vi undersøkte om Drammen kommune sørger for forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd.

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser, og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene. Undersøkelsene våre har bestått av dokumentgjennomgang og samtaler med ansatte og ledere i kommunen. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har brukt informasjon fra pasientjournaler for å undersøke om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Vi har derfor hatt samtaler med et utvalg pasienter i dette tilsynet.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens drift er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.     Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Om Drammen kommune

Drammen kommune ligger i Buskerud fylke. Kommunen ble dannet 01.01. 2020 og består av de tre tidligere kommunene Nedre Eiker, Drammen og Svelvik. Drammen er Norges 7. største kommune med ca. 105 000 innbyggere fordelt på 10 bydeler.

Kommunens helse, sosial og omsorg er delt inn i ulike programområder og tjenester til hjemmeboende er organisert i programområde 06 og ledes av en kommunalsjef. Tjenester til hjemmeboende er delt i tre virksomheter; Tjenester til hjemmeboende Vest, Sør og Sentrum som igjen er delt i 15 avdelinger. Åssiden hjemmetjeneste hvor tilsynet ble gjennomført, ligger under virksomhet Vest.

Kommunen bruker begrepet Mestrings- og trygghetsskapende teknologi som en fellesbetegnelse på tekniske installasjoner og løsninger som kan bedre den enkeltes evne til å klare seg best mulig i egen bolig, og bidra til å sikre livskvalitet og bruk av medisindispenser er en del av dette. Kommunen har en rådgiver for Mestring og- trygghetsskapende teknologi og det er ansatt implementeringsansvarlige, 4 av disse er tilknyttet tjenester til hjemmeboende.

Implementeringsansvarlige skal bidra til at tjenesten settes i stand til å jobbe aktivt med implementering og drift av Mestring- og trygghetsskapende teknologi.

Vi fikk fortalt at Drammen kommune har flest medisindispensere i bruk av kommunene på Østlandet. Kommunen er opptatt av en forsvarlig innføring av mestring- og trygghetsskapende teknologi og at det derfor er viktig at de har spisskompetanse på området. Kommunen har i dag i bruk medisindispenserne Evondos, Karie og Pilly.

3.1  Om kommunen har lagt til rette for at egnethetsvurdering blir gjort før medisindispenser blir valgt som tiltak

Kommunen har rutinen "Kriterier for Mestrings- og trygghetsskapende teknologi" hvor det kommer frem hvem som kan være egnet og ikke egnet for medisindispenser.

Når det gjelder hvem som har ansvar for å kartlegge og vurdere om bruker er egnet for medisindispenser står det i rutinen «Medisineringsstøtte» at ansvaret ligger hos saksbehandler på Tjenestetildeling og koordinerende enhet (TUK) nåe det gjelder nye brukere. Når bruker allerede er kjent, ligger ansvaret hos tjenesteutfører, som her vil si de ansatte i hjemmetjenesten.

Vi ble fortalt at alle i hjemmetjenesten kan gjøre egnethetsvurdering, men at kartleggingene i hovedsak gjøres av primærkontaktene eller ressurspersonene. Implementeringsansvarlig kan også bistå i kartleggingen og vurderingen. Dersom kartlegging blir gjort av helsepersonell utenfor brukers primærgruppe blir egnetheten ofte diskutert med primærgruppen som har ansvaret for bruker.

Kommunen har et kartleggingsskjema som de ansatte benytter ved vurdering av egnetheten hos bruker. Kartleggingsskjemaet inneholder opplysninger om brukers hovedutfordringer, helse-, livs- og bosituasjon. Det skal også gjøres en vurdering av hvilken type dispenser som er best egnet for bruker ut fra de opplysningene som kom frem i kartleggingen.

Det kom frem av samtalene at de ansatte har blitt mer bevisste på at medisindispenser blir vurdert som tiltak når bruker har behov for hjelp til legemiddelhåndtering.

Brukerne fortalte at de er fornøyde med medisindispenseren, og at den gir de trygghet og fleksibilitet.

3.2  Om kommunen har en praksis for å gi bruker opplæring i medisindispenser

Vi ble fortalt at det er implementeringsansvarlig som setter opp dispenseren og sjekker funksjoner, og at det er sykepleier som setter inn den første multidoserullen. Dette gjøres før dispenseren leveres ut til bruker.

I rutinen «Medisineringsstøtte» går det frem at det er hjemmetjenesten som skal levere dispenseren og gi tilpasset opplæring til bruker. Opplæringen skal inneholde en beskrivelse av dispenserens funksjoner, varslinger og hva bruker skal gjøre ved teknisk svikt. Vi ble fortalt at det blir gitt individuell opplæring til bruker ut fra ønske og behov. De ansattes inntrykk er at brukerne har fått god opplæring.

Brukerne sa at de etter opplæring mestrer dispenseren godt, og at den er enkel å bruke.

3.3  Om kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser

Hvordan bruker skal følges opp etter installering kommer frem av rutinen "Medisineringsstøtte". Det er en prøveperiode på 3 uker med tettere oppfølging for å se om bruker håndterer dispenseren. I uke 1 skal hjemmetjenesten avtale med bruker hvor mange dager etter oppstart det er ønskelig og nødvendig med oppfølging. Oppfølging kan bestå av besøk eller telefonkontakt. I uke 2 og 3 kan tjenesten redusere antall besøk etter avtale med bruker.

Vi ble fortalt at de fleste brukerne også har andre tjenester og at de derfor får tett oppfølging i prøveperioden i forbindelse med andre faste besøk. Det ble sagt at det ikke er et godt nok system for når og hvor ofte bruker skal ha besøk i prøveperioden der medisindispenser er eneste tiltaket.

Etter prøveperioden skal det i henhold til rutinen gjøres en evaluering av om bruker mestrer å ta sine medisiner. Evalueringen skal dokumenteres i 102-journal til saksbehandler som fatter vedtak om legemiddelhåndtering ved bruk av medisindispenser.

Hjemmetjenesten har ansvar for videre oppfølging av bruker og at tiltaket evalueres hver 3. måned. Det ble fortalt at dato for evalueringen legges inn i IKOS (en digital samhandlingstavle for å sikre god oppfølging av brukere og pasienter).

I rutinen «Medisineringsstøtte» står det at hjemmetjenesten ved hvert besøk/etterfylling av multidose skal observere om bruker nyttiggjør seg av dispenseren og det skal observeres om det ligger medisiner som ikke er tatt, kognitiv funksjon m.m, noe som også står i tiltaksplanen.

De ansatte fortalte at de følger med på om medisiner ikke er tatt, om det er uåpnede multidoseposer, endringer i kognitiv funksjon og om bruker er fornøyd. Hyppige varsler fra dispenseren blir også brukt som en indikasjon på om det er endringer i brukers situasjon og om det må vurderes å endre plassering/innstillinger eller om bruker ikke lenger er egnet for dispenser.

I rutinen kommer det også frem at tiltaksplanen skal endres fortløpende ved endring i brukers behov. I stillingsbeskrivelsen til primærkontakt står det at primærkontakt har ansvar for evaluering og oppdatering av tiltaksplan hver tredje måned eller ved endring av brukers behov. Primærkontakt har ansvar for å følge opp sine primærbrukere i samarbeid med ansvarlig sykepleier. De ansatte fortalte at endringer hos bruker blir diskutert med primærkontakt/i primærgruppe eller på rapporter ved behov, men at vurderinger/beslutninger ikke alltid blir dokumentert.

Det er sykepleier som sjekker at det er riktig medisin i doserullen. Den som tar med seg multidoserullen ut sjekker at den gis til riktig pasient ved å dobbeltsjekke navnet før den settes i dispenseren. Det ble fortalt at det blir innhentet ID-nummer fra apoteket og at multidoserullen kobles opp mot den enkelte dispenser. Dette forhindrer at feil doserull settes inn i feil dispenser.

Om oppfølging av varsler

I prosedyren "Medisineringsstøtte" kommer det frem at varsler sendes til definerte telefoner i hver enkelt avdeling. Varselet går til tre bestemte telefoner i en varslingskjede. Varselet sendes først til to telefoner ute i tjenesten. Dersom varsel ikke blir håndtert, sendes det til fagkoordinerende sykepleier som vurderer om varselet må håndteres av sykepleier ute eller om det kan vente til midtrapporten. Vi ble fortalt at telefonene ute i tjenesten er koblet opp mot hver sin leverandør som en sikkerhet ved for eksempel nedetid hos en leverandør.

De ansatte fortalte at den som tar alarmen kvitterer den ut i Dignio når varselet er håndtert. Varsel blir stående i Dignio til det blir håndtert. Det ble også sagt at det ikke var mulig å kvittere for varselet før det var håndtert hos bruker fordi det må krysses av for årsak til varselet. Varsler som ikke er håndtert, blir tatt opp på midtrapport dag og kveld. Vi fikk fortalt at nattjenesten er flinke til å håndtere varsler og rykke ut til bruker.

På bakgrunn av at hjemmetjenesten oppdaget at det kunne være varsler som ikke var håndtert, har det blitt innført en rutine med å sjekke om det ligger ubehandlede varsler på midtrapport.

De ansatte fortalte at de er kjent med varslingsrutinene. Ved teknisk svikt kontakter de ressursperson eller implementeringsansvarlig. Det kom også frem at support blir kontaktet ved behov.

Brukerne fortalte at de får raskt hjelp fra hjemmetjenesten.

Tellu har utplassert en reserveenhet per distrikt som tas i bruk om det oppstår feil på dispenseren som er ute i tjenesten. De ansatte vurderer om bruker trenger fysisk besøk i påvente av ny dispenser.

Det er planlagt at Responssenteret skal håndtere varsler, men at dette har blitt forsinket.

3.4  Om kommunens styringssystem

Kommunen har kvalitetssystemet EQS og her finnes prosedyrer som gjelder elektronisk medisindispenser. De ansatte er kjent med at prosedyrene ligger i EQS.

I EQS ligger prosedyren «Kvalitetsstruktur helse, sosial og omsorg» som er et verktøy for å nå det overordnede målet for kvalitetsarbeid. Dette innebærer en systematisk og helhetlig tilnærming for å sikre faglig forsvarlig tjenester. Det er faste møter og formålet er tydeliggjort i prosedyren.

Modellen beskriver hvordan man kan gå frem for å oppnå forbedring i tjenestene i fem faser:

• Forberede
• Planlegge
• Utføre
• Evaluere
• Følge opp

Modell for struktur for kvalitetsarbeid:

Foto: Drammen kommune EQS

Figuren viser en trekantet struktur som representerer et nettverk for internkontroll – kvalitetslaget – kvalitetssystemet EQS, der ulike nivåer og gruppesammensetninger av kvalitetsarbeid innad i en kommune er presentert. Trekanten utvides oppefra og ned, hvor toppen starter med kommunale nivåer og går ned til mer spesifikk deltakelse på lavere nivåer.

1. Toppen av trekanten - "Nettverk for internkontroll – Kvalitetslaget – Kvalitetssystemet EQS", som antyder at dette er overliggende tema og system som omhandler alt under.
2. Sekundært nivå inneholder:
   • Kvalitetsforum – består av avdelingsledere og medarbeidere.
   • Kvalitetsråd – består av virksomhetsledere, avdelingsledere og aktuelle fagpersoner.
   • Kvalitetsutvalg – satt sammen av kommunalsjefer, virksomhetsledere og aktuelle rådgivere.
3. Tredje nivå representerer "Kommunalsjefenes kvalitetsmøte", hvor kommunalsjefene og kvalitetskoordinatorer samles.
4. Bunnen av trekanten - angir den grunnleggende strukturen med "Kommune direktør/internkontroller".

Denne layouten illustrerer hvordan kvalitetsstyring er organisert i et hierarkisk system med flere lag av involvering fra ulike nivåer innen kommunen for å opprettholde og forbedre internkontroll og kvalitetsstandarder.

Vi fikk fortalt at rådgiver Mestrings- og trygghetsskapende Teknologi (heretter M&TT) utarbeider og evaluerer rutiner i samarbeid med implementeringsansvarlig. I funksjonsbeskrivelsen til implementeringsansvarlig står det at den har ansvar for å informere om og oppdatere rutiner, skjemaer og dokumentasjon. Det blir innhentet erfaringer med rutinene fra de ansatte, og det er hovedsakelig implementeringsansvarlig som har denne dialogen. Dere har ett implementeringsnettverk bestående av implementeringsansvarlige og rådgiver M&TT.

De ansatte informeres om endringer i prosedyrer/rutiner ved at de blir informert på møter eller på e-post.

Rutiner på området godkjennes av virksomhetsleder og kommunalsjef.

3.4.1 Om oversikt over områder innenfor bruk av medisindispenser hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav

Det er gjort en risikoanalyse vår/høst 2024 som gjelder Tjenesten Elektronisk medisineringsstøtte. Innledningsvis står det at kommunen gjennom mange års erfaring med medisineringsstøtte har opparbeidet seg gode rutiner på området, og at de kjente risikoene derfor er redusert og innenfor akseptabelt nivå. Det står også at det må arbeides videre med en god og varig løsning for å kvalitetssikre arbeidet.

Kommunen har også prosedyren «Systematisk forbedringsarbeid i legemiddelhåndteringen». Her kommer det frem at det er etablert et tverrfaglig legemiddelutvalg for å bidra til at virksomhetene har et kvalitetssystem i tråd med gjeldene lovverk og myndighetskrav. Videre står det blant annet at risikovurdering for legemiddelhåndtering skal gjennomføres en gang i året og ansvaret ligger hos virksomhetsleder og avdelingsleder.

Om beredskap

Det ble fortalt at kommunen har en nødrutine for Gerica ved eventuell strømstans/nedetid.

Det ble fortalt at hjemmetjenesten skal skrive ut brukers hovedkort hver fredag. Dette skal sikre at brukere får besøk ved uforutsette hendelser. Det blir også skrevet ut medisinoversikt per bruker som ligger på medisinrommet.

Det kom frem under samtalene at ikke alle ansatte var kjent med disse rutinene, men at de likevel har god oversikt over hvilke brukere i kommunen som har medisindispenser.

3.4.2 Om fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

Hvordan ansvar, oppgaver og myndigheter er fordelt når det gjelder kartlegging, vurdering, tildeling og oppfølging av medisindispenser kommer frem av prosedyren «Medisineringsstøtte». Vi viser til det som står under punktene 3.1, 3.2 og 3.3.

Under samtalene kom det frem at alle var kjent med hvem som har ansvaret for de ulike oppgavene.

3.4.3 Om kunnskap og kompetanse

I henhold til prosedyren "Medisineringsstøtte" er det avdelingsleder som har ansvaret for å tilrettelegge for at ansatte får nødvendig opplæring og informasjon.

Implementeringsansvarlig har etter funksjonsbeskrivelsen ansvaret for opplæring av de ansatte. Vi fikk fortalt at implementeringsansvarlig og fagkoordinerende sykepleier bidrar med internundervisning/opplæring. Dignio har også hatt opplæring med de ansatte. Ved ansettelse får alle en «nyansattmappe for hjemmetjenesten» med en opplæringsplan for blant annet velferdsteknologi.

De ansatte fortalte at de har fått opplæring i bruk av medisindispenser. Opplæringen bestod blant annet av hvordan håndtere varsler og sette inn multidoserull.

Det ble fortalt at det er «lav terskel» for å gi beskjed om opplæringsbehov og at det er fokus på kollegaveiledning med «skulder til skulder opplæring». Det ble samtidig sagt at det er bekymring for om ansatte får tilstrekkelig mengdetrening i bytte av multidoserull.

Vi fikk fortalt at fagkoordinerende sykepleier dokumenterer noe av opplæringen i GAT (løsning for bemanningsplan og personalstyring), men at dokumentasjon på hvem som har tatt opplæring ikke er god nok. Det er god dokumentasjon på opplæring i legemiddelhåndtering generelt.

Drammen kommune har en kursportal hvor de ansatte kan finne opplæringsmateriell om Mestrings- og trygghetsskapende teknologi, og her er også lenker til gjeldende rutiner. De ansatte sa de er kjent med dette.

3.4.4 Om å legge til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling

Avdelingen har flere møtearenaer hvor de ansatte kan diskutere og dele informasjon (blant annet sykepleiermøter, kvalitetsforum, rapporter, primærgruppemøter m.m.)

Kommunen har Gerica som dokumentasjonssystem. I prosedyren «Medisineringsstøtte» står det at kartlegginger/vurderinger skal dokumenteres i Gerica. I rutinen står det også at opplæringen av bruker skal dokumenteres i journal.

Det ble sagt at kartleggingsskjema, som brukes ved egnethetsvurderinger og er nytt fra september 2024, skal skannes inn i journal. Ved journalgjennomgang fant vi ingen skjemaer som var skannet inn, men det er dokumentert egnethetsvurdering i 2 av 12 journaler.

Det er dokumentert i 4 av 12 journaler at bruker har fått opplæring, men det står ikke alltid hva det er gitt opplæring i.

I journalgjennomgangen så vi at det er gjort evalueringer etter prøveperioden og etter tre måneder, og at noen av dem er dokumentert i 102-journal og 190-journal. Vi la spesielt merke til at det var dokumentert evalueringer i juni og september i år. I noen journaler så vi at det var dokumentert at medisiner ikke var tatt, men ikke hvordan dette ble fulgt opp.

Vi ble fortalt at avdelingsleder følger med på dokumentasjonen ved å ta stikkprøver i journal ca. tre ganger i uken. Det blir blant annet fulgt med på om det er utfordringer med bruk av dispenseren.

3.4.5 Om å følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres

Kommunens avvikssystem ligger i EQS og i rutinen "Legemiddelhåndtering" står det at avdelingsleder har ansvar for å behandle

Det ble fortalt at avvik blir tatt opp på Kvalitetsforum hver mandag i avdelingen eller individuelt ved behov. De fleste sa at de har meldt avvik og fått tilbakemelding. Avvik kan bli diskutert på midtrapport og sykepleiermøter. Gjentagende avvik blir brukt til kvalitetsforbedring i tjenesten. Vi fikk fortalt at avvik drøftes på lavest nivå og «løftes opp» i kvalitetsstrukturen ved behov. På den måten blir ledelsen kjent med utfordringsbildet. Ledelsen forteller at de ansatte er flinke til å melde avvik.

Vi har fått oversendt de 10 siste avvikene som gjelder elektronisk medisindispenser meldt i Drammen kommune i perioden 18. juli til 3. oktober 2024. Ett av avvikene gjaldt at varsel ikke ble fulgt opp. Ingen av avvikene var fra Åssiden hjemmetjeneste.

Vår journalgjennomgang er gjort ca. ett år tilbake i tid og ved gjennomgangen så vi opplysninger om at varsel ikke var blitt fulgt opp i 2 journaler. Opplysningene tilsa at de skulle vært registrert som avvik, men det var ikke dokumentasjon på at dette ble gjort.

Kommunen har ansatt fire implementeringsansvarlige og en rådgiver M&TT for å ivareta prosessen rundt mestring og trygghetsskapende teknologi på en forsvarlig måte. Kommunen har også fagrådgivere som bistår virksomhetsleder og avdelingsledere i kvalitetsarbeid og tjenesteutvikling. Fagrådgiver har blant annet som oppgave å følge med på avvik i avdelingen.

Implementeringsansvarlige og rådgiver M&TT har møte en gang i uken (Implementeringsnettverket).

Virksomhetsleder har møte med avdelingsledere og fagrådgiver en gang i uken. Implementeringsansvarlige deltar i ledermøtene ved behov og gir informasjon om status, utfordringer og videre planer. Virksomhetsleder og rådgiver M&TT har løpende kontakt.

Kommunalsjef har møte med sine virksomhetsledere en gang i uken og rådgiver M&TT deltar på møtene ved behov. Rådgiver M&TT har også faste møter ved virksomhetslederne fire ganger i året. Rådgiver M&TT rapporterer til kommunalsjef via Program for utvikling og endring i HSO (Bo godt hjemme).

Vi ble fortalt at det står på den politiske agendaen å vurdere om det skal gjennomføres en brukerundersøkelse for å innhente brukererfaringer.

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Kommunen har prosedyrer som gjelder for tildeling og oppfølging av medisindispenser som er kjent for de ansatte. Det er i hovedsak faste personer som kartlegger om pasienten er egnet for medisindispenser. Det at implementeringsansvarlig kan bistå i kartleggingen vil bidra til lik praksis og fungere som en kvalitetssikring. Det at pasientens egnethet også blir diskutert med primærkontakt/i primærgruppen vil kunne bidra til en forsvarlig tildeling.

Vår vurdering er at kommunen legger til rette for at valg av medisindispenser blir gjort etter en egnethetsvurdering og at brukermedvirkningen blir ivaretatt.

4.2 Pasientene får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser

Basert på samtaler med pasienter og ansatte er vår oppfatning at pasienten får nødvendig og individuell tilrettelagt opplæring i bruk av medisindispenser.

Vår vurdering er at pasienten får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser.

4.3 Kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser

Etter prøveperioden på tre uker blir det gjort en evaluering av om pasienten er egnet for medisindispenser og deretter evalueres tiltaket hver måned. I tillegg følger de ansatte fortløpende med på om det er endringer hos pasienten. Eventuelle endringer blir videreformidlet og diskutert på møter ved behov.

Kommunens ansatte er godt kjent med varslingskjeden og hvordan varslinger skal følges opp. Ved gjennomgang av journaler ser vi at varsler var blitt fulgt opp.

Det er også rutiner som skal sikre at pasientene får forsvarlig legemiddelhåndtering ved for eksempel strømutfall og kommunikasjonsutfall, og vi fikk fortalt at de ansatte har god oversikt over hvem som har medisindispenser. Det var ikke kjent for alle ansatte at kommunen har beredskapsrutiner på område og vi anbefaler at kommunen ser nærmere på dette.

Vår vurdering er likevel at kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser.

4.4 Kommunen følger med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler

Kommunen har lagt til rette for at helsepersonellet sikres kunnskap og kompetanse innenfor velferdsteknologi ved at implementeringsansvarlig og fagkoordinerende sykepleier har ansvar for opplæring, og i tillegg legges det til rette for «skulder til skulder» opplæring. Ledelsen i avdelingen følger med på om at opplæring blir gjennomført, men dette blir ikke gjort systematisk. Ettersom leder skal ha oversikt over medarbeideres kompetanse og behov for opplæring, anbefaler vi at kommunen ser nærmere på om det er behov for å ha en mer systematisk oversikt.

Kommunens prosedyrer/rutiner skal bidra til å sikre at legemiddelhåndtering med medisindispenser skal være trygt for pasientene. Rådgiver M&TT og implementeringsansvarlige har ett spesielt ansvar for å evaluere og utarbeide prosedyrer/rutiner som gjelder M&TT. Kommunalsjef og virksomhetsleder følger med ved at de godkjenner rutinene.

Når det gjelder dokumentasjon, fant vi noe mangelfull journalføring relatert til temaet. God dokumentasjon underveis i prosessen er viktig når tjenesten skal evalueres, for å kunne se endring over tid og hvilke tilpasninger som eventuelt er nødvendig. Når opplysninger blir formidlet muntlig og ikke blir dokumentert i journal, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell. Dette kan føre til at endringer i pasientens situasjon ikke følges opp og at det ikke blir vurdert om medisindispenser fortsatt er et egnet tiltak. Dette kan blant annet medføre at pasienten ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Ledelsen er kjent med utfordringene når det gjelder dokumentasjon, og avdelingsleder følger med ved å gjennomføre stikkprøver i journal. Vi forutsetter at ledelsen fortsetter å følge med på journalføringen og evaluerer iverksatte tiltak.

Ansvaret for behandling av avvik, er lagt til avdelingsnivå. Det er et godt system for at avvikene blir brukt til kvalitetsforbedring av tjenesten, og avvik «løftes opp» i «kvalitetsstrukturen» ved behov.

«Kvalitetsstrukturen» skal sørge for at kommunen har en systematisk og helhetlig tilnærming for å sikre faglig forsvarlig tjenester og bidra til at ledelsen holder seg oppdatert på området.

Ledelsen har etter vår vurdering systemer for å følge med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler.

5.     Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Det ble ikke avdekket lovbrudd.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Hanne Fisknes fung. fylkeslege
Helseavdelingen

Kristin Ekbråthen
seniorrådgiver/ revisjonsleder

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 26.08.2024.

Vi hadde møte på Teams med kontaktpersonene 09.09.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Åssiden hjemmetjeneste, og innledet med et kort informasjonsmøte 13.11.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble holdt på Teams 15.11.2024.

Vi fikk tilsendt alle dokumenter før tilsynsbesøket og følgende dokumenter ble vurdert som relevante for tilsynet:

• Kriterier for Mestrings- og trygghetsskapende teknologi
• Medisineringsstøtte
• Kartleggingsskjema for bruk av elektronisk medisindispenser
• Support Tellu
• Risiko- og sårbarhetsanalyse
• Oversikt 10 siste avvik
• LMH 1: Formål, omfang og prosess for legemiddelhåndtering
• LMH 2: Ansvar og ansvarsoverføring
• LMH 3: Krav til kompetanse og opplæring
• LMH 3: Krav til kompetanse og opplæring
• 4: Fortløpende vedlikehold av kunnskap i legemiddelhåndtering
• LMH kap. 8: Utdeling av legemidler
• EQS struktur for utarbeidelse av tverrgående rutiner i HSO
• Mandat kvalitetslaget
• Kvalitetsstruktur i HSO
• Funksjonsbeskrivelse - implementeringsansvarlig
• Stillingsbeskrivelse Fagkoordinerende i hjemmesykepleien
• Stillingsbeskrivelse Fagkoordinerende i hjemmesykepleien
• Tjenesteansvarlig sykepleier i hjemmetjenesten
• Stillingsbeskrivelse sykepleier/ vernepleier
• Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider/ hjelpepleier
• Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider/ hjelpepleier
• Primærkontakt i hjemmesykepleien
• Primærgruppemøte i hjemmesykepleien
• Innhold i tiltaksplan - Gerica
• Kompetansekrav i Gerica for sykepleier/vernepleier
• Kompetansekrav i Gerica for helsefagarbeider/hjelpepleier
• Kompetansekrav i Gerica for helsefagarbeider/hjelpepleier
• Nyansattmappa

Det ble valgt 12 journaler etter følgende kriterier:

• pasienter med medisindispenser
• over 65 år

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Vi hadde samtaler med 4 brukere i forbindelse med tilsynet

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Mari Bugge Holden, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, revisor
• seksjonssjef, Marianne Lie Løwe, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, observatør
• seniorrådgiver, Kristin Ekbråthen, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk