Rapport fra tilsyn med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne ved Vestre Viken 2024

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus (tidligere Statsforvalteren i Oslo og Viken) gjennomført tilsyn med Vestre Viken. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne, initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynsmyndigheten besøkte Akuttseksjon C, Blakstad sykehus i tidsrommet 12. og 13. juni 2024. Vi undersøkte om Vestre Viken sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Vi oversendte utkast til rapport 28. oktober 2024 med frist innen to uker fra tilsynsrapportens dato for å komme med eventuelle kommentarer. Vi mottok tilbakemelding i brev av 11. november 2024. Vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen.

Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus vil i etterkant av tilsynet ta erfaringene fra tilsynet omtalt under «Tilsynsmyndighetens videre oppfølging» med i sitt videre arbeid med tilsyns- og klagesaker som vedrører Blakstad sykehus.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko.

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å ha god effekt i behandlingen og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025 viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. sykehusets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. 

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2.

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Som kilde for normeringen har vi også innhentet informasjon om hva det er konsensus om i relevante fagmiljøer om hva som er faglig forsvarlig praksis. I prosessen med å sette faglige krav til bruk under tilsynet, har flere fagfolk, profesjonsforeninger og brukerorganisasjoner vært involvert.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter innebærer.

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god nok kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgtjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som Blakstad sykehus har lagt frem i forkant av, under eller i etterkant av tilsynsbesøket, intervjuer med ansatte og ledere, journalgjennomgang og samtaler med åtte pasienter. Ved journalgjennomgangen gjennomgikk tilsynsmyndigheten 15 journaler og døgnenheten gjennomgikk 10.

3.1.  Helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helsevern for voksne ved Vestre Viken er samlet under «Klinikk for psykisk helse og rus» og ledes av klinikkdirektør. Klinikken har behandlingssteder fordelt på ulike lokalisasjoner i Buskerud, Asker kommune og Bærum kommune. Tilsynet ble gjennomført i Asker på Blakstad sykehus som ledes av en sykehussjef. Det er tre avdelinger på sykehuset og Akuttseksjon C som tilsynet besøkte, er plassert i Avdeling for akuttpsykiatri med avdelingssjef som øverste leder.

Akuttseksjon C er en av tre akuttseksjoner. Seksjonen har totalt 14 sengeplasser og ledes av en seksjonsleder. Seksjonen mottar pasienter over 18 år som trenger øyeblikkelig hjelp-innleggelser i psykiatrisk sykehus. Seksjonen er inndelt i to deler; stuesiden og skjermet. Bemanningsnormen er noe høyere på skjermet side. Seksjonen har en fagutviklingssykepleier i 100% stilling.

Ved Akuttseksjon C er det ansatt to overleger, en psykologspesialist, fire leger i Spesialisering (LIS). Videre er det 14 spesialsykepleiere/sykepleiere, 14 helsefagarbeidere/spesialhjelpepleiere/hjelpepleiere, 12 miljøterapeuter med spesialutdanning/miljøterapeuter, fire vernepleiere, en barne- og ungdomsarbeider og fem assistenter i pleie. Det er seks vikarer, assistent i pleie, tilknyttet seksjonen.

Kvaliteten på tjenestene i Klinikk for psykisk helse og rus følges opp gjennom Klinikkens kvalitetsutvalg (KKU). Dette utvalget ledes av klinikkdirektør og har møter tre ganger i halvåret. Det er bred deltagelse fra ledelsen, ansatterepresentanter og brukerrepresentanter. Videre har Klinikkens pasientsikkerhetsutvalg (KPSU), som ledes av klinikkoverlege og som møtes tre ganger i halvåret. Ifølge Mandat klinikkens kvalitetsutvalg (KKU) og Mandat Klinikkens pasientsikkerhetsutvalg (KPSU), er ett av målene systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Utvalgene skal bidra til samhandling og læring på tvers, avdekke forbedrings- og risikoområder, samt stimulere til en trygg meldekultur og forbedre bruk av avvikssystemet Synergi.

Oversikt over områder med risiko for svikt

Overganger oppgis i intervjuer med ledelsen å være et risikoområde. Avdeling for akuttpsykiatri har derfor organisert seg med en Mottaksseksjon hvor de første vurderingene av pasientene gjøres, før de eventuelt overføres til en akuttseksjon for videre behandling. Overleger, psykologspesialister og psykologer er ansatt på avdelingsnivå i Behandlerseksjonen akutt. De har sitt daglige arbeid ved én fast akuttseksjon, men bistår ved andre akuttseksjoner ved for eksempel sykdom o.l.

I tillegg kommer det frem i intervjuene at det er oppmerksomhet rettet mot at miljøpersonale og behandlere skal skape gode relasjoner til pasientene i deres første møte.

Oversikt over avvik og forbedringsarbeid

Etter en alvorlig hendelse i 2020 er det på noen områder gjennomført tiltak ved Blakstad sykehus for å bedre kvaliteten på tjenestene. For eksempel er det for utvalgte pasienter innført en ordning med kontinuerlig observasjon frem til spesialistvurdering. Det er også gjennomført intervjuer av pasienter om hvordan de opplevde å bli ivaretatt. Videre er det gjennomført internrevisjoner som omhandler dokumentasjon i Klinisk dokumentasjon av sykepleie (KDS), blant annet dokumentasjon av hvordan behandlingsplan blir fulgt opp.

Møtestruktur

Sykehussjef og sykehusoverlege ved Blakstad sykehus har driftsmøter to ganger i uken for å se på ressurser og bruken av spesialister. Det settes inn kompenserende tiltak ved fravær, og de jobber tett opp mot avdelingsoverlegene.

Hver morgen er det flytmøte ved Avdeling for Akuttpsykiatri. Her deltar avdelingsoverlege, behandlere og seksjonsledere i avdelingen for å fordele pasienter mellom Mottaksseksjonen og de tre akuttseksjonene.

Ved Akuttseksjon C er det daglig overlapp klokken 07:15 med rapport fra nattevakter til dagvakter. I tidsrommet 08:00 og 08:45 er det morgenmøte hvor alle behandlere og miljøpersonalet møtes. Dette er et møte hvor formålet er informasjonsutveksling om inneliggende pasienter siste døgn. KDS i pasientjournal oppdateres.

Mellom klokken 11:00 og 12:00 er det daglige behandlermøter i seksjonen. Behandlere, fagutviklingssykepleier og seksjonsleder deltar på disse møtene. Miljøpersonale med ansvar for pasientene er med og enkelte ganger inviteres pasientene til å delta. KDS oppdateres her dersom det gjøres endringer i planen for behandling.

Klokken 14.00 er det overlapp mellom dagvakter og påtroppende kveldsvakter. Behandlere er med hvis de har anledning. Det legges også opp til opplæring og medisinsk simulering frem til klokken 15:00

Seksjonen har ukentlig personalmøter på tirsdager. Her er det rullerende tema med fokus på informasjonsutveksling, kulturbygging og fagutvikling.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

Alle pasienter som legges inn på Akuttseksjon C kommer via Mottaksseksjonen hvor de blir vurdert av spesialist innen 24 timer. Dette er i henhold til prosedyre Selvmordsproblematikk. Kartlegging, vurdering, observasjon og beskyttelse. I Akuttseksjon C blir pasientene tilsett av spesialist i løpet av en til to dager. Denne praksisen bekreftes både av journalgjennomgang og i intervjuer. Det opprettes en tentativ behandlingsplan og det gjøres vurdering av selvmordsrisiko ved innkomst. I intervju med ansatte ble det opplyst at dette skjer på første behandlermøte.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

I prosedyre Selvmordsproblematikk. Kartlegging, vurdering, observasjon og beskyttelse er det beskrevet at pårørende, så langt det lar seg gjøre, skal kontaktes for komparentopplysninger. Ifølge prosedyren Pårørendesamarbeid skal epikrisen ha et avsnitt om pårørendesamarbeid med relevante og nødvendige opplysninger fra gjennomførte tiltak og videre oppfølging.

Av intervjuene med ansatte fremkom det at personalet ved Akuttseksjon C forsøker å legge til rette for involvering av pårørende, og at de i størst mulig grad etterkommer pårørendes ønsker om regelmessig kontakt med avdelingen. Det ble opplyst at innholdet i samtalene i liten grad dokumenteres. Det kom videre frem i intervjuene at innhenting av komparentopplysninger også gjøres i Mottaksseksjonen, noe som stemmer overens med prosedyren Mottak, behandling og overføring/utskrivelse av pasient. Her står det at det i samtale med pårørende er viktig å innhente komparentopplysninger med sykehistorie og endring i pasientens tilstand de siste døgnene før innleggelse.

Det går frem av journalene at det har vært kontakt med pårørende. Innholdet i samtalene er i varierende grad dokumentert. Samtaler som tilsynsmyndigheten har hatt med pasienter bekrefter at pårørende har vært i kontakt med Mottaksseksjonen eller Akuttseksjon C dersom pasienten har samtykket.

Vi legger til grunn at Mottaksseksjonen og Akuttseksjon C samlet sett i tilstrekkelig grad innhenter informasjon fra pårørende, men at innholdet i varierende grad blir dokumentert.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

Ved journalgjennomgangen fant tilsynsmyndighetene og virksomheten samlet at det var dokumentert systematiske diagnostiske vurderinger i 20 av 25 journaler. Sykehistorie var innhentet i alle journalene og det var satt en diagnose eller tentativ diagnose. Spesialist var involvert i utredningen av samtlige pasienter. I de tre journalene hvor tilsynsmyndigheten fant mangler ved dokumentasjon av vurderingen, var det i varierende grad brukt diagnostiske verktøy. MADRS var benyttet, men ikke systematisk. Disse pasientene ble overført til annen døgnenhet.

Under intervjuene var ansatte samstemte i at de gjøres mange gode diagnostiske drøftinger i de ulike behandlermøtene, men at det ikke alltid blir tilstrekkelig dokumentert. Etter en samlet vurdering, legger tilsynsmyndigheten til grunn at det gjøres diagnostiske vurderinger i tilstrekkelig grad.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

I journalene var det i liten grad dokumentet at pasientene har fått informasjon om diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer. Under intervjuene fremkom det at dette er tema i de kliniske samtalene med pasientene. Pasientene bekreftet at dette har vært tema, men at deres ønsker ikke alltid ble etterkommet.

Ut fra informasjonen fra intervjuene med ansatte og samtalene med pasientene, legger vi til grunn at informasjonen blir gitt, men at dette ikke systematisk dokumenteres i journalene.

3.6.  Evidensbasert behandling

Behandlingen som tilbys ved Akuttavdeling C består av samtaleterapi, medikamenter og ECT ved behov. Samtale med behandler foregår minimum to ganger i uken, noe som bekreftes ved journalgjennomgang og i intervjuer. 

Medisinering registreres i MetaVision. Vi fant i liten grad egne notater i journalen som beskrev vurderinger og bakgrunn for oppstart og endring av medisinering.

I intervjuene fremkom det at behandlingen evalueres kontinuerlig i de ulike daglige møtene. Dette ble i stor grad bekreftet av journalgjennomgangen.

Pasientsikkerhet

I en rapport av 30. mai 2024 med oppsummering av sikkerheten ved akuttseksjonene på Blakstad sykehus samt i redegjørelse av 3. september 2024 opplyses det at det i forbindelse med flytting av Akuttseksjon C i 2022 ble gjort en systematisk gjennomgang av lokalene. Det ble gjort utbedringer med tanke på funksjonalitet og sikkerhet for pasienter og medarbeidere. I tillegg ble det etablert faste gjennomganger av alle bygg hvor det gjennomføres skjerming. Ved Akuttseksjon C har frekvensen på gjennomgangene vært fire ganger i året, etter en vedlikeholdsplan. Akutte ødeleggelser av rom, inventar og utstyr har vært håndtert løpende. Seksjonsleder har ansvar for å melde inn behov for utbedring. Behovene kan være avdekket av medarbeidere og leder, for eksempel i forbindelse med forenklede hendelsesanalyser etter alvorlig HMS- og/eller pasienthendelser og under HMS-runder.

Gjennomgang av lokalene har frem til sommeren 2024 ifølge redegjørelsen av 3. september 2024 vært forankret i vedlikehold og HMS arbeid. Festemuligheter, spisse/skarpe gjenstander, løse lister og lignende har vært en del av gjennomgangen. Dokumentasjon fra vernerundene den 13. februar 2023 inneholdt imidlertid ikke informasjon om at sikring av lokaler med tanke på selvmordsrisiko var del av denne gjennomgangen.

Den 30. mai 2024 ble det gjennomført en sikkerhetsgjennomgang hvor avdelingssjef, avdelingsoverlege, seksjonsledere, beredskapskoordinator og representant fra eiendomsdrift deltok. Dokumentasjon fra gjennomgangen viser at lokalene ved Avdeling for akuttpsykiatri ble gjennomgått med tanke på å identifisere bygningsmessige og interiørmessige risikopunkter. Behov for forbedringer og tiltak er beskrevet i gjennomgangen.

Det er opplyst at Klinikk for psykisk helse og rus vil revidere sine prosedyrer for selvmordsforebyggende arbeid i løpet av høsten, med grunnlag i ny Nasjonal retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. En systematisk gjennomgang av lokalene vil inngå i denne prosedyren. I løpet av 2025 vil Blakstad sykehus flytte til nye lokaler i Drammen.

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

I intervjuene ble det opplyst at den daglige møtestrukturen (se omtalen under punkt 3.1 ovenfor), samt jevnlige samtaler mellom miljøpersonale og behandlere, ivaretar informasjonsflyten ved Akuttseksjon C.

Journalgjennomgangen avdekket at informasjonsutvekslingen og det som var besluttet i tverrfaglige møter, ikke alltid var dokumentert i journal, og det fremkom ikke hvem som deltok i møtene. Det ble opplyst i intervjuene at dokumentasjonen i KDS oppdateres løpende. KDS beskrives av personale som et levende dokument som brukes hovedsakelig av miljøpersonale. Dersom det kommer opp noe nytt på behandlermøte, dokumenteres det her. Behandlingsplanen oppdateres ikke tilsvarende. Ut fra informasjon gitt i intervjuer legger tilsynsmyndigheten til grunn at informasjonsflyten er tilstrekkelig, selv om den ikke alltid kom frem av journalene som vi gikk gjennom.

3.8.  Trygg utskrivning

Både journalgjennomgangen og intervjuene viste at alle pasientene hadde time i hånden ved utskrivning og at de i all hovedsak ble overført til DPS døgn. Pasientene hadde en plan for oppfølgning av medikamentell behandling.

Ifølge prosedyren Mestringsplan som gjelder for Klinikk psykisk helse og rus skal alle pasienter ha tilbud om mestringsplan/kriseplan og den bør lages tidlig i pakkeforløpet. Planen skal legge til rette for mestring av utfordringer, og bidra til mer forutsigbarhet for pasienten når det er behov for det. Planen skal beskrive pasientens varselsignal, pasientens egne tiltak, og tiltakene som sosialt nettverk og helsepersonale kan bidra med. I journalgjennomgangen fra oppholdene ved Akuttseksjon C fant vi få pasienter med kriseplan/mestringsplan. Pasienter opplyste i samtale med tilsynsmyndigheten at mestringsplan ikke alltid var tema ved Akuttseksjon C. I intervjuer med ansatte ble det opplyst at alle pasienter med selvmordsproblematikk skal få tilbud om mestringsplan for å bli i stand til å håndtere kriser, men at ikke alle pasienter ønsker dette. Videre ble det opplyst at enkelte pasienter oppholder seg for kort i Akuttseksjon C til at planene kan ferdigstilles og da blir arbeidet med mestringsplan overført i DPS døgn.

I intervjuene ble det beskrevet en praksis hvor spesialist alltid er involvert ved utskriving eller overføring til DPS. Der hvor epikrisene skrives av LIS, sendes disse til godkjenning hos spesialist. Selve godkjenningen var ikke synlig i alle journalene som tilsynsmyndigheten gjennomgikk. Andre journalopplysninger viste imidlertid at spesialistene hadde vært jevnlig involvert i alle pasientforløpene og intervjuene med ansatte var samstemte på at alle utskrivninger blir drøftet med spesialist. Vi legger til grunn at spesialist kvalitetssikrer utskrivningen.

Det var lite informasjon i journalene om pårørendekontakt ved utskriving. Pasientsamtalene bekreftet at pårørende i varierende grad ble kontaktet ved utskrivningen fra Akuttseksjon C.

4. Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Etter tilsynsmyndighetens vurdering legger Akuttseksjon C, Blakstad sykehus, til rette for at pasienter som innlegges får vurdering innen første døgn og kriteriebasert diagnostisering. Det gjøres selvmordsrisikovurderinger ved innkomst. Behandlingen som gis, bygger på kunnskapsbasert og anerkjent praksis.

Sykehuset legger videre til rette for at psykiater/psykologspesialist er inne i sentrale deler av pasientforløpet; vurdering og diagnostisering, planlegging av behandling, evaluering, medisinering og utskrivning.

Utveksling av informasjon mellom ansvarlig behandler og miljøpersonale er nødvendig for å iverksette og følge opp individuelt tilpassede behandlingstiltak inkludert oppfølging av eventuell selvmordsrisiko. Informasjonsflyten ved seksjonen fremstår etter vår vurdering som tilstrekkelig.

Den statistiske risikoen for selvmord er økt i tiden etter utskrivning. Dette gjelder særlig ved eventuelle nye kriser. Tilsynet avdekket at mestringsplan i varierende grad blir utarbeidet under oppholdet ved seksjonen og at pårørende i varierende grad blir kontaktet ved utskrivningen. Pasientjournalene som ble gjennomgått under tilsynet viste at alle pasientene hadde fått behandling basert på kriteriebasert diagnostikk og de hadde fått time i hånden - i all hovedsak i form av overføring til DPS døgn. Etter en samlet vurdering har vi ikke funnet grunnlag for at utskrivningen i de journalene som tilsynsmyndigheten har sett på fra Akuttseksjon C, har vært uforsvarlig.

Det er avdekket at sykehuset i 2023 ikke gjennomførte en årlig gjennomgang av lokalene for å identifisere risikofaktorer med tanke på selvskading og selvmordsfare. Ettersom sykehuset i 2024 har gjort en gjennomgang av lokalene og identifisert forbedringspunkter, har vi ikke funnet grunnlag for at tjenestene er uforsvarlige på tidspunktet for tilsynet. Ny rutine for årlige gjennomganger er under utarbeiding og Blakstad sykehus vil flytte til nye lokaler i løpet av 2025. Tilsynsmyndigheten ser derfor ikke grunnlag for å følge opp dette punktet ytterligere.

Ledelsen følger med på sårbare områder med risiko for svikt. Forbedringspunkter er identifisert og det er iverksatt tiltak for å forbedre kvaliteten på tjenesten. Etter en samlet vurdering har vi kommet til at tjenestene som tilbys pasienter med depresjon som er innlagt ved Vestre Viken, Akuttseksjon C, Blakstad sykehus, ikke er uforsvarlige på de områder tilsynet har undersøkt.

Tilsynsmyndighetens videre oppfølging

Som vist over avdekket tilsynet mangelfull journalføring.

Ledelsen ved Blakstad sykehus erkjente under tilsynet at journalføringen på disse områdene er mangelfull og at den må forbedres. Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus tar erfaringene fra tilsynet med i sitt videre arbeid med tilsyns- og klagesaker knyttet til sykehuset.

5. Statens helsetilsyns konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus tar erfaringene fra tilsynet omtalt under «Tilsynsmyndighetens videre oppfølging» med i sitt videre arbeid med tilsyns- og klagesaker som vedrører Blakstad sykehus.

Med hilsen                          

Siri Bækkevold etter fullmakt
Avdelingsdirektør

June Iversen
seniorrådgiver                                                   

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsynet ble sendt 11. april 2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 8. mai 2024.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon og vi hadde samtaler med åtte pasienter.

Journalgjennomgang ble gjennomført 3. juni 2024. Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33) hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk 15 journaler og virksomheten 10.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Akuttseksjon C, og innledet med et kort informasjonsmøte 12. juni 2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13. juni 2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Dokumentasjon for gjennomgang av lokalene for å identifisere bygningsmessige eller interiørmessige risikopunkter som kan utgjøre en fare for pasienters sikkerhet, ble ettersendt den 3. september 2024. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Mestringsplan
• Kurs i selvmordsforebygging 07.02.24 x 2
• Beskrivelse av oppgaver for miljøterapeut, sosionom og assistent pleie
• Organisasjonskart Vestre Viken
• Organisasjonskart Blakstad sykehus
• Pasientrelaterte avvik x 2
• VV Synergi – Brukermanual – Saksbehandler
• VV Synergi – Brukermanual – Basisbruker
• PHR Mal rapport ved forenklet hendelsesanalyse
• PSYA-MOT Informasjon til pasient/pårørende
• VV Organisering av kvalitetsutvalg på klinikk- og avdelingsnivå
• PHR Mandat Klinikkens pasientsikkerhetsutvalg (KPSU)
• PHR Mandat Klinikkens kvalitetsutvalg (KKU)
• VV XZ Revisjon og avvikshåndtering av informasjonssikkerhet og personvern
• VV Håndtering av uønskede pasienthendelser ved alvorlig/dødelig utfall
• VV Barn som pårørende - kartlegging
• VV Barn som pårørende - samhandling
• VV Barn som pårørende - Interne tiltak
• PHR Melde- og varslingsrutiner ved alvorlige hendelser
• PHR Styringssystem kvalitet
• PHR Gjennomføring av forenklet hendelsesanalyse
• PHR Utskriving av pasienter fra døgnbehandling til kommune
• PHR Pårørendesamarbeid
• PHR Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
• PHR sjekkliste saksbehandling i Synergi ved alvorlige hendelser
• PHR Mottak av pasient i akuttseksjon DPS
• PSYA XZ Selvmordsproblematikk. Kartlegging, vurdering, observasjon og beskyttelse
• PSYA XZ Oppfølging av pårørende/etterlatte etter selvmord og overdosedødsfall
• PSYA-MOT Mottak, behandling og overføring/utskrivelse av pasient
• PSYA Observasjon og dokumentasjon
• VV Håndtering av utilsiktede hendelser og forbedringsforslag
• VV Barn som pårørende
• PHR Oppfølgning av pårørende/etterlatte etter selvmord
• PHR Time i hånden
• PHR Henvisning til ECT
• PHR Mottaksplikt - Forløpsstyring
• PHR Utredning-/Behandlingsplan voksne
• PSYA Pårørendesamarbeid
• VV Autorisert vernepleier
• VV Autorisert sykepleier
• VV Autorisert helsefagarbeider/hjelpepleier
• PSYA XZ Fagutvikler, funksjonsbeskrivelse

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
• fylkeslege Linn Norseth, Statsforvalteren i Oslo og Viken (lokal
• medrevisor)
• seniorrådgiver Ewa Ness, Statens helsetilsyn (revisor psykiater)
• seniorrådgiver Lena Korsnes, Statens helsetilsyn (revisor)
• seniorrådgiver Håkon Johansen, Statens helsetilsyn (revisor psykiater)

[1] Ny nasjonal faglig retningslinje Selvmordsforebygging i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) ble publisert 16. april 2024. Publiseringen av ny retningslinje har ikke ført til endringer i den normeringen som gjøres i dette tilsynets veileder.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk