Rapport fra tilsyn med medisindispenser hos hjemmeboende eldre i Nesbyen kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Nesbyen kommune fra 23.10.2024 til 25.10.2024. Vi undersøkte om Nesbyen kommune sørger for forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser, og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene. Undersøkelsene våre har bestått av dokumentgjennomgang og samtaler med ansatte og ledere i kommunen. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har brukt informasjon fra pasientjournaler for å undersøke om kommunens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Vi har derfor hatt samtaler med et utvalg pasienter i dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens drift er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Om Nesbyen kommune

Nesbyen er en kommune i Hallingdal i Buskerud fylke og har 3291 innbyggere. Kommunen er en skog- og landbrukskommune, og en betydelig turistkommune. Kommunen er kjent for sine mange varmerekorder.

Det kommer frem av kommunenes nettsider at kommunen er organisert etter kommunalsjefsmodellen med kommunedirektør og virksomheter fordelt på stab og to kommunalsjefsområder. Samhandlingen mellom politisk og administrativ ledelse baseres på forståelse og aksept for hverandres roller, med tillit og respekt. Gjennom samarbeid med alle ansatte, tillitsvalgte og ledere skal kommunen levere gode tjenester. Det forutsetter tett dialog, medvirkning og samhandling.

Kommunens hjemmesykepleie er organisert i avdelingen hjemmebasert omsorg. Avdelingen ligger under Kommunalsjef livsløp. Hjemmesykepleien har to superbrukere innen velferdsteknologi.

Saksbehandler i avdelingen «mestring og tildeling» har ansvaret for å fatte vedtak om legemiddelhåndtering til brukerne.

Kommunen har en koordinator for velferdsteknologi og ledelsen er opptatt av at det skal være en forsvarlig innføring av velferdsteknologi. De bruker medisindispenserne Karie og Pilly.

Kommunen er tilknyttet responssenteret HT-safe for mottak av varsler for sensorteknologi hos hjemmeboende. HT-safe er en del av Norsk helsenett.

3.1  Om kommunen har lagt til rette for at egnethetsvurdering blir gjort før medisindispenser blir valgt som tiltak

Kommunen har rutinen «Inklusjons- og eksklusjonskriterier» hvor det står når tjenesten kan innvilges og ikke skal innvilges.

I prosedyren «overordnet rutine for ansvar og oppgaver for elektronisk medisineringsstøtte» står det at helsepersonell alltid må ha en bevissthet om hvorvidt bruk av elektroniske medisindispensere er et egnet hjelpemiddel for pasienten. Det kom frem av samtalene at medisindispenser alltid blir vurdert som tiltak når bruker har behov for hjelp til legemiddelhåndtering.

Det kommer frem av «rutine for egnethetsvurdering» at vurderingen skal gjøres av koordinator for velferdsteknologi eller superbrukere. Det står også at egnethetsvurderingen blant annet skal inneholde en beskrivelse av om bruker forstår, om bruker klarer å ta ut medisinene fra dispenseren og om bruker er motivert for å bruke medisindispenser. Vi ble fortalt at vurderingen i hovedsak blir gjort av superbrukerne, men også noen ganger av ass. tjenesteleder. Videre ble det fortalt at selv om de ansatte vurderer at medisindispenser kan være et egnet tiltak for bruker, blir det respektert dersom bruker ikke ønsker medisindispenser. Det blir benyttet et kartleggingsskjema for vurderingen.

I prosedyren «Ansvar og roller i tjenesteforløp i medisineringsstøtte» står det at det er saksbehandler som fatter vedtak om medisindispenser, men vi ble fortalt at beslutningen tas sammen med superbrukerne og ass. tjenesteleder.

Brukerne fortalte at de er fornøyde med medisindispenseren, og at den gir de trygghet og fleksibilitet.

3.2  Om kommunen har en praksis for å gi bruker opplæring i medisindispenser

Det er superbrukerne som har ansvar for å installere medisindispenseren hjemme hos bruker og de har også ansvaret for opplæringen. Dette kommer frem av prosedyren «Ansvar og roller i tjenesteforløp medisineringsstøtte».

Alle vi snakket med var kjent med at det er superbrukerne som har ansvar for opplæringen av brukerne og deres inntrykk er at de får god opplæring. Brukerne sa at de etter opplæring mestrer dispenseren godt, og at den er enkel å bruke.

Det var dokumentert i journaler at opplæring er gitt, og av de seks som per i dag har dispenser var innholdet i opplæringen beskrevet i tre journaler.

3.3  Om kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser

I rutinen «Ansvar og roller i tjenesteforløp medisineringstøtte» står det at det er en testperiode på 14 dager med tett oppfølging og at helsepersonell skal være til stede ved de 6 første medisineringstidspunktene for å se at bruker mestrer dispenseren. Det skal også gjøres en evaluering av tiltaket etter disse 14 dagene.

Etter rutinen «evaluering av elektronisk medisineringsstøtte» skal tiltaket evalueres hver 6. måned hvor det skal gjøres en ny egnethetsvurdering.

Egnethetsvurderingen som gjennomføres ved oppstart skal være et utgangspunkt for videre evaluering. Dette kommer fram av prosedyren «Rutine for å fange opp endringer i pasientens helsetilstand med betydning for egnethet ved bruk av medisindispenser.

Vi ble fortalt at praksis nå er at dagsykepleier legger inn tidspunkt for de faste evalueringene i en kommunikasjonsbok omtalt som «Svarteboka», men at planen er at evalueringstidspunktene skal legges inn i årshjulet i CosDoc.

I samtalene kom det frem at det skal utarbeides en «mal/sjekkliste» som skal legges i CosDoc og som skal gjøre det lettere å dokumentere de fortløpende vurderingene av bruker. På bakgrunn av dette skal det vurderes om det fortsatt er behov for evalueringer hver sjette måned, eller om det er mer hensiktsmessig at det kun gjøres fortløpende vurderinger.

De ansatte fortalte at brukerne får tilbud om tettere oppfølging i starten dersom de ønsker dette, og at det er med på å gjøre brukerne tryggere. Det blir også fulgt ekstra med på brukere der det er usikkerhet rundt egnetheten ved tildeling.

Det kommer frem av samtalene at det blir gjort fortløpende vurderinger ved bytte av multidoserull eller ved andre faste besøk. Det blir fulgt med på om medisiner ikke er tatt, om det er uåpnede multidoseposer, endringer i kognitiv funksjon og om bruker er fornøyd. Det står også i tiltaksplanen at dette skal gjøres.

De ansatte fortalte og vi så i journalgjennomgangen at observasjoner blir dokumentert i journal. Dersom det observeres endringer hos bruker, blir opplysningene videreformidlet til superbrukerne eller ass. tjenesteleder. Endringer hos bruker kan også bli diskutert på fagmøtene og i vaktskifter ved behov, og tema kan blant annet være om bruker er egnet til å ha medisindispenser videre.

Det er sykepleier som sjekker at det ligger riktig legemiddel i mulitidoserullen. Den som tar med seg multidoserullen ut, sjekker at den gis til riktig pasient ved å dobbeltsjekke navnet på multidoserullen før den settes i dispenseren. Det ble også fortalt at apotekplanen kobles opp mot den enkelte dispenser etter den første måneden. Dette som en ekstra sikkerhet for å forhindre at feil doserull settes inn i feil dispenser.

Om oppfølging av varsler

Kommunen har «En generell rutine for bruk av elektronisk medisindispenser» hvor følgende prosedyrer kommer frem:

• håndtering av varsel om ikke tatt medisin
• kommunikasjon med pårørende/andre der disse rykker ut på ikke tatt medisinalarmer
• alarm/teknisk svikt

Kommunen har også en «rutine for mottak og håndtering av varsler i Hepro app». Hepro responsapp brukes som hovedkommunikasjon mellom kommunen og responssenter (HT- safe). Vi ble fortalt at det er en automatisk videresending fra HT-safe til Hepro-appen.

I rutinen «håndtering av varsel…» står det at varselet skal kvitteres ut i app før helsepersonellet forlater bruker, slik at ny alarm kan komme inn. Ved manglende respons fra hjemmetjenesten blir det sendt nytt varsel. Dersom hjemmetjenesten ikke svarer på dette varselet blir det sendt tilbake til responssenteret som sender ut ett nytt varsel. Ved manglende bekreftelse på varselet ringer responssenteret til vakttelefon.

De ansatte fortalte at de er kjent med varslingsrutinene. Varsler blir sendt ut til alle tjenestetelefoner og det ble fortalte at den som tar alarmen kvitterer for mottak, ringer bruker og rykker ut om problemet ikke kan løses over telefon. I samtale med brukere blir det fortalt at de får raskt hjelp fra hjemmesykepleien.

3.4  Om kommunens styringssystem

Kommunen har kvalitetssystemet Compilo og her finnes prosedyrer som gjelder elektronisk medisindispenser. Systemet er relativt nytt og ikke alle prosedyrer er lagt inn enda.

Kommunen har prosedyren «Internkontroll og styringssystem velferdsteknologiske løsninger – elektronisk medisineringsstøtte». I denne står det at det skal utarbeides praktiske prosedyrer i Compilo, og det skal gjennomføres evaluering av prosedyrene.

Vi ble fortalt at koordinator velferdsteknologi har fått delegert ansvaret for å bidra til at prosedyrer utarbeides og holdes oppdatert. Koordinator samarbeider med ass. tjenesteleder, superbrukerne og helsepersonell i hjemmesykepleien ved utarbeiding og evaluering av prosedyrene. Dette kommer også frem av rutinen.

Tjenesteleder legger frem forslag til nye prosedyrer/endringer av prosedyrer til diskusjon i ledermøtet med kommunalsjefen før de blir lagt ut i Compilo. De ansatte er kjent med at prosedyrene ligger i Compilo.

De ansatte informeres om endringer i prosedyrer ved at de skrives ut og legges på vaktrommet, og hvor den ansatte krysser av når de er lest. Informasjon blir også lagt ut på Teams hvor de ansatte bekrefter at de har lest med «tommel opp», det blir sendt epost og tas eventuelt opp på møter.

Vi ble fortalt at kommunen har et samarbeid med de andre Hallingdalskommunene om utarbeidelse av prosedyrer, risiko- og sårbarhetsanalyser m.m.

3.4.1 Om oversikt over områder innenfor bruk av medisindispenser hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav

Det er gjort en ROS-analyse 23.05.2024 som gjelder legemiddelhåndtering med årsaksanalyser for «legemiddelhåndtering» og «ROS-analyse elektronisk medisineringsstøtte». Denne inneholder flere punkter hvor det er avdekket fare for svikt. Det er også utarbeidet tiltak for å redusere risikoen.

Etter prosedyren «Internkontroll og styringssystem velferdsteknologiske løsninger – elektronisk medisineringsstøtte» skal det utføres regelmessige risikovurderinger knyttet til bruk av elektronisk medisindispenser.

I samme rutine kommer det frem at det skal foreligge prosedyrer for beredskap hvis dispenseren ikke fungerer o.l. Videre står det at når avvik oppstår skal feilen rettes opp umiddelbart. Dette kan være å kontakte support eller å ta kontakt med helsepersonell for korrigerende tiltak.

Vi ble fortalt at kommunen har «Beredskapskort» for medisindispensere som er delt i fire nivåer; Grønn, gul, orange og rødt. Her beskrives det hva som skal gjøres ved nedetid, for eksempel hvordan medisiner skal administreres manuelt. Det ble også fortalt at det blir skrevet ut en medisinoversikt som ligger på medisinrommet. Det ble videre sagt at ledere har en skriftlig oversikt over hvem som har velferdsteknologi, og at også Hepro og responssenteret har denne oversikten.

Ved hendelser som også får innvirkning på velferdsteknologi varsler beredskapsleder kommunalsjef og tjenesteleder.

De ansatte sa at de har god oversikt over hvilke brukere i kommunen som har medisindispenser da de er en kommune med få innbyggere.

3.4.2 Om fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

I «overordnet rutine for ansvar og oppgaver for elektronisk medisineringsstøtte» og i rutine «ansvar og roller i tjenesteforløp medisineringsstøtte» kommer det frem hvem som har ansvar for hvilke oppgaver når det gjelder tildeling og oppfølging av medisindispenser. Dette kommer også frem i

«Tjenesteforløp: elektronisk medisindispenser» og i «Helhetlig tjenestemodell». «Helhetlig tjenestemodell» er et verktøy for kommuner som skal implementere velferdsteknologi. Modellen gir oversikt over oppgaver, roller og ansvar som bør ivaretas dersom velferdsteknologi skal bli en integrert del av tjenestene (KS).

I samtalene kom det frem at alle var kjent med hvem som har ansvaret for de ulike oppgavene.

3.4.3 Om kunnskap og kompetanse

Kommunen har en opplæringsplan for 2024/2025 og i denne kommer det frem hva som er planlagt av opplæring, blant annet velferdsteknologiens ABC, leverandørkurs i Dignio og Hepro og Internundervisning i Compilo.

I dokumentet «ansvarsfordeling - helse og omsorg» står det at tjenesteleder og ass. tjenesteleder har ansvar for kompetanseplan.

I stillingsbeskrivelsen til «koordinator velferdsteknologi» står det at denne har ansvar for å følge opp superbrukere, og i «funksjonsbeskrivelse superbruker velferdsteknologi» kommer det frem at denne skal lære opp nåværende og nye ansatte i teknologier. Vi ble fortalt at superbrukerne har ett spesielt ansvar for opplæring av ansatte og at det er vurdert at en til en opplæring gir den beste opplæringseffekten. Under innføringsfasen hadde avdelingen en dispenser som ble brukt i opplæringen.

De ansatte fortalte at de har fått opplæring i medisindispenser og at de blir med hverandre ut for å se hvordan for eksempel bytte av doserull gjøres. Dagsykepleier forsøker å rullere på oppgavene til de ansatte for å ivareta mengdetreningen i bytte av mulitidoserull.

I henhold til «funksjonsbeskrivelse dagsykepleier» er det denne som har ansvar for at nyansatte får opplæring i legemiddelhåndtering.

Lederne følger med på at opplæring blir gjennomført ved bruk av manuelle sjekklister, og hver ansatt har en opplæringsperm. Det ble fortalt at det er planlagt å innføre en digital løsning «Dossier» som vil hjelpe ledere i å planlegge opplæring til de ansatte og for å holde oversikt over gjennomført opplæring.

3.4.4 Om å legge til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling

Hjemmesykepleien har møtene «Fritt ord» (som fungerer som personalmøte) og «fagmøte» hvor det er mulig å diskutere brukere. Det er også mulig å ta opp problemstillinger i muntlige rapporter mellom vaktskiftene. I tillegg har de møtet «digitale verden» hver mandag.

Kommunen har Cosdoc som dokumentasjonssystem. I «rutine for å fange opp endringer…» står det at «i pasientens tiltaksplan skal tiltak for observasjon av endringer hos pasienten defineres tydelig» og videre at observasjon av endringer skal dokumenteres i journal.

Kartleggingsskjema/egnethetsvurdering skal skannes inn i sak (rutine Ansvar og rolle…)

I forbindelse med evalueringer har superbrukerne ansvar for å dokumentere i CosDoc dersom det er endringer i tiltaksplan (rutinen evaluering elektronisk medisineringsstøtte).

Vi har gjennomgått 9 journaler hvorav 3 journaler til brukere som ikke lenger har medisindispenser.

Vi ble fortalt at det har vært mye fokus på dokumentasjon, blant annet at alle alarmer skal dokumenteres med en beskrivelse av hvordan de er løst og at rapporten skal inneholde en beskrivelse av de observasjoner som blir gjort ute hos bruker, for eksempel ved bytte av doserull.

De ansatte synes at dokumentasjonen har blitt bedre og at de finner nødvendige opplysninger om bruker ved å lese rapporter. Det ble også sagt at det alltid er «rom for» forbedring.

Ledere følger med på dokumentasjonen ved å ta stikkprøver i journal. Disse har vist at dokumentasjonen har blitt bedre, både når det gjelder opplysninger om observasjoner, dokumentasjon av varsler og hvordan de blir fulgt opp.

3.4.5 Om å følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres

Kommunens avvikssystem ligger i Compilo og kommunen har en egen prosedyre for avvikshåndtering. Prosedyren «Internkontroll og styringssystem velferdsteknologiske løsninger – elektronisk medisineringsstøtte» skal bidra til forsvarlige tjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet. Det står også at kommunalsjefen skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter, men at dette arbeidet er delegert til tjenesteleder. Videre står det at alt helsepersonell skal rapportere avvik, og at tjenesteleder og ass. tjenesteleder skal følge opp avvik sammen. Dette fikk vi også fortalt.

De fleste sa at de har meldt avvik og at de får tilbakemelding. Avvik kan bli tatt opp på møtet «Fritt ord» eller individuelt ved behov.

Vi ble fortalt før tilsynet at kommunen ikke har hatt noen avvik relatert til elektronisk medisindispenser, men under tilsynet ble det sagt at avvik kan ha blitt meldt og registrert under legemiddelhåndtering.

Vi ble fortalt at de ansatte kunne være usikre på hva som er å anse som et avvik, og at dette blir diskutert i avdelingen.

Kommunalsjef forteller at de ansatte er flinke til å melde avvik. Videre sier hun at hun blir involvert dersom det oppstår alvorlige hendelser.

Tjenesteleder har tett samarbeid med ass. tjenesteleder og koordinator velferdsteknologi. Tjenesteleder og koordinator har ikke faste møter, men de snakker sammen daglig. Tjenesteleder og ass. tjenesteleder har møte en gang i uken, hvor blant annet meldte avvik er tema.

Kommunalsjefen forteller at de har en tillitsbasert ledelse. Det er ikke jevnlige møter om velferdsteknologi, men tjenesteleder og koordinator velferdsteknologi tar kontakt når det er behov for å gi informasjon og når det er behov for nye tekniske løsninger. Kommunalsjefen har også møte med tjenestelederne en gang i måneden og eventuelt ved behov. Kommunalsjefen rapporterer til kommunedirektør.

Vi fikk fortalt at kommunen har planlagt å gjennomføre en brukerundersøkelse i 2025.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

4.1 Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Kommunen har prosedyrer som gjelder for tildeling og bruk av medisindispenser som er kjent for de ansatte. I tillegg har kommunen en tydelig ansvarsfordeling når det gjelder hvem som skal gjøre hva. Pasienten blir alltid spurt om de ønsker medisindispenser. Kartleggingen blir gjort av superbrukerne, og avgjørelsen blir alltid tatt i ett samarbeid mellom saksbehandler, ass. tjenesteleder og superbruker. Det at kartleggingen og vurderingen blir gjort av faste personer, vil bidra til lik praksis og fungere som en kvalitetssikring.

Vår vurdering er at kommunen legger til rette for at valg av medisindispenser blir gjort etter en egnethetsvurdering og at brukermedvirkningen blir ivaretatt.

4.2 Pasientene får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser

Basert på samtaler med ansatte og pasienter, er vår oppfatning at pasienten får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser. Det at superbrukerne har ansvar for opplæring ved installering, er noe alle ansatte kjenner til og som også kommer frem av prosedyren.

Vår vurdering er at pasienten får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser.

4.3 Kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser

Det blir gjort en evaluering 14 dager etter tildeling og deretter hver måned. I tillegg følger de ansatte fortløpende med på om det er endringer hos pasienten, for eksempel ved bytte av multidoserull. Eventuelle endringer blir videreformidlet og eventuelt diskutert på møter ved behov.

Kommunens prosedyrer for oppfølging av varsler er godt kjent blant de ansatte. Ved gjennomgang av journalene ser vi at varsler blir fulgt opp. Videre har kommunen beredskapsrutiner som skal bidra til å sikre at brukerne også får forsvarlig legemiddelhåndtering ved akutte hendelser som kan føre til nedetid på dispenseren.

Vår vurdering er at kommunen har lagt til rette for at pasienter blir fulgt opp etter tildeling av medisindispenser.

4.4 Kommunen følger med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler

Kommunen har lagt til rette for at helsepersonellet sikres kunnskap og kompetanse innenfor velferdsteknologi ved at superbrukerne har ett spesielt ansvar for opplæring og at det blir gitt en til en opplæring. Ledelsen har et system for å følge med på at opplæring blir gjennomført.

Kommunens prosedyrer skal bidra til å sikre at legemiddelhåndtering med medisindispenser skal være trygt for pasientene. Dersom det er behov for nye prosedyrer eller endringer i eksisterende prosedyrer, legges dette frem i kommunalsjefens ledermøte. Det er et system som sikrer at prosedyrene blir evaluert og at eventuelle endringer blir gjort kjent for de ansatte.

Det er gjort en ROS-analyse som gjelder legemiddelhåndtering og i denne ligger det en ROS-analyse for elektronisk medisineringsstøtte. Risikovurderinger knyttet til bruk av elektronisk medisindispenser skal utføres regelmessig.

Ansvaret for behandling av avvik ligger på tjenestenivå og avvikene blir brukt til kvalitetsforbedring av tjenesten. Kommunalsjefen er kjent med at de ansatte melder avvik og blir involvert dersom det oppstår alvorlige hendelser.

Ledelsen har etter vår vurdering systemer for å følge med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4. Det ble ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Hanne Fisknes
fung. fylkeslege/avd. direktør

Kristin Ekbråthen
revisjonsleder/seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 26.06.2024.

Vi hadde møte på Teams med kontaktperson 20.08.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Nesbyen kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 23.10.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble holdt på Teams 25.10.2024.

Vi fikk tilsendt alle dokumenter før tilsynsbesøket og følgende dokumenter ble vurdert som relevante for tilsynet:

• Prosedyre: Ansvar og roller i tjenesteforløp medisineringsstøtte
• Prosedyre: Beskrivelse av ansvars- og oppgavedeling ved bruk av elektronisk medisineringsstøtte
• Prosedyre: Bestilling/avbestilling elektronisk medisineringsdispenser
• Rutine for å fange opp endringer i pasientens helsetilstand med betydning for egnethet ved bruk av medisindispenser
• Prosedyre: Evaluering av elektronisk medisineringsstøtte
• Prosedyre: Evaluering av tiltaksplan
• Generell rutine for bruk av elektronisk medisindispenser
• Rutine for håndtering av feil og vedlikehold
• Rutine for mottak og håndtering av varsel i Hepro app
• Prosedyre: Opplæring elektronisk medisineringsstøtte
• Prosedyre: Inklusjons- og eksklusjonskriterier
• Prosedyre: Internkontroll og styringssystem velferdsteknologiske løsninger – elektronisk medisineringsstøtte
• Prosedyre: Avvikshåndtering
• Prosedyre: Generelt om utlevering av legemidler
• Prosedyre: Opplæring av personal som skal håndtere legemidler
• Overordnet rutine for ansvar og oppgaver for elektronisk medisineringsstøtte
• Rutine for egnethetsvurdering
• Tjenesteforløp: Elektronisk medisindispenser
• Tjenestestandard velferdsteknologi, herunder trygghetsteknologiske løsninger
• VFT infrastruktur Nesbyen kommune
• Skjema for vurdering av egnethet
• Risikoanalyse: Legemiddelhåndtering
• Helhetlig tjenestemodell
• Kartleggingsskjema Elektronisk medisindispenser
• Opplæringsplan
• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Dokument: Ansvarsfordeling – helse og omsorg
• Stillingsbeskrivelse: Sykepleier
• Stillingsbeskrivelse: Helsefagarbeider
• Stillingsbeskrivelse: Koordinator velferdsteknologi
• Stillingsbeskrivelse: Saksbehandler tildelingskontoret
• Funksjonsbeskrivelse: Dagsykepleier
• Funksjonsbeskrivelse: Superbruker

Det ble valgt 9 journaler etter følgende kriterier:

• pasienter med medisindispenser
• over 65 år
• de tre siste hvor medisindispenser var avsluttet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Vi hadde samtaler med 3 brukere i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Kristin Ekbråthen, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, revisjonsleder
• seniorrådgiver, Mari Bugge Holden, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus, revisor

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk