Rapport fra tilsyn med forebygging og gjennomføring av skjerming ved Akershus universitetssykehus HF, Akuttpsykiatrisk avdeling 2023

Statens helsetilsyn gjennomførte tilsyn med Akershus universitetssykehus og besøkte i den forbindelse Akuttpsykiatrisk avdeling, seksjonene B og D fra 18. til 21. april 2023.

Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Vi oppsummerte funnene fra tilsynet i møte 21. april.

Statens helsetilsyn oversendte utkast til rapport 23. juni for eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapportens kapittel 3. Vi har ikke mottatt kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

Helseforetaket sikrer ikke at pasienter i Akuttpsykiatrisk avdeling, seksjonene B og D så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet, tilbys minst én evalueringssamtale.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølging av at pasienter som motsetter seg skjerming, tilbys minst én evalueringssamtale så snart som mulig etter avsluttet skjerming. Det er viktig å tilby og om mulig innhente den enkelte pasients erfaringer for å forebygge eventuelt nye episoder og for å bruke pasienterfaringer fra evalueringssamtalene for læring og kvalitetsutvikling.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om helseforetaket sørger for at forebygging og gjennomføring av skjerming blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at skjerming i akuttavdelinger for voksne etableres og gjennomføres på en forsvarlig måte.

Overordnede problemstillinger for tilsynet har vært om:

• virksomheten forebygger tvang og sikrer at mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte
• virksomheten tilrettelegger helsetjenesten med respekt for den enkelte pasients integritet og tilrettelegger for medvirkning og selvbestemmelse så langt som mulig
• virksomheten etablerer og gjennomfører skjerming på en forsvarlig måte

I dette tilsynet med skjerming har vi undersøkt følgende temaer:

• planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming og tvang
• personellets kompetanse
• mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging
• pasientens medvirkning og alternativer til skjerming
• fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter
• evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet
• evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Akuttpsykiatrisk avdeling har syv seksjoner. Tilsynsbesøket ble gjennomført ved seksjon B (mottak) og seksjon D.

Tilsynet ble gjennomført av et sentralt sammensatt tilsynslag av Helsetilsynet med representant fra Statsforvalteren i Oslo og Viken. 

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statens helsetilsyn er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Lovgrunnlag: 

• Lov 15. desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven).
• Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) §§ 2-2, 3-2, 3-4a og 6-2.
• Lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven) §§ 1-1, 1-4, 3-5, 4-2, 4-3 og 4-8.
• Lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven) §§ 3-1 til 3-5, jf. psykisk helsevernloven § 1-5.
• Forskrift 16. desember 2011 nr. 1258 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften) §§ 3-5, §§ 15-18 og §§ 27-30.
• Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.
• Lov 20. juni 2014 nr. 42 om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp. (pasientjournalloven).
• Forskrift 1. mars 2019 nr. 168 om pasientjournal. (pasientjournalforskriften).

Psykisk helsevernloven (phvl.) hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven og reglene å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. phvl. § 1-1 første ledd andre punktum.

Etter phvl. § 3-5 skal institusjoner være godkjent av Helsedirektoratet for å kunne anvende tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern, jf. § 2 i psykisk helsevernforskriften. Godkjenning etter § 2 i psykisk helsevernforskriften gis til institusjoner eller avdelinger ved slike institusjoner hvis de oppfyller materielle krav og bemanningskrav i forskriften §§ 3 og 4. 

Plikten til forsvarlig virksomhet

Kravet om forsvarlighet, jf. spesialisthelsetjenesteloven (shl.) § 2-2, er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Beskrivelsene i Helsedirektoratets publikasjoner gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet, Helse- og omsorgsdepartementet og andre myndigheter og organer er aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Rundskriv IS-1/2017 Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften med kommentarer
• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957)
• Nasjonal fagleg retningslinje for utgreiing og behandling av bipolare lidingar (IS-1925)
• Pårørendeveileder – Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten (IS-2587)
• Nasjonale faglige råd «Forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne», Helsedirektoratet
• Oppdragsdokument 2023 til Helse Sør Øst RHF fra Helse- og omsorgsdepartementet
• Oppdrag og bestilling 2023 for Akershus universitetssykehus HF fra Helse Sør-Øst RHF
• Dødsfall på en akuttpsykiatrisk sengepost, Rapport 1-2020, Ukom
• Utforming av skjermingsenheter i det psykiske helsevernet, Rapport 1-2021, Ukom
• Festepunkter på pasientrom i psykisk helsevern, Rapport 2-2021, Ukom
• Skjerming i psykisk helsevern – risiko for umenneskelig behandling – temarapport 2018, Sivilombudet
• Sivilombudet Besøksrapport Akershus universitetssykehus, avdeling akuttpsykiatri 2.- 4. mai 2017

Informasjon og pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.), jf. phvl. § 1-5. «Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og respekten for menneskeverdet», jf. phvl. § 1-1 annet ledd. Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. §§ 1-1 og 4-2.

Ved bestemmelse om skjerming av «pasienten av behandlingsmessige hensyn eller av hensyn til andre pasienter» må det søkes å få pasientens medvirkning. Hvis pasienten motsetter seg skjerming skal det fattes vedtak og pasienten skal gis anledning til å uttale seg der dette er mulig, jf. phvl. § 4-2 annet ledd 1. pkt.  Pasientens tidligere erfaringer med bruk av tvang skal særlig vektlegges.

Så snart som mulig etter at skjerming - som pasienten motsetter seg - er avsluttet, skal tiltaket evalueres sammen med pasienten, jf. phvl. § 4-2 3. ledd. I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det at et tiltak er avsluttet når det gjennomført eller når vedtaket i praksis opphører. Flere tvangstiltak skal ikke «samles opp» før pasienten tilbys samtale.

Pasienten skal tilbys minst én samtale om hvordan hun eller han opplevde skjermingen og pasientens syn skal journalføres. Formålet er forebygging av nye episoder, læring og kvalitetsutvikling.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

Forskriften setter krav til at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet.

Ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på tjenesten i virksomheten, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne sette i verk tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten, se rundskriv I-2/2013 om lederansvar i sykehus, kapittel 2, og veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620).

Helseforetaket må sørge for tilstrekkelig personell med nødvendig kunnskap og kompetanse på fagfeltet, jf. psykisk helsevernforskriften § 4. Personellet må ha nødvendig kunnskap og kompetanse om relevant regelverk og bruk av reglene i psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften.

Krav om at restriksjoner og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, innebærer at helseforetaket må ha særskilt oppfølging av institusjonene og avdelingene som er godkjent for tvang i psykisk helsevern.

Lokaler

Det fremgår av § 3 i psykisk helsevernforskriften at institusjoner som er godkjent for tvungent psykisk helsevern skal være fysisk utformet og materielt utstyrt på en slik måte at kravet til forsvarlig helsehjelp kan ivaretas. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang i kapittel 2, under praktiske råd til hvordan ledelsen må sikre systematisk befaring av lokalene, er det noen viktige prinsipper med hensyn til fysisk utforming for at både pasienter og ansatte kan oppleve kontroll:

• god plass både i pasientrom og fellesarealer
• god oversiktlighet
• pasientrom med god lydisolering og gode lysforhold

Helsetilsynet forventer at helseforetakene gjennomgår og vurderer akuttavdelingenes fysiske lokaler, tilgang på egnede utearealer og de fysiske rom/enheter som brukes til skjerming, opp mot kravet til faglig forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og psykisk helsevernforskriften § 3, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5. 

I Helsedirektoratets faglige råd for å forebygge tvang er ett av rådene at systematisk befaring for å gjennomgå lokalene bør gjennomføres årlig.

Statens helsetilsyn forventer at nødvendig vedlikehold løpende blir fanget opp og ivaretatt. Videre forventer Statens helsetilsyn også at den årlige gjennomgangen fanger opp behov for nødvendig oppussing og endringer/tilpasninger for å ivareta kravet til faglig forsvarlighet.

Mottak og behandlingsplanlegging

At mottak og behandlingsplanlegging skjer på en forsvarlig måte, er en grunnleggende forutsetning for å forebygge og redusere tvang. Det er viktig at pasienten opplever trygghet og forutsigbarhet, og at personale som tar imot er erfarne og trygge i mottakssituasjonen.

Skjerming

Skjerming er ikke et av de formelle tvangsmidlene regulert i phvl. § 4-8, men etter phvl. § 4-3 andre ledd skal det fattes vedtak hvis pasienten motsetter seg tiltaket eller om skjermingen varer over 24 timer, eller 12 timer ved overflytting til skjermet enhet.

«Dersom en pasients psykiske tilstand eller utagerende adferd under oppholdet gjør skjerming nødvendig, kan den faglige ansvarlige bestemme at pasienten av behandlingsmessige grunner eller av hensyn til andre pasienter skal holdes helt eller delvis adskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse og behandling av og omsorg for pasienten», jf. phvl. § 4-3 første ledd og § 1-4.

Den faglig ansvarlige skal vurdere konkret hvilket omfang og innhold det enkelte skjermingstiltak skal ha, herunder hvor det skal gjennomføres og eventuelt hvilke restriksjoner pasienten skal være underlagt. Tiltaket skal ikke gjøres mer omfattende enn strengt nødvendig.

Restriksjoner skal innskrenkes til det strengt nødvendige og det skal så langt som mulig tas hensyn til pasientens syn på slike tiltak, jf. phvl. § 4-1 og pbrl. § 3-1 om rett til medvirkning ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester og ved valg av mellom tilgjengelig og forsvarlige tjenester.

Før det treffes vedtak etter phvl. kapittel 4, skal pasienten gis anledning til å uttale seg der dette er mulig. Det skal legges særlig vekt på pasientens uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang. Opplysningene skal nedtegnes og ligge til grunn for vedtaket. Både beslutning om å iverksette skjerming, varighet av tiltaket og eventuelt påfølgende vedtak om skjerming skal nedtegnes i pasientens journal. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes.

Vedtak om skjerming etter § 4-3 andre ledd skal være skriftlig, nedtegnes uten opphold, og beskrive skjermingens begrunnelse, innhold og formålet med tiltaket. Hvis innhold og formål ikke fremgår av vedtaket, må det fremgå av behandlingsplan eller journal.

Skjermingsopplegget for den enkelte pasient skal være planlagt. Det må fortløpende vurderes om skjermingen skal opprettholdes og planen for skjermingsoppholdet skal til enhver tid være oppdatert.

Gjennomføring av skjerming reguleres i psykisk helsevernforskriften § 18. Etter bestemmelsen kan skjerming «innebære at pasienten henvises til opphold på sitt eget rom eller i lokaler som er atskilt fra fellesareal og pasientrom i avdelingen (skjermet enhet). Det er ikke adgang til å låse eller på annen måte stenge døren til rommet der pasienten befinner seg. Pasienten kan fysisk ledes dit skjermingen skal gjennomføres. Pasienten kan holdes tilbake dersom han eller hun forsøker å forlate stedet der skjermingen blir gjennomført. Helsepersonell skal være til stede i den utstrekning det er nødvendig.». I Helsedirektoratets kommentar til bestemmelsen heter det: «Det er ikke adgang til å låse døren til rommet der pasienten befinner seg eller på annen måte holde døren fysisk stengt, for eksempel ved fysisk makt eller ved hjelp av en kloss eller lignende. Det er imidlertid anledning for helsepersonell som er inne i rommet med pasienten å hindre pasienten i å ta seg ut av døren, for eksempel ved at helsepersonellet stiller seg slik at de blokkerer/stenger utgangen». 

Skjerming må avgrenses mot bruk av isolering og fastholding når pasienten utagerer. Ved behov for «kortvarig anbringelse bak låst eller strengt dør uten personale til stede» eller «kortvarig fastholding», må dette være uomgjengelig nødvendig og det må fattes vedtak om slik bruk av tvangsmidler etter de nærmere vilkårene i phvl. § 4-8, jf. psykisk helsevernforskriften §§ 24-26.

I Helsedirektoratets brev til Stavanger universitetssykehus datert 11. oktober 2015 gir Helsedirektoratet en lovfortolkning av psykisk helsevernloven og bruk av skjerming eller isolasjon. Her knyttet spørsmålet seg til en vedvarende psykotisk pasient med ustabil, periodevis truende og utagerende atferd, men som for øyeblikket var rolig. Av frykt for utageringer og skade på personell, ble pasienten skjermet på sitt eget rom inne i en skjermet enhet fordi helsepersonellet anså dette som et egnet tiltak. Døren til rommet sto på gløtt og en til to av personale satt kontinuerlig utenfor døren og var i dialog med pasienten. Sykehuset spurte om dette tiltaket må defineres som skjerming, jf. psykisk helsevernloven (phvl.) § 4-3 eller som isolasjon jf. § 4-8 andre ledd bokstav b.  Helsedirektoratet vurderte at tiltaket, slik det var beskrevet i henvendelsen fra sykehuset, var å betrakte som isolasjon, gitt at personal/pasient befant seg i forskjellige rom og en (antatt) intensjon om å holde døren mellom stengt med makt dersom behov for det, jf. phvl. § 4-8 andre ledd bokstav b.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Akuttpsykiatrisk avdeling (AKU) har 73 senger fordelt på sju seksjoner: Seksjon mottak (B) og de fire psykoseseksjonene (C, D, E og F) har 12 sengeplasser hver. Pasientene fordeles mellom seksjonene etter fødselsdato. Seksjon for affektive lidelser (A) har 13 senger. Behandlerne er organisert i seksjon for behandlere. Helseforetaket har oversendt Helsedirektoratets oversikt over institusjoner som er godkjent for tvungent psykisk helsevern med og uten døgnopphold etter psykisk helsevernloven § 3-5 og psykisk helsevernforskriften §§ 2 til 5. Akershus universitetssykehus, divisjon psykisk helsevern inngår i denne oversikten, men vi har ved tilsynet ikke fått oversendt kopi av selve godkjenningen.

Behandlerne er fordelt på seksjonene. Det er en teamleder ved hver seksjon. Hovedoppgaven er å sikre stabil drift av den enkelte seksjons behandlerteam og peke ut pasient- og behandlingsansvarlig lege/psykolog for hvert pasientforløp.

AKU har i lengre tid hatt høyt belegg, 120 % i uke 1 i 2023. Ultimo april har belegget gått ned til 70-80 %. I overkant av 40 % av pasientene ferdigbehandles og skrives ut fra mottaksseksjonen.

Seksjonsleder rapporterer til avdelingsleder. Seksjon B har i overkant 40 årsverk. Seksjon D har i overkant av 32 årsverk.

Møtestrukturen ved AKU

Hverdager kl. 08.00 – 09.00 har hver seksjon behandlingsmøte med gjennomgang av alle pasientforløpene og planlegging av videre behandling. Fredager kl. 12.30 er det «Før-helgen» møte med gjennomgang av pasientforløpene med særlig oppmerksomhet på plan for helgen. Seksjonene oppretter etter behov miniteam for enkeltpasienter.

Avdelingen har morgenmøte alle ukedager kl. 09.00 – 09.30 for gjennomgang av pasienter som er kommet inn og pasientflyt i avdelingen. Ved behov for bredere drøfting blir enkelte pasientsaker diskutert. Tirsdager kl. 12.30 – 14.00 er det spesialistmøte for drøfting av pasientsaker.

Hvordan pasienter skal fordeles fra mottaksseksjonen til de andre seksjonene ved ordinært belegg og ved kritisk fullt og overbelegg, er beskrevet i egen prosedyre, ID 21214. Opplysninger i intervju samsvarer med denne.

Virksomhetens planlegging, tilrettelegging, etablering og gjennomføring av skjerming

Det går frem av prosedyren «Skjerming - iverksetting- og gjennomføring», at vedtak skal fattes av faglig ansvarlig spesialist i det skjerming iverksettes, ID 23561. Vedtak skal fylles ut i DIPS, og skal inneholde begrunnelse for vedtaket.

Avdelingen har vedtaksmal for skjerming i journalsystemet.

Seksjon D har en intern skriftlig rutine om skjerming av pasienter på seksjonen. Denne beskriver blant annet aktuelle tiltak ut fra pasientenes tilstand, dialog med kollega ved arbeid på skjerming og grensesetting og samhandling med pasienter.

Mottaksundersøkelse og behandlingsplanlegging

Mottak av ny pasient er beskrevet i egen prosedyre, ID 17229. Prosedyren gjelder for alt personell i avdelingen som tar imot pasienter. Informasjon i intervju om mottak av pasient samsvarer med prosedyren.

Seksjon B har to mottaksrom. Pasientene blir, som hovedregel, møtt av to miljøpersonale i mottaket. Eiendeler og bagasje blir gjennomgått. Det blir gjennomført innkomstsamtale med miljøpersonalet og vakthavende lege. Pasienter med blant annet stor uro, voldsrisiko og rus kan bli tatt direkte til skjermingsenheten.

Det går frem av den skriftlige mottaksprosedyren at det skal opprettes behandlingsplan. Fremgangsmåte for etablering og bruk av behandlingsplan er nærmere beskrevet i egen prosedyre, ID 23647. Prosedyren gjelder for ansatte i sykepleie-/miljøtjenesten ved avdelingen og inneholder føringer for sykepleie-/miljødokumentasjon. Den sier blant annet at behandlingsplanen skal speile miljøterapien og være av en slik kvalitet at en ansatt som aldri har møtt pasienten skal vite hvilke intervensjoner som skal gjøres i løpet av vakten. På hver vakt skal behov for revidering av behandlingsplanen vurderes. Selvmordsrisiko og voldsrisiko skal kartlegges og vurderes ved innkomst. Ved gjennomgang av 34 journaler finner vi at det er gjort vurderinger av selvmords- og voldsrisiko i samtlige journaler ved mottak. Sykepleie-/miljødokumentasjon av behandlingsplan/miljøterapi er til dels mer stikkordsmessig og begrenset ved mottak, og med variasjon i oppdateringer i det videre forløpet. Løpende oppdateringer ble bekreftet som et nødvendig forbedringsområde i intervju.

Formål med behandlingsmøtet, deltakere og gjennomføring av møtet er beskrevet i egen prosedyre, ID 32635.

Tilsynet fikk opplyst at bruk av behandlingsplan er et forbedringsområde i 2023 ved samtlige seksjoner. For å ha oversikt og kunnskap om hvorvidt tiltakene for aktiv bruk av behandlingsplanene virker, skal oppretting og endringer i behandlingsplanene følges opp med regelmessige målinger.

Opplysninger i intervju om gjennomføring av behandlingsmøtet samsvarer med den skriftlige prosedyren. I møtet deltar seksjonsleder, behandlere, teamleder, ansvarsvakt, sosionom mfl. Tilstanden til hver pasient og videre plan blir drøftet. Pasientenes behandlingsplan og tavle brukes aktivt i behandlingsmøtene.

Etablering og gjennomføring av skjerming skjer på en forsvarlig måte

I intervjuer fremkommer det at vedtak om skjerming ofte blir fattet ved innkomst. Vedtakene blir opprettet og utfylt av LIS og deretter sendt til spesialist for godkjenning.

Pasientene og innholdet i skjermingsoppholdet blir drøftet på felles morgenmøter og regelmessige samtaler med miljøpersonale og behandlere. På hver vakt blir noen i vaktlaget tildelt oppgaven med å følge opp pasienter som er skjermet. Ansvarsvakt tildeler oppgaven etter kvalifikasjoner, personell på vakt og tilstanden til pasientene i seksjonen. Det gis rapport ved hvert vaktskifte. Ansvarsvakt informeres og konfereres fortløpende om endringer i pasientenes tilstand.

Ansvarsvakt og forvakt har korte møter kl. 15.40 og kl.  23.30 og kl. 09.00 i helg for informasjon om situasjon i seksjonen.

Skjermingsvedtakene blir fattet for 14 dager av gangen.

Ved gjennomgang av 34 vedtak er det i 31 av dem gitt en individuell begrunnelse av behovet for skjerming. Det fremgår at mindre inngripende tiltak blir forsøkt eller vurdert formålsløst før skjermingsvedtak blir fattet.

Avdelingen bruker en standardtekst for vedtak om skjerming: «Pga av pasients psykiske tilstand og/utagerende atferd i avdelingen finner man av behandlingsmessige grunner/og av hensyn til medpasienter og måtte fatte vedtak om helt eller delvis skjerming av pasienten på eget rom/i skjermet enhet».  Standardtekstene i malen for vedtak om skjerming blir i varierende grad redigert, som for eksempel om pasient skal skjermes på pasientrom eller i skjermingsenhet.

Det går frem av intervju at det gjøres daglige vurderinger om pasienten fortsatt er i behov av skjermingen og om pasienten kan prøve seg ut i fellesmiljøet. Ved gjennomgang av pasientjournaler finner vi flere eksempler på tiltak for utprøving.

Skjermingsvedtakene blir ikke alltid avsluttet i vedtaksoversikten ved opphør av skjerming. I intervju gis det ulike opplysninger om hvem som har ansvaret for å avslutte vedtakene.

I gjennomgangen av de 34 journalene, fant vi 18 journaler der vedtak er avsluttet samtidig som skjerming er avsluttet. I åtte journaler er vedtak ikke avsluttet når skjermingen opphørte. Ingen av disse pasientene ble skjermet på nytt ved gjenbruk av tidligere vedtak. I tillegg var åtte pasienter fortsatt skjermet.

Ved overføring av pasient som har vedtak om skjerming fra mottak til annen seksjon i avdelingen følger skjermingsvedtaket pasienten. Ved overføring formidles opplysninger om pasientens tilstand og behandling muntlig mellom ansvarsvakter og spesialister.  

Pasientens medvirkning og alternativer til skjerming

Det går frem av journaler og opplyses i intervju at mindre inngripende tiltak blir forsøkt, eller vurdert som formålsløst, før skjerming blir iverksatt. I intervju opplyses at pasientene så langt som råd er, får informasjon om begrunnelsen og gjennomføring av skjerming i samtale med behandlere og miljøpersonale. 

Under skjerming kan pasientene innvirke på blant annet bruk av den lukkede terrassen, valg av mat og drikke, og tidspunkt for miljøtid ved utprøving. Pasientene får ta imot besøk etter vurdering og ønske.

Behandler informerer pårørende om vedtaket og klageadgang. Pasientene får utskrift av vedtaket om skjerming dersom de ønsker det og/eller om de ønsker å klage på vedtaket.

I den interne rutinen for skjerming av pasienter på seksjon D, er det beskrevet hvordan miljøpersonalet bør samhandle med pasienter som er skjermet, jf. «Oppfølging, struktur, grensesetting og samhandling med pasienter.»

Personellets kompetanse

De fleste fast ansatte har treårig høgskoleutdanning, og eventuelt videreutdanning. Det skal være minst to sykepleiere/vernepleiere på hver vakt. Avdelingen har eget opplæringsprogram med skriftlig informasjonsmateriell for LIS, for nyansatte sykepleiere og ekstravakter. Assisterende seksjonsleder er tillagt ansvaret for å organisere internundervisning i seksjonen, lage individuelle kompetanseplaner og sørge for at ansatte deltar på internundervisning, kurs og fagdager.

Alle fast ansatt miljøpersonale og ekstravakter skal gjennomføre MAP-undervisning (Møte med aggresjonsproblematikk) og minst seks treninger hvert år. Det er tilbud om MAP-trening tre ganger hver uke, en av dagene er søndag, simuleringstrening arrangeres en gang hver uke og veiledning tilbys to ganger i uken. Nyansatte og ekstravakter får minst tre opplæringsvakter og blir fulgt opp av egen opplæringsgruppe.

Fysiske lokaler og omgivelser for uteaktiviteter

Skjermingsenhetene i mottak (B) og seksjon D er identiske og nylig pusset opp.

Enhetene består av to avsnitt som omtales som fullskjerming og mellomskjerming. Det er to pasientrom på fullskjermet og tre pasientrom på mellomskjerming. Rommene er innredet med plassbygde møbler, hylleseksjon uten dør, skrivebord og sittebenk, bord og stol og en sykehusseng. Enkelte ansatte formidler at pasientrom med plassbygde møbler oppleves som trange.

Fullskjermingen har to dører som danner en sluse inn til skjermingsenheten. Slusen har dør direkte inn til vaktrom på sengeposten. Hvert av det to pasientrommene har eget toalett og bad. Det er et felles oppholdsrom for pasientene med tilgang til en innebygd terrasse for skjermingsenheten. Det er ikke direkte adkomst til uteareal fra skjermet enhet. I tillegg er det et oppholdsrom for personalet på skjerming. Fra dette rommet er det egen dør til seksjonens vaktrom.

Begge seksjoner har i alt tre innebygde terrasser. Pasientene som har blitt vurdert til å kunne ha utgang utenfor seksjonen, vil få slik utgang med eller uten følge av personal. For å forlate seksjonene må pasientene bruke seksjonenes ordinære utgang.

Fire av 12 pasientrom på seksjon D er ikke pusset opp. Det foreligger en plan om å pusse opp disse rommene.

Evalueringssamtaler med pasienter som har vært skjermet

Det går frem i intervju at personalet er kjent med at pasientene skal tilbys samtale etter skjerming og at det er en egen mal for dette i journalsystemet. På tavlen til seksjon D er det egen kolonne for registrering av ettersamtale etter bruk av tvang etter psykisk helsevernloven § 4-8. Ansatte formidler at de tilbyr ettersamtale etter bruk av tvangsmidler, jf. § 4-8 a, b og d, men også at tilbud om ettersamtale er et forbedringsområde. Ved gjennomgang av journaler finner vi ett notat fra ettersamtale knyttet til tvangsmiddelbruk. I journalene til pasienter som har vært skjermet og motsatt seg skjerming, finner vi ingen notater fra ettersamtale. I intervjuene kommer det også frem at det ikke er en etablert praksis å tilby ettersamtale etter skjerming.

Virksomhetens evaluering og gjennomgang av tvang og skjermingspraksis

Bruken av tvang og skjerming registreres og gjennomgås i lederteam-møte hver måned og i tertialmøter i foretaksledelsen. Vi får opplyst at driftsdata også blir presentert i personalmøter i seksjonene.

Det går frem av Utviklingsplan 2020-2026 Akuttpsykiatrisk avdeling (AKU) at avdelingen iverksatte prosjekt for riktig og redusert bruk av tvang i 2017 og har videreført arbeidet etter avsluttet prosjektperiode. Om bruk av tvang står det blant annet (sitat):

«Avdelingen ser at særlig kommunikasjonstrening, som både øves på gjennom regelmessig SIM-trening (Simuleringstrening), gjennom TKH (terapeutisk konflikthåndtering) og gjennom regelmessig veiledningsgrupper etter refleksjonsmodell, har stor betydning ift bruk av tvang og vurdering av minst mulig inngripende tiltak ved hendelser. I tillegg ser vi at rammer og rutiner i avdelingen og hvordan de er utformet og hvordan de etterleves, og til hvilken grad vi klarer å tilpasse behandlingen rundt den enkelte pasienten, har stor betydning for bruk av tvang.»

Prosjektet «Beste praksis» som ble startet i 2019 omfatter blant annet tiltak på seksjonsnivå for å forebygge og redusere bruk av tvang. I 2023 har avdelingen påbegynt eget forbedringsprosjekt i bruk av behandlingsplan og følger med på bruken ved målinger annenhver måned.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav om ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Tjenestene og tiltakene skal planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres ved behov.

Psykisk helsevernloven hjemler på nærmere vilkår adgang til å anvende restriksjoner og om nødvendig tvang, men det er et overordnet formål med loven å forebygge og begrense bruk av tvang, jf. § 1-1.

Det er i hovedsak samsvar mellom hvordan ansatte beskriver praksis, dokumentasjon i pasientjournal og avdelingens skriftlige prosedyrer. Unntaket er evalueringssamtaler etter skjerming. Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølging av at pasienter som motsetter seg skjerming, tilbys minst én evalueringssamtale så snart som mulig etter avsluttet skjerming.

Opplysningene som Helsetilsynet ellers har mottatt, tilsier at Akuttpsykiatrisk avdeling sørger for at ansatte får nødvendig opplæring, veiledning og tilbud for vedlikehold av kompetanse og ferdigheter. Pasientene tas imot og følges opp av kvalifisert personell. Pasientenes tilstand og effekt av behandling blir fortløpende vurdert og tiltak endret ved behov. Pasientene får informasjon og gis anledning til å medvirke der det er mulig. Tilsynet har ingen holdepunkter for annet enn at mindre inngripende tiltak blir forsøkt før det gjøres vedtak om og iverksettes skjerming. Vi har ikke funnet opplysninger som indikerer annet enn at restriksjoner er begrunnet i pasientenes tilstand. Vi finner ikke at skjerming i praksis blir opprettholdt lengre enn nødvendig. Helsetilsynet har ikke noe vesentlig å bemerke til lokalene.

Helseforetaket har oversikt over bruk av skjerming og tvangsmidler og benytter opplysningene i arbeidet med forbedring og ivaretakelse av pasientsikkerhet i Akuttpsykiatrisk avdeling.

5. Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Helseforetaket sikrer ikke at pasienter i Akuttpsykiatrisk avdeling, seksjonene B og D så snart som mulig etter at skjermingen er avsluttet, tilbys minst én evalueringssamtale.

Dette er brudd på psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Tilsynet har funnet svikt i ledelsens oppfølging av at pasienter som motsetter seg skjerming, tilbys minst én evalueringssamtale så snart som mulig etter avsluttet skjerming. Det er viktig å tilby og om mulig innhente den enkelte pasients erfaringer for å forebygge eventuelt nye episoder og for å bruke pasienterfaringer fra evalueringssamtalene for læring og kvalitetsutvikling.

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva Statens helsetilsyn forventer at helseforetaket gjør for å rette påpekte lovbrudd.

Evalueringssamtale

Helsetilsyn forventer at helseforetaket sikrer at pasienter i Akuttpsykiatrisk avdeling, seksjonene B og D som motsetter seg skjerming og andre tiltak etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje og fjerde ledd, tilbys minst én evalueringssamtale etter at tiltaket har opphørt og at helseforetaket følger opp og sikrer at dette gjennomføres på øvrige døgnseksjoner.

Vi forutsetter at foretaket periodisk gjennomgår journaler for å sjekke at pasientene blir tilbudt slike evalueringssamtaler.

Vi ber om at resultatet av slike journalgjennomganger og vurderinger av resultatet blir rapportert til Statens helsetilsyn. Første gang for månedene oktober, november og desember med rapporteringsfrist 15. januar 24, og om nødvendig videre hver tredje måned frem til praksis er endret i samsvar med loven.

Med hilsen                                  

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

Pål Børresen
seniorrådgiver

Saksbehandler: Pål Børresen, tlf. 21 52 99 67

Kopi til:

Statsforvalteren i Oslo og Viken

Kontrollkommisjonen

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2022-2023 Skjerming i akuttavdelinger for psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk