Rapport fra tilsyn med Bærum kommune - legevakt og legevaktssentral 2023

Statsforvalteren i Oslo og Viken gjennomførte tilsyn med Bærum kommune og besøkte i den forbindelse Asker og Bærum legevakt i perioden 09.05.2023 til 14.06.2023.

Vi undersøkte om kommunen sørger for at håndteringen av henvendelser til Asker og Bærum legevakt blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at befolkningen får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Bærum kommune sikrer ikke at 80 % av alle telefonhenvendelser til legevaktssentralen ved Asker og Bærum legevakt normalt kan besvares innen to minutter, at alle ansatte på legevakten har gjennomført kurs i Akuttmedisin og Volds- og overgrepshåndtering, at samtrening med alle ledd i den akuttmedisinske kjeden gjennomføres eller at opplæring i nødnett utføres av godkjente instruktører (superbrukere) eller via kurs i regi av HDO.

Kommunens drift av legevaktssentralen og legevakten medfører at befolkningen i Asker og Bærum ikke alltid raskt nok får en vurdering av helsehjelp de kan være i behov av. Ved høy pågang og kapasitetsproblematikk er det dermed en forhøyet risiko for at befolkningen ikke får nødvendig helsehjelp til rett tid.

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad etablert praksis for å identifisere, ha oversikt over, evaluere og følge opp informasjon fra egen legevaktspraksis som grunnlag for iverksettelse av nødvendige forbedringstiltak. Dette gjelder for eksempel bruk av ROS-analyser og avvik, klage- og tilsynssaksbehandling, og analyser av sammenhengene mellom hvordan stor pågang på telefon påvirker svartider og ubesvarte anrop, antall besøkende på legevakten, ventetid og oversikt før og etter hastegradsvurdering. Ledelsen i kommunen og ved legevakten har dermed begrenset styringsinformasjon som grunnlag for vurdering av løpende drift og utvikling av legevaktstjenesten. Som følge av dette er ikke tilstrekkelige risikoreduserende tiltak iverksatt når pågangen til legevakten er høy. Dette har konsekvenser for pasientsikkerheten, samtidig som det også kan ha en direkte innvirkning på andre ledd i den akuttmedisinske kjeden. Bærum kommune oppfyller dermed ikkje kravene til systematisk styring og ledelse av legevakten, og blir på flere påpekte områder drevet med for høy risiko for svikt.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 4-2 jf. helsepersonelloven § 16, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-5, akuttmedisinforskriften §§ 4, 6, 8, 13 og 18, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om kommunen sørger for forsvarlig helsehjelp til befolkningen som kontakter legevakten på telefon eller direkte ved oppmøte.

Tilsynet ble avgrenset til å gjelde håndteringen av henvendelser til legevaktssentral og legevakt som hastegradsvurdering, mottak, oversikt og oppfølging av pasientene i påvente av behandling på legevakten.

Tilsynet ble videre avgrenset til ikke å gjelde legens vurdering av pasientene eller videre pasientflyt.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon. En systemrevisjon har som formål å undersøke om gode og trygge tjenester er resultatet av systematisk styring og ledelse, og kontinuerlig forbedringsarbeid. I dette tilsynet har vi gjennomgått relevante dokumenter fra kommunen, lydlogger fra samtaler med tilhørende pasientjournal, avviksmeldinger, befaring på legevakten, intervjuer og møter med ledelse og ansatte.

Nærmere informasjon om gjennomføringen av tilsynet er gitt i vedlegget til denne rapporten.

Bakgrunn

Den akuttmedisinske kjeden består av en kommunal del og en statlig del. Den kommunale delen utgjøres av fastleger, legevakter og legevaktsentraler. Den prehospitale statlige delen er organisert under helseforetakene og består av AMK-sentraler og ambulanser. Den akuttmedisinske kjeden representerer en grunnleggende del av helsetjenesten og skal gi befolkningen trygghet for at alle som trenger det får rask og forsvarlig helsehjelp ved skader og alvorlig sykdom.

Statsforvalteren behandler hendelsesbaserte tilsynssaker mot legevakter etter henvendelser fra pasienter og deres pårørende. I en del saker konkluderer vi med at pasienter ikke har fått helsehjelp i tråd med god praksis. På bakgrunn av dette, og at legevakt er å anse som en høyrisikovirksomhet der svikt kan få alvorlige konsekvenser for pasientene, ble tilsyn vurdert. I tillegg hadde vi i forlengelsen av tilsynet med AMK Oslo i 2022, vurdert at det var et behov for tilsyn med legevaktssentraler og legevakter i Oslo og Viken. Etter en samlet risikovurdering besluttet vi å gjennomføre planlagt tilsyn med legevakter i vår region, blant annet Asker og Bærum legevakt.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Formålet med tilsyn er å styrke sikkerheten og kvaliteten i helsetjenesten, og befolkningens tillit til helsetjenesten, jf. helsetilsynsloven § 1.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten v (helsetilsynsloven)
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m (helse- og omsorgstjenesteloven)
• Lov om helsepersonell v (helsepersonelloven)
• Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp (pasientjournalloven)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste m.v (akuttmedisinforskriften)
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
• Nasjonal veileder om legevakt og legevaktsentral (utarbeidet av Helsedirektoratet)
• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (utarbeidet av Helsedirektoratet)

I det følgende gis en oversikt over hvilke krav regelverket stiller til virksomheten, som har særskilt betydning for temaene vi har ført tilsyn med.

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen blant annet ha legevakt som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3, jf. forskrift om krav til organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften).

Legevakt omfatter legevaktsentral, et fast nasjonalt legevaktnummer og lege i vaktberedskap. Legevaktsentralen skal ta imot og håndtere henvendelser, gi råd og veiledning, vurdere og prioritere pasienters helsetilstand og sette i verk eventuelle nødvendige tiltak, jf. akuttmedisinforskriften § 6 og § 13.

Krav til forsvarlighet

Det er et grunnleggende krav til helsetjenesten at helsetjenester som gis skal være forsvarlig. Dette følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er også et krav til helsetjenesten at den er organisert på en slik måte at helsepersonellet som gir helsehjelpen blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Ved vurdering av innholdet i forsvarlighetskravet tas det utgangspunkt i hva som kan forventes av helsetjenesten og helsepersonell ut fra anerkjent fagkunnskap og samfunnsmessige normer i tillegg til lovkrav. Hva som kan anses som god faglig praksis på et område kan endre seg med fagutvikling, endringer i verdioppfatninger og situasjonen for øvrig. Veiledere og andre publikasjoner utgitt av Helsedirektoratet gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis. God faglig praksis er utgangspunktet for å fastsette grensen mot det uforsvarlige.

Det ligger også i forsvarlighetskravet at ledere har plikt til å etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer.

Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet er aktuelle for dette tilsynet:

• Nasjonal veileder om legevakt og legevaktsentral
• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Krav til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 til § 9. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten har også det overordnede ansvaret for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene i samsvar med kravene som følger av eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Ledere på alle organisatoriske nivåer må imidlertid følge med på at helsetjenestene er av god kvalitet og gis i tråd med gjeldende regelverk. Et slikt styringssystem skal bidra til at virksomheten leverer tjenester i tråd med god praksis over tid, at uønsket variasjon i praksis unngås, og med det ivaretar det ansvaret og de pliktene som er fastsatt i lov og forskrift.

Ledelsen må også gjennomgå alvorlige hendelser for å redusere risiko for at tilsvarende skjer igjen. I Helsedirektoratets veileder for legevakten står det at «øverste leder skal iverksette tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge svikt og ha et system for å oppdage og håndtere uønskede hendelser».

Legevakten skal utarbeide risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) som en del av styringssystemet. En legevakt skal organiseres på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser om sykdoms- og skadeforekomst, bemanning, rekruttering og tilgang til spesialisthelsetjenester. Ved en ROS-analyse av legevakt bør blant annet legeberedskap, legebemanning, sykepleierbemanning, sikkerhet for ansatte i legevakten og pasienter, vaktdistriktets utbredelse, responstid, rekruttering og samarbeid med øvrige tjenester gjennomgås. Det er kommunens øverste leder ved kommunedirektøren som må sørge for at risikoområder i virksomheten er kartlagt, og at akseptabelt risikonivå defineres.

Disse kravene gir følgende forventninger til en forsvarlig drevet legevaktsordning:

• Kommunen har kunnskap om kvaliteten på tjenesten i virksomheten, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne sette i verk tiltak for å redusere risiko.
• Legevaktens ledelse følger med på at rutiner fungerer og blir fulgt, og gjennomfører nødvendige og forebyggende tiltak når det blir meldt om feil, mangler eller uønskede hendelser.
• Legevaktens ledelse sørger for at fordeling av ansvar og myndighet er avklart og at ansatte ved legevakten har nødvendig faglig kompetanse.
• Legevaktens ledelse sørger for innarbeidede rutiner for vurdering, råd, veiledning, prioritering ved spørsmål om øyeblikkelig hjelp, mottak, diagnostikk og behandling av pasienter på legevakten/ved sykebesøk og ved ulykker og andre akutte situasjoner.
• Legevaktens ledelse sørger for at helsepersonell på legevakten har tilgang på nødvendig utstyr for diagnostikk, behandling og overvåkning på legevakten og ved utrykning.
• Legevaktens ledelse sørger for regelmessig øving/samtrening med andre ledd i den akuttmedisinske kjeden.

Krav til legevaktssentralene og legevakten

Legevaktsentralene skal normalt besvare 80 prosent av henvendelser på telefon innen to minutter, jf. akuttmedisinforskriften § 13.

I Helsedirektoratets veileder for legevakt og legevaktssentral beskrives at legevakter bør benytte et verktøy for beslutningsstøtte som er basert på oppdatert medisinskfaglig kunnskap.

Helsedirektoratet beskriver at de mest kjente verktøyene for hastegradsvurdering er Norsk Indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN), Legevaktindeks som er tett integrert med NIMN, Manchester Triage System (MTS), South African Triage Scale (SATS) og Rapid Emergency Triage and Treatment System (RETTS). Hensikten med å benytte slikt verktøy er beslutningsstøtte til å kunne prioritere de pasientene som haster mest. For å kunne vurdere riktig må helsepersonellet innhente den informasjonen som er nødvendig.

Alle pasienter som tar kontakt med legevakten bør hastegradsvurderes, uavhengig av hvor stor pasientpågangen er. Pasienter som er hastegradsvurdert over telefon bør vurderes på nytt ved ankomst på legevakten. Det er viktig å ha et system for å revurdere hastegraden til pasienter som blir ventende i lengre tid.

Pasienter som venter på legetilsyn, bør ha mulighet til å tilkalle hjelp om de skulle trenge det eller ha tilsyn dersom det er behov for det.

Ansatte ved legevaktsentral skal ha tilstrekkelig fagkunnskap til å kunne gjøre en rask faglig vurdering og iverksette nødvendige tiltak. Legevaktsentralen skal bemannes med sykepleiere eller paramedisinere og medisinstudenter med lisens, som fyller kravet til relevant utdanning på bachelornivå. Helsepersonellet skal sikre at meldinger blir mottatt og forstått raskt, gjøre vurderinger av behovet for hjelp og gi råd og veiledning til innringer. Kommunen må organisere og legge til rette for at helsepersonellet kan utføre sitt arbeid på en forsvarlig måte. Dette innebærer blant annet å sørge for tilstrekkelig bemanning og sikre at helsepersonellet har nødvendig kunnskap og ferdigheter. Ansatte ved legevaktsentral og legevakt skal ha tilstrekkelig kompetanse til å gjøre hastegradsvurderinger, dokumentere og videreformidle vurderingene slik at pasienten gis nødvendig helsehjelp. Dette medfører at helsepersonellet må gis nødvendig opplæring.

Kravet til opplæring innebærer å sørge for at helsepersonell får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver, øving og trening i samhandling og samarbeid med de andre leddene i den akuttmedisinske kjeden, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og akuttmedisinforskriften § 4 og 8.

Legevakten må ha lokale rutiner og prosedyrer for å vurdere, diagnostisere og behandle akuttmedisinske tilstander i sykebesøk. Legevakt skal gi hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner og om nødvendig kunne rykke ut straks, jf. akuttmedisinforskriften § 6.

Legevaktlokalet skal være universelt utformet og ivareta taushetsplikt, nødvendig skjerming, observasjon, sikkerhet og oversikt. Kommunen har ansvar for at helsepersonell i legevakt har tilgang på nødvendig utstyr for kommunikasjon, diagnostikk, behandling og overvåkning i akutte situasjoner, journalsystem, transport ved eventuell utrykning og egnet lokale. Helsepersonell på legevakten bør ha tilgang til døgnkontinuerlig tolketjeneste på de mest brukte språkene.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering

Bærum er en kommune i Viken fylke. Organiseringen er som følger:

Her finner du siste oppdaterte organisasjonskart for Bærum kommune.

Kommunedirektøren i Bærum kommune er øverste leder for kommunens administrasjon. Kommunedirektøren skal påse at saker som legges frem for folkevalgte organer, er forsvarlig utredet, og at vedtak blir iverksatt. Kommunedirektøren og direktørene utgjør ledergruppen og skal bidra til en helhetlig, langsiktig og strategisk ledelse av kommunen.

Direktør for helse og velferd har fire kommunalsjefer i sin stab, hvorpå kommunalsjef for helse blant annet har ansvaret for Asker og Bærum legevakt.

Legevakten er organisert med en tjenesteleder og to avdelingsledere. Avdelingsleder for enhet 1 har personalansvar for legene. Avdelingsleder for enhet 2 har personalansvar for sykepleiere, paramedisinere og medisinstudenter med lisens, til sammen i overkant av hundre ansatte. Fravær av tjenesteleder i 2023 har medført at flere oppgaver har vært overført til kommunalsjef og avdelingslederne. Legevakten har en egen legevaktssentral der telefonhenvendelser håndteres.

Sentralen er plassert i et modulbygg ved siden av inngangen til legevakten, denne benyttes på dag og kveld. I tillegg er det to operatørplasser inne i legevaktslokalene, disse benyttes om natten. Det er to fagsykepleiere på legevakten. De har kontor i samme modulbygg som legevaktssentralen. Ved behov for styrking av legevaktssentralen kan alle tilgjengelige operatørplasser bemannes etter behov, totalt seks plasser. På telefonsentralen har legevakten selv definert en grunnbemanning på dag og kveld med fire operatører, og en minimumsbemanning på tre. På natt er det to operatører. Ved høytider eller forventet stor pågang vurderes behov for styrking av stab.

Legevakten benytter Manchester Triage System (MTS) som beslutningsstøtteverktøy for hastegradsvurdering av henvendelser på telefon og i mottak.

Ansatte på enhet 2 har ansvars- og arbeidsoppgaver for fire ulike funksjoner:

1. «Løs» innebærer å fortløpende observere og hastegradsvurdere/triagere pasienter i samarbeid med teamleder, assistere legen i behandlingen og utføre selvstendige sykepleieroppgaver.
2. “Front” sitter i luken ved skranken for å ta imot pasienter som kommer til legevakten. Dette innebærer blant annet registrering, innhenting av informasjon om pasientens helsetilstand gjennom kartlegging av sykehistorie, symptomer og kliniske tegn ved bruk av ISBAR og De skal også ha oversikt over venterommet.
3. «Telefonoperatør» innebærer blant annet å besvare henvendelser fra befolkningen, AMK sentralen og andre kommunale samarbeidspartnere. «Telefonkoordinator» innebærer blant annet å koordinere bruken av ressursene på legevaktsbilen og telefonoperatørene i dialog med Denne koordinerende rollen tillegges operatøren med mest erfaring på legevaktssentralen.
4. «Teamleder». Vi har ikke fått oversendt en funksjonsbeskrivelse, men er gjort kjent med at teamleder blant annet skal holde oversikt over alt som skjer i mottak, ha god kommunikasjon med de som sitter i front, ha en koordinerende rolle, ha oversikt over ventetid til triagerte pasienter og iverksette prosedyre dersom pasienter har ventet lenger enn angitt maksimal ventetid. Teamleder skal også arkivere papirer, innhente ekstra personell eller omfordele personell ved behov, og ha dialog med telefonsentralen.

Opplæring og kompetanse

Alle nyansatte får to introduksjonsdager med fagsykepleier. Det er laget et system med moduler for hver funksjon. Opplæringen starter med “løs”-funksjon, deretter “front”, for så etter minimum tre måneder å bli opplært som «telefonoperatør». I intervju kom det frem at praksis ikke alltid var tre måneders erfaring før opplæring som «telefonoperatør». Siste modul er opplæring som teamleder. Det gis minimum fem opplæringsvakter for hver modul, med mulighet for flere ved behov. Det er laget en sjekkliste til hver modul, med oppgaver som bør gjennomføres i opplæringsperioden. I intervju kom det frem at det ikke er en praksis for at modulopplæringen ble faglig kontrollert og registrert at var tilstrekkelig gjennomført. Sjekklistene ble ikke samlet inn eller arkivert.

Fagdager er lagt inn i turnus. Det er utarbeidet en årsplan med faste gjennomføringer av kurs i akuttmedisin, internundervisning og casetrening. Det er uklart for oss i hvilken grad de som jobber i små stillinger og nattevakter blir inkludert i dette og deltar. Legevaktssentralen benytter utelukkende operatører med relevant utdanning på bachelornivå som sykepleiere, paramedisinere eller medisinstudenter med lisens.

Da tilsynet ble gjennomført hadde ikke ledelsen oversikt over hvem som manglet lovpålagte kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. I intervju ble vi gjort kjent med at det var uklart hvem som skulle sørge for at disse kursene ble tatt. Ved gjennomgang av innsendt dokumentasjon fant vi at cirka halvparten av de ansatte mangler kurs i volds- og overgrepshåndtering, og cirka en tredjedel mangler akuttmedisinkurs. Opplæring i nødnett gjennomføres ikke systematisk av godkjente instruktører (superbrukere) eller via kurs i regi av HDO. Opplæring i avvikssystemet er ikke en del av opplæringsplanen, og det er uklar oppfatning om hvem som skal sørge for dette. Det er etablert et system for kollegaveiledning, men dette gjennomføres i hovedsak ikke. Vi er kjent med at Bærum kommune har en elektronisk kompetanseplan for alle ansatte i kommunen, men denne brukes ikke aktivt på legevakten. Det finnes ingen individuell kompetansekartlegging eller individuell kompetanseplan i aktiv bruk for den enkelte ansatte. Trening i samhandling med alle ledd i den akuttmedisinske kjeden gjennomføres ikke.

Legevaktssentralen

Asker og Bærum legevakt har en klar oppfordring til befolkningen om å ringe før oppmøte på legevakten. Dette er et prosjekt i kommunen som ble iverksatt våren 2020. På nettsiden til legevakten står det «Ikke møt opp på legevakten uten avtale – ring først: 116 117». Denne suppleres med en informasjonsvideo. Utenfor legevakten er det flere oppslag med samme oppfordring om å ikke møte uten å ha ringt på forhånd.

Kravet i akuttmedisinforskriften om at 80 % av alle telefonhenvendelser normalt skal kunne besvares innen to minutter, blir ikke overholdt. Andel besvarte anrop innen 2 minutter varierte mellom 41 og 68 prosent per måned i den undersøkte perioden (se tabell 1). Antall ubesvarte anrop varierte mellom 853 og 2561 per måned.

Tabell 1

Antall anrop fordelt per måned

Måned	Andel besvarte anrop innen 2 minutter i %	Antall anrop	Antall ubesvarte anrop
Januar 2022	61,7	6 117	1 049
Februar	49,41	6 308	1 509
Mars	49,73	7 223	1 724
April	50,24	6 568	1 499
Mai	56,26	6 306	1 295
Juni	54,19	6 590	1 323
Juli	64,07	6 009	1 033
August	66,07	5 600	914
September	62,45	5 350	853
Oktober	58,06	6 061	1 252
November	57,1	6 152	1 295
Desember	41,24	8 177	2 561
Januar 2023	56,79	6 605	1 475
Februar	60,85	5 417	1 072
Mars	62,66	5 977	1 212
April	68,39	5 391	921

Grafen under viser at antall ubesvarte anrop øker når flere ringer legevaktssentralen. Den blå linjen viser prosent av alle anrop som besvares innen to minutter. Svarprosenten går ned når pågangen av telefoner øker.

I intervju kom det frem at det ikke var praksis for å ringe opp ubesvarte anrop, eller gjentatte ubesvarte anrop fra samme nummer. Telefonsystemet på legevaktssentralen gir oversikt over ubesvarte anrop.

I intervju kom det frem at grunnbemanning ikke ble opprettholdt ved samtidighetskonflikter eller uforutsett fravær. Det ble også trukket frem tilfeller der sentralen ble driftet under definert minimumsbemanning. Videre ble det opplyst om at det ofte ble flyttet en ansatt fra telefonsentralen til “løs-” eller “front”-funksjon, og omvendt. Det fantes ingen registrering eller oversikt over hvor hyppig dette inntraff. Disse forholdene fant vi også i vår gjennomgang av avviksmeldinger. De ansatte kunne gjøre interne bytter mellom funksjoner i løpet av en vakt, men dette ble i intervju beskrevet å være utfordrende i praksis. Dette gjaldt spesielt operatørene. Det ble også opplyst om dårlig inneklima, og lange, krevende vakter der det var vanskelig å få gjennomført pauser.

Vi lyttet til 40 lydlogger fra innkomne samtaler til legevaktsentralen og vurderte tilhørende journalnotater. Gjennomgangen viste at triagering ble gjennomført ved telefonsamtalene og dokumentert i journal. I hovedsak presenterte de fleste operatørene seg med sin profesjon slik at innringer visste hvem de snakket med. Vi registrerte variasjon i bruk av lokalt utarbeidet maltekst ved journalføringen. Ved vår gjennomgang hørte vi ikke bruk av tolk på telefon. Videre fant vi at telefonoperatørene i stor grad opplyste og dokumenterte at innringerne skulle ringe tilbake hvis de opplevde en forverring av sin tilstand, og at de måtte holde linjen når samtalen ble satt over til AMK eller hvis operatørene konfererte med lege eller andre sykepleiekollegaer.

I intervju ble det opplyst om at samtaler med språklige utfordringer ble løst ved at pasientene ble bedt om å komme til legevakten da flere ga uttrykk for at det var mer tidsbesparende enn å benytte tolketjeneste på telefon. Videre ble det sagt at video var et godt støtteverktøy å bruke ved noen problemstillinger. Samtaler med AMK ble sagt at i all hovedsak fungerte godt med tanke på samarbeid i vurdering av om pasienten hadde behov for ambulanse. Det ble også opplyst at samtaler med samarbeidende kommunale aktører kunne være tidkrevende, der «tidstyver» kunne være å få korrekt og nødvendig informasjon om pasienten, manglende direktenummer til fastlegene og diskusjoner om transportbehov og transportbestilling.

Mottak

Pasienter trakk kølapp ved ankomst til legevaktlokalet, og måtte vente på tur for å bli registrert og triagert. Pasienter på venterommet var en blanding av pasienter som ventet på å bli registrert, og pasienter som var ferdig triagert og ventet på behandling hos lege. På venterommet var det skjermer og A4 ark med informasjon om å ta direkte kontakt i luken dersom det hastet.

Det var ingen oversikt over total ventetid for pasientene fra de ankom legevakten og frem til de ble tilsett av lege. Pasientene ble først registrert ankommet når frontsykepleier åpnet journal.

Tidsregistrering i forhold til hastegradsvurdering og anbefalt ventetid startet når frontsykepleier åpnet journalnotat.

Det ble i intervju opplyst om at stadig flere pasienter møtte direkte på legevakten uten å ha ringt på forhånd, eller som ikke hadde kommet gjennom på telefon. Det ble også opplyst at det ved direkte oppmøte ble brukt lenger tid på registrering, kartlegging og triagering av pasientene enn hvis de hadde ringt på forhånd.

I intervju ble det beskrevet mange forstyrrelser og avbrytelser for frontsykepleierne, også under pågående arbeid med triagering av pasienter. Det ble opplyst om at mange oppfattet lukene i skranken som en resepsjon for Bærum sykehus. Det ble problematisert at stadige avbrytelser forsinket triageringen og flyten i arbeidet, og at dette kunne svekke kvaliteten på vurderingene som skulle gjøres. Det ble opplyst om at skjermen som var plassert i midten foran de to lukene i skranken, medførte at flere oppholdt seg foran skjermen og stengte for utsyn til venterommet.

Mange ansatte uttrykte at det var vanskelig å holde oversikt over venterommet fra lukene på grunn av lokalets utforming, og at det ikke var et system for at noen til enhver tid hadde mulighet til å holde oversikt over hva som skjedde på venterommet. Ansatte oppfordret pasienter til å ta kontakt i luken dersom de selv ble dårligere i ventetiden. Enkelte ganger ga ansatte også beskjed om at ventende pasienter måtte varsle for andre rundt seg dersom de ble dårligere.

Ved vår gjennomgang av 40 journalnotater fra pasienter som møtte direkte på legevakten fant vi at nødvendig informasjon ble dokumentert, triagering ble utført og hastegrad gitt. Vi registrerte varierende bruk av lokalt utarbeidet maltekst ved journalføringen.

Notater fra «front» blir manuelt lagt i respektive triagebokser inne i mottak, der hver boks korresponderer til angitt hastegrad ut ifra Manchester triage. Ifølge Norwegian Manchester Triage Group er anbefalt maksimal ventetid ved rød triage null minutter, ved oransje triage ti minutter og gul triage 60 minutter. Grønn og blå triage kan tilpasses lokalt.

I intervju kom det frem at legevakten har gjort lokale tilpasninger der oransje triage har fått maksimal ventetid inntil 30 minutter og gul triage inntil 90 minutter. Vi har ikke fått opplysninger om hvilke vurderinger som lå til grunn for denne lokale tilpasningen, eller når den ble iverksatt. Det finnes en prosedyre for retriagering av ventende pasienter, utarbeidet med hensikt å kvalitetssikre at pasienter som venter utover anbefalt tidsaspekter gitt i Manchester Triage blir ivaretatt. Denne gjelder pasienter med gul og oransje triage. Prosedyren samsvarer ikke med ventetidene som er angitt lokalt, og som blir benyttet på legevakten.

Teamleder har ansvar for å ta initiativ til retriagering av ventende pasienter sammen med «A-lege» eller lege i vaktteam med mest erfaring. De gjennomgår notatene i triageringsboksene og det gjøres en manuell utregning av pasientenes ventetid. Det ble opplyst at det er teamleders oppgave å sørge for at pasienter ikke venter utover anbefalt ventetid. Vi ble gjort kjent med at prosedyren i varierende grad ble benyttet, og at det var vanskelig å holde en klar oversikt over hvor lenge en pasient hadde ventet. Det kom også frem at vurderingene fra gjennomgangen med «A-legen» ikke ble dokumentert i pasientjournal med mindre triagering ble endret eller at nye målinger ble tatt. Av avvik og i intervju kom det frem at ventetidene på pasienter triagert til oransje eller gul ofte gikk langt utover både anbefalt og lokalt tilpasset ventetid.

På legevakten blir det benyttet papirbaserte observasjonsskjema, akuttskjema, EKG, i tillegg til at det finnes ark/lapper med beskjeder/forordninger som blir håndtert manuelt. Det ble opplyst at det kunne være vanskelig å tyde de ulike håndskriftene. Observasjonsskjema blir enten makulert eller arkivert i en perm dersom det er forordnet medikamenter. Det blir tatt to kopier av EKG, ett blir lagt i perm for arkivering og ett stiftet til observasjonsskjemaet. Det er ingen praksis for å scanne EKG inn i pasientjournal.

Systematisk styring og ledelse

Legevakten har en elektronisk metodebok som alle ansatte har tilgang til. Denne inneholder blant annet prosedyrer for legevakten, faglig håndtering og lenker til relevante oppslagsverk. Den blir i all hovedsak kontinuerlig oppdatert og evaluert, og de ansatte får beskjed om endringer. I intervju ble det gjennomgående sagt at dette var et godt verktøy for de ansatte.

Bærum kommune har rammeavtale for leverandører av tolketjeneste til legevakten, men vi ble gjort kjent med at kommunens foretrukne førstevalg ikke fungerte tilfredsstillende. Det var meldt avvik om dette som også var videreformidlet fra avdelingsleder til anskaffelsesenheten, men foreløpig hadde det ikke skjedd endringer.

Websak er Bærum kommunes elektroniske system for klage- og tilsynssaksbehandling. I intervju ble det problematisert at websak var oppfattet som et komplisert og uoversiktlig system og lite brukervennlig. Ledelsen på legevakten hadde ingen samlet oversikt over antallet klagesaker og behandlingen av disse. Det ble opplyst at kommunalsjef hadde blitt mer oppmerksom på antallet klagesaker etter overtagelse av oppgaver på legevakten. Det kom også frem at de ansatte i liten grad var kjent med klage- og tilsynssaker som hadde vært på legevakten.

Bærum kommune har et elektronisk avvikssystem, Compilo, som ble oppgitt å være godt utformet for statistikk. Vi ble gjort kjent med at de ansatte og leder for enhet 2 ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring i avvikssystemet. Vi gjennomgikk legevaktens avvik for hele 2022 og deler av 2023, til sammen 229 avvik. Tema som utpekte seg var avvik meldt om tidvis lav og/eller uforsvarlig bemanning (blant både sykepleiere og leger), at telefonfunksjon ble flyttet til «løs»/ «front» og lang ventetid på triagerte pasienter. Vi så at avvikene ble lukket, men vi kunne ikke se prosessen frem til lukking. Vi så også at det i hovedsak ikke ble fylt ut felt/punkter der tiltak og risiko for gjentagelse skulle beskrives og tas stilling til. Vi ble gjort kjent med at det meldes færre avvik enn før, og at årsaker til dette blant annet var endring i PC-innlogging fra fellesbruker til personlig identitet, tekniske utfordringer, manglende tid, lite kjennskap til systemet eller hvordan melde avvik, manglende og utilstrekkelige tilbakemeldinger på tidligere avviksmeldinger og manglende tillit til at forbedring skjer som følge av å melde avvik.

Bærum kommune gjennomførte i 2017 en gjennomgang av det samlede øyeblikkelig-hjelp tilbudet i kommunene Asker og Bærum. Dette resulterte i politiske beslutninger om ulike fokusområder og strategisk videreutvikling av legevakten. I 2020 gjennomførte kommunen en ekstern gjennomgang foretatt av Agenda Kaupang. Oppdraget var blant annet å belyse utfordringer og risikomomenter knyttet til kapasiteten på legevaktssentralen og legevakt. Rapporten kom med flere anbefalinger til tiltak som blant annet bedre informasjon til innbyggerne, tydeligere rutiner ved henvendelser til legevakten fra andre kommunale tjenester, og at kapasiteten på telefonsentralen måtte økes for å nå kravet til svartid. Ellers ble det også anbefalt å ta stilling til bruk av nye digitale verktøy for eksempelvis selvtriagering, at skilting og tilpasning av lokalene ble forbedret og at Websak i større grad ble benyttet for forbedret dokumentasjon og sporbarhet.

Våren 2022 ble det foretatt en forvaltningsrevisjon av legevaktstjenesten og fastlegetjenesten, initiert av kommunens kontrollutvalg. Blant forslagene til tiltak var forbedret styringsinformasjon fra legevakten. Konkret ble det anbefalt at legevakten utarbeidet årsrapporter for å kunne følge utviklingen og identifisere behov for tiltak, og at punktene som skal inngå i årsrapportene bør avklares i samarbeid mellom kommuneadministrasjonen og hovedutvalget bistand og omsorg (BIOM). Det ble også foreslått at kommunen burde iverksette tiltak for å imøtekomme akuttmedisinforskriftens krav om responstid på telefonen og kompetanse blant telefonoperatører.

Ved vårt tilsyn fant vi at det ikke er utført ROS-analyser av nyere dato på legevakten. I intervju kom det frem at det var kjennskap til noen risikoområder. Blant annet ble svartider, operatørkapasitet, arbeidsbelastning, avvik, manglende samtrening med andre ledd i den akuttmedisinske kjeden og misforståelser knyttet til hva som er legevaktens lokaler og hva som er sykehusets lokaler, trukket frem som risikoområder av stedlige ansatte. Blandingen av triagerte og ikke triagerte pasienter på venterommet, kølappsystemet og mangelfull oversikt over ventetid ble også nevnt som risikoområder.

I intervjuer med ledelsen ble flere av risikoområdene som var omtalt både i rapporten fra Agenda Kaupang i 2020 og forvaltningsrevisjonen i 2022 trukket frem. Flere tiltak var blitt iverksatt som følge av tidligere avdekkede risikoområder og anbefalinger i rapportene. Blant annet ble antallet operatørplasser/bemanning på telefonsentralen økt og telefonsentralen flyttet ut i et eget modulbygg. Antall avdelingsledere ble økt fra en til to. I 2016 og 2022 ble det gjennomført innbyggerundersøkelser av Respons analyse på vegne av Bærum kommune.

Medarbeiderundersøkelser er også gjennomført.

Kommunen innførte “Framsikt” som styrings- og rapporteringsverktøy i 2021. Verktøyet er fortsatt under utvikling og nye moduler tas i bruk fortløpende. Det kom videre frem av intervjuene at legevaktens- og kommunens ledelse sammen hadde startet et arbeid med å identifisere de viktigste styringsdataene. Gjennomsnittlig pasientbesøk per måned, sykefravær, kostnader og svartid ble på tidspunktet for gjennomføringen av tilsynet rapportert inn i Framsikt. Det ble opplyst at legevakten har fag og kvalitetsmøter der blant annet svartid, avvik og tilsynssaker har vært tema. Vi har ikke mottatt dokumentasjon eller blitt gjort kjent med hvordan det har vært jobbet med disse dataene. Årsrapportering for legevakten inngikk for første gang i kommunens årsrapport i 2022. Videre har kommunens ledelse redegjort for status på legevakten for politisk ledelse ved flere anledninger, senest høsten 2022. Kommunen hadde nylig inngått en avtale med programvareleverandør Bliksund AS for bedre løsninger for å innhente oversiktlig statistikk. Vi ble gjort kjent med at det jobbes med en virksomhetsplan for legevakten.

Under tilsynets gjennomføring ble det ikke fremlagt stilling- eller funksjonsbeskrivelser for fagsykepleiere eller ledere på legevakten. Av intervjuer kom det frem at det var uklarhet rundt noen oppgaver og ansvarsområder mellom de ulike nivåene på legevakten. Dette gjaldt både mellom fagsykepleiere og avdelingsleder, og avdelingslederne imellom. Personaloppfølging, fagkompetanse og faglig utførelse hos de ansatte ble oppgitt å være utfordrende å følge opp og holde oversikt over. Som følge av tjenesteleders fravær i en lengre tidsperiode, var også flere oppgaver midlertidige overført til kommunalsjef og avdelingslederne.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige helsetjenester. Det er et lederansvar å sørge for rammer og organisatoriske løsninger som reduserer sannsynligheten for svikt og å avgrense skadeomfang. I kommunen er det øverste leder som har det overordnede ansvaret for styringssystemet og for at tjenestene er trygge og forsvarlige. Regelmessig gjennomgang er nødvendig for å følge med på om tjenestene er forsvarlige, i tråd med lovgivningen og god praksis, og om styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

Opplæring og kompetanse

Modulbasert opplæring for de ulike funksjonene i regi av to fagsykepleiere legger til rette for tilnærmet lik opplæring. I opplæringsprogram og veiledning bør man benytte utsjekkslister for å vurdere egnethet og nødvendig kompetanse. Mangel på utsjekk og oversikt etter endt modulbasert opplæring medfører at vurderingen av den enkelte ansatte ikke er tilstrekkelig utført. Ledelsen har ikke sikret at alle ansatte har gjennomført lovpålagte kurs i akuttmedisin og volds -og overgrepshåndtering, eller at alle har gjennomgått opplæring i henhold til Nasjonal veileder for nødnett i helsetjenesten. De ansatte på legevakten får ikke nødvendig samtrening med alle aktørene i den akuttmedisinske kjeden. Manglende individuell kompetansekartlegging og bruk av individuell kompetanseplan fører til at ledelsen ikke har en fullstendig oversikt over hvilken kompetanse den enkelte medarbeider har eller er i behov av. Disse forholdene gir økt risiko for at legevakten ikke er bemannet med nødvendig kompetanse for å yte lovpålagte tjenester.

Legevaktssentralen

Lydloggene vi gjennomgikk i vårt tilsyn viste at de ansatte i hovedsak vurderte hastegrad og ga helsehjelp i tråd med god praksis og det var gjennomgående god faglig kvalitet på samtalene.

Legevakten besvarer normalt ikke 80 % av alle telefonhenvendelser innen to minutter. Statistikk viser tydelig at økt antall samtaler inn til sentralen medfører flere ubesvarte anrop og lavere svarprosent. Dette medfører en risiko for at befolkningen ikke får vurdert sitt behov for akutt helsehjelp og at flere møter opp på legevakten uanmeldt, fordi de ikke når gjennom på telefon. Dette forsterkes ved fravær, samtidighetskonflikter og flytting av operatører inn i mottak, og kan føre til økt antall henvendelser til 113 som skulle vært håndtert av legevakten. Ledelsen kunne vært bedre rustet til å sette inn nødvendige tiltak ved å ha en systematisk registrering og rapportering over faktorer som innvirker på svartid.

Mottak

Venterommet må utformes slik at taushetsplikt, nødvendig skjerming, observasjon, sikkerhet og oversikt ivaretas. Utformingen av legevaktens lokaler og manglende oversikt over ventende pasienter medfører økt risiko for at de ansatte ikke klarer å fange opp de som er svært syke, raskt trenger helsehjelp eller får endringer i sykdomstilstand.

Vår gjennomgang av journalnotater fra «front» viste at pasientene i hovedsak ble hastegradsvurdert i tråd med god praksis. Mange avbrytelser i «front» kan imidlertid påvirke den faglige vurderingen som skal gjøres, og øker køen av pasienter som venter på hastegradsvurdering.

Alle ansatte på legevakten må være i stand til å vurdere og prioritere henvendelser med tanke på riktig tiltak og tidsperspektiv for tiltaket. Det er viktig å ha et system for å revurdere hastegrad hos ventende pasienter. Legevaktens lokale tilpasninger i MTS av ventetider for oransje og gul triage samsvarer ikke med egne prosedyrer, og vi har ikke sett hvilke medisinskfaglige begrunnelser som er lagt til grunn for disse tilpasningene. Tross økte maksimale ventetider overskrides fortsatt ventetider for pasienter med gul og oransje triage. Vi vurderer at mangel på evaluering og kontroll av de lokale tilpasningene øker risikoen for at disse pasientene ikke får helsehjelp til rett tid. Dette forsterkes av at det er vanskelig for teamleder å holde en klar oversikt over tiden pasienter venter på legekonsultasjon. Vi vurderer at det er et sårbart system for revurdering av hastegrad, og journaldokumentasjon av dette. Blandingen av løse ark/håndskrevne lapper og journaldokumentasjonen er i tillegg et svakhetspunkt.

Samlet sett vurderer vi at det er flere risikoområder for svikt i pasientflyten, især ved kapasitetsproblematikk, stor pågang og lange ventetider, som ofte inntreffer på legevakten. Denne risikoen forsterkes ytterligere dersom svikt inntreffer i flere av risikoområdene samtidig.

Systematisk styring og ledelse

Kommunens ansvar for å tilby nødvendige legevakttjenester innebærer samtidig en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift. Etter forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring er det blant annet krav om kartlegging av risikoforhold og behov for forbedring. Virksomheten plikter å ha rutiner for systematiske gjennomganger av tjenestene og resultatene. Dette er en kontinuerlig prosess og gjelder ledere på alle nivåer.

Lovverket forutsetter at helsepersonell har tilgang til døgnkontinuerlig tolketjeneste, noe som er på plass ved legevakten. Det kom imidlertid frem under tilsynet at det var utfordringer med leverandøren av tolketjenester, som da i praksis fører til at tolk blir lite brukt. Kvalitet og behov for bruk av tolk, både på telefon og ved fysisk oppmøte, er etter vår vurdering ikke tilstrekkelig vurdert, evaluert og fulgt opp av ledelsen.

Det er etablert et elektronisk avvikssystem. Det gis ikke systematisk opplæring i avvikssystemet da det ikke er avklart hvem som har ansvaret for opplæringen. Avvik meldes i varierende grad. Ledelsen sørger etter vår vurdering ikke for en systematisk behandling og oppfølging av avviksmeldingene.

Dette inkluderer også mangelfull evaluering av om avvikssystemet fungerer etter hensikten. Avviksmeldinger kan på bakgrunn av dette ikke benyttes som forutsatt i det kvalitetsforbedrende arbeidet. Det samme gjelder klage- og tilsynssaker. Dette medfører etter vår vurdering en risiko for gjentatt svikt i tjenesteutførelsen, og at pasientene ikke sikres gode og trygge helsetjenester. Et fungerende system for avvik-, klage- og tilsynssaksbehandling er avgjørende for å kunne evaluere virksomhetens aktiviteter, å fremme læring ved å involvere ansatte, kvalitetsforbedring og for å forebygge at tilsvarende hendelser skjer på nytt.

Hensikten med å utarbeide en ROS-analyse er å identifisere områder der svikt kan inntre ofte, eller der svikt kan få alvorlige eller uønskede følger, og å kunne sette inn målrettede og forebyggende tiltak eller justeringer. Kommunens øverste leder ved kommunedirektøren må sørge for at risikoområder i virksomheten er kartlagt, og at akseptabelt risikonivå defineres. Det er ikke gjennomført ROS-analyser som omhandler tilsynets tema ved legevakten de siste årene. Legevakten har dermed ikke i nyere tid systematisk kartlagt sannsynligheten for, og konsekvenser av, eventuelle uønskede hendelser, og hvilke tiltak som skal iverksettes for å begrense konsekvenser.

Som det fremgår av punktet om styring og ledelse i tilsynsrapportens faktagrunnlag, er det identifisert flere enkeltområder med risiko for svikt. Kommunens ledelse har også over tid iverksatt flere tiltak for å redusere identifisert risiko. Vi vurderer imidlertid at disse tiltakene ikke er tilstrekkelig evaluert, fulgt opp, eller blitt vurdert i sammenheng med hverandre på en systematisk måte. Det er ikke foretatt en helhetlig gjennomgang av legevaktsdriften som belyser alle risikoområdene på legevakten, som for eksempel hvordan stor pågang påvirker svartider og ubesvarte anrop, antall besøkende på legevakten, ventetid og oversikt før og etter hastegradsvurdering. Ved bare å identifisere enkelte risikoområder belyses ikke hele situasjonsbildet på legevakten. Tidligere iverksatte tiltak har derfor ikke vært tilstrekkelige for å redusere den totale risikoen som er avdekket under tilsynets gjennomføring.

Kommunen har påbegynt et arbeid for å identifisere relevant styringsinformasjon på legevakten, noe vi vurderer som positivt. Under tilsynet ble vi kjent med følgende styringsparametere for legevakten: svartid, gjennomsnittlig pasientbesøk per måned, sykefravær og kostnader. Utover dette ble vi ikke kjent med andre sentrale data som det skal følges med på, og som ledelsen kan styre etter og bruke i det kvalitetsforbedrende arbeid på legevakten. På tross av at enkelte styringsparametere allerede følges med på, kan vi imidlertid ikke se at det er iverksatt dekkende tiltak som har medført tilstrekkelig forbedrende resultater på for eksempel svartidene. Dersom styringsdata skal ivareta funksjonene de er tiltenkt, må det også foretas evaluering av dataene, som igjen må følges opp med relevante og målrettede tiltak. Det må videre evalueres og kontrolleres om de aktuelle tiltakene har hatt ønsket effekt med forbedrede resultater. Dersom ikke, må tiltakene korrigeres. Dette må etter vår vurdering være en systematisk, kontinuerlig og lederstyrt prosess.

Oppsummert har kommunens ledelse, slik vi ser det, ikke oversikt og styring over alle relevante risikoforhold ved legevakten. Det er videre lite systematisk, og utilstrekkelig oppfølging av avvik og klager. Allerede iverksatte tiltak er ikke tilstrekkelig evaluert og fulgt opp, og nødvendige styringsparametere som ledelsen må følge med på, og følge opp er ikke identifisert. Ut ifra dette vurderer vi at kommunen ikke har sikret systematisk styring og ledelse av legevakten.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Bærum kommune sikrer ikke at 80 % av alle telefonhenvendelser til legevaktssentralen ved Asker og Bærum legevakt normalt kan besvares innen to minutter, at alle ansatte på legevakten har gjennomført kurs i Akuttmedisin og Volds- og overgrepshåndtering, at samtrening med alle ledd i den akuttmedisinske kjeden gjennomføres eller at opplæring i nødnett utføres av godkjente instruktører (superbrukere) eller via kurs i regi av HDO.

Kommunens drift av legevaktssentralen og legevakten medfører at befolkningen i Asker og Bærum ikke alltid raskt nok får en vurdering av helsehjelp de kan være i behov av. Ved høy pågang og kapasitetsproblematikk er det dermed en forhøyet risiko for at befolkningen ikke får nødvendig helsehjelp til rett tid.

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad etablert praksis for å identifisere, ha oversikt over, evaluere og følge opp informasjon fra egen legevaktspraksis som grunnlag for iverksettelse av nødvendige forbedringstiltak. Dette gjelder for eksempel bruk av ROS-analyser og avvik, klage- og tilsynssaksbehandling, og analyser av sammenhengene mellom hvordan stor pågang på telefon påvirker svartider og ubesvarte anrop, antall besøkende på legevakten, ventetid og oversikt før og etter hastegradsvurdering. Ledelsen i kommunen og ved legevakten har dermed begrenset styringsinformasjon som grunnlag for vurdering av løpende drift og utvikling av legevaktstjenesten. Som følge av dette er ikke tilstrekkelige risikoreduserende tiltak iverksatt når pågangen til legevakten er høy. Dette har konsekvenser for pasientsikkerheten, samtidig som det også kan ha en direkte innvirkning på andre ledd i den akuttmedisinske kjeden. Bærum kommune oppfyller dermed ikke kravene til systematisk styring og ledelse av legevakten, og blir på flere påpekte områder drevet med for høy risiko for svikt.

Dette er brudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og § 4-2 jf. helsepersonelloven § 16, pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 og § 3-5, akuttmedisinforskriften §§ 4, 6, 8, 13 og 18, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9, jf. § 5.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Når det ved gjennomføring av tilsyn påvises lovbrudd i tjenestene, er det virksomheten selv som har ansvaret for å rette lovbruddene.

Når det påvises svikt i styringen, vurderer vi at det er hensiktsmessig med en trinnvis oppfølging fra oss. Dette gjør vi ved å be om styrende dokumenter og resultatdokumenter som dokumentasjon på at tjenesten er tilfredsstillende utviklet og etablert i tråd aktuelle lovkrav. Først da vil det være mulig å lukke lovbruddene og avslutte tilsynet.

Forbedringstiltak og frister

Nummer	Tilbakemelding og plan for fremdrift	Frist
1	Kommunens plan for forbedringsarbeidet og iverksetting av tiltak. Tiltaksplanen skal inneholde: en beskrivelse av iverksatte og planlagte tiltak frister for å sikre fremdrift i forbedringsarbeidet redegjørelse for kommunens endrede styringssystem for legevakten og legevaktssentralen. Herunder hva slags styringsinformasjon de ulike ledernivåene har valgt, hvordan det skal holdes oversikt over legevaktens drift og kvalitet og hvordan dette skal følges opp. Dette inkluderer også: plan for gjennomføring av kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering for de ansatte. Det må også fremgå av planen hvordan det fremover skal sikres at alle ansatte ved legevakten får gjennomført lovpålagte kurs og nødvendig etterutdanning og oppdatering av ny kunnskap. plan for samtrening med alle aktører i den akuttmedisinske kjeden at alle brukere av nødnett gjennomgår opplæring og oppdatering i hht. Nasjonal veileder for nødnett i helsetjenesten	01.02.24
2	Oversendelse av risiko og sårbarhetsanalyse på legevakten som en del av styringssystemet. Det bør også gå frem en plan for videre gjennomføring av ROS analyser. Veiledning for en slik ROS-analyse finnes her: legevakten skal utarbeide risiko og sårbarhetsanalyser ros analyser som en del avstyringssystemet - Helsedirektoratet	01.02.24
3	Utarbeidelse av målepunkter i det kvalitetsforbedrende arbeidet. For å undersøke om de iverksatte tiltakene har effekt, bes kommunen om å redegjøre for hvilke målepunkter som skal følges med på, dokumenteres og følges opp. Målepunktene må ta utgangspunkt i avdekket svikt og risikoområder som ble belyst under tilsynet og som fremgår av tilsynsrapporten. Denne måten å følge opp tilsyn på vil kunne bidra til endring av praksis, systematisk styring og kontinuerlig forbedring, og dermed bedret pasientsikkerhet. I dette forbedringsarbeidet er det viktig at dere også definerer mål for de ulike målepunktene for å kunne vurdere om de iverksatte tiltakene anses å være implementert med ønsket effekt og således fører til en varig endring av praksis. Dette som ledd i å sikre at målt forbedring ikke bare er et resultat av økt fokus i en oppfølgingsperiode etter tilsyn, men som sikrer en varig endring av praksis. Målingene må gjøres jevnlig og frem til dere ser måloppnåelse over tid. Underveis må det evalueres om tiltakene har ønsket effekt eller om disse må justeres eller korrigeres. Når kommunen har redegjort for tiltaksplan, ROS-analyse og hvilke målepunkter dere vurderer det er vesentlig å følge med på, hvordan dette skal gjøres og hyppigheten av målingene, vil statsforvalteren gi en tilbakemelding.	01.02.24
4	Rapport til Statsforvalteren. Vi kommer til å be om oversendelse av en rapport med dokumentasjon, som skal vise om det samlede forbedringsarbeidet er godt implementert og at tjensten er tilfredsstillende utviklet og etablert i tråd med aktuelle lovkrav. Rapporten skal vise om tjenestene er i samsvar med regelverket etter at tiltakene har fått virke en stund, og at virksomheten har etablert systematisk styring som bidrar til at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres. Nærmere detaljer om innholdet vil oversendes på bakgrunn av tidligere innsendte tilbakemeldinger.	Kommer senere
5	Videre oppfølging. Statsforvalteren vil på bakgrunn av innsendt dokumentasjon legge en plan for eventuell videre oppfølging og rapportering.	Kommer senere

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege

Linn Norseth
Revisjonsleder, ass. fylkeslege

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 28.02.2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 30.03.2023.

Befaring ble gjennomført 09.06.2023 i tilknytning til vår gjennomgang av lydlogger, journaler og avvik. Gjennomgangen fant sted på legevakten fra 09.06.23 til 11.06.23.

Intervjuer ble gjennomført ved Asker og Bærum legevakt, og innledet med et kort informasjonsmøte 05.06.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.06.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Innledende kommentarer/samledokument med lenker til eller utskrifter av relevante måldokumenter og andre dokumenter som:
  • Handlingsplan
  • Virksomhetsplan
  • Strategiplan
  • Andre plandokumenter:
    • Plan for legetjenesten i Bærum kommune 2022-2024
    • Framsikt – styrings- og rapporteringsverktøy
    • Budsjett- og økonomiplan 2023-2026
    • HMS-plan for legevakten - 2023
  • Risikovurderinger:
    • Risikovurdering og kontinuitetsplan utført under koronapandemien
    • Atomberedskap
  • Årsrapport
  • Vertskommuneavtale med Asker kommune
  • Relevante arkivsaker som har vært presentert politisk eller vært til politisk behandling siste år
  • Rapport fra Agenda Kaupang: Gjennomgang av Asker og Bærum kommunes håndtering av pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp - 2017
  • Rapport fra Agenda Kaupang: Evaluering av hendelser Asker og Bærum Legevakt - 2020
  • Rapport fra forvaltningsrevisjon av legetjenester v/ kommunens kontrollutvalg - 2022
  • Siste medarbeiderundersøkelse
  • Brukerundersøkelser
  • Manchester Triage System - Hastegradsvurderinger
• Diverse organisasjonskart
• Oversikt over innholdsfortegnelsen i Kvalitets- og styringssystemet
• Velkommen til Asker og Bærum Legevakt – informasjonshefte til nye medarbeidere
• Modulbasert opplæring
  • Nyansatt legevakt – modul 1-5
  • Nyansatt sjekklister modul 1-5
  • Sjekkliste opplæringsmoduler nye leger
  • Retningslinjer for leger i vaktturnus
  • Forventinger til medisinsk kompetanse – legevaktslege
  • Funksjonsbeskrivelse for leger
  • Frontsykepleier sjekklister modul 1-4
  • Telefonsykepleier i legevaktssentral
  • Kollegaveiledning/Kvalitetssikring TTA
  • Samhandling og samvirke
  • Opplæringsplan for sykepleier – Legevaktsbil 1
  • MTU – medisinsk teknisk utstyr legevaktsbil – opplæring og resertifisering
• Oversikt over kompetanseplaner – navn på ulike prosedyrer markert med grønn, gul eller rød
• Prosedyrer fra Metodebok Asker og Bærum Legevakt
  • Telefonkoordinator og telefonoperatør
  • Frontsykepleier
  • Legebilsykepleier
  • Håndtering av pasienter som triageres til grønn hastegrad på telefon – ukedager
  • Håndtering av pasienter som triageres til grønn hastegrad på telefon – helg
  • Bruk av videosamtale som beslutningsstøtte i telefonsentralen
  • Dokumentasjon i legevaktssentralen
  • Dokumentasjon i front
  • Pasientmottak om natten
  • Kommunikasjon
  • Ventende pasienter
  • Tolketjeneste
  • Ressursstyring av legevaktsbil og kommunikasjon
  • Utalarmering kode 1 oppdrag når legevaktsbilen ikke er i drift
  • Oppdragsområde – Legevaktsbil
  • Sikkerhetsalarm nødnett
  • Nødnett-radio
  • Hospitering
• Observasjonsskjema
• Diverse utskrifter av responstider/svartider ved Asker og Bærum Legevakt fra januar 2022 – mai 2023
• Diverse lister over ansatte, inkludert a. stilling, stillingsprosent, funksjon, arbeidstid ved legevakten, gjennomgått opplæring og kurs mm
• Overordnet oversikt over gjennomførte opplæringsaktiviteter siste år
• Avvik for 2022 og deler av 2023

Det ble valgt 40 lydlogger med tilhørende journaler etter følgende kriterier:

• Variasjon i tid på døgnet
• Helligdager, inneklemte dager, helgedager og ukedager
• Rød, oransje, gul, grønn og blå triage
• Ulike operatører

Det ble valgt 40 journaler uten tilhørende lydlogg som indikerte uanmeldt oppmøte. Her var det ingen kriterier gitt.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket. I tillegg til ledelse ble ansatte med tilleggsfunksjoner intervjuet, samt et utvalg ansatte tilfeldig valgt etter variasjon i stillingsstørrelse, ansiennitet og arbeidsforhold (fast/vikar).

Ikkje publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Elin Skoglund, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
• seniorrådgiver, Tone Løken, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
• seniorrådgiver, Lene Haugen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
• fylkeslege, Kristin Damsgaard Grindstad, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
• fylkeslege, Linn Norseth, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisjonsleder