Rapport fra tilsyn med medisindispensere hos hjemmeboende eldre i Kongsberg kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Kongsberg kommune og besøkte i den forbindelse hjemmesykepleien i base Håvet 25.09. til 27.09.24. Vi undersøkte om Kongsberg kommune sørger for forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:  

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering  
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser  
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser, og er videre avgrenset mot:    

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler  
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser  
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet  
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr  

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene. Undersøkelsene våre har bestått av dokumentgjennomgang og samtaler med ansatte og ledere i kommunen. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har brukt informasjon fra pasientjournaler for å undersøke om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Vi har derfor hatt samtaler med et utvalg pasienter og pårørende i dette tilsynet. 

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens drift er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.    

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.  

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.   

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.   

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. 

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.  

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9. 

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.  

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.  

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Om Kongsberg kommune

Kongsberg kommune er en kommune i Buskerud. Kommunen har 28.841 innbyggere. Kommunen er en stor skog- og landbrukskommune, og en stor hyttekommune. Hjemmetjenesten er en virksomhet under Helse og Omsorg. Kommunens hjemmetjenester (praktisk bistand, hjemmesykepleie m.m) er organisert i virksomheten «Samordnede tjenester til hjemmeboende» (STH). 

Hjemmesykepleien har fire baser. Tre baser er samlokalisert i sentrum og en base er lokalisert i Hvittingfoss. Kommunen har en Tjeneste og utviklingsavdeling som har ansvar for å fatte vedtak. Alle basene har en ressursperson for velferdsteknologi i en 20 % stilling.

Kommunen er tilknyttet Responssenteret som er en alarmsentral for mottak av varsler for sensorteknologi hos hjemmeboende og et kompetansesenter for velferdsteknologi og innovativ tjenesteutvikling.

Kommunen har en rådgiver velferdsteknologi og et velferdsteknologiutvalg. Velferdsteknologiutvalget ledes av rådgiver til kommunalsjefen og rådgiver velferdsteknologi er sekretær og stedfortreder for leder​. Utvalget har i sitt mandat blant annet ansvar for å avklare behov for implementering av velferdsteknologi, kvalitetssikre kompetansen til de ansatte og kartlegge behovet for ny teknologi. De skal også kvalitetssikre opplærings-/informasjonsmateriell og prosedyrer.

Kommunen har hatt medisindispenserne Evondos, Karie og Pilly. Kommunen har bestemt at Evendos skal være den foretrukne medisindispenseren fremover. 

Politikerne og ledelsen i kommunen er opptatt av velferdsteknologi og videreutvikling av teknologien. Virksomheten STH er samtidig opptatt av at det skal være forsvarlig innføring av velferdsteknologi.

3.1 Om kommunen har lagt til rette for at egnethetsvurdering blir gjort før medisindispenser blir valgt som tiltak

Det kommer frem av samtaler med både ansatte og ledere at medisindispenser alltid blir vurdert som tiltak når bruker har behov for hjelp til legemiddelhåndtering. Dette står også i prosedyren "Oppsett og drift elektronisk medisindispenser" at skal gjøres. ​De ansatte spør også alltid bruker om medisindispenser er et tiltak de ønsker. Det kommer frem av rutinen "elektronisk medisindispenser – kriterier for tildeling og avslutning" når tjenesten kan innvilges og ikke skal innvilges. I samme prosedyre kommer det også frem hva som er målet for tjenesten​.

I prosedyren «Oppsett og drift …» står det at det skal gjøres en egnethetsvurdering før tildeling av medisindispenser. ​Vi ble fortalt at når det blir vurdert at bruker er egnet for bruk av medisindispenser, sendes det en melding til fastlege om oppstart. Dette står også i prosedyren at skal gjøres.

Ressursperson for velferdsteknologi (VFT) i basen har ansvaret for å kartlegge om bruker er egnet for medisindispenser. Noen ganger blir kartleggingen også gjort av rådgiver velferdsteknologi. ​ ​Kommunen har et kartleggingsskjema som blir benyttet og skjemaet skannes inn i journalen​.

Vi ble fortalt at i vurdering av egnethet inngår blant annet vurdering av om bruker klarer å ta medisiner ut av dispenseren og at de forstår at de må ta dem​.

Vi ble fortalt at ressursperson/rådgiver diskuterer med primærkontakt eller annet helsepersonell som kjenner bruker, når det er usikkerhet om brukers egnethet​. Ansatte fortalte at noen brukere må motiveres til utprøvning av medisindispenser, og at dette i de fleste tilfeller resulterer i at brukeren er fornøyd med dispenseren og ønsker dette videre.​ Brukerne fortalte at de er fornøyde med medisindispenseren og at den gir frihet og trygghet.​

3.2 Om kommunen har en praksis for å gi bruker opplæring i medisindispenser

Det er ressursperson eller rådgiver velferdsteknologi som installerer medisindispenseren hjemme hos bruker. I prosedyren «oppsett og drift…» står det at ressursperson/superbruker har ansvar for opplæring av brukere/pårørende ved installering. De ansatte fortalte at de er kjent med dette.​ I opplæringen av bruker blir «sjekkliste - opplæring av medisindispenser til bruker» benyttet.

Det ble fortalt at opplæringen tilpasses ut fra brukers funksjon og hva de klarer å oppfatte, men at innholdet i opplæringen ikke alltid blir dokumentert​.

Ved innstallering av dispenser blir det satt på en QR-kode med brukerveiledning tilpasset bruker/pårørende. Tilsvarende QR-kode finnes for de ansatte. ​Responsskolen har egne brukerveiledninger og videoer tilgjengelig for brukere/pårørende. De har også et visningsrom for velferdsteknologi som bruker/pårørende kan besøke.​

Pasienten/pårørende fortalte at de hadde blitt vist hvordan dispenseren fungerer​ og hva de skal gjøre om det kommer opp varsler om feil. De fortalte også at medisindispenseren er enkel å bruke.

3.3 Om kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser

Det står i prosedyren «oppsett og drift…» at medisindispenser skal evalueres av ressurspersonen innen 14 dager etter oppstart. Da evalueres det hvordan bruker håndterer dispenseren og om innstillinger bør endres. Vi ble fortalt at dette blir gjort.

Det gjøres ikke systematiske evalueringer etter første evaluering, men de ansatte vurderer fortløpende om det er endringer hos bruker, for eksempel ved bytte av multidoserull. Vi ble fortalt at dette er vurdert som mest hensiktsmessig og ressursbesparende. Det ble fortalt at de ansatte følger med på om medisiner ikke er tatt, om det er uåpnede multidoseposer og om bruker er fornøyd. Hva de ansatte skal følge med på står også i tiltaksplanen.

I samtalene kom det frem at hjemmetjenesten følger ekstra med på brukere der de ved tildeling er usikre på egnetheten​. Et eksempel vi fikk fortalt var at hjemmetjenesten besøkte bruker morgen og kveld i en periode etter oppstart for å se om bruker mestret dispenseren.

Det kommer frem i rutinen “oppsett og drift…” at den enkelte ansatte i seksjonen skal melde fra til ressursperson for velferdsteknologi eller primærkontakt ved endringer hos bruker. Det ble også fortalt at informasjon blir videreformidlet til ressursperson eller fagsykepleier. Endringer blir også diskutert på rapporter.

Der det blir observert endringer hos bruker, for eksempel oppsamling av multidoseposer, blir det ofte forsøkt alternative tiltak før det eventuelt blir bestemt at dispenser skal avsluttes. Alternative tiltak kan for eksempel være endring av tidspunkt for utlevering av multidoseposer eller flytting av dispenser.​

Vi ble fortalt at sykepleier kontrollerer om multidoserullen er riktig før de reiser ut til bruker for å bytte.  

Om oppfølging av varsler

Responssenteret mottar varsler fra medisindispenseren og kontakter bruker. Varselet sendes til hjemmetjenesten dersom responssenteret ikke kan løse problemet. Ved manglende respons fra hjemmetjenesten blir det sendt nytt varsel etter 3 minutter. Dersom hjemmetjenesten ikke svarer på dette varselet, blir det sendt tilbake til Responssenteret som sender ut ett nytt varsel. Dette varselet gjentas også etter 3 minutter. Responssenteret tar kontakt med hjemmetjenesten dersom varselet ikke blir akseptert. Totalt kan det gå 12 minutter. ​

Varselet må kvitteres ut av hjemmetjenesten før Responssenteret kan avslutte varselet. De ansatte fortalte at de er kjent med varslingsrutinene og at de ved teknisk svikt skal kontakte support​. Det ble også fortalt at det er lite varsler når det gjelder medisindispenser.

Av de 9 avvikene vi har fått tilsendt, gjelder ett avvik at varsel har blitt kvittert ut av hjemmesykepleien, men uten at det ble fulgt opp.

Det følger av rutinen «Nedetid på velferdsteknologi og alarmmottak (Responssenteret) for hjemmeboende» at det ved tekniske problemer vil bli sendt SMS gjennom «Varsling24» til alle registrerte vakttelefoner, samt kontakte aktuelle tjenester ved behov. Vi ble fortalt at de ansatte visste hva som skal gjøres ved nedetid. Det ble også sagt at Evondos har en batterikapasitet på 24 timer dersom strømmen går.

Brukere/pårørende fortalte at de får raskt svar fra både responssenteret og hjemmesykepleien når det varsles feil fra dispenseren. Ved varsler om feil blir de først ringt opp av Responssenteret og eventuelt fulgt opp videre av hjemmetjenesten.

3.4 Om kommunens styringssystem

Kommunens kvalitetssystem er Compilo og her finnes prosedyrer som gjelder elektronisk medisindispenser. De ansatte er kjent med at prosedyrene ligger i Compilo​.

Velferdsteknologiutvalget skal bidra til at prosedyrer utarbeides og holdes oppdatert. I oversendelsesbrevet i forbindelse med innhenting av dokumentasjon står det at dette blir gjort årlig.​

Rådgiver velferdsteknologi har i stillingsbeskrivelsen blant annet ansvar for revidering av prosedyrer og utarbeidelse av nye prosedyrer ved behov​. De ansatte får varsel om endringer i prosedyrer i «leseliste» i Compilo, på epost og eventuelt personalmøte. Vi ble fortalt at leder kan følge med på ansattes «leseliste», men at de ansatte også selv har et ansvar for å holde seg oppdatert på prosedyrene​.

Virksomhetsleder følger med på revidering av prosedyrer i Compilo og får informasjon om dette fra rådgiver velferdsteknologi. Virksomhetens prosedyrer blir også jevnlig tatt opp på ledermøtene.

Responssenteret har også prosedyrer for blant annet mottak av varsler fra medisindispensere og varsling ved nedetid. Ved plutselig nedetid og hvis Responssenteret ikke kan løse problemet skal kommunen varsles umiddelbart gjennom «varsling24». Virksomhetsleder og kommunalsjef er i varslingskjeden ved «varsling24».

3.4.1 Om oversikt over områder innenfor bruk av medisindispenser hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav

​Det er gjort en ROS-analyse 01.05.2024 som gjelder elektronisk medisindispenser. Denne er oppdatert 12.08.24. Denne inneholder flere punkter hvor det er avdekket fare for svikt. Det er også utarbeidet tiltak for å redusere risikoen.

I prosedyren «Elektronisk medisindispenser- kriterier for tildeling/avslutning» er det også en risikovurdering som gjelder når bruker fjerner medisinen fra dispenseren, men ikke tar dem.

Base Håvet har en beredskapsplan, og de ansatte forteller at de er kjent med denne​. Ressurspersonen har ansvar for å skrive ut oversikt over hvilke pasienter som har velferdsteknologi en gang i måneden og legge dette i beredskapsplanen.

3.4.2 Om fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

Kommunen har prosedyren "Oppsett og drift elektronisk medisindispenser". Prosedyren inneholder en tydelig ansvarsfordeling for de ulike oppgavene ved tildeling og bruk av medisindispenser​.

Kommunen har også "Helhetlig tjenestemodell" som gir en oversikt over oppgave og ansvarsfordeling når det gjelder tildeling av velferdsteknologi. «Helhetlig tjenestemodell» er et verktøy for kommuner som skal implementere velferdsteknologi. Modellen gir oversikt over oppgaver, roller og ansvar som bør ivaretas dersom velferdsteknologi skal bli en integrert en del av tjenestene (KS).

Tjeneste og utviklingsavdelingen fatter vedtak om legemiddelhåndtering og registrerer tjenesten i profil. Vi ble fortalt at vedtakene i hovedsak omfatter om bruker har behov for bistand til administrering av legemidler. Vi så ved journalgjennomgang at flere av vedtakene også inneholdt medisindispenser som tiltak. ​

Alle de ansatte visste hvem som har ansvar for vurdering av egnethet, fatte vedtak og hvem de skal rapportere til ved endringer i brukers tilstand.

3.4.3 Om kunnskap og kompetanse

Kommunen har dokumentet «Sertifisering velferdsteknologi». Dokumentet definerer kompetansekravene for de velferdsteknologiske løsningene som Helse og Omsorg har i drift og intervallene for resertifisering. Alle skal gjennomføre sertifiseringen og resertifisering​.

Opplæring av ansatte er lagt opp etter Røyken-modellen. Bruk av modellen skal sørge for systematisk opplæring i basiskunnskap gjennom teoretiske og praktiske oppgaver, samt ivareta vedlikehold av kompetanse gjennom resertifiseringer.

Det kommer frem av dokumentet «Sertifisering velferdsteknolog» at virksomhetsleder er ansvarlig for at de ansatte har nødvendig basiskunnskap, at (re)-sertifiseringer gjennomføres og at årshjul for kompetansearbeidet er en del av virksomhetens overordnede kompetanseplan.

Når det gjelder opplæring i legemiddelhåndtering kommer kravene til opplæring frem i kommunens retningslinjer for legemiddelhåndtering.

Kommunen har også en introduksjonsplan for nyansatte sykepleiere og helsefagarbeidere​. Her ligger det en sjekkliste for hva de skal gå igjennom, blant annet sertifisering av velferdsteknologi med ressursperson.  

Rådgiver velferdsteknologi har i stillingsbeskrivelsen ansvar for opplæring, som blant annet er opplæring for nyansatte og sertifisering av ressurspersonene​. De ansatte forteller at de har gjennomført sertifisering og at resertifisering skal gjøres årlig. Det er ressursperson som har ansvar for sertifisering av de ansatte. ​Lederne følger med på at opplæring blir gjennomført i GAT (løsning for bemanningsplan og personalstyring). GAT gir påminnelser når en ansatt ikke har gjennomført opplæring.

3.4.4 Om å legge til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling

Kommunen har Profil som dokumentasjonssystem​.

I Compilo ligger blant annet prosedyrene «dokumentasjon/journalføring» og «dokumentasjon Profil», som omhandler hvem som har dokumentasjonsplikt og hva som skal dokumenteres.

Når det gjelder medisindispensere kommer det også frem av prosedyren «Oppsett og drift…» hva som skal rapporteres og dokumenteres og hvor det skal skrives i Profil. I prosedyren står det blant annet at alle ansatte som registrerer tegn på at bruker ikke mestrer bruk av dispenser, skal dokumentere dette i Profil. ​

Vi ble fortalt at basen har muntlige rapporter mellom vaktskifter, midtrapporter og «fagdrøft». Vi ble også fortalt at det er samarbeidsmøter mellom Tildelings og utviklingsavdelingen og basene.

Vi ble fortalt at mye ble diskutert under midtrapporter og på «fagdrøft», men at disse vurderingene/beslutningene ikke alltid ble dokumentert​.

Manglende dokumentasjon er avdekket ved internrevisjonen i basen og på bakgrunn av det er det iverksatt tiltak som blant annet internundervisning, e-læringskurs og ny internkontroll våren 2025​.

Vi har gjennomgått 18 journaler. Vi fant ingen egnethetsvurderinger i journalene. Opplæring av brukere var dokumentert i 5 journaler, men ikke innholdet i opplæringen. Vi fant kartleggingsskjemaer i noen journaler, men vi fikk vite at det var er en relativ ny rutine at kartleggingsskjemaer skal skannes inn i journal​. Vi fant ingen revurderinger av brukers egnethet​, men vi så i noen journaler at pasienten var blitt spurt om han/hun var fornøyd med tiltaket

Når det gjelder varsler ble vi fortalt at varsler blir kvittert ut, men at det ikke alltid ble dokumentert hvordan varselet ble løst.

Virksomhetsleder og kommunalsjef forteller at de er kjent med mangelfull dokumentasjon i journal. Kommunalsjef sa at fag- og kvalitetsrådet har fått i oppdrag å jobbe videre med opplæring i dokumentasjon.

3.4.5 Om å følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres

Kommunen har et fag- og kvalitetssystem som består av et fag- og kvalitetsutvalg og fag- og kvalitetsråd. Utvalget som ledes av kommunalsjefen, skal sikre at kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring blir ivaretatt.

Avviksystemet ligger i Compilo​ og kommunen har flere skriftlige prosedyrer som gjelder avvikshåndtering​. Vi har fått tilsendt 9 avvik som er relatert til elektronisk medisindispenser det siste året​. De fleste sa at de har meldt avvik og at de får tilbakemelding. Avvik kan bli tatt opp med hver enkelt etter behov eller på personalmøter. Vi ble også fortalt at det gjennom avvikssystemet blir fanget opp avvik som er gjentagende​.

Virksomhetsleder og kommunalsjef fortalte at de ikke automatisk får avvikene, men at ledelsen i virksomhetene har møtet «Ledelsens gjennomgang» som gjennomføres tre ganger i året.. I møtet går ledelsen igjennom avvik, Ros analyser, tilsyn, klager, m.m.​ Kommunalsjef er ute i virksomhetene en gang i året og får blant annet presentert hva virksomheten har hatt av avvik, forbedringsarbeid, tilsyn og internrevisjoner.

Seksjonsledere og rådgiver velferdsteknologi rapporterer til virksomhetsleder​. Virksomhetsleder har møte med seksjonslederne hver 14. dag. Rådgiver velferdsteknologi innkalles til møtet ved behov. Virksomhetsleder har også faste møter hver tredje uke med alle seksjonsledere, fagrådgiver og rådgiver velferdsteknologi. ​

Virksomhetsleder har møte med kommunalsjef hver uke og har også jevnlige møter med Responssenteret hvor de blant annet går igjennom status, utfordringer, utvikling, opplæring, økonomi m.m. ​

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Kommunen har prosedyrer som gjelder for tildeling og bruk av medisindispenser som er kjent for de ansatte. I tillegg har kommunen en tydelig ansvarsfordeling når det gjelder hvem som skal gjøre hva. Bruker blir alltid spurt om de ønsker medisindispenser. Kartleggingen blir i hovedsak gjort av ressurspersonen i basen og vurderingen kvalitetssikres med primærkontakt eller annet helsepersonell som kjenner bruker, hvis det er tvil om egnetheten. Vurderingen blir ikke alltid dokumentert, men det blir brukt kartleggingsskjema som blir skannet inn i journalen.

Vår vurdering er at kommunen legger til rette for at valg av medisindispenser blir gjort etter en egnethetsvurdering og at brukermedvirkningen blir ivaretatt.

4.2 Pasientene får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser

Basert på samtaler med ansatte og pasienter/pårørende, ser vi at pasienten får opplæring. Det at ressurspersonen i basen har ansvar for opplæring ved installering, er noe alle ansatte kjenner til og som også kommer frem av prosedyren. Opplæringen som er gitt, er ikke alltid dokumentert i journalen.

Vår vurdering er at pasienten får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser.

4.3 Kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser

Det blir gjort en evaluering 14 dager etter tildeling. Det blir ikke gjort systematiske evalueringer etter dette, noe som er et bevisst valg fra kommunens side da det er vurdert som mer hensiktsmessig og ressursbesparende at de ansatte fortløpende følger med på om det er endringer hos pasienten, for eksempel ved bytte av multidoserull.  Eventuelle endringer blir diskutert på rapporter.

Kommunens og Responssenterets prosedyrer for håndtering av varsler og feilmeldinger er godt kjent blant de ansatte. Ved gjennomgang av journaler ser vi at varsler blir fulgt opp. Prosedyrene skal også bidra til å sikre at pasientene får forsvarlig legemiddelhåndtering ved akutte hendelser. Det samme skal beredskapsplanene.

Vår vurdering er at kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser. 

4.4 Kommunen følger med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler

Kommunen har gjennom «Sertifisering velferdsteknologi» lagt til rette for at helsepersonellet sikres kunnskap og kompetanse innenfor velferdsteknologi. 

Det er gjort en ROS-analyse som gjelder elektronisk medisindispenser og Ros analyser gjennomgås av ledelsen i «Ledelsens gjennomgang».

Virksomhetsleder har jevnlige møter med sine ledere og rådgiver velferdsteknologi hvor han holdes orientert om status for velferdsteknologi, inkludert medisindispenser. Kommunen har flere prosedyrer på området og det er rutiner for revidering av disse. «Ledelsens gjennomgang» bidrar også til at ledelsen holder seg oppdatert på området. Kommunens overordnet fag- og kvalitetssystem skal sikre at kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring blir ivaretatt.

Når det gjelder dokumentasjon, fant vi mangelfull journalføring relatert til temaet. Dette er noe basen selv og ledelsen i kommunen har avdekket som et risikoområde før tilsynsbesøket. Det er iverksatt tiltak for å forbedre journalføringen. Når opplysninger blir formidlet muntlig og ikke blir dokumentert i journal, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell. Dette kan føre til at endringer i pasientens situasjon ikke følges opp og at det ikke blir vurdert om medisindispenser fortsatt er et egnet tiltak. Dette kan blant annet medføre at pasienten ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. I samtaler med kommunalsjefen blir det bekreftet at ledelsen vil fortsette å følge med på journalføringen. Vi forutsetter at ledelsen følger med på journalføringen videre og evaluerer iverksatte tiltak. 

Ledelsen har etter vår vurdering systemer for å følge med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
fylkeslege/avdelingsdirektør
Helseavdelingen

Kristin Ekbråthen
seniorrådgiver

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 18.06.2024.

Vi hadde møte på Teams med kontaktperson 25.07.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Samordnede tjenester til hjemmeboende, base Håvet, og innledet med et kort informasjonsmøte 25.09.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble holdt på Teams 26.09.2024.

På tilsynsbesøkets dag 1 fikk vi en demonstrasjon av medisindispenserne Evondos og Pilly.

Vi fikk tilsendt alle dokumenter før tilsynsbesøket og følgende dokumenter ble vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart for helse og omsorg
• Prosedyre: Oppsett og drift elektronisk medisindispenser (Evondos, Karie og Pilly)
• Elektronisk medisindispenser - kriterier for tildeling og avslutning
• Sjekkliste – ved oppstart av medisindispenser
• Helhetlig tjenestemodell
• Kartleggingsskjema Elektronisk medisindispenser
• Sjekkliste opplæring av medisindispenser til bruker
• Stillingsbeskrivelse Rådgiver velferdsteknologi
• Funksjonsbeskrivelse superbruker/ ressursperson vft
• Velferdsteknologiens ABC
• Flytskjema – vedtak om bruk av
• Velferdstekonologi for hjemmeboende
• Veiledning Saksbehandling velferdsteknologi
• Årshjul for velferdsteknologiutvalget
• Mandat velferdsteknologiutvalget
• Sertifisering velferdsteknologi Kompetansekrav
• Introduksjonsplan for sykepleier
• Introduksjonsplan for helsefagarbeider
• Eksempel: vedtak legemiddelhåndtering
• Prosedyre: Nedetid på velferdsteknologi og alarmmottak
• Prosedyre: Varsling ved nedetid på alarmsentralen
• Prosedyre: for avviksmelding til Responssenteret
• Prosedyre: Avvik – definisjoner og beskrivelse
• Prosedyre: Dokumentasjon/Journalføring
• Prosedyre: Dokumentasjon-Profil
• Retningslinjer for legemiddelhåndtering i hjemmetjenesten
• Prosedyre for multidose - hjemmeboende
• Kompetanseplan – Samordnet tjenester til hjemmeboende
• Risiko- og sårbarhetsanalyse Elektronisk medisindispenser

Det ble valgt 18 journaler etter følgende kriterier:

• pasienter med medisindispenser
• over 65 år

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Vi hadde samtaler med 5 brukere/pårørende i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Mari Bugge Holden, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, revisor
• seniorrådgiver, Kristin Ekbråthen, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk