Rapport etter tilsyn med elektronisk medisineringsstøtte i Fredrikstad kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Fredrikstad kommune, og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten i kommunen fra 25.9.2024 til 26.9.2024. Vi undersøkte om kommunen sikrer at elektronisk medisineringsstøtte blir levert og fulgt opp i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til kommunen den 30.10.2024 og ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget innen 22.11.2024. Vi mottok merknader fra kommunen den 26.11.24.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi vurderer at ledelsen i Fredrikstad kommune ikke har fulgt tilstrekkelig og systematisk med på om det skjer egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten, gjennom sine styringstiltak.

Oppfølging av pasientene dokumenteres i liten grad, noe som gir kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Dette gir risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt, og i verste fall, ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunen praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter og pårørende har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1  Fredrikstad kommune

Hjemmesykepleien i Fredrikstad kommune består av fire virksomheter, Syd, Nord, Øst og Vest. Virksomhet Nord består av tre avdelinger (team 1,2 og 3) med avdelingsleder i hvert team.

Statsforvalteren undersøkte team 1.

Virksomheten ledes av virksomhetsleder. Virksomheten er direkte underlagt etatssjef i etat hjemmesykepleie. Vedtak om hjemmetjenester fattes av tildelingskontoret. Det fattes vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering. Tildelingskontoret er i liten grad involvert i vurderingen av om pasientene skal få medisindispenser.

Fredrikstad kommune startet prosjekt med medisindispensere i 2018-2019. De første dispenserne ble satt i drift i januar 2020. Våren 2022 ble det inngått ny rammeavtale med både Dignio og Evondos på levering av tre forskjellige dispensere. I løpet av 2023 har kommunen gått mer over til å benytte dispenser Evondos, da denne er mer stabil i drift. Kommunen bruker nå to typer dispensere, fordelt på 150 Evondos og 18 Dignio, Virksomhet Nord benytter kun Evondos-dispenser, og på tidspunktet for tilsynsbesøket var det 79 dispensere i drift i denne virksomheten.

3.2  Styringssystem

Kommunen har et styringssystem knyttet til medisindispensere. Styringssystemet består av kartleggingsskjema med rutine for tildeling og registrering, samt sjekkliste for opplæring av pasient, sjekkliste for oppstart, og tjenesteforløp elektroniske medisindispensere.

Avdelingslederne har ukentlige møter med virksomhetsleder. Virksomhetsleder har møter med etatssjef hvor det rapporteres på antall medisindispensere i drift, gevinster og hvordan tjenestekvaliteten til pasientene er. Virksomhetsleder har også statusmøter med leverandør.

Etatssjef foretar tertialrapportering.

Kommunen bruker RiskManager som avvikssystem. Avvikssystemet er kjent blant de ansatte. Det foreligger udatert ROS-analyse av elektroniske medisindispensere. Analysen er lite kjent blant de ansatte.

3.3  Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Fredrikstad kommune har kartleggingsskjema med tilknyttet rutine. Skjemaet består i hovedsak av bokser for avkryssing, med mulighet for å føre inn fritekst under punktet «Kartlegging av brukerens behov». Statsforvalteren har gjennomgått 10 pasientjournaler. Skjemaet er benyttet hos 9 av 10 pasienter. Det er fritekst under punktet kartlegging av brukerens behov hos alle 9 pasientene.

Skjemaet inneholder eksklusjonskriterier, men vi kan ikke se at disse er vurdert. Det fremkommer i intervjuene at kartleggingsskjemaet benyttes der hvor pasienten allerede er vurdert som egnet. Det oppgis at aktuelle pasienter diskuteres i kollegiet, og at man der blir enige om hvilke pasienter som skal få medisindispenser. Rolle- og ansvarsfordelingen er uklar når det gjelder hvem som formelt tar beslutningen om en pasient skal få dispenser.

Det er ikke i noen av journalene dokumentert egnethetsvurdering før oppstart av medisindispenser, utover det som fremgår av kartleggingsskjema. Det er uklart om og i hvilken grad pasientene får medvirke ved tildeling av dispenser. I intervjuene fremkommer det også informasjon som kan tyde på at dispenser i noen tilfeller blir utplassert mot pasientens ønske. Pasientens fastlege blir forespurt om å godkjenne bruk av dispenser. Det er uklart om pasienten likevel får dispenser om fastlegen oppgir at han/hun ikke kan ta stilling til forespørselen.

Kommunen har i sine merknader til den foreløpige rapporten anført at de ønsker å presisere at ingen pasienter får utdelt medisindispenser mot sin vilje. De gangene fastlegen ikke tar stilling til om pasienten kan benytte medisindispenser, gjennomfører tjenesten i flere tilfeller en prøveperiode på 14 dager for å se om pasienten mestrer å håndtere dispenseren.

3.4  Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Det oppgis i intervjuene at kommunen har en opplæringspakke for nyansatte. Statsforvalteren har ikke fått oversendt dokumentasjon på opplæringspakken. Etter at kommunen mottok den foreløpige rapporten, fikk vi ettersendt PP-presentasjon for opplæring av ansatte i Evondos. Ansatte oppgir at de har mottatt opplæring i bruk av medisindispenser, og at denne har vært tilstrekkelig. Det benyttes nettkurs og gis praktisk opplæring. Ledelsen følger med på at ansatte mottar opplæring.

Kommunen har sjekkliste for opplæring av pasienten i bruk av dispenseren, hvor det også er tatt inn at det skal dokumenteres i journalen at opplæring er gjennomført. Det fremgår at sjekklisten er lite kjent blant de ansatte. Det er varierende om opplæringen av pasienten, og innholdet i denne, dokumenteres i journal. Vår gjennomgang av mottatte journaler viser at det i syv journaler ikke er dokumentert at opplæring er gitt. I tre journaler er det dokumentert at opplæring er gitt ved at det er notert: «Forklart hvordan disp fungerer», «Levert og forklart evondos» og «Vist hvordan disp. fungerer.»

Pasientene som er intervjuet, opplyser om at de ble vist hvordan dispenseren fungerer. De oppga videre at dispenseren er veldig enkel å bruke, samt at de vet hvem de skal kontakte om det oppstår feil med dispenseren.

3.5  Kommunen følger med på gjennomføringen

Det fremgår at det ikke er fastsatt noen prøveperiode i gjeldende rutine. I dokumentet «Tjenesteforløp: Elektronisk Medisindispenser», datert juni 2024, fremgår det at det skal være en testperiode over to uker etter utplassering av dispenser. Det ble under tilsynsbesøket opplyst om at dette dokumentet ikke er å anse som en rutine som følges av de ansatte. Det er tatt inn i rutinen at det skal foretas evaluering hver 90. dag. Dette tiltaket ble innført rett før sommeren 2024, og slik evaluering er gjennomført på fire pasienter. Journalgjennomgangen viser at hjemmesykepleien ikke har redusert antall besøk hos pasientene etter utplassering av medisindispenser.

Det fremgår av intervjuene at det gjøres observasjoner/vurderinger av pasientene ved besøk, påfylling og oppfølging av varsler, men at dette i liten grad blir dokumentert i journalen. Vår gjennomgang av journalen bekrefter at observasjoner og vurderinger i liten grad blir dokumentert.

Journalgjennomgangen og intervjuene viser at alarmer fra dispenserne følges opp av de ansatte. Alarmene kommer som sms på vakttelefon eller som oppdrag på LMP. Alarmene registreres automatisk i fjernpleiesystemet, og manuelt i pasientjournalen. Det er ingen rutine for hvilke alarmer som skal meldes som avvik i RiskManager. Det oppgis at alarmer fra dispenserne ikke brukes systematisk i oppfølgingen og styringen av bruken av medisindispensere.

Kommunen har i sine merknader anført at de har integrasjon mot Evondos-dispenserne, noe som betyr at når det går en alarm fra dispenserne vil dette varselet komme som et utlyst besøk på LMP til det teamet som har ansvar for pasienten. Hvis varselet ikke blir håndtert, vil Helsevakten ringe opp vakttelefon til teamet. Når de ansatte tar det utlyste besøket til LMP, kan de gjennomføre tiltaket og dokumentere direkte på LMP, som da legger seg direkte tilbake til fagjournal (Gerica). SMS-varselet er en back-up hvis programmene har uforutsett nedetid

Statsforvalteren ba om å få tilsendt de ti siste meldte avvikene i avvikssystemet på medisindispensere. Vi mottok tre avvik. Journalgjennomgangen viser at det i alle journalene er dokumentert feil eller hendelser som burde vært registrert/vurdert registrert som avvik.

Det oppgis at det ikke er gjennomført brukerundersøkelser når det gjelder bruk av medisindispenser.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer/anbefalinger. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, samt uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

4.1  Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Statsforvalteren vurderer at kartleggingsskjemaet i liten grad kartlegger egnethet hos pasientene. Skjemaet fremstår mer som en kartlegging av praktiske forhold rundt valg av type dispenser, som for eksempel nedsatt hørsel/syn, klokkeslett med utmating og mannlig/kvinnelig stemme.

Vi vurderer at de ansatte i praksis gjør vurderinger av om pasientens hjelpebehov og funksjonsnivå tilsier at medisindispenser er et hensiktsmessig tiltak for den enkelte pasient, men at disse vurderingene i liten grad dokumenteres. Vi har ikke holdepunkter som tyder på at medisindispenser ville blitt utplassert hos en pasient uten at tiltaket ble vurdert opp mot pasientens funksjonsnivå. Vi viser særlig til at pasienter som er aktuelle blir diskutert i kollegiet av ansatte som kjenner pasientene godt. Vurderingene er imidlertid i liten grad dokumentert, og er derfor lite etterprøvbare.

Dette gjør at vurderingene vanskelig kan danne et utgangspunkt eller sammenligningsgrunnlag i det videre pasientforløpet dersom det plutselig skulle bli store utskiftninger eller endringer i ansattgruppen. Dette utgjør en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

Vi har kommet til at tjenesten har gjort vurderinger av egnethet, og at det fremstår som at medisindispensere i praksis blir passert ut kun der dette er forsvarlig. Basert på funnene, er dette likevel sårbart.

Kommunen har delvis lagt til rette for en forsvarlig tildelingspraksis av medisindispensere til eldre hjemmeboende pasienter. Ledelsen synes å legge til grunn at ansatte gjør nødvendige egnethetsvurderinger, uten at det kommer frem at ledelsen følger med på vurderingene som gjøres, eller etterspør informasjon om dette. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

4.2  Pasientene får opplæring i bruk av medisindispenser

Det fremgår at alle ansatte vi snakket med, hadde hatt kurs i bruk av dispenser, og at ledelsen følger med på at opplæring til ansatte blir gitt.

Kommunen har rutiner for opplæring av pasienter, og samtaler med ansatte og pasienter viser at kommunen har en praksis for å gi pasientene opplæring i bruk av medisindispenseren. Selv om journalføring av forhold knyttet til opplæring er mangelfull, ser vi at dispenseren er svært enkel å forstå, og at det er begrenset hvor omfattende opplæring som er nødvendig. Vi vurderer derfor at tjenesten i praksis gir opplæring i samsvar med forsvarlighetskravet.

Vi har imidlertid ikke funnet spor av at ledelsen følger med på at opplæring gis i praksis. Dette innebærer en risiko for at praksis rundt opplæring blir tilfeldig. Vi vurderer med dette at kommunen ikke følger med på at pasienter får opplæring. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

4.3 Kommunen følger med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler

Det oppgis i intervjuene at ansatte gjør løpende observasjoner av pasientene ved besøk, og at eventuelle endringer i tilstanden som innebærer at bruk av dispenser bør revurderes, tas opp i kollegiet. Journalgjennomgang og intervjuer viser imidlertid manglende systematikk i evaluering og dokumentasjon av tiltaket.

Vi har i liten grad funnet journalføring som viser at pasientens bruk/mestring av dispenseren er vurdert ved tilsyn. Evalueringer av om medisindispenser som tiltak skal videreføres, endres eller avsluttes er kun delvis dokumentert. Statsforvalteren bemerker på generelt grunnlag at god journalføringspraksis er viktig for å dokumentere status på et gitt tidspunkt. Det er ikke bare utfordringer med medisindispenser som bør journalføres, også det at dispenseren fungerer som forutsatt bør dokumenteres. Dette vil være særlig viktig for pasientene som kun tilses ved bytte av medisinrull. Slik dokumentasjon vil vise at tjenesten faktisk har et blikk på bruken av medisindispenseren ved tilsyn, og vil kunne brukes som sammenligningsgrunnlag ved senere evaluering.

Manglende journalføring gjør at tjenesten ikke har noen objektive holdepunkter for å vurdere endring/utvikling i pasientens tilstand, og at sammenligningsgrunnlaget beror på de ansattes hukommelse og kjennskap til pasienten. Dette skaper en risiko for at løpende vurderinger ikke blir gode nok, og en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

Journalgjennomgangen viser at det i alle journalene var dokumentert hendelser som burde vært meldt eller vurdert meldt som avvik i avvikssystemet. I intervjuene ble det bekreftet at kommunen ikke har skriftlige rutiner for hva som skal anses som et avvik. Avvikshåndtering er en viktig del av styringssystemet, og manglende avviksmelding gjør det vanskelig for ledelsen å følge med på og å følge opp uønskede hendelser. Dette utgjør en risiko for pasientsikkerheten.

Hva gjelder varslene, ser vi at varslingskjeden fungerer som fastsatt, og at det er klart for ansatte hvem som skal håndtere og følge opp løpende varsler. Vi finner at løpende håndtering av varsler er forsvarlig. Det er likevel uklart for oss om og eventuelt i hvilken grad tjenesten har praksis for å gjennomgå rapport/varslingsstatistikk fra leverandør som et ledd i å følge med på pasientenes mestring av dispenseren.

Vi vurderer etter dette at ledelsen ikke følger tilstrekkelig og systematisk med på at medisindispenser gir en forsvarlig administrering av legemidler. Dette innebærer et brudd på forsvarlighetskravet.

Ledelsen synes videre å legge til grunn at bruken av medisindispenserne følges opp i tjenesten, uten at det kommer frem at ledelsen faktisk følger med på at dette skjer eller etterspør informasjon om dette. Basert på dette og vurderingen av tjenestens praksis vurderer vi at kommunen ikke har lagt til rette for at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vi vurderer at ledelsen i Fredrikstad kommune ikke har fulgt tilstrekkelig og systematisk med på om det skjer egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten, gjennom sine styringstiltak.

Oppfølging av pasientene dokumenteres i liten grad noe som gir kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Dette gir risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt, og i verste fall, ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formålet med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at kommunen selv allerede har identifisert forbedringsområder og at ledelsen, under tilsynsbesøket, uttalte at de ville starte på forbedringsarbeidet umiddelbart.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Vi ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde følgende:

• konkrete mål for hvordan lovbruddene skal rettes
• forbedringstiltak som skal gjennomføres, med ansvarsplassering
• frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene har virket som planlagt

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene som fremgår av kapittel 4 i rapporten og at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp svikt og mangler.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 3.1.25.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og følger lovkravene, innen 2.5.25.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt den 17.7.2024. Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført den 19.8.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjenestens lokaler, og innledet med et kort informasjonsmøte den 25.9.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt den 26.9.2024.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Pasientjournaler
• Kartleggingsskjema med rutine
• Sjekkliste for oppstart
• Sjekkliste for pasientopplæring
• Tjenesteforløp – elektronisk medisineringsstøtte
• Tre avvik
• Opplæring av ansatte i Evondos Det ble gjennomgått 10

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet og hvem av de som ble intervjuet som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 pasienter/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• jurist, Lars Petter Kleiven, revisjonsleder
• sykepleier, Aina Antonsen Løkkevik, revisor

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege
Helseavdelingen

Lars Petter Kleiven
seniorrådgiver

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk