Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse ved Flesbergtunet bo- og servicesenter, Flesberg kommune 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

12.03.2024 til 14.03.2024

Statsforvalteren i Oslo og Viken

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Flesberg kommune og besøkte i den forbindelse Flesbergtunet bo- og servicesenter fra 12.03.2024 til 14.03.2024. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon

Flesberg kommune, Flesbergtunet bo- og servicesenter, sørger ikke for at motstand mot helsehjelp alltid blir fanget opp, og at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert. I tilfeller der tillitsskapende tiltak blir forsøkt, blir det ikke vurdert hvorvidt det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.  

Dette kan føre til at det ikke blir vurdert hvor lenge det er forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak. Det er da en risiko for at utprøving av tillitsskapende tiltak pågår i for lang tid, og at pasienten derfor ikke får nødvendig helsehjelp til rett tid.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sørger ikke kommunen for at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang, og at saksbehandlingsreglene blir fulgt hvis det må fattes vedtak.

Dette kan medføre at det blir brukt tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang. Praksisen kan også medføre fare for at pasienter som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp.

Kommunen sikrer ikke at tvungen helsehjelp fortløpende skal evalueres i gjennomføringsperioden.

Dette kan føre til at det ikke blir fanget opp at vilkårene for å bruke tvang ikke lenger er oppfylt, og at helsehjelpen ikke blir koordinert og helhetlig.

Risiko for svikt i kommunens tjenesteutøvelse kan sees i sammenheng med at kommunen ikke har et styringssystem i henhold til kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, og at kommunen ikke har sørget for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket.

Dette er brudd på: Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-3 og 4A-4 siste ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9.

Vi ba om kommunens kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapporten med frist 10.05.24. Vi har ikke mottatt noen kommentarer til rapporten. 

Om oppfølging av tilsynet:

Se punkt 6 i rapporten

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen, får nødvendig helsehjelp, og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens sykehjemstjeneste og har omhandlet følgende områder:

  1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp.
  2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak.
  3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert.
  4. Den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.
  5. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Vi har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at vi har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Pasientenes og pårørendes meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Vi har derfor hatt samtaler med noen pårørende i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens drift er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

  • pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
  • helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
  • helsepersonelloven (hpl.)
  • forvaltningsloven (fvl.)
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring 

Kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt sett på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt nødvendig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere risikoen for svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kap. 4A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 7d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for dem som har tjenstlig behov for det, og at opplysningene enkelt kan finnes.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9 

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp

som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak. 

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp på sykehjem, jf. hol. § 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

For at pbrl. kap. 4A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er tilstede, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kap. 4A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å yte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4‑6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår at tillitsskapende tiltak forsøkes før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, det vil si helsehjelp som pasienten har rett på etter pbrl. § 2-1 a andre ledd, og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen, og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler eller tvungen innleggelse og/eller tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Flesberg kommune har 2.710 innbyggere og ligger i Buskerud fylke. Kommunen er en stor

hyttekommune med nesten 3.500 hytter hvorav de fleste er fjellhytter på Blefjell. Kommunen har en helse- og omsorgsetat som forvalter tjenester innen helse, pleie og omsorg. Etaten ledes av helse- og omsorgssjefen.

Kommunen har ett sykehjem, Flesbergtunet bo- og servicesenter. Flesbergtunet består av tre avdelinger og har plass til 24 beboere. Sørstugo er en korttids- /rehabiliteringsavdeling, Midtstugo er en avdeling for personer med demens, og Nordstugo er en langtidsavdeling. Hjemmetjenesten har også sin base på Flesbergtunet.

På Flesbergtunet bo- og servicesenter er det nylig gjennomført en omorganisering. Det er ansatt en virksomhetsleder med overordnet økonomiansvar, personalansvar og faglig ansvar for hele bo- og servicesenteret. Det kommer frem av stillingsbeskrivelsen at virksomhetsleder også har det overordnede ansvaret for internkontrollsystemet. Den som nå er ansatt i virksomhetslederstillingen er ikke helsepersonell, derfor har fagleder fått delegert myndighet for faglige oppgaver, blant annet legemiddelhåndtering.

Fra 1. mars 2024 er det ansatt avdelingsansvarlige sykepleiere, én på hver avdeling. Etter funksjonsbeskrivelsen har avdelingsansvarlig sykepleier ansvar for den daglige driften av avdelingen og skal sikre at beboerne får forsvarlig og verdig omsorg. Vi ble fortalt at avdelingsansvarlig sykepleier også skal bidra til å etablere klarere struktur på avdelingene og å få på plass rutiner.

Flesbergtunet har dyktige og omsorgsfulle ansatte som er opptatt av å gi god omsorg uten bruk av tvang. De pårørende vi hadde samtale med fortalte at de stort sett er godt fornøyd med tjenestene på Flesbergtunet. Vi opplevde at Flesbergtunet har god og varm atmosfære.

3.1 Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har på tidspunktet for tilsynet ikke et styringssystem i henhold til kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Dette er kommuneledelsen kjent med, og det er utarbeidet en plan for å lage et styringssystem i 2024.

Om oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav

Kommunen har gjort en kartlegging og risikovurdering som gjelder beredskap og arbeidsmiljø, men har ikke gjort en vurdering av risiko for svikt på området tvungen somatisk helsehjelp.

Om fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

Kommunen har ikke rutiner der det fremgår hvem som har ansvar for de ulike vurderingene som må gjøres knyttet til tvungen helsehjelp.

I stillingsbeskrivelsene for blant annet sykepleier, helsefagarbeider og assistent omhandler punkt 3 stillingens ansvarsområder.

I stillingsbeskrivelse for helsefagarbeider står det blant annet: «I samarbeid kartlegge brukernes ressurser og hjelpebehov, lage mål og tiltak».

I stillingsbeskrivelse for sykepleier står det blant annet: «… iverksette tiltak ut ifra en helhetsvurdering av fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov.»

I funksjonsbeskrivelsen for avdelingsansvarlig sykepleier står det blant annet dette under punktet «Arbeidsoppgaver vil være»: «Å utarbeide tiltaksplan for den enkelte beboer sammen med primæransvarlig.»

Avdelingene har en primærkontaktordning. På spørsmål om hva som er primærkontaktens oppgave fikk vi ulike svar, blant annet når det gjaldt hvem som skulle ha kontakt med pårørende. Vi ble fortalt at det ikke var et eget system for kontakt med pårørende. Mange sa at det er sykepleier som skal kontakte pårørende.

Når det gjelder å iverksette tillitsskapende tiltak, ble det sagt at alle har ansvar for å prøve ut tillitsskapende tiltak, men noen sa det var sykepleier.

De ansatte sier de er usikre på hvem som:

  • har ansvaret for å vurdere effekten av tillitsskapende tiltak
  • skal vurdere samtykkekompetanse
  • skal vurdere om helsehjelp skal gis med tvang og evt. fatte vedtak
  • skal vurdere om helsehjelpen har effekt når det er fattet vedtak
  • er ansvarlig for helsehjelpen

Kommunen har utpekt overordnet faglig ansvarlig for pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 4A. De fleste var ikke kjent med hvem dette er.

Om kunnskap og kompetanse

Det er ikke gitt opplæring i regelverket knyttet til pbrl. kap. 4A.

Det er ikke gjort noen kompetansekartlegging. Det er ikke laget opplæringsplaner verken for fast ansatte, nyansatte eller vikarer.

Vi fikk under samtalene vite at de ansatte kunne være usikre på hva som er motstand fra pasienten.

De sa også at de var usikre på hva som er tvang, og flere viste til at det fantes «gråsoner».

Ved gjennomgang av journaler fant vi opplysninger om at pasienter var sinte og irriterte, men at helsehjelpen, for eksempel å skifte bleie, var gjennomført. 

Ledelsen sa de er klar over at det ikke er gitt opplæring, men fortalte at det er planlagt opplæringstiltak i 2024, og at det skal lages en kompetanseplan. Det skal også lages en kalenderplan (turnus) for ett år om gangen, og her skal alle faste møter og faglige kurs legges inn. Kommunen har GAT, et system for bemanningsplanlegging og personalstyring. Systemet har en funksjon som gir ledelsen mulighet til å følge med på hvilke ansatte som har tatt kursene og hvilke som ikke har tatt dem.

Det har vært gjennomført opplæring på miljøtiltak med Lise Næss (gerontopsykolog) i 2023 for alle ansatte, og det er planlagt ny opplæring på demensavdelingen (Midtstugo) med Lise Næss våren 2024.

TID-modellen (Tverrfaglig intervensjonsmodell ved utfordrende atferd ved demens og andre psykiske tilstander) skal innføres, og opplæring av instruktører er påbegynt.

Om å legge til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling

Kommunen har ingen skriftlige rutiner som gjelder tvungen somatisk helsehjelp.

På spørsmål om hvem opplysninger blir formidlet til, fikk vi ulike svar. Noen sa kollega på vakt, andre sa sykepleier eller lege. Noen sa at det var avhengig av alvorlighetsgraden, for eksempel graden av motstand, hvem de kontaktet.

På Flesbergtunet er det avdelingsmøte hver 6. uke. Der kan de ansatte ta opp ulike problemstillinger knyttet til hver enkelt beboer. Vi ble fortalt at det er opp til hver enkelt ansatt å ta initiativ til å drøfte utfordringer og problemstillinger rundt beboere.

Vi ble fortalt at de avdelingsansvarlige sykepleierne skal ha en rolle for å sikre lik praksis, samarbeid og informasjonsutveksling.

På Midtstugo har de fått en «tavle» hvor oppgaver og gjøremål knyttet til hver enkelt pasient blir ført opp.

Dokumentasjon

Kommunen har «Prosedyre for dokumentasjon av brukeropplysninger». Her står det blant annet at alle som yter helsehjelp har plikt til å nedtegne i journalen «opplysninger som er:

  • relevante og nødvendige for behandling/pleie
  • lett å forstå for annet personell»

Det er ikke rutiner for hva det er nødvendig å dokumentere i journalen når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp. Vi ble fortalt at opplysninger om pasientene ikke alltid blir dokumentert, men kun formidlet muntlig mellom helsepersonell. Det gjelder blant annet hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt.

Det er laget tiltaksplaner, og vi ble fortalt at disse skal evalueres to ganger pr. år eller ved endringer i pasientens situasjon. Ved vår gjennomgang av journaler så vi at motstand og tillitsskapende tiltak var dokumentert i løpende journal. I én journal så vi at motstand fra pasienten og bruk av tillitsskapende tiltak var beskrevet i tiltaksplanen.

Ved gjennomgang av journalene så vi også at pasienter motsatte seg helsehjelp, og at nødvendig helsehjelp var blitt gjennomført, men uten at det var dokumentert hvordan hjelpen ble gjennomført.

Mange sa de var usikre på hvor i journalen de kunne finne relevant informasjon, blant annet om det var gjort en samtykkekompetansevurdering og beskrivelse av tillitsskapende tiltak.

Om å følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres

Kommunen har et kvalitetssystem, Compilo, og her ligger kommunens avvikssystem. Kommunen har en skriftlig rutine for avvikshåndtering.

Alle ansatte sa de har meldt avvik, og at de får tilbakemelding via avvikssystemet når avviket er behandlet. Det er virksomhetsleder som behandler avvikene. Vi ble fortalt at avvik blir tatt opp i helse- og omsorgssjefens ledermøte når virksomhetslederen vurderer det som nødvendig. Noen avvik bringes videre til kommunedirektør hvis det blir vurdert behov for det. Det ble sagt at det ikke er noe system for å bruke avvik til risikokartlegging.

Vi har fått tilsendt 3 avvik som er meldt som HMS-avvik - vold og trusler. Det ene avviket gjelder sinne/utagering overfor personalet ved stell. De to andre avvikene gjelder sinne/utagering overfor personalet og skjerming av pasienten i den forbindelse. I en av meldingene står det under «Forbedringsforslag»: «Kartlegging av hva som kan hjelpe pasient, miljøtiltak, smertelindre osv.». I en kommentar står det at dette skal behandles i sykepleiergruppa. Under punktet «Tiltak» står det i alle tre meldingene «Ingen tiltak».

Kommunen har ikke noe system for å bruke overordnet faglig ansvarlig sin rolle for å følge med på bruk av tvungen helsehjelp. Det er heller ikke avklart hvem som skal ha denne rollen videre. Dette skal gjennomgås i 2024.

3.2 Om pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp

Alle sa de var oppmerksomme på motstand fra pasienter. Flere sa at de videreformidlet opplysninger om motstand til kollegaer på neste vakt. Noen fortalte at de videreformidlet opplysningene til sykepleier.

Alle sa at informasjon om at pasienten motsetter seg blir dokumentert i journalen. Ved gjennomgang av journaler så vi at det var dokumentert motstand i 9 av 20 journaler, men det var ikke alltid dokumentert på hvilken måte pasienten motsatte seg.

Vi fikk ulike svar når det gjaldt hvem som skulle ha dialogen med de pårørende ved motstand hos pasientene. I journalene hvor det var dokumentert at pasientene motsatte seg, kunne vi ikke se at det var innhentet opplysninger fra pårørende for å forsøke å finne årsaken til motstanden.

3.3 Om motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak

Virksomheten har ingen rutine som sier hvem som har ansvar for å vurdere og beslutte utprøving av tillitsskapende tiltak ved motstand mot helsehjelp. De ansatte sa de ikke visste om det er utpekt en person som skal ha dette ansvaret.

Det ble sagt at alle hadde ansvar for utprøving av tillitsskapende tiltak. Flere sa at det kunne være tilfeldig, og det kunne være en av dem som hadde vakt på det aktuelle tidspunktet. De fleste sa at de hadde erfaringsdeling seg imellom, men at erfaringsdelingen ikke skjedde systematisk.

Vi ble fortalt at det ikke var rutiner for å diskutere hvor lenge det er forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak før det må vurderes om helsehjelp evt. skal gis med tvang.

Det er ingen rutiner for hvem som i så fall har ansvar for å melde videre til den som er ansvarlig for helsehjelpen. I samtalene fikk vi ulike svar på hvem det kunne være, noen sa at det kunne være sykepleier eller sykepleier på vakt, mens andre sa legen.

3.4 Om samtykkekompetanse blir vurdert

Kommunen har ikke rutiner for vurdering av samtykkekompetanse. Det har ikke vært opplæring i vurdering av samtykkekompetanse.

Flere sa de hadde hørt om vurdering av samtykkekompetanse i forbindelse med salg av eiendom og ved spørsmål om iverksettelse av fremtidsfullmakt, men ikke i forbindelse med helsehjelp med tvang. På spørsmål om hvem som skal gjøre samtykkevurdering, svarte flere at de tror det er legen. Noen sa at de nå har forstått at det også kan være annet helsepersonell.

Det er ingen samtykkevurderinger i de gjennomgåtte journalene.

3.5 Om den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang

Kommunen har ikke rutiner for vurderingen av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.

Flere av de ansatte sa at de har ikke kjennskap til vurderingene som må gjøres for å avgjøre om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

I 2019 og 2020 har Statsforvalteren mottatt kopi av tre vedtak fra Flesbergtunet om tvungen somatisk helsehjelp. To av vedtakene mangler både opplysninger om helsefaglige vurderinger og opplysninger for å oppfylle kravene til saksbehandling.

Det ble sagt i flere samtaler at helsehjelp i noen situasjoner kan ha blitt gitt med tvang uten at det var vurdert om vilkårene for å gi helsehjelpen med tvang var til stede.

3.6 Om tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

Kommunen har ingen rutine for jevnlig evaluering av helsehjelpen når det er fattet vedtak.

Noen sa i samtalene at det ble gjort hele tiden.

Det er ikke fattet vedtak siden 2020, men vi ble fortalt at ett vedtak er påbegynt nå.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pbrl. kap.   4A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten oppstiller plikter for virksomheter til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenesten.

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Ledelsen i Flesberg kommune har ikke vurdert risiko for svikt på området tvungen somatisk helsehjelp. Når ledelsen ikke har skaffet seg oversikt over områder hvor det er fare for svikt ved helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, er det risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Det vil også være fare for at helsehjelpen blir gjennomført med tvang uten at vilkårene for tvungen helsehjelp er til stede.

Bruk av avvikssystem kan være en måte for ledelsen å skaffe seg oversikt over områder hvor det svikter i tjenesten. Avviksmeldingene vi har mottatt er meldt som HMS avvik - vold og trusler, ikke tvungen helsehjelp. Slik vi vurderer, kan det ene avviket som gjelder stell, tyde på at skulle vært meldt som avvik på tvungen somatisk helsehjelp. Når utagerende adferd blir meldt som vold og trusler, er det en fare for at det ikke blir fanget opp at adferden kan skyldes somatisk sykdom som trenger helsefaglig vurdering, eller at det kan være andre årsaker til adferden som krever at det blir iverksatt målrettede tillitsskapende tiltak.

Videre ble det sagt at avvik ikke blir brukt til risikokartlegging. Det kommer ikke frem av meldingene at det er iverksatt eller planlagt konkrete tiltak.

Vår vurdering er at kommunen ikke sørger for at avvik blir brukt til systematisk kvalitetsforbedring når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Det er uklart hvem som har ansvar for de ulike vurderingene knyttet til tvungen somatisk helsehjelp.  Dette på bakgrunn av at det ikke kommer frem av rutiner, og at de ansatte var usikre på hvem som har ansvar for vurderingene.

At det ikke er en tydelig fordeling av ansvar og oppgaver mellom helsepersonell, kan øke risikoen for svikt. Dette kan føre til at motstand fra pasienter ikke blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak og/eller at tillitsskapende tiltak ikke blir forsøkt systematisk og evaluert. Konsekvensene kan også bli at det ikke blir vurdert hvor lenge det er forsvarlig å fortsette å prøve tillitsskapende tiltak, og når dette må meldes videre for vurdering av samtykkekompetanse og eventuelt vurdering av om helsehjelpen skal gis med tvang. Alt dette øker risikoen for at pasienten ikke får forsvarlig helsehjelp, eller at pasienten får tvungen helsehjelp i strid med regelverket.

Hvis ikke det er kjent for den som fatter vedtak hvem som er overordnet faglig ansvarlig, vil heller ikke kopi av vedtaket bli sendt denne. Overordnet faglig ansvarlig, vil da ikke kunne ivareta sitt ansvar for å følge opp i hvilken grad tvang blir brukt både på den enkelte avdeling, men også tvangsbruk overfor hver enkelt pasient.

På bakgrunn av dette finner vi at kommunen per i dag ikke har en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for de ulike vurderingene som gjelder tvungen somatisk helsehjelp.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

Det er viktig at kommunen sørger for at helsepersonellet har nødvendig kunnskap og kompetanse også når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp.  Det er ikke gjennomført opplæring når det gjelder tvungen helsehjelp, og det ikke er gjort en kompetansekartlegging. Personalet sier de er usikre på vurderingene som er nødvendige og sier det kan ha blitt brukt tvang uten at det ble vurdert om det var anledning til å gjennomføre helsehjelpen med tvang.  

Når helsepersonell skal vurdere om helsehjelpen skal gis med tvang, må det først bli forsøkt systematisk med tillitsskapende tiltak, og det må være vurdert om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke når det gjelder den aktuelle helsehjelpen. Så må det vurderes om vilkårene er oppfylt. Det vil si:

  • vesentlig helseskade
  • om helsehjelpen er nødvendig
  • om bruk av tvang står i forhold til gevinsten av helsehjelpen (forholdsmessighet)
  • om helsehjelp med tvang er det beste for pasienten (helhetsvurderingen)

Vår vurdering er at kommunen ikke sørger for at helsepersonellet har kunnskap og kompetanse til å kunne foreta de nødvendige vurderinger når det er motstand fra pasienten og spørsmål om helsehjelpen eventuelt må bli gitt med tvang.

Kommunen må derfor vurdere hvilken opplæring det er behov for, og sørge for at ansvarlig helsepersonell har den kunnskapen de trenger for å kunne gjøre samtykkevurderinger og helsefaglige vurderinger. Kommunen må også sørge for at helsepersonellet som skal fatte vedtak har nødvendig kunnskap om saksbehandlingsreglene.  

Vi ser også at det er usikkerhet hos helsepersonellet når det gjelder kravet om at tvungen helsehjelp skal evalueres fortløpende i den perioden vedtaket gjelder. 

Manglende kunnskap om pbrl. kap. 4A, kan føre til at pasientene ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp ved at helsehjelp med tvang blir gjennomført uten at det er vurdert om det er anledning til å gjennomføre helsehjelpen, eller at pasientene som motsetter seg ikke får forsvarlig hjelp fordi motstanden blir respektert.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Alle avdelinger har avdelingsmøter hvor hver enkelt ansatt kan ta opp problemstillinger rundt beboere til diskusjon. Motstand og bruk av tillitsskapende tiltak blir også diskutert i de tilfellene det er aktuelt. Drøfting og vurdering av om tillitsskapende tiltak har effekt, og om helsehjelp skal gjennomføres med tvang, er imidlertid ikke satt i system.

Opplysninger om hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt, om de fungerer og eventuelt hva som fungerer best, blir i liten grad dokumentert i pasientjournalen. Det blir heller ikke dokumentert om opplysningene er videreformidlet i de tilfellene helsepersonellet ikke når frem med tillitsskapende tiltak. Vår vurdering er derfor at det ikke blir gjort en systematisk utprøving av tillitsskapende tiltak ved motstand fra pasienten.

Det er ingen rutiner hvor det går frem hvem som er ansvarlig for helsehjelpen og hvilke opplysninger som skal videreformidles til den som er ansvarlig. De ansatte er også usikre på hvem som er ansvarlig for helsehjelpen og hvilke opplysninger denne må ha for å kunne vurdere om helsehjelpen må gis med tvang. Samtidig sa de ansatte at de var usikre på hvor de kunne finne nødvendig informasjon i pasientens journal.

Når vurdering og oppfølging av tillitsskapende tiltak ofte blir formidlet muntlig, opplysningene ikke alltid blir dokumentert i journal, og det heller ikke er noen rutine på området tvungen helsehjelp, er det stor fare for at helsepersonellet ikke har en lik praksis både når det gjelder oppfølgingen av den enkelte pasient, og når det gjelder å følge regelverket. Ettersom få opplysninger blir dokumentert, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell. Dette kan også medføre at den som er ansvarlig for helsehjelpen ikke får nødvendig informasjon som tilsier at det bør vurderes om helsehjelpen skal gis med tvang.

På bakgrunn av dette finner vi at kommunen ikke har lagt til rette for lik praksis og sikring av nødvendig informasjonsutveksling.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9 

Ettersom kommunen ikke har gjort en risikovurdering for hvor det er fare for svikt når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp, og det heller ikke er avdekket om det er nødvendig å iverksette tiltak og eventuelt hvilke tiltak, er det vanskelig å følge med på om tjenestene er forsvarlige.

Ettersom de ansatte ikke vet hvem som er overordnet faglig ansvarlig for pbrl. kap. 4A og det per i dag ikke er noe system for hvordan overordnet faglig ansvarlig skal ivareta sin rolle, bruker ikke kommunen denne rollen til kontroll av sin praksis og kontinuerlig forbedring.

På bakgrunn av dette finner vi at kommunen ikke ivaretar sitt ansvar for å følge med på at regelverket for tvungen somatisk helsehjelp blir fulgt.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Flesberg kommune, Flesbergtunet bo- og servicesenter sørger ikke for at motstand mot helsehjelp alltid blir fanget opp, og at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert. I tilfeller der tillitsskapende tiltak blir forsøkt, blir det ikke vurdert hvorvidt det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.

Dette kan føre til at det ikke blir vurdert hvor lenge det er forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak. Det er da en risiko for at utprøving av tillitsskapende tiltak pågår i for lang tid og at pasienten derfor ikke får nødvendig helsehjelp til rett tid.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sørger ikke kommunen for at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang og at saksbehandlingsreglene blir fulgt hvis det må fattes vedtak.

Dette kan medføre at det blir brukt tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang. Praksisen kan også medføre fare for at pasienter som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp.

Kommunen sikrer ikke at tvungen helsehjelp fortløpende skal evalueres i gjennomføringsperioden.

Dette kan føre til at det ikke blir fanget opp at vilkårene for å bruke tvang ikke lenger er oppfylt, og at helsehjelpen ikke blir koordinert og helhetlig.

Risiko for svikt i kommunens tjenesteutøvelse kan sees i sammenheng med at kommunen ikke har et styringssystem i henhold til kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten og at kommunen ikke har sørget for at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap om regelverket.

Dette er brudd på: pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-3 og 4A-4 siste ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9.

6.  Oppfølging av påpekte brudd

Ved påpekte brudd inneholder rapporten forventninger til virksomheten oppfølging.

Vi ber Flesberg kommune om:

1. Å sende oss en plan for å sikre at kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp er i samsvar med regelverket

Planen må inneholde følgende:

Hvilke styringstiltak og andre tiltak kommunen vil iverksette for å sørge for at:

  • eventuell motstand fra pasienten blir fanget opp
  • tillitsskapende tiltak blir forsøkt på en systematisk måte når pasienten motsetter seg helsehjelp
  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert opp mot den aktuelle helsehjelpen
  • det blir gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang og at vurderingene er begrunnet
  • saksbehandlingsreglene blir fulgt når det skal fattes vedtak
  • tvungen helsehjelp jevnlig blir evaluert i vedtaksperioden

Planen må inneholde kommunens frister for iverksetting av tiltak.

Frist for tilbakemelding 26.08.2024.

2. Å sende oss opplysninger om ledelsens oppfølging

  • Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at de planlagte tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene virker som planlagt etter at de har fungert en stund

Tilbakemeldingen må inneholde frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt.

Frist for tilbakemelding 26.08.2024.

3. Videre oppfølging

Formålet med våre tilsyn er å bidra til nødvendige endringer i tjenestene, slik at tjenestene til brukerne er i samsvar med regelverket, og at virksomheten har etablert systematisk styring som bidrar til at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I tilsyn der vi har avdekket brudd, skal vi gjennom vår oppfølging sikre at kommunen gjør nødvendige endringer i både tjenestene til brukerne og tilhørende styringstiltak.

En måte å måle om det er endringer i måten tjenesten blir utført på, er å gjennomgå pasientjournaler. Vi ber dere derfor å gjennomgå 5 tilfeldige pasientjournaler på hver av avdelingene Midtstugo og Nordstugo, og se etter følgende:

  • Blir motstand fra pasienten fanget opp og eventuelt fulgt opp med tillitsskapende tiltak?
  • Blir tillitsskapende tiltak forsøkt på en systematisk måte?
  • Blir tillitsskapende tiltak evaluert – om de virker?
  • Hvis helsepersonell ikke når frem med tillitsskapende tiltak, blir det gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan/skal gis med tvang?
  • Hvis det er fattet vedtak, er vedtaket begrunnet for å synliggjøre at vilkårene er oppfylt og er saksbehandlingsreglene fulgt?
  • Hvis helsehjelp blir gjennomført med tvang, blir helsehjelpen fortløpende evaluert?

Vi har vedlagt to skjemaer som kan være et hjelpemiddel ved journalgjennomgangen – ett for journalgjennomgang der det er fattet vedtak og ett til bruk der det ikke er fattet vedtak.

Vi ber om en oppsummering av resultatet av gjennomgangen, hvordan dere har vurdert resultatet, om det eventuelt er avdekket behov for korrigerende tiltak og hvilke tiltak som eventuelt er planlagt/ iverksatt.

Frist for tilbakemelding 01.12.2024.

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
fylkeslege

Kristin Ekbråthen
seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 02.01.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 05.01.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Flesbergtunet bo- servicesenter, og vi hadde et kort informasjonsmøte 13.03.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt på Teams 15.03.2024.

I løpet av tilsynsbesøket fikk vi også en omvisning på Flesbergtunet.

Dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble vurdert som relevante for tilsynet:

  • Oversikt over bemanningen
  • Kartlegging og risikovurdering, Flesbergtunet bo- og servicesenter
  • Handlingsplan for Flesbergtunet bo- og servicesenter
  • 3 avviksmeldinger
  • Rutine: Avvik og avvikshåndtering
  • Prosedyre for dokumentasjon av brukeropplysninger
  • Stillingsbeskrivelse etatsleder
  • Stillingsbeskrivelse assistent i sykehjem
  • Stillingsbeskrivelse driftsleder sykehjemmet (nå virksomhetsleder)
  • Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier
  • Stillingsbeskrivelse fagsykepleier (nå fagleder) for hjemmetjeneste og Flesbergtunet
  • Funksjonsbeskrivelse avdelingsansvarlig Flesbergtunet

Vi har i tillegg innhentet fra kommunens hjemmeside:

Bekrivelse av kommunen og måten kommunen er organisert på.

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

  • Alle beboere på langtidsavdelingene
  • 4 tilfeldig utvalgte journaler fra korttids- rehabiliteringsavdelingen

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem vi hadde samtaler med, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Vi snakket med 4 pårørende i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • fylkeslege, Svein Rønsen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • seniorrådgiver, Mari Bugge Holden, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • seniorrådgiver, Kristin Ekbråthen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisjonsleder