Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med medisindispenser for hjemmeboende eldre i Oslo kommune, Bydel Grorud 2025

Tidsrom for tilsynsbesøket:

29.01.2025 - 31.01.2025

Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus 28.03.2025

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd/avvik. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på lovbruddet/avviket.

Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med Oslo kommune, Bydel Grorud og besøkte i den forbindelse avdeling Helse og omsorg, seksjon Hjemmetjenester og rehabilitering, hjemmesykepleie avdeling Nord fra 29. til 31. januar 2025. Vi undersøkte om Bydel Grorud sørger for forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til bydelen den 23. februar 2025 og ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget innen 14. mars 2025. Vi mottok merknader fra bydelen den 13. mars 2025.

Statsforvalterens konklusjon

Bydelen følger ikke tilstrekkelig og systematisk med på om bruk av medisindispenser gir forsvarlig administrering av legemidler.

Bydelen har ikke i tilstrekkelig grad lagt til rette for oppfølging av teknisk svikt. Bydelen følger ikke systematisk med på om varslene fra medisindispenserne følges opp innen rimelig tid (og etter de tidskrav de selv angir som gjeldende), og har ikke god nok oversikt over risiko for svikt eller egne avvik relatert til manglende oppfølging av varsler. Dette gir høy risiko for at enkelte brukere ikke får nødvendige medisiner eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall får alvorlige konsekvenser for brukeren.

Dette er lovbrudd på:

bydelens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
bydelens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for, og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:  

valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser  
helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser, og er videre avgrenset mot:    

legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler  
anskaffelse og innkjøp av medisindispenser  
bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet.  
forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens/bydelens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene. Undersøkelsene våre har bestått av dokumentgjennomgang og samtaler med ansatte og ledere i bydelen. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har brukt informasjon fra pasientjournaler for å undersøke om bydelens praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og bydelens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Vi har derfor hatt samtaler med et utvalg pasienter og pårørende i dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) § 12-3 og Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven) § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.  

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (nedenfor omtalt som forskrift om legemiddelhåndtering) stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.  

I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (nedenfor omtalt som forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring), er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3 og 5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9. 

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer – og til dels skjerper – kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kort om Bydel Grorud

Bydel Grorud ligger nordøst i Oslo kommune og har ca. 28.000 innbyggere. Bydelen har en større andel med innvandrerbakgrunn enn i Oslo som sådan, og færre med høyere utdanning og færre sysselsatte enn gjennomsnittlig i Oslo. Bydelens innbyggere har med en gjennomsnittlig alder på 39,18 år en høyere gjennomsnittlig alder enn Oslo samlet sett (bydelens nettside). Omtrent 12 % av innbyggerne er over 67 år. I Oslo kommune er ansvaret for innbyggernes helsetjenester i hjemmet lagt til bydelene, som styres selvstendig med egne folkevalgte bydelsutvalg og egne bydels-administrasjoner. I Bydel Grorud er bydelsdirektør øverste administrative leder, med fire avdelinger under seg. Avdeling Helse og omsorg er en av avdelingene, og ledes av avdelingsdirektør. Avdelingen er inndelt i fem seksjoner, med Seksjon for forvaltning og omsorg+, Seksjon for forvaltning og koordinerende enhet, Seksjon for tilrettelagte tjenester, Seksjon for hjemmetjeneste og rehabilitering og Seksjon for psykisk helse.

Seksjon for hjemmetjeneste og rehabilitering er inndelt i fem underliggende avdelinger: tre avdelinger for hjemmesykepleie, henholdsvis Nord, Vest og Syd, samt avdeling for Rehabilitering og avdelingen Fag- og ressursteam. Praktisk bistand og hjemmesykepleie natt var inntil 1. januar 2025 en egen avdeling, men fra og med 1. januar 2025 er avdeling natt lagt inn under Fag- og ressursteam, og praktisk bistand fordelt på avdelingene for hjemmesykepleie. Avdelingen Fag- og ressursteam har velferdsteknologiansvarlig. Tilsynet ble rettet mot hjemmesykepleieavdelingen Nord, som ledes av avdelingssykepleier.

Hjemmesykepleieavdeling Nord består av består av sykepleiere, helsefagarbeidere og hjemmehjelpere. Avdelingen har en koordinerende sykepleier som har ansvar for arbeidslister, dialog med eksterne samarbeidspartnere som fastleger og sykehus, samt generell koordinering i avdelingen. Avdelingen har videre et arbeidslag demens som følger opp brukere med demenssyke spesielt. Avdelingen har videre tilknyttet seg fast fysioterapeut og ergoterapeut, samt saksbehandler som oppretter vedtak om blant annet bistand til administrering av medisiner. Saksbehandler er underlagt Seksjon for Forvaltning og Omsorg+, og deltar i daglige møter i avdeling Nord. Saksbehandler får beskjed om tiltaket er avsluttet og endrer eventuelt vedtaket ved behov. Saksbehandler er som utgangspunkt ikke involvert i vurderingene av egnethet hos brukerne. De fleste brukerne som inngår i tilsynet, har vedtak om bistand til administrering av legemidler ved hjelp av medisindispenser.

Bydelen har en egen velferdsteknologikoordinator i seksjon for hjemmetjeneste og rehabilitering, plassert i avdelingen Fag- og ressursteam. Velferdsteknologikoordinator klargjør medisindispensere for bruk etter bestilling fra hjemmetjenesten. De ansatte får opplæring fra velferdsteknologi-koordinator ved behov, etter henvisning fra avdelingssykepleier. I tillegg har hjemmetjenesten minst én ressurspersoner for digital medisineringsstøtte i avdelingen, for å sikre at det til enhver tid er kompetanse tilgjengelig.

Bydelen benytter dokumentasjonssystemet Gerica.

Helseetaten er en fagetat på helseområdet i Oslo kommune. Helseetaten har ikke direkte styringsrett overfor bydelene, men bidrar som en ressurs for bydelene, for eksempel ved utarbeidelsen av rutiner. I tillegg har Helseetaten ansvar for drift og utvikling av kommunens fagsystemer på helse- og omsorgsområdet, herunder kvalitets- og avvikssystemet EQS og det tekniske knutepunktet mellom de velferdsteknologiske løsningene og elektronisk pasientjournal.

På tidspunkt for tilsynet har bydelen 555 brukere i hjemmetjenesten (ikke medberegnet praktisk bistand), hvorav 44 brukere med medisindispenser. Dispensere som benyttes er Evondos, Karie, Medido. Av 182 brukere med hjemmesykepleie i avdeling Nord hadde 14 medisindispensere på tilsynstidspunktet, Av gjennomgåtte journaler fra Nord hadde to av brukerne medisindispenseren Karie og åtte Evondos. En av Evondos-brukerne hadde nylig avsluttet tiltaket med medisindispenser.

I bydelsdirektørens budsjettforslag og økonomiplan for 2025-2028 framgår det at velferdsteknologiske løsninger, inkludert medisineringsstøtte, er et av tiltakene for å kunne gi innbyggerne et godt og effektivt helsetilbud. De digitale tjenestene skal bidra til større grad av egenmestring, økt livskvalitet og god helse, og bidra til at innbyggerne skal få bo trygt hjemme lengst mulig.

Bydelens styringssystem

Bydelen benytter kvalitetssystemet EQS.

Seksjon for rehabilitering og hjemmetjenester viser til ny rutine for digital medisineringsstøtte, hvor lenke til Håndbok for digital medisineringsstøtte inngår, og de presiserer at det er denne som skal følges. Håndboka er utviklet av Oslo kommune, Helseetaten i samarbeid med bydelene, som en byomfattende rutine.

Oslo kommune, helseetaten har tatt i bruk en tjeneste fra Norsk helsenett, et velferdsteknologisk knutepunkt (VKP), som håndterer informasjonsflyt mellom velferdsteknologiske løsninger og elektronisk pasientjournal (EPJ), som bidrar til automatisk journalføring av varsler, medisin utlevert fra dispenser og behandlet varsel i Gerica.

Bydelen bruker avvikssystemet i EQS, og avvik som gjelder medisineringsstøtte behandles av avdelingsleder for hjemmetjenesten.

Bydelen har fremlagt funksjonsbeskrivelser og beskrevet møtepunkter mellom nivåene i organisasjonen og mellom ulike seksjoner og avdelinger. Bydelen har lagt til rette for informasjonsutveksling med aktuelle samarbeidende enheter gjennom e-link. Bydelen har kontakt med fastlege hovedsakelig via PLO-meldinger ved oppstart med multidose.

Om valg av medisindispenser skjer ut fra egnethetsvurdering

Ansvaret for oppgaven med å vurdere medisindispenser som egnet tiltak er tydelig plassert i hjemmesykepleien.

Bydelen har en velferdsteknologikoordinator (med sykepleierfaglig bakgrunn), med teknisk kompetanse og kompetanse på blant annet egnethetsvurderinger. Det framgår av funksjonsbeskrivelsen til velferdsteknologikoordinator at vedkommende skal bidra til ansattes kompetanseutvikling og opplæring/veiledning. Vi fikk opplyst ved tilsynsbesøket at velferdsteknologikoordinatoren er tilgjengelig for veiledning på samme kontorsted.

De ansatte får opplæring av velferdsteknologikoordinator etter henvisning fra avdelingsleder. Det framgår av funksjonsbeskrivelsen til avdelingssykepleier at denne har fag-, økonomi- og personalansvar. Vi fikk opplyst at en kompetanseplan for opplæring relatert til medisindispenser er påbegynt, via intervjuer og ved tilsendt punktliste for kompetanse innen digital medisineringsstøtte (DMS) for de ansatte. For nyansatte tildeles kurs som inkluderer velferdsteknologi og legemiddelhåndtering.

Bydelen angir at den byomfattende Håndbok for digital medisineringsstøtte er førende for praksis. Den ble utarbeidet av Helseetaten og datert 3. juni 2024. Håndboka viser til at bruker skal kartlegges for egnethet og at resultatet av kartleggingen skal dokumenteres, og at det skal det opprettes tiltak i Gerica på medisindispenser. Videre angir håndboka klare inkluderings- og ekskluderingskriterier for hvem som er egnet. Rutiner i håndboka beskriver også hvordan brukerne bør følges tett opp i oppstartsperioden (ca. 14 dager). Videre beskriver den løpende oppfølging etter oppstartperioden med håndtering av varsler og alarmer.

Basert på intervjuene fikk vi informasjon om at flere ikke kjente til håndboka. Vi fikk imidlertid opplyst at bydelen er i en prosess med å implementere innholdet i håndboka. Gjennom intervjuene fikk vi vite at håndboka erstattet tidligere skriftlige rutiner på området. Det er i tillegg til håndboka utarbeidet en egen intern rutine for håndtering av varsel fra medisindispenser (datert 31. oktober 2024). Flere ansatte vi snakket med kjente ikke til prosedyren.

Vi fikk opplyst i intervjuene at alle brukerne har hatt besøk for kartlegging av behov og mottar andre tjenester, før medisindispenser foreslås og besluttes. Blant annet ser vi av gjennomgått journal at film er vist bruker i god tid før oppstart med dispenser. Hjemmetjenesten motiverer brukere som er skeptiske til å prøve det en periode. Utfyllende innkomstjournaler og statusrapporteringer gjenfinnes i gjennomgåtte journaler.

Løpende vurdering av egnethet gjøres i samarbeid på daglige rapporter. De ansatte vi hadde samtale med var kjent med hva de skulle kartlegge og at de skulle vurdere egnethet hos brukerne i forkant av oppstart av medisindispenser. Både ansatte og ledere fremhevet at egnethet er en forutsetning for å tilby dispenser. Tjenesteansvarlig har et spesielt ansvar for egnethetsvurderingen, men beslutningen tas i samarbeid som foregår på daglige møter/rapporter. Koordinerende sykepleier eller tjenesteansvarlig oppdaterer endrede tiltak og dokumenterer endringer i Gerica. Også avdelingsleder blir involvert i løpende vurdering av egnethet ved å delta på rapportene.

Av gjennomgåtte journaler fremgår det at for samtlige brukere er egnethet vurdert. Utfyllende kartlegginger gjenfinnes i journalene. Videre blir samtlige brukere spurt om de ønsker medisindispenser før oppstart.

Der det blir vurdert at en bruker kunne ha medisindispenser som tiltak, blir bestilling sendt til velferdsteknologikoordinator, som klargjør maskinen for hjemmetjenesten å installere. Velferdsteknologikoordinator setter opp eget tiltak i tiltaksplanen medisindispenser.

Journalgjennomgang viser at alle brukerne vi gjennomgikk journal for hadde tiltaksplan i Gerica med tiltak om medisindispenser. Journalgjennomgang viser at de fleste brukerne hadde vedtak på administrering av legemidler.

De ansatte i hjemmetjenesten forteller om tettere oppfølging i periodene etter oppstart, ved at de bl.a. følger med på om det ligger tomme poser i leiligheten, sjekker søppelbøtter o.l. De forteller at de gjør en individuell vurdering av behovet for oppfølging. I gjennomgåtte journaler er det få nedtegnelser av vurderinger av brukers nytte og håndtering av dispenseren i oppstartsperioden. Det framgår av intervjuene at hjemmetjenesten legger inn oppgave for tett oppfølging de første 5-10 dagene etter oppstart inn i Elise, hvor man følger med på om medisinene faktisk blir tatt. Denne oppgaven blir ikke systematisk dokumentert i tiltaksplanen, og således ikke kvittert ut som gjennomført i Gerica slik det fremkommer av håndboka.

De fleste brukerne og pårørende vi snakket med var fornøyd med å ha medisindispenser, og opplevde det som nyttig. Pårørende til en av brukerne opplevde at det for bruker var et gode med færre besøk fra hjemmetjenesten. For en av brukerne var tiltaket blitt avsluttet da man fant det tilstrekkelig at pårørende fulgte opp medisineringen. For en annen bruker mente pårørende at tiltaket var bra nettopp for å avlaste pårørende og deres relasjon til bruker.

ROS-analysen av bruk av medisindispenser viser til økt risiko for at bruker ikke får rett medisin til rett tid da bruker samler opp medisin (nr. 1). ROS-analysen viser til at dette har forekommet, men sjeldent, men at konsekvensene er store ved at bruker ikke får riktige medisiner til rett tid.

Om brukerne får opplæring i bruk av medisindispenser

Det framgår av intervjuene at den som installerer dispenseren gir opplæring til bruker samtidig, og ansvaret for å gi opplæring og veiledning er kjent for de ansatte.

Det foreligger utfyllende e-læringkurs/brukerveiledning fra leverandørene, og gjort tilgjengelig med lenker i håndboka. Videre foreligger brosjyrer for brukere, også direkte lenket i håndboka.

Håndteringen beskrives av både ansatte og brukerne/pårørende som enkel, og opplæringen av brukerne er praktisk og ukomplisert. Noen pårørende fortalte om tilpasninger ved installering og justeringer kort tid etter oppstart, andre igjen fortalte at de ikke var kjent med at hjemmetjenesten kan mate ut medisiner ved planlagt opphold andre steder.

Det er kun ansatte med nødvendig kunnskap som installerer dispenserne. Bydelens velferdsteknologikoordinator gjennomfører praktisk opplæring av de ansatte i hjemmesykepleien etter henvisning fra avdelingssykepleier.

Det er dokumentert opplæring av bruker/pårørende i 4 av 10 gjennomgåtte journaler.

Det framgår av intervjuene at de ansatte i hjemmetjenesten følger med på at brukeren håndterer dispenseren i 5-10 dager etter oppstart, der de ser etter om medisinene er tatt ved hjemmebesøk og gir opplæring og veiledning ved behov.

Om bydelen følger med på om brukere med tiltaket medisindispenser blir fulgt opp.

Når dispenser er besluttet, sendes henvisning til velferdsteknologikoordinator, som klargjør dispenser og legger inn tiltak i tiltaksplan. Velferdsteknologikoordinator har oversikt over hjemmetjenestens medisindispensere i bruk.

Ansvaret for oppfølging er kjent og plassert hos hjemmetjenesten.

Bydelen har ved håndboka for elektronisk medisineringsstøtte rutiner for hvordan medisindispensertiltaket skal følges opp. Håndboka angir at det skal dokumenteres hvordan bruker har nytte av og håndterer medisindispenseren.

Det framgår av intervjuene at oppfølgingen av brukerne etter tildeling av dispenser foregår fortløpende i forbindelse med hjemmebesøk ved andre tiltak, som et minimum ved multidoserullmating annenhver uke. Vurderingen gjøres på rapport i fellesskap.

De ansatte får opplæring i og vet hva de skal følge med på å observere. Opplæring av ansatte er systematisert og skal følges med på av avdelingsleder. Opplæringen gjennomføres av velferdsteknologikoordinator.

Gjennom intervjuer fremgikk det at de ansatte hadde kunnskap om hva de løpende skulle observere og vurdere. Nødvendige observasjoner av for eksempel endringer i brukers tilstand ble kommunisert og vurdert ved daglige møtepunkter. Flere ansatte sa at evalueringer ble gjennomført og medisindispensertiltaket avsluttet der dette ikke lenger var egnet for bruker.

Håndbokas punkt 1.5.1 Følge opp tjenestemottaker, sier følgende: «Ved endringer i situasjon og behov, sørg for å videreformidle dette til andre som bør informeres, og dokumenter i Gerica».

Det framkommer av journalgjennomgang at det er opprettet tiltak for medisindispenser i tiltaksplan i Gerica for alle brukerne. I noen av journalene var det lagt inn tilleggstiltak for å påse at bruker tar medisiner. I intervjuene har vi fått opplyst at det er praksis for å kun kvittere ut tiltak uten nærmere beskrivelse. I andre journaler framgår det at hjemmetjenesten følger ekstra med på at bruker tar medisinene uten at dette er et eget tiltak i tiltaksplanen. Gjennom intervjuer har vi fått opplyst at det kan ha blitt lagt inn som oppgave i Elise, uten at dette overføres til journal.

I tråd med håndboka er det lagt til tiltak i Gerica for evaluering etter 26 uker for brukere med medisindispensere. Praksisen med å legge inn dette evalueringstiltaket er nytt, og det er derfor sparsomt med dokumentasjon av tiltaket evaluering i gjennomgåtte journaler, men vi ser revurderinger etter noen måneders bruk av dispenser i 4 av 10 journaler.

Vi fikk opplyst at hyppige varsler ikke systematisk brukes som indikasjon på endringer i brukers situasjon som grunnlag for evaluering.

Vi har ikke fått opplyst at det er rutine eller praksis for at det gjøres lederkontroll av at praksis er i tråd med håndboka/interne rutiner (for eksempel stikkprøver), hverken fra nærmeste leder eller over. Dette gjelder både praksis for tildeling og videreføring av medisindispenser, oppfølging av varsler, og dokumentasjonen i Gerica.

Det er gjennomført en ROS-analyse av medisindispenser 2024 med tiltaksplan, forankret hos seksjonsleder for hjemmetjeneste og rehabilitering. Det er utarbeidet handlingsplan med tiltak for avdekkede risikoer relatert til medisindispenser, og arbeidet med oppfølging av tiltaksplanen er pågående. For mange av de planlagte tiltakene er ansvaret lagt til velferdsteknologikoordinator. Det var ukjent for ledelsen hvem som var ansvarlig for å følge opp tiltaksplanen og vurdere om tiltakene har ønsket effekt.

Beredskapsplaner

I henhold til ROS-analysen er det store konsekvenser for brukerne, i form av at de ikke får medisiner, dersom det blir strømbrudd i mer enn 24 timer eller at fjernpleiesystemet er nede over lengre tid. Tilfellene er vurdert av bydelen som lav sannsynlighet. Helseetaten og leverandørene av fjernpleiesystemene har beredskapsplaner for hvis fjernpleiesystemene er nede. Selve dispenseren har 24-timers batterikapasitet. Det er i ROS-analysen beskrevet at man ved strømbrudd setter inn fysisk besøk da bruker ikke vil få ut medisiner fra en dispenser som er tom for strøm.

Vi har fått opplyst i intervjuer at det i avdeling Nord ikke tas ut sikkerhetskopi av arbeidslister, og at praksisen er ulik i hjemmetjenesteavdelingene. Det fremgår av intervjuene at ordinasjonslistene finnes i kopi hos bruker.

Spesielt om oppfølging av varsler

Fortløpende oppfølging av brukerne foregår ved å følge opp varsler fra medisindispenserne. Dispenserne varsler ved medisin ikke tatt ut av dispenseren, strømbrudd og andre feil på dispenseren, for eksempel at multidoserullen setter seg fast.

Ansvaret for oppfølging er plassert hos hjemmetjenesten.

Ansvaret for oppfølging av varsler var kjent for de ansatte. Lederforankringen var imidlertid noe utydelig, da enkelte ledere oppga at velferdsteknologikoordinator har dette ansvaret.

Det framgår av intervjuene at varslene fra dispenserne går til vakttelefonen. Det er ansvarsvakt i hjemmetjenesten som besvarer vakttelefonen, og følger opp henvendelsen selv eller ved delegering av oppgave til annen ansatt. Ansvarsvakt er i utgangspunktet en sykepleier, men kveld og helg kan det være helsefagarbeider med nødvendig erfaring og kompetanse som får dette ansvaret.

I henhold til håndboka er anbefalt responstid innen 30 minutter, og utrykningstid 60 minutter for kritiske varsler, og for ikke-kritiske varsler innen vaktens slutt. I tillegg til den byomfattende håndboka, har bydelen en egen rutine, «Digital medisineringsstøtte - håndtering av varsel fra medisindispenser», hvor det framgår at varsler skal følges opp. Varslene skal følges opp i løpet av vakten, og gult og oransje varsel i Dignio skal følges opp snarest. Det står videre at det ved varsel skal vurderes hvilke medisiner bruker har. Ifølge samme rutine punkt 4.2 skal ansvarsvakt logge seg inn og sjekke etter uhåndterte varsler halvveis og ved vaktens slutt.

De ansatte fortalte at de tilstreber å følge opp varselet i løpet av vakten slik det fremgår av lokal prosedyre for oppfølging av varsler, men de forteller at det ikke alltid rekker dette. De ansatte opplyste at varsler fra Evondos er vanskeligere å overse enn varslene fra Dignio. I tillegg fikk vi opplyst at det er vanskelig å raskt få oversikt over hva slags type avvik det gjelder, og hvilke legemidler bruker skal ha, spesielt ved varsler fra Dignio. Vi fikk opplyst i intervjuer at ansatte opplever at det ikke er satt av tid for dem til å prioritere oppfølging av varsler.

Ledere opplyser i intervjuer at ansvarsvakt skal ha kortere arbeidsliste.

I praksis journalføres alle varsler i Gerica automatisk, i egne journaler (210 og 211). Oslo kommune har tatt i bruk et velferdsteknologisk knutepunkt som overfører varsler fra Dignio og Evondos til Gerica automatisk. Denne funksjonen gjelder også journalføring av medisin tatt ut av dispenseren. Bydelen har egen rutine for oppfølging av varsler med å journalføre årsak til varsel og tiltak iverksatt i 136 OL-Fagjournal. Ved hjemmebesøk skal oppfølgingen journalføres i 101-journal i stedet.

I ROS-analysen er det identifisert et risikoområde at varsler i Dignio ikke blir lukket (nr. 14), med den konsekvensen at det er usikkert om bruker har fått riktig oppfølging. Det utdypes at varsler ofte blir fulgt opp, men ikke lukket, men heller journalført i løpende pasientjournal. Denne risikoen er vurdert med høy sannsynlighet og relativt høy konsekvens. Som tiltak er det satt opp gjennomgang av gjeldende rutiner med de ansatte, og ansvaret er lagt til velferdsteknologikoordinator.

Vi har ikke fått opplysninger i intervjuene om at ledelsen følger med på om tiltaket er gjennomført eller har vurdert om tiltaket har hatt ønsket effekt.

Bydelen har i sine merknader til den foreløpige rapporten bemerket at de som utgangspunkt følger med på varsler, selv om det har vært enkelte glipp. Bydelen viser til at velferdsteknologiansvarlig sjekker systemet daglig for varsler og eventuelt videreformidles via ELISE og ved å ta det opp med leder.

Videre er det i ROS-analysen vurdert med høy konsekvens for bruker at medisindispenseren ikke gir ut medisiner (risiko nr. 2). Sannsynligheten er vurdert som lav. De beskriver at eksisterende risikoreduserende tiltak er at «[d]ispenseren sender ut varsel som følges opp av tjenesten». Ytterligere tiltak er ikke foreslått.

Det framgikk av intervju med enkelte ledere at de ikke var kjent med sitt ansvar for at varsler fra medisindispenserne blir fulgt opp. Vi har ikke fått opplyst om at lederne følger med på om varslene blir fulgt opp. Vi har heller ikke fått opplyst at ledelsen har sett på avvik relatert til legemiddelbehandling opp mot manglende oppfølging av varsler.

Gjennomgang av journaler og avvik viser at varsler ikke alltid følges opp i løpet av vakten. Mottatte avvik (ti eldre avvik fra 2021-2023, ett fra 2024 og tre fra januar 2025) viser at dette har ført til at brukere ikke har fått livsviktige medisiner til rett tid, noen ganger over flere dager. Avvikene viser også sårbarheter ved overføringer, for eksempel bruker som ikke fikk restartet dispenseren før etter en uke etter sykehusopphold.

Spesielt om oppfølging av avvik

Avdelingsleder for hjemmetjenesten er mottaker, og behandler av eventuelle avvik i sin avdeling. Lederne vi snakket med hadde vansker med å få ut statistikk over avvik relatert til medisindispenser, grunnet registreringsvalgene i EQS.

Under intervjuene framgikk det at de ansatte var kjent med avvikssystemet i EQS, og noen hadde også meldt avvik relatert til temaet, men mange mente det her var et forbedringspotensial for å melde. Lederne sier at ansatte kan bli bedre til å melde avvik for å kunne følge med på praksisen.

Det framgår av bydelens interne rutine for håndtering av varsler at avvik skal skrives dersom varsel ikke er håndtert innen vaktens slutt.

Det framgikk av intervjuene at avvikene ikke er systematisk brukt i forbedringsarbeid.

I tilbakemeldingen til den foreløpige rapporten presiserte bydelen av de har bruk avvikene i sitt kvalitetsarbeid sporadisk, dog ikke systematisk.

I forkant av tilsynsbesøket etterspurte vi de ti siste avvikene relatert til medisindispenser, og mottok avvik for perioden 2021 til 2023. Av disse gjaldt 5 tilfeller hvor medisin ikke var gitt (alle for flere tidspunkter), eller var gitt på feil tidspunkt (i inntil 11 dager). Vi presiserte både før og under tilsynsbesøket at vi ønsker de ti siste avvikene relatert til tilsynstemaet, for å kunne gjøre en rettferdig bedømming.

Ved journalgjennomgang fant vi ett tilfelle som burde vært meldt som avvik i 2024, vedørende medisiner ikke gitt på 4-5 dager. På forespørsel fra tilsynslaget fant bydelen fram avviksmelding for tilfellet.

I tillegg fikk vi på tilsynsbesøket fremlagt de tre siste avvikene relatert til medisindispenser for januar 2025, hvorav ett gjaldt manglende medisiner gitt kveld og neste dag, etter manglende varselsoppfølging. Vi vil presisere at disse avvikene gjaldt hendelser registrert etter tidspunktet vi etterspurte avvikene, slik bydelen rettmessig har påpekt i sin tilbakemelding.

Lederne vi snakket med under tilsynet sa at det er vanskelig å trekke ut avvik relatert til medisindispensere, da det krever rett overskrift/valg i EQS. Vi fikk forklart at da det er svært mange avvik innenfor legemiddelbehandling generelt så er det vanskelig å finne fram til legemiddelavvik som er relatert til dispenser spesielt. Bydelen bemerker i tilbakemeldingen til foreløpig rapport at med det avvikssystemet de har nå, er det utfordrende å få enkel oversikt, og bemerker at dette ikke betyr at bydelen ikke har oversikt over avvik. Videre bemerker bydelen til den foreløpige rapporten at avvikene de oversendte oss er tilbake i tid og derfor ikke representative for bydelens håndtering av varsler.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer/anbefalinger. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, samt uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

4.1 Tildeling av medisindispenser skjer ut fra egnethetsvurdering

Våre funn viser at bydelen har lagt til rette for at tildeling av medisindispenser blir gjort etter en egnethetsvurdering, med individuell oppfølging av brukerne etter oppstart. Undersøkelsene viser at tjenestens praksis for vurdering av egnethet stort sett er i tråd med rutinene i Håndbok for digital medisineringsstøtte. Bydelen opplyser at håndboka er gjeldende og innholdet relatert til egnethetsvurderinger stort sett er kjent for de ansatte ved opplæring av velferdsteknologikoordinator.

Praksis for dokumentasjon av resultat etter kartlegging, og vurdering i Gerica, er imidlertid noe sparsom og avviker noe fra føringene i håndboka. Våre undersøkelser bekrefter imidlertid at egnethetsvurdering blir utført systematisk før brukere blir tildelt medisindispenser, og at brukermedvirkning er ivaretatt.

Vi vurderer at bydelen har en forsvarlig praksis i sin egnethetsvurdering, og at bydelen gjennom sin styring og kontroll sikrer at valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering.

4.2 Brukerne får nødvendig opplæring i bruk av medisindispenser

Funn ved journalgjennomgang viser at opplæring til bruker i de fleste tilfeller ikke er dokumentert, men funn ved samtaler med brukere og ansatte bekrefter at opplæring blir gitt i tråd med retningslinjene, og at dispenserne er enkle å betjene og således ikke krever omstendelig opplæring. De ansatte er kjent med sitt ansvar for opplæring av brukerne. De ansatte følger opp bruker tett i oppstartsfasen, og eventuell manglende mestring drøftes på rapport hvor leder er tilstede.

Rutiner for opplæring av brukerne er angitt i Håndbok for digital medisineringsstøtte, med lenker til opplæringsprogram fra leverandørene rettet mot både brukere og ansatte. Bydelen har videre en velferdsteknologikoordinator som bistår med opplæring av ansatte i hjemmetjenesten, og bistår avdelingene ved behov. I tillegg har avdelingene egne ressurspersoner for å sikre at nødvendig kompetanse er tilgjengelig.

Vå vurdering er at bydelen sikrer at brukerne skal få tilstrekkelig opplæring i bruk av dispenseren ved at ansvar og oppgaver er klart plassert og kjent.

4.3 Bydelen følger med på om brukerne med tiltaket medisindispenser blir fulgt opp

Samtaler med ansatte viser at de løpende følger med på brukernes egnethet i forbindelse med annen helsehjelp. Endringer blir fanget opp og diskutert på daglige rapporter.

Gjennomgått dokumentasjon viser imidlertid at varsler fra dispenserne ikke alltid blir fulgt opp. Vi ser av mottatte avvik at riktige medisiner ikke alltid blir gitt til riktig tid.

Vi finner at ledelsen ikke sikrer at oppfølging av varsler blir gjennomført i tråd med egne prosedyrer. Selv om velferdsteknologiansvarlig daglig sjekker systemet for varsler, sikrer ikke dette at varslene følges raskt nok opp for å sikre nødvendige medisiner til rett tid til brukerne. Bydelens manglende håndtering av varsler har ført til at brukere ikke har fått livsviktige legemidler til rett tid.

Ledelsen synes å legge til grunn at dispenseren fungerer som forutsatt. I ROS-analysen vurderer bydelen at det er lav sannsynlighet for at medisiner ikke blir gitt til rett tid som følge av at dispenseren ikke gir ut medisiner. Av de avvikene vi mottok fant vi eksempler på alvorlig svikt. Vi fant flere tilfeller med manglende medisinering eller feilmedisinering over noen dager.

Bydelen mangler varselstatistikk og oversikt over avvik relatert til medisindispenser og varsler fra disse. Bydelen har vansker med å få oversikt på grunn av avvikssystemet som kommunen drifter, men har imidlertid ikke funnet andre måter å få oversikt over avvikene på.

Ledelsen følger ikke tilstrekkelig systematisk med på om varslene blir fulgt opp. Tiltakene med bakgrunn i ROS-analysen er ikke lederforankret. Ledelsen følger ikke med på om tiltakene følges opp eller har ønsket effekt.

Vi vurder at ledelsen i Bydel Grorud, ikke har fulgt tilstrekkelig og systematisk med på brukere med tiltaket medisindispenser gjennom sine styringstiltak.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Bydelen følger ikke tilstrekkelig og systematisk med på om bruk av medisindispenser gir forsvarlig administrering av legemidler.

Dette er lovbrudd på:

kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene §§ 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formålet med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at bydelen selv bemerker i sin tilbakemelding til rapporten at de mangler en systematikk for å følge opp avvik.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder oppfølging av varsler om feil fra medisindispenserne hos de hjemmeboende eldre med behov for legemiddeladministrering. Lovbruddet dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Når det ved gjennomføring av tilsyn påvises lovbrudd i tjenestene, er det virksomheten selv som har ansvaret for å rette lovbruddet.

Vi ber bydelen utarbeide og oversende en plan for hvordan den påpekte svikten skal rettes opp. Tiltakene må ta utgangspunkt i avdekket svikt og risikoområder belyst i rapportens vurderingskapittel 4. og punktene i kapittel 5, under Statsforvalterens konklusjon. Planen må inneholde følgende:

en beskrivelse av iverksatte og planlagte tiltak
frister for å sikre fremdrift i forbedringsarbeidet
planer for opplæring og implementering i drift
redegjørelse for hvordan bydelens ledelse skal følge opp arbeidet, herunder hvilke styringstiltak som velges for å kunne følge med på forsvarligheten av bruk av medisindispenser til hjemmeboende eldre i bydelen

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbruddet så snart som mulig og innen 25. april 2025.

Med hilsen

Hanne Fisknes
fung. fylkeslege

Rannveig Kløw
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 25. august 2024, med informasjon om at tilsynet ble planlagt gjennomført 20.–22. november 2024. I brev datert 13. oktober 2024 informerte vi om utsatt gjennomføring til 29. –31. januar 2025.

Det ble gjennomført telefonintervju med én bruker og pårørende til tre brukere.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Bydel Grorud, spisset mot hjemmetjenesten avdeling Nord, og innledet med et kort informasjonsmøte 29. januar 2025.

Intervjuer av ledere og ansatte ble gjennomført 29. og 30. januar 2025.

Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 31. januar 2025 på Teams.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Beskrivelse av virksomheten
Organisasjonskart for Grorud hjemmetjeneste og rehabilitering
Oversikt over antall dispensere fordelt på avdelingene
Beskrivelse av bydelens bruk av dispensere
Bydelens rutine for Digital medisineringsstøtte – håndtering av varsel fra medisindispenser
Byomfattende håndbok for digital medisineringsstøtte
Liste over punkter til en kompetanseplan for ansatte innen DMS
Mal for oppstarts- oppfølgingssamtale
Stillingsbeskrivelse for ressursperson for DMS
Stillingsbeskrivelse for koordinerende sykepleier
Stillingsbeskrivelse for spesialkonsulent i velferdsteknologi
Funksjonsbeskrivelse for tjenesteansvarlig (TA) i behovsstyrt bemanning (BOB)
Stillingsbeskrivelse for seksjonssjefer i avd. Helse og omsorg
Stillingsbeskrivelse for avd.leder og avd. sykepleier
Delegasjonsreglement for Bydel Grorud
ROS-analyse medisindispenser 2024
Tiltaksplan for oppfølging av ROS-analyse 2024
Fullstendig avvik og avvikshåndtering av angivelig 10 siste avvik relatert til medisindispenser (for perioden november 2021 til oktober 2023)
Siste 3 avvik relatert til medisindispenser fra januar 2025
Kopi av to avvik relatert til funn ved journalgjennomgang (for hendelse i juni 2024)
Ansatteoversikt avd. Nord

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

– pasienter/brukere over 65 år som sist har fått tildelt medisindispenser og som har det aktivt i bruk

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

seniorrådgiver/jurist, Rannveig Kløw, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus,revisjonsleder
seniorrådgiver/sykepleier, Heidi Fugli, Statsforvalteren i Østfold, Buskerud, Oslo og Akershus,revisor