Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser 2021

Tidsrom for tilsynsbesøket:

21.9.2021 – 22.9 2021

Statsforvalteren i Oslo og Viken

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Statsforvalteren i Oslo og Viken gjennomførte tilsyn med barneverntjenesten i Indre Østfold kommune 21.9. - 22.9 2021. Tilsynet ble gjennomført som en del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Tema var om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at familiene får trygge og gode tjenester.

Vi sendte foreløpig rapport til kommunen 12.10.2021 med frist for tilbakemelding 5.11.2021. Vi fikk kommunens tilbakemeldinger innen frist og har gjort noen få endringer i denne rapporten, som er endelig og vil sendes til Helsetilsynet. Vi har ikke endret konklusjonen, men i punkt 4.4. kommer nyansene i utfordringen med fagsystemet frem.

Tilsynet ble konkludert med lovbrudd og vi vil derfor følge opp kommunen. Vi viser til kapittel 6 i rapporten «Oppfølging av lovbrudd».

Statsforvalterens konklusjon:

Barneverntjenesten i Indre Østfold kommune sørger ikke for at vedtak fattes innen undersøkelsesfristen, noe som utgjør et brudd på barnevernloven § 6-9 andre ledd jf. § 4-3 første ledd. 

Statsforvalterens vurdering utover dette lovbruddet er at barneverntjenesten i Indre Østfold kommune gjennom sin styring og ledelse sikrer en forsvarlig planlegging og gjennomføring av undersøkelser. Dette er i samsvar med aktuelle lovkrav i barnevernloven og forvaltningsloven.

Med hilsen

Bente Rygg
avdelingsdirektør
Sosial- og barnevernsavdelingen

Ragne Marie Mostad Seniorrådgiver/revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

1. Tilsynets tema og omfang

 Statsforvalteren har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort
  • har gjort nødvendige vurderinger og tiltak for arbeidet med undersøkelsene som følge av koronasituasjonen i 2020-21

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Statsforvalterens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det betyr at Statsforvalteren har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Statsforvalteren gjennomførte intervjuer med seks foreldre og en ungdom som nylig hadde hatt undersøkelse i barneverntjenesten.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Medvirkningsforskriften § 4 bokstav b, c og e gir nærmere presiseringer på hva slags informasjon barneverntjenesten skal gi til barnet. Det fremgår at barneverntjenesten blant annet skal sørge for at barnet blir informert om saken og egen situasjon, tjenestetilbud, samt hvilke valg og beslutninger som må treffes og konsekvensene av disse. Informasjon til barnet skal gis så tidlig som tilrådelig og på en måte som barnet forstår.

Barns rett til medvirkning innebærer i lys av det ovennevnte at barneverntjenesten skal legge forholdene til rette for at barna gis gode muligheter til å delta som aktive informanter. Barnet må få god og tilpasset informasjon underveis i hele løpet av saken, og bli forklart om de ulike avgjørelser som er truffet og hvilke vurderinger som ligger til grunn for disse. Barneverntjenestens forpliktelse i tilretteleggingen av barns medvirkning strekker seg langt, og adgangen til å unnlate å snakke med barn er i henhold til lovbestemmelsene svært snever.

Samarbeid med foreldrene

Foreldre som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Barneverntjenestens veiledningsplikt

Etter fvl. § 11 har barneverntjenesten en alminnelig veiledningsplikt innenfor sitt saksområde. Når en undersøkelse opprettes, skal barneverntjenesten av eget tiltak vurdere partens behov for veiledning. Det vil blant annet være riktig å gjøre oppmerksom på regler om saksbehandlingen, herunder partens rett til dokumentinnsyn. Opplysninger om selve saksbehandlingen omfattes av barneverntjenestens veiledningsplikt.

Det er viktig å sikre at partene forstår barneverntjenestens rolle og saksgangen, samt å gi veiledning om adgangen til å møte med advokat og adgangen til fri rettshjelp, jf. fvl. § 12. Barneverntjenesten skal sørge for at både foreldre og barn forstår hva som blir formidlet til dem. Om nødvendig skal det benyttes tolk.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller. Videre fremgår det av § 6-9 første ledd andre setning at en undersøkelse først anses som gjennomført «når barneverntjenesten har truffet vedtak om tiltak eller saken er besluttet henlagt». Bestemmelsen er ikke oppdatert i henhold til endringen bvl. § 4-3 siste ledd, der det fremgår at henleggelser av undersøkelser er å anse som et enkeltvedtak. Vi legger til grunn at det er en forglemmelse fra lovgivers side at § 6-9 andre setning ikke er oppdatert, og Statsforvalterens forståelse er at en undersøkelse anses som avsluttes når det fattes vedtak; enten om henleggelse eller hjelpetiltak. Det er dermed vedtaksdatoen som utgjør datoen for avslutningen av undersøkelsen.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette.

Etter fvl. § 11 d skal muntlige opplysninger av betydning for saken så vidt mulig nedtegnes. Forvaltningsloven §§ 17 og 18 forutsetter skriftlighet for at partene skal kunne gjøre seg kjent med sakens opplysninger og dokumenter. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Rettssikkerheten for foreldre og barn svekkes når saksmappen ikke inneholder en skriftlig dokumentasjon av hva som er gjort, hvilken informasjon som er innhentet og hvilke vurderinger som er gjort. Nye saksbehandlere går glipp av viktig informasjon som det ellers ville kunne bygge videre på som grunnlag for å gi treffsikker hjelp. Dokumentasjon bidrar til at partene kan ivareta sine rettigheter og fremme sine synspunkter i saken, for eksempel ved å klage på barneverntjenestens saksbehandling til Statsforvalteren eller ved behandling av en sak om tvang i fylkesnemnda. Kravene til dokumentasjon bidrar til å styrke rettsikkerheten for barn og foreldre. Dokumentasjon er også nødvendig for kommunens og Statsforvalterens kontroll med barneverntjenesten. Manglende skriftlighet i barnevernssakene utgjør et brudd på god forvaltningsskikk og alminnelige forvaltningsrettslige prinsipper om forsvarlig saksbehandling.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. Det følger av fvl. § 24 at enkeltvedtak skal grunngis. I henhold til fvl. § 25 første setning skal begrunnelsen vise til de regler vedtaket bygger på, med mindre parten kjenner reglene. Videre skal barneverntjenesten formulere seg slik at partene forstår hvilke vurderinger og hensyn som ligger til grunn for vedtaket. Etter forvaltningslovens § 25 tredje ledd bør de viktigste momenter i skjønnsutøvelsen nevnes. De forhold som har gjort det nødvendig å treffe vedtaket må nevnes konkret. Begrunnelsen skal vise til de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Vedtaket må på en ryddig måte skille beskrivelser av faktum fra vurderingene til barneverntjenesten. Fremstillingen av faktum må vise at lovens vilkår for å treffe vedtak foreligger, og hvilke forhold som ligger til grunn for de skjønnsmessige vurderingene. Dersom barnet er part, skal det ved utformingen av vedtaket tas hensyn til barnets alder og mulighet til å forstå vedtaket.

I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a komme frem av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også komme frem av vedtaket. Dersom vedtaket avviker fra hva som har vært barnets syn i saken, bør dette begrunnes.

Bestemmelsen må ses i sammenheng med barnets rett til medvirkning i barnevernloven § 1-6.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til internkontroll er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kravene til internkontroll er regulert i kommuneloven jf. bvl. § 2-1 andre ledd.

Kommuneloven § 25-1 slår fast at kommunen skal ha internkontroll med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser. Målet med internkontrollen er å sikre at barnevernloven med tilhørende forskrifters krav til undersøkelser følges. Kommunedirektøren er ansvarlig for internkontrollen. I Oslo vil det være bydelsdirektøren. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det følger av bvl. § 2-1 syvende ledd at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten får tilstrekkelig opplæring og vedlikeholder sine kvalifikasjoner til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Det er opp til kommunen å vurdere hvilke krav som skal stilles til nødvendig kvalifikasjoner. Kommunen skal identifisere behov for opplæring og/eller veiledning av de ansatte, og iverksetter kvalifikasjonshevende tiltak ved behov.

I kommuneloven § 25-1 tredje ledd bokstav a til e stilles det krav til innholdet i internkontrollen. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene. Hvilke styringsaktiviteter som er nødvendige for å få oversikt vil variere avhengig av blant annet organisering og størrelse på tjenestene.

Det skal iverksettes tiltak slik at mangler i tjenestene fanges opp. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge feil og mangler i tjenesten. Det er opp til kommunen å vurdere i hvilken grad det er behov for rutinebeskrivelser for å oppfylle lovkravene. Rutiner som ikke er skriftlige, men som åpenbart er kjent for ansatte, kan være tilstrekkelig. 

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

3.1 Kommunens organisering

Indre Østfold ble opprettet i 2020 ved sammenslåing av de tidligere kommunene Eidsberg, Askim, Spydeberg, Hobøl og Trøgstad. Kommunen har ca. 45.400 innbyggere, hvorav ca. 9300 er barn fra 0- 17 år (SSBs kommunefakta, 2021).

Barneverntjenesten har kontorer i Mysen og er organisert i kommunalområdet oppvekst og videre i seksjon livsmestring. Enhetsleder/ barnevernleders nærmeste leder er seksjonsleder for livsmestring.

3.1.1. Barneverntjenesten

Barneverntjenesten ledes av enhetsleder og hver avdeling har avdelingsleder og en fagutviklingskonsulent. Tjenesten har totalt 66,9 stillinger, hvorav 61,5 stillinger er tilknyttet saksbehandling. I rapportering per 30.6.2021 rapporterte kommunen 12 ubesatte stillinger tilknyttet saksbehandling. Tjenesten har 4,2 kontorfaglige stillinger.

Fire avdelinger i barneverntjenesten gjennomfører undersøkelser: mottak/barnevernvakt, undersøkelse og tiltak sped og små, undersøkelse og tiltak barn og undersøkelse og tiltak ungdom. Mottak/barnevernvakt går inn i undersøkelser som er mindre omfattende, de resterende avdelingene får saker etter alder på barnet. Dette betyr at det er mange ansatte i barneverntjenesten som er involvert i arbeidet med undersøkelser.

Kommunen hadde ifølge Bufdirs kommunemonitor 7,1 fagstillinger per 1000 barn i befolkningen 0- 17 år i 2020. Gjennomsnittet i Viken var 5 fagstillinger.

Det fremgår av halvårsrapporteringen fra barneverntjenesten per 30.06.2021 at kommunen i 1.halvår 2021 avsluttet 242 undersøkelser. 36 % av disse ble avsluttet med hjelpetiltak.

3.1.2. Rapporteringer og møtestruktur

Enhetsleder har faste møter med seksjonsleder for livsmestring annenhver uke. Videre har seksjonsleder faste møter med kommunaldirektør annenhver uke og jevnlig med kommunedirektør. Enhetsleder rapporterer til seksjonsleder, som rapporterer til kommunaldirektør og kommunedirektør kvartalsvis i systemet Framsikt. Halvårsrapporteringen fra barneverntjenesten formidles. Enhetsleder orienterer kommunestyret årlig med tilstandsrapport fra barneverntjenesten.

Internt i barneverntjenesten avholdes ukentlige enhetsmøter og ukentlige avdelingsmøter med unntak av avdeling mottak/barnevernvakt som har hver tredje uke. Mottak/barnevernvakt har meldingsavklaringsmøter tre ganger i uka. Enhetsleder har møter hver uke med avdelingslederne, samt oppfølging av hver enkelt avdelingsleder en gang i måneden. Avdelingslederne i avdelingene som jobber med undersøkelse møtes ukentlig. Enhetsleder og to avdelingsledere deltar på beslutningsmøter på tvers av enheten ukentlig.

Avdelingsleder og fagutviklingskonsulent har delt ansvaret for saksoppfølging av de ansatte. Det holdes ukentlig saksoppfølging med nyansatte, og annenhver uke med de øvrige ansatte. Dette vil bli nærmere omhandlet i punkt 3.2.

3.1.3. Avvikssystem

Kommunen bruker kvalitets- og avvikssystemet Compilo. I Compilo ligger rutiner og prosedyrer for de ulike tjenestene og avvik skal meldes her. Kommunen bruker Framsikt for planlegging og oppfølging innenfor de ulike kommunalområdene. Eksempelvis ligger virksomhetsplanene i Framsikt.

Det fremgår av intervjuene at Compilo er kjent for de ansatte. Noen av de ansatte har meldt avvik, andre har ikke gjort det. Noen av de ansatte meldte om for dårlig opplæring i systemet, og at det kan føre til at færre melder avvik. Avvikene skal håndteres og lukkes av nærmeste leder, og enhetsleder har mottatt avvik fra alle avdelingene i barneverntjenesten. Vesentlige avvik går videre fra enhetsleder til seksjonsleder. Kommuneledelsen for øvrig holdes orientert om avvik i kvartalsvis rapportering. Avvik i tjenestene er også tema i medbestemmelsesarena (MBA) som avholdes månedlig på seksjonsnivå. Kommuneledelsen ønsker å ha en avvikskultur og at avvik meldes dersom det er aktuelt. I dette arbeidet med opplæring og bevisstgjøring har de en felles satsing ut mot alle tjenester en måned høsten 2021.

De mest sentrale rutinene og prosedyrene kommunen har som omhandler avvik og avvikshåndtering er «melde avvik» og «avviksprosess».

3.1.4. Rutiner, kontrolltiltak og internkontroll

Barneverntjenestens rutiner ligger i Compilo. Kommunen er fortsatt i prosess med å utarbeide og enes om rutiner og prosedyrer, som følge av kommunesammenslåing av de fem nevnte kommunene. Tjenesten har utarbeidet rutiner for undersøkelsesarbeidet som Statsforvalteren fikk tilsendt før tilsynet. Flertallet av rutinene var oppdaterte. De aktuelle rutinene vil bli nevnt under aktuelle punkt i 3.2.

Barneverntjenesten har en klar ansvarsfordeling i arbeidet med undersøkelser, som fremkommer i dokumentet «myndighetskart barneverntjenesten». Dokumentet har ikke gått alle godkjenningsrunder i kommunen, men utkastet ble sendt til Statsforvalteren. I intervjuene med de ansatte fremkom det enighet og tydelighet rundt hvem som har ansvar for hva i undersøkelsene. Tjenesten har faste treffpunkt mellom saksbehandler og den som veileder hver uke eller annenhver uke gjennom undersøkelsen.

I kommunens dokument «rammer for styring og ledelse» beskrives kommunens helhetlige planarbeid og planhierarki, hvor plan for den enkelte tjeneste vil være virksomhetsplanen. Planlegging og oppfølging av virksomhetsplanen gjøres av enhetsleder og seksjonsleder i systemet Framsikt, og planen beskriver virksomhetens hovedoppgaver, mål og organisering.

Enhetsleder er det kommunen kaller «prosesseier» for internkontrollen i barneverntjenesten, og rapporterer som nevnt oppover i linja til kommuneledelsen. Dokumentet «delegering av myndighet» beskriver hvilket ansvarsområde som følger de ulike ledelsesleddene i kommunen, fra kommunedirektør til avdelingsleder. Avdelingslederne er sammen med enhetsleder ansvarlig for den daglige internkontrollen i barneverntjenesten. De har ansvar for å sikre at de ansatte bruker internkontrollverktøyet (Compilo), at de ansatte følger rutiner og prosedyrer og for å overvåke lover og forskrifter på sitt område og sammen med enhetsleder sette inn nødvendige tiltak for å følge dette.

Barneverntjenesten har stillingen system- og internkontrollforvalter, men grunnet fravær er stillingen ikke virksom p.t. I tillegg skal barneverntjenesten ansette en rådgiver med arbeidsoppgaver på samme område, som sammen med enhetsleder skal videreutvikle internkontrollen i tjenesten.

Barneverntjenesten har superbrukere i fagsystemet Acos, som har ansvar for opplæring og oppfølging av fagsystemet.

Kommunen har ikke gjennomført en risikovurdering av barneverntjenesten. Slik det fremstår for Statsforvalteren, er dette innlemmet i arbeidet kommunen gjør med å bygge en ny tjeneste. Dette arbeidet startet ett år før kommunesammenslåingen og pågår fortsatt. Utfordringene barneverntjenesten har og hvilke områder som er sårbare og hvor det kan oppstå svikt i tjenesten er kjent for ledelsesleddene i kommunen, og det fremstår som et tett samarbeid for å sette inn tiltak og følge dette opp.

3.1.5. Brukermedvirkning på systemnivå

Kommunen ved seksjon for livsmestring er i planleggingsfasen i å bygge opp «brukerforum» som de skal benytte for å innhente erfaringer fra brukerne av de ulike enhetene.

De ansatte som jobber med undersøkelser, er opptatt av familienes erfaringer i møte med barneverntjenesten.

3.2. Kommunens arbeid med undersøkelser

Vi vil i de følgende underpunktene beskrive faktagrunnlaget innenfor de ulike områdene, med utgangspunkt i de kildene vi har.

3.2.1 Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har følgende rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «Prosedyre for mottak og behandling av bekymringsmeldinger», «Prosedyre for Indre Østfold barnevernvakt/mottak», «kategorisering av undersøkelser (farger)», «rutine for ansvarsfordeling mellom saksbehandler 1 og 2» og «prosedyre for gjennomføring av undersøkelser». Statsforvalteren har fått opplyst at barneverntjenesten i tillegg til egne rutiner bruker Vismas digitale veileder i saksbehandlingen.

Avdeling mottak/barnevernvakt (heretter mottak) registrerer meldinger og gjennomfører meldingsavklaringer i meldingsmøte. Mottak fargekoder undersøkelsene i gul, oransje eller rød og lager foreløpige hypoteser ut fra meldingsinnholdet og eventuell tidligere kjennskap til familien.

Videre vurderer mottak om det skal åpnes undersøkelse på søsken. Meldingsavklaringen skal dokumentføres når den er ferdig. Mottak skriver «beslutning om iverksatt undersøkelse» og dette dokumentet ligger klart til utsending til den saksbehandleren som skal drive undersøkelsen videre.

Meldingen blir fordelt til avdelingsleder for den aktuelle avdelingen, ut fra barnets alder. Avdelingsleder fordeler undersøkelsen til saksbehandler 1 og 2 som planlegger undersøkelsen ut fra informasjonen de har så langt. Saksbehandlerne lager forslag til undersøkelsesplan og forbereder samtykkeskjema til innhenting av informasjon, dette tas med i første møte med familien. Beslutning om iverksatt undersøkelse skal sendes ut sammen med innkalling til første samtale. Avdelingsleder / fagutviklingskonsulent skal godkjenne undersøkelsesplanen. 

Saksbehandlerne har saksoppfølging ukentlig eller annenhver uke med avdelingsleder eller fagutviklingskonsulent. Saker kan også meldes til avdelingsmøtet for felles drøfting.

Intervju

Intervjuene med de ansatte bekrefter rutinene som beskrevet ovenfor. Undersøkelsen planlegges i forhold til bekymringsmeldingen, alvorlighetsgrad og eventuelt tidligere historikk. I tillegg til undersøkelsesplan sa flere av de ansatte at de lagde en tidsplan, hvor tidspunkt for aktivitetene ble satt opp. De fleste vi intervjuet sa at de alltid var to i alle undersøkelser. Noen sa at dette ikke alltid var mulig å gjennomføre, eksempelvis på grunn av ubesatte stillinger i avdelingene. De ansatte svarte noe ulikt på hvor mye de aktivt brukte rutinene underveis. Fargekodingen som mottak gjør, ble beskrevet som en ny rutine, og dette var ikke noe de per nå brukte aktivt gjennom undersøkelsen.

Saksgjennomgang

Ved tilsynet manglet det meldingsavklaring i en av de 20 sakene. Denne ble ettersendt da tjenesten ble gjort oppmerksom på det. Denne foreligger nå i alle sakene. Det forelå undersøkelsesplan i 19 av 20 saker. I 4 av de 19 sakene var ikke undersøkelsesplanen tilstrekkelig utfylt. To av sakene hadde sen oppstart fra meldingen ble avklart. I 9 av 12 saker1 ble det vurdert å åpne undersøkelsessak på søsken. I 10 av 20 saker var undersøkelsen ikke konkludert med vedtak innen frist.

1 Vi har gjennomgått 20 saker. I de tilfellene vi viser til et annet antall en 20 saker, er det fordi det aktuelle forholdet var aktuelt i det gitte antallet saker.

3.2.2.  Undersøkelsens gjennomføring – innhold, omfang og fremdrift

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har følgende rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «Prosedyre for Indre Østfold barnevernvakt/mottak, «Innhold i undersøkelsen (farger)», «rutine for ansvarsfordeling mellom saksbehandler 1 og 2», «prosedyre for gjennomføring av undersøkelser», «prosedyre for hastesaker i Indre Østfold barneverntjeneste, «idebank/ spørsmålsbank» og «fagutviklingskonsulenten – stillingsbeskrivelse». 

Undersøkelsen skal stå i forhold til meldingens innhold, og ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier. I første samtale med foreldrene og eventuelt barn/ungdom informerer saksbehandlerne om partsrettigheter og barneverntjenestens arbeidsmåte. Meldingen og forslag til undersøkelsesplan gjennomgås og endres ved behov. Deltakerne i møtet blir enige om hvem barneverntjenesten skal innhente informasjon fra og partene skriver under samtykkeerklæring. Referat føres fra møtet og sendes ut i etterkant. Det skal gjennomføres minimum to samtaler med barnet i undersøkelsen. Dersom dette ikke blir gjennomført skal det avklares med nærmeste leder og dokumenteres. Det skal gjennomføres observasjonsbesøk i hjemmet, og dette skal avklares og dokumenteres dersom det ikke gjennomføres. I rutinene ligger en idebank/spørsmålsbank med forslag til hva aktivitetene skal inneholde, eksempelvis foreldreintervju og samtale med barn. I rutinene vises også til maler for referater fra aktiviteter.

Det skal gjennomføres en midtveisevaluering sammen med fagutviklingskonsulent / avdelingsleder, denne skal dokumentføres i saken og har en egen mal. I konklusjonssamtalen med foreldre og ungdom/barn skal relevant informasjon gjennomgås, og man skal avklare familiens syn på hjelpebehov samt formidle barneverntjenestens vurdering av familiens hjelpebehov.

Konklusjonssamtale skal gjennomføres med barn og ungdom.

Saksbehandlerne har saksoppfølging ukentlig eller annenhver uke med fagutviklingskonsulent eller avdelingsleder. Saker kan også meldes til avdelingsmøtet for felles drøfting.

Intervju

Intervjuene med de ansatte samsvarer med rutinene. De ansatte formidlet en enighet om hva innholdet og aktivitetene i undersøkelsene skal være, ut fra situasjonen til barnet og alvorlighetsgrad. Samtidig sa noen av de ansatte at det nok er en del variasjon mellom avdelingene som jobber med undersøkelser. Fargekodene mottak satte i starten av brukes per nå lite gjennom undersøkelsen.

De ansatte var opptatt av åpenhet med foreldrene gjennom undersøkelsen. Referater og vurderinger skal sendes til foreldrene.

På hjemmebesøk skal de ansatte treffe barna og observere samspill. Med de minste barna skal flere hjemmebesøk gjennomføres for å sikre medvirkning. Det gjennomføres også observasjon og samtaler i barnehagen med de minste barna.

De ansatte fortalte at de skal treffe alle barn, og ha minimum to samtaler med de barna som man kan ha samtaler med. Barna skal få tilpasset informasjon fra barneverntjenesten. Noen av de ansatte uttrykte ønske om kompetanseheving på samtaler med barn, spesielt med tanke på høy andel nyansatte og nyutdannede i tjenesten.

Dersom foreldrene ikke samtykker til innhenting av opplysninger, vurderer barneverntjenesten å innhente uten samtykke. Dette gjøres sjeldent, men i de alvorligste sakene kan det være aktuelt. De ansatte fortalte at de har maler for innhenting av informasjon, og at de tilpasses den enkelte saken. Dersom de ikke får inn informasjonen må de purre på tjenestene.

Saksveiledningen sikrer fremdrift og retning for undersøkelsen. Midtveisevalueringen er en ny rutine i tjenesten. De ansatte formidlet en tett oppfølging fra sin veileder i undersøkelsesarbeidet.

Saksgjennomgang

I de gjennomgåtte sakene fant vi at foreldres medvirkning er godt ivaretatt, gjennom samtaler og dokumentasjonen av gjennomførte aktiviteter. I 14 av 20 saker var det innhentet tilstrekkelig med informasjon fra andre instanser. Noen av undersøkelsene ble konkludert før informasjonen kom inn.

I to av 18 saker manglet samtaler med eller observasjoner av barnet helt. I begge sakene hadde barneverntjenesten forsøkt å snakke med barnet, og det var dokumentert hvorfor det ikke ble gjennomført.

I to av sakene snakket barneverntjenesten kun med barnet på hjemmebesøk, og med foreldrene i nærheten. I en av sakene som omhandlet vold, ble samtalen gjennomført sent i undersøkelsesperioden. Med de minste barna fant vi at det er gjennomført hjemmebesøk og observasjoner.

Videre fant vi i fem av de 15 sakene det var aktuelt å snakke med barnet, at barnet ikke var snakket med i tilstrekkelig grad. Dette handler i de fleste sakene om manglende konklusjonssamtale med barnet.

I tre av sakene ble det ikke gjennomført hjemmebesøk. Ut fra sakenes innhold og karakter var det forståelig for oss at hjemmebesøk utgikk.

I 14 av 18 saker fant vi at barneverntjenesten hadde kartlagt alle relevante forhold i barnets omsorgssituasjon.

3.2.3.  Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har følgende rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «Prosedyre for Indre Østfold barnevernvakt/mottak», «innhold i undersøkelsen (farger), «rutine for ansvarsfordeling mellom saksbehandler 1 og 2», «prosedyre for gjennomføring av undersøkelser», «prosedyre for hastesaker i Indre Østfold barneverntjeneste, «idebank/ spørsmålsbank», «fagutviklingskonsulenten – stillingsbeskrivelse», og «prosedyre for behandling av vedtak». 

Rutinene beskriver hvordan saksbehandlerne skal dokumentere underveis i undersøkelsen og ansvarsfordelingen mellom saksbehandler 1 og 2. Vurderinger som gjøres i saksveiledning, midtveisevaluering og etter treffpunkt med familien skal dokumenteres som dokument i saken. Det er veileder som er ansvarlig for å dokumentere vurderinger gjort i saksveiledning og midtveisevaluering. Referater fra møter/treffpunkt med familien skal sendes ut underveis i undersøkelsen. Barneverntjenestens vurderinger skal videre skrives inn i undersøkelsesrapporten.

Ifølge prosedyren om vedtak skal vedtak skrives innen to uker etter konklusjonsmøtet med familien. Fagutviklingskonsulent eller avdelingsleder godkjenner vedtaket.

Intervju

Intervjuene med de ansatte samsvarer med rutinene på de fleste punkter. I saksveiledningen gjennomgås sakene, og avdelingsleder / fagutviklingskonsulent skriver et kort internt notat som kan flettes til dokument. De ansatte fortalte at midtveisevalueringen per nå brukes mest som et stoppunkt i undersøkelsen og for å få oversikt over hva som gjenstår. Videre at det skal lages en ny mal for midtveisevaluering og at det også bør være fokus på å dokumentere vurderingene.

Vurderingene barneverntjenesten gjør skal føres inn i referater fra møter og hjemmebesøk, fra barnesamtaler, i undersøkelsesrapport og i vedtak.

Vurderingene skal formidles til foreldrene og barn/ungdom underveis, slik at dette skal være kjent for familiene. I konklusjonsmøte med foreldrene og konklusjonssamtale med barna, legger barneverntjenesten frem sine vurderinger og det søkes enighet om hvilke hjelpetiltak som tilbys, i samarbeid med foreldrene.

Noen av de ansatte sa at tjenesten har forbedringspotensial på å dokumentere vurderingene de gjør. Saksveiledningen ble beskrevet som viktig for å lande og dokumentere vurderingene som gjøres underveis i undersøkelsen.

Saksgjennomgang

I de gjennomgåtte sakene fant vi at barneverntjenesten dokumenterte nye relevante opplysninger fortløpende gjennom hele undersøkelsen i 16 av 20 saker. Midtveisevaluering var gjennomført i 10 av 17 saker, men vi så at det var generelt gjort mange vurderinger fortløpende i sakene.

I tre saker manglet dokumentasjon av hvorfor planlagte aktiviteter ikke ble gjennomført

I 16 av 19 saker fant vi at barneverntjenesten vurderte alle relevante opplysninger om barnets omsorgssituasjon samt gjorde en samlet avsluttende vurdering av alle forhold som er kommet frem i undersøkelsen.

I 10 av 16 saker har barneverntjenesten dokumentert hva barnet har sagt, samt hvordan barneverntjenesten har vurdert og vektlagt barnets utsagn og syn. I de sakene vi fant mangler handlet det om eksplisitt vekting og vurdering av barnas utsagn samt vurdering av barnets beste. Sakene hvor barneverntjenesten ikke har snakket med barna vil naturlig nok mangle dokumentasjon av barnets uttalelser.

3.2.4.  Konklusjon og vurderinger knyttet til konklusjon

Rutiner og kontrolltiltak

Barneverntjenesten har følgende rutiner for denne fasen av undersøkelsen: «Prosedyre for gjennomføring av undersøkelser», «rutine for ansvarsfordeling mellom saksbehandler 1 og 2» og «prosedyre for behandling av vedtak». Mal for vedtak og undersøkelsesrapport er i barneverntjenestens fagsystem.

Rutinene beskriver at barneverntjenestens konklusjon formidles i konklusjonssamtale med foreldre og barn/ungdom. I samtalen med partene skal relevant informasjon gjennomgås, saksbehandler skal avklare familiens syn på hjelpebehov og formidle barneverntjenestens vurdering av familiens hjelpebehov. Ved hjelpetiltak utformes tiltaksplan sammen med familien. Det skal være en egen konklusjonssamtale med barn / ungdom, hvis dette ikke gjennomføres skal det avklares med avdelingsleder og dokumenteres. Rutinene inneholder fremgangsmåte i de saker der familien motsetter seg hjelpetiltak og barneverntjenesten vurderer det som høyst nødvendig.

14 dager etter konklusjonssamtalen skal vedtak, undersøkelsesplan og eventuell tiltaksplan være ferdig. Saksbehandler 1 er ansvarlig for dette, og dokumentene skal godkjennes av avdelingsleder / fagutviklingskonsulent. Familien skal tilbys et møte for å gjennomgå dokumentene.

Konklusjon på undesøkelsen og vurderinger knyttet til konklusjon drøftes i saksoppfølging med veileder samt i avdelingsmøte ved behov.

Intervju

Intervjuene med de ansatte samsvarer med rutinene på de fleste punkter. De ansatte fortalte at drøftingene man har underveis i undersøkelsen med saksbehandler 2 og fagutviklingskonsulent /avdelingsleder leder frem til konklusjonen. Det er en åpenhet med familien, og konklusjonen skal dermed ikke være ukjent for verken familien eller for veileder ved konklusjonssamtalen. Det er rom for å justere konklusjon og forslag om tiltak etter samtale med familien.

De fleste av de ansatte fortalte at de konkluderer undersøkelsen i fagsystemet etter konklusjonssamtalen. Vedtak og undersøkelsesplan skrives i etterkant, og så raskt som mulig. Dette handler også om kapasitet og tidspress i avdelingene. Ansatte ved en avdeling fortalte at de konkluderer undersøkelsen i fagsystemet den datoen vedtak og undersøkelsesplanen foreligger.

Fagutviklingskonsulent / avdelingsleder gjennomgår og godkjenner vedtak før de ferdigstilles. De ansatte fortalte at de får vedtak tilbake for retting eller forbedring fra sin veileder.

Saksgjennomgang

I 17 av 20 saker var barneverntjenestens konklusjon av undersøkelsene logisk sett i henhold til den samlede vurderingen, og gitt de utfordringene som er beskrevet. I 10 av 20 saker fant vi at avslutningsvedtakene var i tråd med bvl. § 6-3 a. Flere av de øvrige vedtakene var generelt gode, men manglet en eksplisitt vekting av barnets stemme eller en eksplisitt vurdering av barnets beste.

Videre fant vi i 10 av 20 saker at undersøkelsen ikke var konkludert med vedtak innen frist. Statsforvalteren har kontrollert sakene opp mot kommunens kvartalsvis rapportering av fristoversittelser til oss, og vi har ikke funnet de nevnte sakene registrert som fristoversittelser.

3.3. Intervju av foreldre

Statsforvalteren fikk i innsendt dokumentasjon en liste over aktuelle foreldre og barn som vi kunne kontakte for intervju. Vi ba barneverntjenesten sende familiene skriftlig informasjon fra oss om tilsynet. Vi intervjuet seks foreldre og en ungdom. Oppsummert formidlet de vi intervjuet et positivt inntrykk av barneverntjenestens undersøkelse. De fortalte at de følte seg møtt på en god måte og opplevde tjenesten som fleksible og åpne. De fleste ga uttrykk for at de hadde fått god informasjon fra barneverntjenesten om innholdet i undersøkelsen og egne rettigheter.

3.4. Vurderinger og tiltak knyttet til koronapandemien

Barneverntjenesten har gjennom pandemien opplevd flere avlysninger av møter og treffpunkt enn normalt, og kommunen forteller at kombinasjonen av kommunesammenslåing og pandemien har vært utfordrende. Til tross for dette forteller kommuneledelsen og de ansatte at de har opprettholdt tilnærmet normal drift gjennom koronapandemien. I de gjennomgåtte sakene fant vi ikke spor av at pandemien påvirket undersøkelsesarbeidet.

Statsforvalteren fant at planlagte undersøkelsesaktiviteter har blitt gjennomført til tross for pandemien, og at undersøkelsene har blitt gjennomført innenfor fristen på tre måneder.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag fra kapittel 2.

4.1. Forberedelse og planlegging av undersøkelsen 

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten avklarer meldinger innenfor frist på en uke og dokumenterer sin gjennomgang og sine vurderinger i dokumentet meldingsavklaring. I avklaringen gjør barneverntjenesten nødvendige akuttvurderinger der det er aktuelt. Videre vurderer vi at tidligere kjennskap og informasjon om familien, samt om søsken skal inkluderes i undersøkelsen, tas med i meldingsavklaringen. Barneverntjenesten formulerer hypoteser og forslag til retning på undersøkelsen. I dokumentgjennomgangen manglet det meldingsavklaring i en av sakene. Denne fikk Statsforvalteren ettersendt etter tilsynet, da den ikke var flettet til et dokument i saken fra fagsystemet. Det fremgikk av rutinene og intervjuene at meldingsavklaringen skal ligge som dokument i saken.

Fargekodingen mottaksteamet gjør av sakene er en ny rutine i barneverntjenesten, og fremstår som lite brukt etter at saken går til undersøkelse. I de aller fleste sakene vurderer vi at overgangen mellom mottak og de øvrige avdelingene fungerer ved at undersøkelsens oppstart henger sammen med avklaringen og hypotesene mottak har gjort. Saksbehandlerne i de øvrige avdelingene gjør videre sine vurderinger underveis om innholdet i undersøkelsen, sammen med familien og i veiledning. Før første møte med familien lager saksbehandlerne et forslag til undersøkelsesplan ut fra meldingsavklaringen og alvorlighetsgraden i saken. Denne gjennomgås med familien og endres eventuelt i samarbeid med dem. Undersøkelsesplanene vi leste inneholdt ikke tidspunkter for aktivitetene i undersøkelsen.

Noen av de ansatte fortalte at de lagde tidsplaner som et supplement til undersøkelsesplanen. Statsforvalteren vurderer at det her er rom for forbedring og samkjøring mellom avdelingene som jobber med undersøkelse slik at det ikke er fare for at det blir personavhengig hvordan undersøkelsen planlegges. En god undersøkelsesplan vil bidra både til bedre kontroll og oversikt for saksbehandler, og ikke minst en god oversikt til familien over hva som skal skje når i undersøkelsen. Vi anbefaler barneverntjenesten å tydeliggjøre sine rutiner om undersøkelsesplanens innhold.

Statsforvalteren vurderer likevel at barneverntjenesten ved å følge rutinene de har for mottak og avklaring av melding, samt oppstart av undersøkelsen, arbeider på en systematisk måte i planlegging og forberedelse av undersøkelsene. Dette bidrar til at oppstart av undersøkelsen blir oversiktlig for foreldre og for barn. At undersøkelsesplanene må godkjennes av fagutviklingskonsulent / avdelingsleder er en kvalitetssikring av arbeidet til den enkelte saksbehandler.

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenestens arbeid er i tråd med forsvarlighetskravet i barnevernloven, som fordrer at barneverntjenestens arbeid skal være systematisk. Undersøkelsene vi har gjennomgått i tilsynet vurderes som systematisk forberedt og planlagt.

4.2. Undersøkelsens gjennomføring – innhold, omfang og fremdrift

Kartlegging av alle relevante forhold i barnets omsorgssituasjon

Når barneverntjenesten åpner undersøkelse skal barnets totale omsorgssituasjon kartlegges, slik at barnet kan sikres forsvarlig omsorg og riktig hjelp til rett tid. Statsforvalteren vurderer ut fra barneverntjenestens rutiner og intervjuene med de ansatte at det til en viss grad er en enighet om hvilke aktiviteter som skal gjennomføres i undersøkelsene, ut fra alvorlighetsgrad og barnets situasjon. De gjennomgåtte sakenes karakter og alvorlighetsgrad er varierte, og vi ser at barneverntjenesten tilpasser aktivitetene som gjennomføres.

Når vi vurderer at det til en viss grad er enighet om hvilke aktiviteter som skal gjennomføres i undersøkelsene, er dette på bakgrunn av intervjuene der noen ansatte ga uttrykk for at det fins forskjeller mellom avdelingene på dette området. I tillegg har barneverntjenesten utfordringer med mange vakante stillinger og høy andel nyansatte og nyutdannede i tjenesten. Statsforvalteren ble informert om at barneverntjenesten høsten 2021 skal ha opplæring for alle ansatte i metodikken til Øyvind Kvello. Dette vil etter vår vurdering være med på å lage en felles faglig plattform i tjenesten for innholdet i undersøkelsene. Vi er også informert om at barneverntjenesten arbeider med å ferdigstille rutinene for undersøkelsesarbeidet. Dette vurderer vi er tiltak som vil bidra til å samkjøre praksisen mellom avdelingene som jobber med undersøkelser.

Vi fant i 6 av 20 saker at det ikke var innhentet tilstrekkelig med informasjon om barnets situasjon fra andre instanser. Dette handler i noen av sakene om at barneverntjenesten har konkludert undersøkelsen før opplysningene har kommet inn, mens i andre saker vurderer vi at barneverntjenesten burde ha innhentet fra flere instanser enn det som er gjort. Vi anbefaler barneverntjenesten å tydeliggjøre i rutinene sine at opplysninger skal purres på dersom de ikke kommer inn, Gjennom intervjuene fikk vi inntrykk av at dette var vanlig praksis. Vi vurderer at våre funn i sakene ikke er tegn på systematisk svikt i tjenesten, men et område for forbedring av praksis.

Barnets rett til medvirkning

Hensynet til barnets beste og barnets rett til medvirkning og innflytelse er grunnleggende prinsipp og hensyn i barneverntjenestens arbeid, og de henger tett sammen. Barneverntjenesten skal, med mindre hensynet til barnets beste tilsier noe annet, alltid snakke med barnet i en undersøkelse.

Barneverntjenestens rutiner og intervjuene med de ansatte formidlet at samtale med barna alltid skal gjennomføres, og at et minimum var to samtaler. Med de mindre barna skal medvirkning sikres i form av observasjoner av samspill og observasjoner i barnehage. I saksgjennomgangen fant vi at det ikke var gjennomført samtaler i to av sakene, men barneverntjenesten hadde forsøkt og det var dokumentert hvorfor det ikke ble gjennomført. Videre fant vi i 5 av 15 saker at konklusjonssamtale med barnet manglet og derfor vurderte vi at det ikke var snakket i tilstrekkelig grad med barnet.

Dette funnet ble noen av de ansatte overrasket over, mens andre ga uttrykk for at dette kunne skje i noen saker. Noen av de ansatte ga uttrykk for et ønske om kompetanseheving i tjenesten om samtaler med barn.

Samlet sett vurderer vi at barnets medvirkning er godt ivaretatt i sakene vi har lest. Utfra rutinene og intervjuene vurderer vi at barneverntjenesten generelt sørger for at barnets rett til medvirkning blir ivaretatt i undersøkelsesarbeidet. Vi vurderer at barneverntjenesten gjennomfører observasjoner med de minste barna for å sikre deres medvirkning og undersøke samspill med foreldrene. Vi anbefaler at barneverntjenesten legger inn temaet samtaler med barn og barns medvirkning i sine planer for kompetanseheving, også med tanke på utfordringer med nyansatte og nyutdannede i tjenesten.

Samarbeid med foreldre

Statsforvalteren vurderer at foreldre får god og tilstrekkelig informasjon gjennom undersøkelsene. Dokumentasjon fra sakene viser at foreldre får både skriftlig og muntlig informasjon i oppstarten av undersøkelsen. Undersøkelsesplanen blir gjennomgått og endret sammen med foreldrene.

Gjennom undersøkelsen ser vi at saksbehandlerne sender ut dokumentene i saken fortløpende. Rutinene og intervjuene med de ansatte støtter dette funnet. Vi vurderer at barneverntjenestens arbeid er i tråd med lovkrav på området.

Fremdrift

Barneverntjenestens rutiner for fremdrift og kvalitetssikring av undersøkelsen er samstemt med de ansattes intervjuer. Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten har gode rutiner for å sikre dette, og at de ansatte er godt kjent med ansvarsfordeling i undersøkelsesarbeidet.

Midtveisevaluering skal gjennomføres i alle sakene, og er viktig for å kontrollere hvor langt man har kommet i undersøkelsen, hva som gjenstår og om man må gjøre endringer i planen. Vi anbefaler barneverntjenesten å presisere i rutinen for midtveisevaluering hva som er formålet med denne. Videre anbefaler vi at barneverntjenesten i større grad dokumenterer vurderingene som gjøres i midtveisevalueringen.

4.3. Vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen

Barneverntjenesten har rutiner for dokumentasjon av vurderinger gjennom undersøkelsen, og jevnlig saksoppfølging mellom saksbehandler og fagutviklingskonsulent/ avdelingsleder skal kvalitetssikre at vurderinger gjøres og dokumenteres. De ansatte ga uttrykk for at de hadde tett oppfølging fra sin veileder. Noen av de ansatte sa at tjenesten kunne bli bedre på å dokumentere vurderingene de gjør underveis i undersøkelsen, og at det var noe uklart hvordan vurderingene som ble gjort i drøftinger fra avdelingsmøtet ble dokumentert.

Dokumentgjennomgangen samsvarer med rutiner og intervjuer. Barneverntjenesten skriver ulike referat som inneholder vurderinger samt undersøkelsesrapport og vedtak. Det manglet midtveisevaluering i 7 saker, men vår vurdering er at det generelt ble gjort og dokumentert vurderinger fortløpende i sakene.

Grunnet samsvar mellom rutiner og intervjuer sammenstilt med våre funn i dokumentgjennomgangen er vår vurdering at barneverntjenesten vurderer alle relevante opplysninger om barnets omsorgssituasjon og gjør en samlet avsluttende vurdering av alle forhold som har kommet frem i undersøkelsen.

4.4. Konklusjonen på undersøkelsen 

Vedtaket avslutter undersøkelsen

I de gjennomgåtte sakene fant vi fristbrudd i 10 av 20 saker. Fristbruddene var fra et par dagers varighet til flere uker over fristen. Fristbruddene var ikke meldt inn i kvartals- og halvtårsrapporteringen. Gjennom dokumentgjennomgang og intervjuene fant vi at barneverntjenestens praksis er å konkludere undersøkelsen i fagsystemet når konklusjonen er presentert for familien, og ikke når vedtaket er fattet. Vi vurderer at dette er feil praksis, og ikke i tråd med bvl. § 6-9, jf. § 4-3 hvor det fremkommer tydelig at en undersøkelse først er konkludert når vedtak er fattet. Dette gjelder både for saker der det skal settes inn tiltak og saker som henlegges.

Gjennom tilsynet har vi forstått det slik at en avdeling i barneverntjenestens praksis er riktig på dette området, men at de andre avdelingene ikke har samme praksis. Statsforvalteren har blitt informert om at fagsystemet i sitt ordinæroppsett ikke har en funksjon som forhindrer at undersøkelser kan avsluttes uten vedtak. Denne funksjonen har andre fagsystem. Andre barneverntjenester gjør også denne feilen, at undersøkelser avsluttes uten at vedtak er fattet. Barneverntjenesten har forsøkt å endre innstillingene i fagsystemet, men har fått bekreftet fra leverandør at det er en systemfeil som gjør at dette ikke kan endres. Tjenesten må derfor lage rutiner som sikrer at konklusjon av undersøkelsen og vedtak fattes samtidig, og får ikke saksbehandlerstøtte fra fagsystemet på dette området.

I et rettsikkerhetsperspektiv vil det være uheldig om familien må vente i lang tid på å få det skriftlige vedtaket, slik at personen kan klage. Dette kan eksempelvis være tilfelle i saker der en av foreldrene er uenig i henleggelse av undersøkelsen. Det vil også være problematisk dersom tiltak får forsinket oppstart, som følge av at man venter på det skriftlige vedtaket. I sistnevnte tilfeller kan man stille spørsmål ved om barnet da får nødvendig hjelp til rett tid.

Statsforvalteren ser positivt på barneverntjenestens praksis med å sette av tid i etterkant av konklusjonssamtalene, slik at familiene kan tenke seg om og gi tilbakemelding på om de ønsker foreslåtte eller andre tiltak. Vi ønsker ikke at barneverntjenesten endrer på dette for å rekke undersøkelsesfristen. Barneverntjenesten må være bevisste på at undersøkelsesfristen løper frem til vedtaket er fattet skriftlig, og deretter tilpasse dette i tidsplanene for aktivitetene og fremdriften i undersøkelsen. Videre må barneverntjenesten endre rutinene for vedtak slik at dette fremgår tydelig for de ansatte.

Vekting av barnets mening og vurdering av barnets beste

Vi vurderer at i nesten alle de gjennomgåtte sakene var barneverntjenestens konklusjon av undersøkelsen logisk sett i henhold til den samlede vurderingen, og gitt de utfordringene som var beskrevet i saken.

10 av 20 avslutningsvedtak var etter vår vurdering i tråd med bvl. § 6-3a. I de resterende 10 manglet en god nok vekting av barnets mening samt en eksplisitt og god nok barnets beste vurdering.

Vedtakene innehold hva som var barnets synspunkt. De tre vilkårene i bvl. § 6-3a henger sammen og påvirker hverandre. Det vil for eksempel være vanskelig å gjøre en god nok barnets beste vurdering dersom vekting av barnets synspunkt ikke foreligger.

Selv om vi fant mangler knyttet til bvl. § 6-3a i flere av vedtakene, vurderer vi at manglene ikke er av et slikt omfang at det utgjør systematisk svikt.. Vi forutsetter at barneverntjenesten jobber med maler, veiledning og godkjenning av vedtak, slik at de nevnte manglene blir rettet opp.

4.5. Internkontroll og styring 

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten har rutiner som beskriver hva som skal gjøres i de ulike fasene av undersøkelsen, og gode nok systemer for å kontrollere og har oversikt over at arbeidet blir forberedt og gjennomført på en planmessig måte. Saksbehandlerne og veileder har jevnlige veiledning gjennom undersøkelsen. I intervjuene var det noe ulikt hvor aktivt rutinene ble brukt i det daglige arbeidet. Vi vurderer at kommunen må jobbe videre med å implementere rutinene hos de ansatte og hos avdelingslederne, som en del av å sikre så lik praksis som mulig på tvers av avdelingene.

Gjennom veiledning med de ansatte og gjennomgang og godkjenning av undersøkelsesplaner, undersøkelsesrapport og vedtak kontrollerer avdelingslederne og fagutviklingskonsulentene at undersøkelsene utføres i samsvar med lov, forskrift og faglige retningslinjer.

Vi vurderer at tjenestens praksis med å formelt avslutte undersøkelser før vedtak fattes er brudd på fristbestemmelsen i § 6-9 andre ledd. Vi forutsetter at tjenesten iverksetter relevante styringsaktiviteter som sikrer at praksis i samtlige avdelinger blir i samsvar med barnevernloven.

Gjennom intervjuene og rutinene forsto vi at barneverntjenesten har rutiner for opplæring av nyansatte og ekstra veiledning til denne gruppa. Vi intervjuet ingen nyansatte i tilsynet, og kan derfor ikke si noe om hva nyansatte selv mener om sin oppfølging og opplæring i tjenesten. De ansatte vi intervjuet ga uttrykk for å bli godt fulgt opp med veiledning.

Ut fra den samlede informasjonen vi har fått vurderer vi at barneverntjenesten har et system for opplæring og veiledning av ansatte i sitt arbeid med undersøkelser, og at denne tilpasses den enkelte. Vi er samtidig gjort kjent med at tjenesten har utfordringer med en stor andel nyansatte, og at ikke alle har ønsket å bli i tjenesten. Kommunen har startet med kompetansekartlegging av de ansatte, og har planer for felles kompetanseheving i tjenesten. Videre skal barneverntjenesten utarbeide en kompetanseplan. Dette vil bli viktig med tanke på krav til kompetanse i ny barnevernlov. Vi vurderer at kommunen jobber med tiltak rettet mot å rekruttere og beholde ansatte i barneverntjenesten samt videreutvikle opplæring og plan for kompetanseheving.

Statsforvalteren vurderer at barneverntjenesten og kommunen har systemer for å rapportere om praksis som ikke er i tråd med regelverket / rutiner og iverksetter korrigerende tiltak ved behov. Kommunens organisering og delegering av ansvar er klar, og ansvars- og rapporteringslinjene mellom enhetsleder og øvrig kommuneledelse satt i system med rutiner og regelmessige møter. I intervjuene fremkom det at noen hadde fått for lite opplæring i hva som er avvik og hvordan det skal meldes. Statsforvalteren anbefaler barneverntjenesten å tydeliggjøre for de ansatte hva som menes med faglige avvik i arbeidet saksbehandlerne gjør. Vi vurderer ut fra intervjuene med kommuneledelsen og enhetsleder at avvik og kultur rundt å melde avvik er et tema som med jevne mellomrom tas opp i alle enhetene i kommunen.

Vi vurderer ut fra dette at internkontrollen i barneverntjenesten og kommunen er i tråd med lovkrav, men har rom for forbedring. Barneverntjenesten er i prosess med å få besatt to stillinger som blant annet skal ha særlig ansvar for internkontrollen. Vår anbefaling er at det utarbeides årshjul for internkontrollen og at tjenesten selv gjennomfører mappekontroller med utvalgte tema. Vårt inntrykk gjennom tilsynet er at barneverntjenesten og kommunen har oversikt over risiko i egen tjeneste og setter inn tiltak for å unngå avvik og svikt. Dette kan med fordel skriftliggjøres i en risiko- og sårbarhetsanalyse.

5. Statsforvalterens konklusjon

Statsforvalterens konklusjon er at barneverntjenesten i Indre Østfold kommune ikke sørger for at vedtak fattes innen undersøkelsesfristen, noe som utgjør et brudd på barnevernloven § 6-9 andre ledd jf. § 4-3 første ledd.

Statsforvalterens vurdering utover dette lovbruddet er at barneverntjenesten i Indre Østfold kommune gjennom sin styring og ledelse sikrer en forsvarlig planlegging og gjennomføring av undersøkelser. Dette er i samsvar med aktuelle lovkrav i barnevernloven og forvaltningsloven.

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

Statsforvalteren ber Indre Østfold kommune om å endre sin praksis ved avslutning av undersøkelser. Kommunen må iverksette nødvendige tiltak slik at praksis blir i tråd med lovkrav og at eventuelt svikt kan oppdages og rettes. Lovbrudd etter tilsyn skal rettes så raskt som mulig, jf. føringer fra Helsetilsynet.

Vi ber kommunen om en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Planen skal inneholde følgende elementer:

  • Tiltak som skal settes i verk for å rette lovbrudd
  • Tidspunkt og ansvar for gjennomføring av tiltak
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Når kommunen forventer at lovbrudd skal være rettet, eventuelt frister som blir satt for å sikre

I tillegg til plan ber vi om å få tilsendt oppdaterte rutiner og prosedyrer som viser hvordan kommunen skal avslutte undersøkelser i tråd med lovkrav.

Vi ber om at plan og eventuelle vedlegg sendes til oss innen 20.12.2021.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 30.6.2021. Tilsynet ble innledet med informasjonsmøte den 21.9.2021, og intervjuer ble gjennomført denne dagen samt 22.9.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble gjennomført 24.9.2021.

Statsforvalteren fikk tilsendt dokumenter på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Styringsdokumenter

  • Organisasjonskart over kommunens tjenester
  • Organisasjonskart barneverntjenesten
  • Ansvar og myndighet for ansatte i Indre Østfold
  • Delegering av myndighet
  • Utkast til myndighetskart barneverntjenesten
  • Rammer for styring og ledelse
  • Intern møtestruktur i barneverntjenesten
  • Risikovurdering korona
  • Virksomhetsplan 2021
  • Prosedyre for opplæring i barnevern i Indre Østfold barneverntjeneste
  • Midlertidig retningslinje for innvilgelse av etter- og videreutdanninger samt sertifiseringer for 2021 og 2022

Rutiner og sjekklister

  • Rutine for ansvarsfordelingen mellom saksbehandler 1 og 2
  • Prosedyre for Indre Østfold barnevernvakt / mottak
  • Prosedyre for mottak og behandling av bekymringsmeldinger i Indre Østfold barneverntjeneste
  • Prosedyre for behandling av vedtak i Indre Østfold barneverntjeneste
  • Prosedyre for hastesaker i Indre Østfold barneverntjeneste
  • Prosedyre for gjennomføring av undersøkelse
  • Prosedyre for behandling av saker med begrenset innsyn
  • Fagutviklingskonsulenten
  • Kategorisering av meldinger og undersøkelser
  • Innhold i undersøkelsen
  • Idebank / spørsmålsbank for tiltaksplaner, undersøkelsesplaner, foreldreferdighetsintervju barnesamtale
  • Mitdtveisevalueringer/halvtidsevalueringer
  • Saksoppfølging
  • VISMA-veileder, digital
  • Melde avvik
  • Avviksprosess
  • Innmeldt avvik, eksempel

Statsforvalteren gjennomgikk 20 saksmapper fra de siste avsluttende undersøkelsene regnet fra dato for varsel om tilsyn. Det fremgikk av saksmappene om det hadde vært meldinger og/eller undersøkelser tidligere. Vi gjennomgikk saksmappene hos Statsforvalteren i forkant av tilsynet. I dette tilsynet har vi gjennomført samtaler med et seks foreldre og en ungdom som nylig har hatt undersøkelse i Indre Østfold kommune.

Følgende fra kommunen ble intervjuet:

Roger Sommernes, barnevernkonsulent
Stine Sanna, barnevernkonsulent
Maiken Høgli, barnevernkonsulent
Trine Fjellstad, barnevernkonsulent
Lise Falkenburger, fagutviklingskonsulent og seniorrådgiver
Ann-Kristin Olson, barnevernkonsulent
Gry A, Haugen, avdelingsleder Linda K. Lorentsen, enhetsleder Bodhild K. Lang, seksjonsleder
Synnøve Rambek, kommunaldirektør Georg Smedhus, kommunedirektør

Følgende deltok fra tilsynsmyndigheten:

Observatør fra Helsetilsynet, Sverre C. Lerum
Revisor, seniorrådgiver Torill Norevik Gundersen
Revisor, seniorrådgiver Christine Pahle Valner
Revisor, seniorrådgiver Jonas Frislid Jarfonn
Revisjonsleder, seniorrådgiver Ragne Marie Mostad

Med hilsen

Bente Rygg
avdelingsdirektør
Sosial- og barnevernsavdelingen

Ragne Marie Mostad Seniorrådgiver/revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kopi til:
Indre Østfold kommune, barnevernstjenesten      Postboks 34     1861    TRØGSTAD

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk