Rapport etter tilsyn med Folkehelseinstituttet – smittetesting av donorer av celler og vev 2022

Statens helsetilsyn har i perioden 20. juni – 11. november 2022 gjennomført tilsyn med Folkehelseinstituttet (FHI). Tilsynet omfattet smittetesting av donorer av celler og vev, og ble utført i henhold til forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev.

Hensikten med tilsynet var å undersøke om ledelsen ved FHI sørger for at bestemmelsene i forskrift om håndtering av humane celler og vev blir etterlevd.

Tilsynet ble gjennomført ved innhenting og gjennomgang av informasjon og dokumentasjon. I tillegg ble det gjennomført tilsynsbesøk med stikkprøver og intervju av involvert personell og deres ledere. Tilsynsbesøket fant sted 12. september 2022.

Det ble ikke avdekket avvik innen de reviderte områdene, og tilsynet betraktes derfor som avsluttet.

1  Tilsynets tema og omfang

Statens helsetilsyn fører jevnlige tilsyn med håndtering av celler og vev, inkludert smittetesting av donorer av celler og vev. Tilsynet gjennomføres med hjemmel i helsetilsynsloven § 4 og forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev § 56.

Hensikten med tilsynet er å undersøke om ledelsen ved FHI sørger for at bestemmelsene i forskrift om håndtering av humane celler og vev blir etterlevd.

Vi har i dette tilsynet lagt hovedvekt på følgende:

• oppfølging etter forrige tilsyn
• mottak og laboratorieundersøkelser av donorprøver
• analysemetoder, utstyr og reagenser
• rapportering av analyseresultater

Hvilket prøvemateriale som benyttes ved laboratorieanalysene var ikke tema for dette tilsynet. Vi vil bemerke at laboratorieundersøkelser skal utføres på det prøvematerialet som analysen er validert for. Dette kan bli valgt som tema ved senere tilsyn.

2  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

2.1   Lovgrunnlag

Helsetilsynet er gitt myndighet til å kontrollere om virksomheter som håndterer celler og vev, inkludert smittetesting av donorer av celler og vev, etterlever gjeldende lov- og forskriftsbestemmelser.

Sentralt regelverk som ligger til grunn for dette tilsynet:

• lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven)
• lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten)
• forskrift om krav til kvalitet og sikkerhet ved håndtering av humane celler og vev (forskrift om håndtering av humane celler og vev)

Forskrift om håndtering av humane celler og vev er hjemlet i ulike lover og har egne bestemmelser om internkontroll. Disse bestemmelsene kommer i tillegg til, og utfyller de generelle bestemmelsene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten.

Vi presenterer de sentrale reglene som er lagt til grunn ved vurdering av undersøkt aktivitet under de aktuelle punktene i kapittel 5.

2.2  Nærmere om krav til et kompetent laboratorium

Forskrift om håndtering av humane celler og vev § 18 stiller krav om at smittetesting av donorer av celler og vev skal utføres av et kompetent laboratorium. Helsetilsynet har lagt Europarådguiden for celler og vev[1] og standarden ISO 15189 til grunn ved utdyping av kravene som stilles til et kompetent laboratorium.

Punktene under gir et sammendrag av kravene som er mest relevante for dette tilsynet, og som ikke er beskrevet i lov og forskrift. Ledelsen ved laboratoriene skal blant annet sikre at

• utstyr som benyttes er verifisert ved installasjon og før bruk. Hvis utstyret fjernes fra laboratoriets direkte kontroll, skal laboratoriet sikre at prestasjonen er verifisert før det tas i bruk igjen på laboratoriet
• reagenser oppbevares etter leverandørens instruksjoner
• alle mottatte prøver skal registreres og godkjent personale skal evaluere mottatte prøver
• analysen er validert for type prøvemateriale som skal testes
• utstyr som direkte eller indirekte påvirker analyseresultatene blir kalibrert
• kvalitetskontroller analyseres rutinemessig, og nødvendige tiltak iverksettes om resultatene er utenfor godkjenningskriteriene
• laboratoriet deltar i program for sammenlignende laboratorieundersøkelser, overvåker resultatene av programmet og eventuelt iverksetter korrigerende tiltak
• identiteten til personer som utfører aktivitetene i analyseprosesser blir registrert
• laboratorieresultatene rapporteres nøyaktig, klart og utvetydig
• laboratoriet planlegger og gjennomfører interne revisjoner med fastsatte intervaller

For fullstendig tekst viser vi til Europarådguiden for celler og vev kap. 5 og ISO 15189.

2.3  Avvik og merknad

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

Rapporten omhandler forhold som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

3  Deltakere under tilsynsbesøket

Deltakere fra FHI:

• kontaktperson fra virksomheten: kvalitetssjef Gunn Stabbetorp
• for oversikt over andre deltakere viser vi til vedlegg 4.

Deltakere fra Helsetilsynet:

• seniorrådgiver Elisabeth Try Valø (revisjonsleder)
• seniorrådgiver Kristin Skaane (revisor)
• seniorrådgiver Kristine Bjerkaas-Kjeldal (observatør)

4  Kort om FHI

FHI er et statlig forvaltningsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet med medarbeidere i Oslo og Bergen. FHIs samfunnsoppdrag er å produsere, oppsummere og kommunisere kunnskap for å bidra til godt folkehelsearbeid og gode helse- og omsorgstjenester.

Avdeling for virologi ved FHI er utpekt som nasjonalt referanselaboratorium av Helsedirektoratet, der blant annet analyse av hepatitt inngår. I tillegg er virksomheten leverandør av nasjonale kvalitetskontroller (ringtester) til laboratorier i hele landet, inkludert laboratorier som utfører testing av donorer av celler og vev.

FHI har godkjenning fra Helsedirektoratet for testing av donorer av celler og vev. Laboratoriet utfører primæranalyser og konfirmasjonsanalyser på hepatitt B og C. Primæranalysene utføres med PCR-teknikk. Med konfirmasjonsanalyser menes bekreftende analyser gjennomført med andre analysemetoder enn opprinnelig brukt. Konfirmasjonsanalyser utføres når primærlaboratoriene ikke kommer fram til et sikkert prøvesvar.

I 2021 utførte FHI sju hepatitt B-analyser og ingen hepatitt C-analyser på donorer.

5  Faktagrunnlag - smittetesting av donorer av celler og vev ved FHI

I dette kapittelet beskriver vi faktiske forhold og praksis som ble avdekket under tilsynet.

5.1 Vesentlige endringer ved virksomheten

FHI har gitt følgende opplysninger om relevante endringer ved virksomheten etter vårt forrige tilsyn (2017):

• FHI har utpekt en ny ansvarlig person etter forskrift om håndtering av humane celler og vev.
• HTLV-diagnostikken er avviklet. Dette har ført til vesentlig reduksjon i antall prøver fra donorer av celler og vev som FHI mottar for laboratorieundersøkelser.
• Laboratoriet er flyttet til nye lokaler i Lovisenberggaten 6.
• Tre nye instrumenter som benyttes ved smittetesting av donorer er anskaffet.
• Laboratoriet har fått ny medisinskfaglig ansvarlig for diagnostikk av hepatittvirus og ny faglig ansvarlig for serologiske analyser.

5.2  Oppfølging etter forrige tilsyn

Etter forrige tilsyn (2017) har FHI korrigert egen praksis for validering av utstyr og metoder som benyttes ved smittetesting av donorer av celler og vev.

Undersøkelser ved dette tilsynet (2022) viste at forbedringsarbeidet etter forrige tilsyn var dokumentert, ferdigbehandlet og lukket i FHIs interne avvikssystem. Helsetilsynet har merket seg at prosedyren «Hepatitt diagnostikk» er oppdatert. Det står beskrevet i gjeldende prosedyre at det ved svarutgivelse på analyser fra donorer av celler og vev automatisk blir lagt til følgende kommentar: «Analysen, samt faglig vurdering og fortolkning er utført under forutsetning av at prøvetakingstidspunkt er før dødstidspunkt. Våre tester er ikke validert for post-mortem materialer».

Sentrale regler

• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten
  • 9 Plikten til å korrigere:
    Virksomheten skal rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold

5.3  Mottak og laboratorieundersøkelser av donorprøver

Intervju og befaring under tilsynsbesøket viste at donorprøver med tilhørende rekvisisjoner ankommer FHIs prøvemottak og deretter blir håndtert på følgende måte:

• Prøvemottak skanner rekvisisjonen og merker prøven. Prøven sendes til laboratoriet og laboratorielege mottar rekvisisjonen elektronisk.
• Legen velger hvilke analyser som skal utføres ut i fra opplysninger på rekvisisjonen, inkludert kliniske opplysninger. Laboratorieanalyser på donorprøver rekvireres med koden «DONOR» og vil i ettertid være elektronisk søkbare.
• Prøven pipetteres over i egnede prøverør på laboratoriet før analyse.
• Laboratorieanalyser på donorer utføres på samme måte og i samme oppsett som tilsvarende analyser fra andre pasienter. Positiv og negativ kontroll inkluderes i hvert analyseoppsett. Utstyr, reagenslotter som er benyttet og hvem som har utført analysen blir dokumentert.

Sentrale regler

• forskrift om håndtering av humane celler og vev
  • 17 Obligatoriske laboratorieundersøkelser for donorer:
    Ytterligere tester av donor kan utføres når dette er berettiget.
  • 18 Alminnelige krav som skal være oppfylt ved laboratorieundersøkelser:

Laboratorieundersøkelser skal utføres av et kompetent laboratorium, se kap. 2.2 for nærmere beskrivelse.

5.4  Analysemetoder, utstyr og reagenser

Analysemetodene som blir benyttet ved analyse av donorer er CE-merkede. Prosedyrene «Metode» og «Utstyr» beskriver blant annet rutiner som gjelder ved validering og verifisering. Undersøkelser viste at kritisk utstyr anskaffet etter forrige tilsyn var verifisert og metoder for analyse av hepatitt var re-verifisert etter at laboratoriet var flyttet til nye lokaler. 

Ved mottak av reagenser blir utløpsdato og lottnummer loggført. Reagenser blir lagret i kjøleskap som er temperaturovervåket. Ved PCR-analyser kontrollerer analysemaskinen utløpsdato på reagensene automatisk. Ved serologiske analyser blir utløpsdato kontrollert manuelt og dokumentert.

FHI deltar i program for sammenlignende laboratorieprøver (SLP) for hepatitt-analyser. Det gjennomføres trendanalyse av resultatene, og dokumentgjennomgangen viste at avvikende svar var meldt som avvik.

Sentrale regler

• forskrift om håndtering av humane celler og vev
  • 18 Alminnelige krav som skal være oppfylt ved laboratorieundersøkelser:
    Tester som benyttes ved laboratorieundersøkelser skal være validert, og utstyr og prøvingssett CE-merket. Laboratorieundersøkelser skal utføres av et kompetent laboratorium, se kap. 2.2 for nærmere beskrivelse.

5.5  Rapportering av analyseresultater

Analyseresultatene blir registrert manuelt i laboratoriets elektroniske system av den som har utført analysen. Helsetilsynet fikk opplyst at teknisk kontroll av analyseresultatene deretter blir gjennomført og dokumentert av en annen analytiker før resultatene blir sendt til legen. Lege ved laboratoriet vurderer til slutt alle analysesvarene før de blir sendt skriftlig til rekvirent.

Sentrale regler

• forskrift om håndtering av humane celler og vev
  • 18 Alminnelige krav som skal være oppfylt ved laboratorieundersøkelser:
    Laboratorieundersøkelser skal utføres av et kompetent laboratorium, se kap. 2.2 for nærmere beskrivelse.

5.6  Ledelse og kvalitetsforbedring

FHI sender årlig inn årsrapport om smittetesting av donorer av celler og vev til Helsedirektoratet. Endring av ansvarlig person er blitt meldt til direktoratet i samsvar med forskrift om håndtering av humane celler og vev.

Helsetilsynet fikk opplyst at opplæring av ansatte gjennomføres etter et fastsatt opplæringsprogram tilpasset ulike funksjoner. Gjennomført opplæring blir dokumentert i relevant opplæringsskjema. Hver ansatt har sin egen opplæringsperm og stikkprøve viste at opplæring var gjennomført og dokumentert.

Skriftlige prosedyrer og retningslinjer er tilgjengelige i et elektronisk kvalitetssystem. Nye og endrede prosedyrer blir sendt på e-post av prosedyreansvarlig til relevante mottakere, som etter gjennomgang kvitterer elektronisk for «lest og forstått». Utvalgte prosedyrer og retningslinjer er tilgjengelige i papirformat på laboratoriet. Stikkprøver viste riktig versjon på laboratoriet.

FHI har et elektronisk system for avvikshåndtering. Avvik skal registreres av den som oppdager feilen. Gjennomgang av registrerte avvik relatert til smittetesting av donorer viste at avvikene var håndtert, evaluert og lukket. Helsetilsynet fikk opplyst at avvik jevnlig er tema på interne møter, og brukes til læring og forbedring.

FHI har utarbeidet prosedyrene «Revisjonsprogram» og «Revisjoner. Utførelse», Instituttet utarbeider 5-årsplan for revisjoner. Internrevisjon er gjennomført på laboratoriet siste to år, men har ikke omfattet undersøkelse av om kravene i forskrift om håndtering av humane celler og vev blir etterlevd.

Sentrale regler

• forskrift om håndtering av humane celler og vev
  • 5 Årsrapport og godkjenningsregister:
    Virksomheten skal hvert år rapportere sine aktiviteter til Helsedirektoratet
  • 6 Ansvarlig person:
    Helsedirektoratet skal informeres dersom virksomheten utpeker ny ansvarlig person
  • 7 Krav til personalets kompetanse:
    Testing kan bare utføres av kvalifisert personell med tilstrekkelig og oppdatert kompetanse
  • 8 Internkontroll mv.:
    Virksomheten skal utarbeide standardprosedyrer og avvik skal undersøkes, korrigeres og dokumenteres
  • 18 Alminnelige krav som skal være oppfylt ved laboratorieundersøkelser:
    Laboratorieundersøkelser skal utføres av et kompetent laboratorium, se kap. 2.2 for nærmere beskrivelse.

• forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten
  • § 8 og 9 Plikten til å evaluere og korrigere:
    Virksomheten evaluerer og eventuelt korrigerer aktiviteten
    
    

6  Vurdering av faktagrunnlaget

Obligatoriske laboratorieundersøkelser for donorer av celler og vev utføres for å hindre overføring av sykdom fra donor til mottaker via humane celler og vev, og resultatene fra undersøkelsene inngår som viktige kriterier ved vurdering og utvelgelse av donorer. Smittetesting skal bare utføres ved laboratorier med gyldig godkjenning fra Helsedirektoratet, og særlige krav til slike laboratorieundersøkelser er utdypet i egne bestemmelser i forskrift om håndtering av humane celler og vev.

FHI har godkjenning fra Helsedirektoratet for testing av donorer av celler og vev.  Ledelsen ved instituttet følger opp krav til ledelse og kvalitetsforbedring ved opplæring av ansatte, prosedyrer, avvikshåndtering og internrevisjoner.   Helsetilsynet vurderer at FHI følger opp at myndighetskrav og egne spesifikasjoner for smittetesting blir etterlevd. Vi vil imidlertid bemerke at FHI bør ha en kontinuerlig oppmerksomhet rettet også mot kravene i forskriften, slik at etterlevelse opprettholdes og eventuelle forskriftsendringer blir fanget opp. Helsetilsynet anbefaler derfor at FHI gjennomgår aktiviteten jevnlig opp mot kravene i forskriften. Bruk av internrevisjoner kan være et godt verktøy for å oppnå dette.

7  Helsetilsynets konklusjon

Helsetilsynets har ikke funnet grunnlag for avvik innen de reviderte områdene, men vil påpeke at FHI bør gjennomgå sine rutiner for å sikre at kravene i forskriften etterleves.

Merknad:

Folkehelseinstituttet følger opp egen aktivitet ved blant annet internrevisjoner. Helsetilsynet vil presisere at ledelsen må sikre at også krav i forskrift om håndtering av humane celler og vev inngår i ledelsens jevnlige oppfølging.

Med hilsen

Ingerid Herstad Nygaard etter fullmakt
avdelingsdirektør

Elisabeth Try Valø
seniorrådgiver

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Elisabeth Try Valø, tlf. 21 52 99 83

 

Vedlegg:

1. Vedlegg 1 Gjennomføring av tilsynet
2. Vedlegg 2 Dokumentunderlag
3. Vedlegg 3 Program for tilsynsbesøket
4. Vedlegg 4 Deltakere under tilsynsbesøket

Kopi til:

• Helsedirektoratet
• Statens legemiddelverk
• Statsforvalteren i Oslo og Viken

[1] EDQM Guide to the quality and safety of tissues and cells for human application, 4^th edition