Rapport etter tilsyn med elektronisk medisineringsstøtte i Frogn kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Frogn kommune, og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten i kommunen fra 4.9.2024 til 5.9.2024. Vi undersøkte om kommunen sikrer at elektronisk medisineringsstøtte blir levert og fulgt opp i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til kommunen den 10.10.2024 og ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget innen 1.11.2024. Vi har ikke mottatt noen merknader.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi vurderer at ledelsen i Frogn kommune ikke har fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten, gjennom sine styringstiltak.

Oppfølging av pasientene dokumenteres i liten grad, noe som gir kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Dette gir risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt, og i verste fall, ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

1.     Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunen praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter og pårørende har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.     Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens

3.     Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Frogn kommune

Virksomhet for hjemmebaserte tjenester består av tre avdelinger (sone 1, sone 2 og sone 3), med en avdelingsleder i hver avdeling. Virksomheten ledes av virksomhetsleder. Virksomheten er direkte underlagt kommunalsjef helse og omsorg. Vedtak om hjemmetjenester fattes av tildelingskontoret. Det fattes vedtak om medisindispenser, men tildelingskontoret er i liten grad involvert i vurderingen av om pasientene skal få medisindispenser. Trygghetspatruljen er organisert sammen med tildelingskontoret, og gjør egnethetsvurderinger, setter ut dispensere og følger opp varsler på dagtid.

Frogn kommune startet arbeidet med medisindispensere i 2018-2019. Kommunen benytter tre typer dispensere, fordelt på 1 Medido, 18 Karie og 17 Evondos. På tidspunktet for tilsynsbesøket var 33 dispensere i drift.

3.2 Styringssystem

Kommunen har et styringssystem knyttet til medisindispensere. Styringssystemet består av kartleggingsskjema, og rutine for bruk av dette, rutiner for oppfølging av pasienter, rutiner for opplæring av pasienter og ansatte, samt rutiner for håndtering av varsler. Statsforvalteren bemerker at mottatte rutiner er udaterte.

Avdelingslederne har møter annenhver uke med virksomhetsleder hvor avvik gjennomgås. Virksomhetsleder har møter med kommunalsjef annenhver uke hvor det rapporteres på antall medisindispensere i drift. Virksomhetsleder, avdelingsledere og fagsykepleiere deltar på kvartalsvise møter med leverandørene.

Kommunen bruker Compilo som avvikssystem. Avvikssystemet er kjent blant de ansatte.

Det foreligger udatert ROS-analyse av elektroniske medisindispensere. Analysen er kjent blant de ansatte.

3.3 Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Frogn kommune har kartleggingsskjema med tilknyttet rutine. Skjemaet er benyttet hos alle 10 pasientene hvor vi har gjennomgått journal. Skjemaet består i hovedsak av bokser for avkryssing, med mulighet for å føre inn fritekst under punktet «Kartlegging av brukerens behov». Det er brukt fritekst under dette punktet hos to av pasientene. Skjemaet inneholder eksklusjonskriterier, men vi kan ikke se at disse er vurdert. Det fremkommer i intervjuene at kartleggingsskjemaet benyttes der hvor pasienten allerede er vurdert som egnet. Det oppgis at aktuelle pasienter diskuteres i kollegiet, og at man blir enige der om hvilke pasienter som skal få medisindispenser. Den endelige beslutningen tas av fagsykepleier.

Statsforvalteren har gjennomgått 10 pasientjournaler. Det er ikke i noen av journalene dokumentert egnethetsvurdering før oppstart av medisindispenser, utover det som fremgår av kartleggingsskjema. Pasientene får medvirke ved tildeling av dispenser ved gjennomgangen av kartleggingsskjemaet.

Fastlege får ikke informasjon om oppstart av dispenser, men kontaktes om hjemmetjenesten har behov for tilleggsinformasjon.

3.4 Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har rutine for opplæring av ansatte i bruk og håndtering av medisindispensere, samt sjekkliste. Gjennomført opplæring registreres i eget skjema som fagsykepleier disponerer. Det benyttes nettkurs og gis praktisk opplæring. Ansatte oppgir at de har mottatt opplæring, og at denne har vært tilstrekkelig. Ledelsen følger med på at ansatte mottar opplæring.

Kommunen har prosedyre og sjekkliste for opplæring av pasienten i bruk av dispenseren. Det oppgis at personellet som installerer dispenseren gir opplæring i bruk, og at sjekklisten er i bruk. Sjekklisten oppbevares i perm hos fagsykepleier og registreres i Excel-skjema. Det er varierende om opplæringen av pasienten, og innholdet i denne, dokumenteres i journal. Vår gjennomgang av mottatt journaler viser at seks av journalene dekker tidsrommet for når pasientene fikk medisindispenser. I tre journaler er det ikke dokumentert at opplæring er gitt. I tre journaler er det dokumentert at opplæring er gitt ved at det er notert: «Forklart hvordan maskinen fungerer», «Forklart bruken» og «Fikk litt opplæring om Evondos».

Pasientene som er intervjuet, opplyser om at de ble vist hvordan dispenseren fungerer. De oppga videre at dispenseren er veldig enkel å bruke, samt at de vet hvem de skal kontakte om det oppstår feil med dispenseren.

3.5 Kommunen følger med på gjennomføringen

Kommunen har prosedyre for evaluering og løpende oppfølging av pasientene. Det fremgår av sjekkliste for pasientopplæring for Evondos og Karie at det skal settes opp besøk på alle medisineringstidspunkt i tre dager etter at pasienten har fått dispenser. Videre oppfølging gjøres fortløpende. I rutinen «Opplæring og oppstart» fremgår det at pasienten skal følges i en oppstartsperiode på 14 dager, inklusiv tett oppfølging ved medisinering og varsler. I prosedyren

«Evaluering av elektronisk medisineringsstøtte» og i tiltaksplanen fremgår det at tjenesten skal evalueres ved påfyll av dispenseren hver 14. dag.

I henhold til ovennevnte prosedyre og pasientens tiltaksplan skal det ved hver påfylling vurderes og dokumenteres hvordan pasienten håndterer dispenseren. Det fremgår av intervjuene at det gjøres observasjoner/vurderinger av pasientene ved besøk, påfylling og oppfølging av varsler, men at det i liten grad blir dokumentert i journalen. Vår gjennomgang av journalen bekrefter at observasjoner og vurderinger i liten grad blir dokumentert.

Journalgjennomgangen og intervjuene viser at alarmer fra dispenserne følges opp av de ansatte. Alarmene kommer som sms på vakttelefon eller som oppdrag på LMP. Alarmene registreres automatisk i fjernpleiesystemet, og manuelt i pasientjournalen. Det er ingen rutine for hvilke alarmer som skal meldes som avvik i Compilo. Det oppgis at alarmer fra dispenserne ikke brukes systematisk i oppfølgingen og styringen av bruken av medisindispensere.

Statsforvalteren ba om å få tilsendt de ti siste meldte avvikene i avvikssystemet på medisindispensere. Vi mottok fire avvik. Journalgjennomgangen viser at det i alle journalene er dokumentert feil eller hendelser som burde vært registrert som avvik.

Det oppgis at det gjennomføres regelmessige brukerundersøkelser når det gjelder legemiddelhåndtering.

4.     Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer/anbefalinger. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, samt uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

4.1  Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Statsforvalteren vurderer at kartleggingsskjemaet i liten grad kartlegger egnethet hos pasientene. Skjemaet fremstår mer som en kartlegging av praktiske forhold rundt valg av type dispenser, som for eksempel nedsatt hørsel/syn, klokkeslett med utmating og mannlig/kvinnelig stemme.

Vi vurderer at de ansatte i praksis gjør vurderinger av om pasientens hjelpebehov og funksjonsnivå tilsier at medisindispenser er et hensiktsmessig tiltak for den enkelte pasient, men at denne vurderingen ikke dokumenteres. Vi har ikke holdepunkter som tyder på at medisindispenser ville blitt utplassert til en pasient uten at tiltaket ble vurdert opp mot pasientens funksjonsnivå. Vi viser særlig til at pasienter som er aktuelle blir diskutert i kollegiet av ansatte som kjenner pasientene godt. Vurderingene er imidlertid i liten grad dokumentert og derfor lite etterprøvbare.

Dette gjør at vurderingene vanskelig kan danne et utgangspunkt eller sammenligningsgrunnlag i det videre pasientforløpet dersom det plutselig skulle bli store utskiftninger eller endringer i ansattgruppen. Dette utgjør en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

Vi har kommet til at tjenesten har gjort vurderinger av egnethet, og at det fremstår som at medisindispensere i praksis blir passert ut kun der dette er forsvarlig. Basert på funnene, er dette likevel sårbart, og fungerer fordi kommunen er liten og oversiktlig, og fordi man hittil har et begrenset antall dispensere (36 dispensere fordelt på tre soner). Det er imidlertid en risiko for at tjenesten ikke vil være forsvarlig dersom det skjer endringer i arbeidsstokken eller man skulle få et økende antall dispensere.

Ledelsen synes å legge til grunn at ansatte gjør nødvendige egnethetsvurderinger, uten at det kommer frem at ledelsen følger med på vurderingene som gjøres eller etterspør informasjon om dette. Vi vurderer at kommunen har lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjort før medisindispenser blir valgt som tiltak. Ledelsen følger imidlertid ikke med på at det blir gjort. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

4.2  Pasientene får opplæring i bruk av medisindispenser

Det fremgår at alle ansatte vi snakket med, hadde hatt kurs i bruk av dispenser, og at ledelsen følger med på at opplæring til ansatte blir gitt.

Kommunen har rutiner for opplæring av pasienter, og samtaler med ansatte og pasienter viser at kommunen har en praksis for å gi pasientene opplæring i bruk av medisindispenseren. Vi har fått oppgitt at sjekklisten for opplæring oppbevares i en perm, og at den ikke er en del av journalen. Selv om journalføring av forhold knyttet til opplæring er mangelfull, ser vi at dispenseren er svært enkel å forstå, og at det er begrenset hvor omfattende opplæring som er nødvendig. Vi vurderer derfor at tjenesten i praksis gir opplæring i samsvar med forsvarlighetskravet.

Vi har imidlertid ikke funnet spor av at ledelsen følger med på at opplæring gis i praksis. Dette innebærer en risiko for at praksis rundt opplæring blir tilfeldig. Vi vurderer med dette at kommunen ikke følger med på at pasienter får opplæring. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

4.3  Kommunen følger med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler

Det oppgis i intervjuene at ansatte gjør løpende observasjoner av pasientene ved besøk, og at eventuelle endringer i tilstanden som innebærer at bruk av dispenser bør revurderes, tas opp i kollegiet og med fagsykepleier. Journalgjennomgang og intervjuer viser imidlertid manglende systematikk i evaluering og dokumentasjon av tiltaket. Kommunen har to rutiner for evaluering. Rutinene og tiltaket fremstår mer som en løpende oppfølging av pasienten enn en faktisk evaluering.

Vi har i liten grad funnet journalføring som viser at pasientens bruk/mestring av dispenseren er vurdert ved tilsyn. Evalueringer av om medisindispenser som tiltak skal videreføres, endres eller avsluttes gjenfinnes ikke. Statsforvalteren bemerker på generelt grunnlag at god journalføringspraksis er viktig for å dokumentere status på et gitt tidspunkt. Det er ikke bare utfordringer med medisindispenser som bør journalføres, også det at dispenseren fungerer som forutsatt bør dokumenteres. Dette vil være særlig viktig for pasientene som kun tilses ved bytte av medisinrull. Slik dokumentasjon vil vise at tjenesten faktisk har et blikk på bruken av medisindispenseren ved tilsyn, og vil kunne brukes som sammenligningsgrunnlag ved senere evaluering.

Manglende journalføring gjør at tjenesten ikke har noen objektive holdepunkter for å vurdere endring/utvikling i pasientens tilstand, og at sammenligningsgrunnlaget beror på de ansattes hukommelse og kjennskap til pasienten. Dette skaper en risiko for at løpende vurderinger ikke blir gode nok, og en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

Journalgjennomgangen viser at det i alle journalene var dokumentert hendelser som burde vært meldt som avvik i avvikssystemet. I intervjuene ble det bekreftet at kommunen ikke har skriftlige rutiner for hva som skal anses som et avvik. Avvikshåndtering er en viktig del av styringssystemet, og manglende avviksmelding gjør det vanskelig for ledelsen å følge med på og å følge opp uønskede hendelser. Dette er en risiko for pasientsikkerheten.

Hva gjelder varslene, ser vi at varslingskjeden fungerer som fastsatt, og at det er klart for ansatte hvem som skal håndtere og følge opp løpende varsler. Vi finner at løpende håndtering av varsler er forsvarlig. Det er likevel uklart for oss om og eventuelt i hvilken grad tjenesten har praksis for å gjennomgå rapport/varslingsstatistikk fra leverandør som et ledd i å følge med på pasientenes mestring av dispenseren.

Vi vurderer etter dette at ledelsen ikke følger tilstrekkelig og systematisk med på at medisindispenser gir en forsvarlig administrering av legemidler. Dette innebærer et brudd på forsvarlighetskravet.

Ledelsen synes videre å legge til grunn at bruken av medisindispenserne følges opp i tjenesten, uten at det kommer frem at ledelsen faktisk følger med på at dette skjer eller etterspør informasjon om dette. Basert på dette og vurderingen av tjenestens praksis vurderer vi at kommunen ikke har lagt til rette for at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

5.    Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vi vurderer at ledelsen i Frogn kommune ikke har fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten, gjennom sine styringstiltak.

Oppfølging av pasientene dokumenteres i liten grad noe som gir kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Dette gir risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt, og i verste fall, ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering  § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

6.    Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formålet med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at kommunen selv allerede har identifisert forbedringsområder og at ledelsen, under tilsynsbesøket, uttalte at de ville starte på forbedringsarbeidet umiddelbart.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Vi ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde følgende:

• konkrete mål for hvordan lovbruddene skal rettes
• forbedringstiltak som skal gjennomføres, med ansvarsplassering
• frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene har virket som planlagt

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene som fremgår av kapittel 4 i rapporten og at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp svikt og mangler.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 13. desember 2024.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og følger lovkravene, innen 18. april 2025.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt den 28.5.2024. Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført den 6.6.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved hjemmetjenestens lokaler, og innledet med et kort informasjonsmøte den 4.9.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt den 5.9.2024.

Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Pasientjournaler
• Kartleggingsskjema med rutine
• Rutine og sjekkliste for pasientopplæring
• Rutine for opplæring av ansatte
• Rutine for mottak og håndtering av varsler
• Tjenesteforløp – elektronisk medisineringsstøtte
• Daglig oppfølging i fjernpleiesystem
• Pause dispenser
• Informasjonsskriv Evondos til pasient
• Diverse brukerveiledninger for ansatte
• Fire avvik

Det ble gjennomgått 10 pasientjournaler.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet og hvem av de som ble intervjuet som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

3 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• jurist, Lars Petter Kleiven, revisjonsleder
• sykepleier, Aina Antonsen Løkkevik, revisor

 

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege
Helseavdelingen

Lars Petter Kleiven
seniorrådgiver

 

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk