Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse ved Solheim senter, Halden kommune 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

23.01.24 -25.01.24

Statsforvalteren i Oslo og Viken 30.05.2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Halden kommune og besøkte i den forbindelse Solheim senter fra 23.01.24 til 25.01.24. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester til personer uten samtykkekompetanse og som motsetter seg somatisk helsehjelp blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Halden kommune, Solheim senter sørger ikke for at tillitsskapende tiltak systematisk blir forsøkt ved motstand mot helsehjelp. I tilfeller der tillitsskapende tiltak blir forsøkt, blir ikke effekten av tiltakene alltid dokumentert og evaluert.

Dette kan føre til at det ikke blir vurdert hvor lenge det er forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak. Det er da en risiko for at utprøving av tillitsskapende tiltak pågår i for lang tid og at pasienten derfor ikke får nødvendig helsehjelp til rett tid.

Kommunen sørger ikke for at de helsefaglige vurderingene av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang er godt nok begrunnet for å synliggjøre om vilkårene er oppfylt. Kommunen sørger ikke for at saksbehandlingsreglene blir fulgt når det skal fattes vedtak.

Når helsepersonellet ikke har nødvendig kunnskap i regelverket fører det til en risiko for bruk av tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er lov til å bruke tvang. Det er også en fare for at personer som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp.

Kommunen sørger ikke for at tvungen helsehjelp jevnlig blir evaluert i gjennomføringsperioden.

Dette kan føre til at det ikke blir fanget opp at vilkårene for å bruke tvang ikke lenger er oppfylt, og at helsehjelpen ikke blir koordinert og helhetlig.

Risiko for svikt i kommunens tjenesteutøvelse kan sees i sammenheng med at kommunen i sitt styringssystem ikke har en klar fordeling av ansvar og oppgaver og at kommunen ikke har sørget for tilstrekkelig kompetanse på området.

Dette er brudd på: Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-3 og § 4A-4 siste ledd, jf. Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 og 7.

Vi ba om kommunens kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapporten med frist 14.03.24 og mottok kommunens tilbakemelding 12.03.24.

Videre oppfølging:

Se punkt 6.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen, får nødvendig helsehjelp, og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens sykehjemstjeneste og har omhandlet følgende områder:

Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp.
Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak.
Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert
Den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.
Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Vi har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at vi har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Pasientenes og pårørendes meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Et utvalg pårørende har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om fastlegeordning i kommunene

Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt sett på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere risikoen for svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kap. 4A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pbrl. kap. 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kap. 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å yte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4‑6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapendetiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår at tillitsskapendetiltak forsøkes før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, det vil si helsehjelp som pasienten har rett på etter pbrl. § 2-1 a andre ledd, og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen, og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler eller tvungen innleggelse og/eller tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Halden kommune har 31 730 innbyggere og ligger i Østfold fylke.

Kommunen har tre sykehjem, Solheim senter, Bergheim bo- og aktivitetssenter og Iddebo sykehjem organisert i Enhet sykehjem. Det er totalt 182 sykehjemsplasser i kommunen, hvorav 142 plasser er tilrettelagt for personer med demens, 2-4 korttidsplasser og 38 plasser er somatiske langtidsplasser. I tillegg har kommunen et helsehus med blant annet kommunale akutte døgnplasser (KAD), korttids- og rehabiliteringsplasser som ligger under Enhet helsehus. Kommunen har fem fast ansatte sykehjemsleger i 100% stillinger. En av disse er sykehjemsoverlege og er på Solheim 2 dager i uken. Legen er tilgjengelig ved behov de øvrige 3 dagene.

Solheim senter som vi har besøkt, har 46 plasser tilrettelagt for personer med demens. Det er fem avdelinger og hver avdeling er organisert som en liten boenhet med en daglig ansvarlig sykepleier. På fire av avdelingene bor det 10 beboere, og på en avdeling bor det 6 beboere. Alle beboere har egne primærkontakter, ofte er dette sykepleier og helsefagarbeider.

Vi vil også si at Solheim har dyktige og engasjerte ansatte som gir god omsorg til pasientene. De ansatte er flinke til å prøve tillitsskapende tiltak og til å involvere pårørende. Vi opplevde at Solheim hadde god og varm atmosfære.

Når det gjelder ledelsen ved Solheim sykehjem ble vi under tilsynsbesøket orientert om at avdelingslederstillingen ikke hadde vært besatt i lengre tid og at dette ble beskrevet som krevende. I den forbindelse har teamlederne fått flere administrative oppgaver og større ansvar. Noen oppgaver er også lagt til enhetsleder. Antall teamledere er i samme periode redusert fra 5 til 3 noe som har ført til at teamlederen har fått ansvar for to avdelinger istedenfor en.

3.1 Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Om oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav

Vi har fått tilsendt en risiko- og sårbarhetsanalyse som kommunen gjennomførte i 2020 for somatisk helsehjelp med tvang. I analysen ble en rekke delområder og aktiviteter gitt høyeste risikoskår (rød). Uklar fordeling av roller og ansvar, manglende dokumentasjon og manglende informasjon til de ansatte ble ansett som bakenforliggende årsaker til risikoen for svikt.

Kommunen etablerte da en ressursgruppe for pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A. Den er knyttet til fag- og kvalitetsforum. Gruppen har flere hovedoppgaver, og en av oppgavene er å bidra til fokus og forståelse for bruk av tvang etter pbrl. kap. 4A. Gruppen består av fag- og kvalitetsrådgivere, fagledere og ressurspersoner i Enhet hjemmebaserte tjenester og tilrettelagte boliger, Enhet sykehjem, Enhet helsehus og Enhet bo- og miljøarbeidertjeneste, kommuneoverlege, demenskoordinator og konsulent i Team for innovasjon og digitalisering, som også har ansvar for datasystemet Gerica. Gruppen ledes av rådgiver i kommunaldirektørens stab, som også er overordnet faglig ansvarlig for pbrl. kap. 4A. Ressursgruppen og overordnet faglig ansvarlig har ansvar for å utarbeide og evaluere prosedyrer, og for å lage en plan for å implementere prosedyrene.

Som tiltak for å begrense risikoen for svikt utarbeidet ressursgruppen organisasjonskart, flytskjema og en rekke nye prosedyrer. Prosedyrene ble revidert høsten 2023. Vi fikk vite at nye planer for implementering skulle tas opp på neste møte i ressursgruppen.

Kommunen har også en virksomhetsplan 2020/2024 for enhet sykehjem.

Kommunen bruker kvalitetssystemet Samsvar, som er benyttet i ca. ett år etter en gradvis overgang fra tidligere kvalitetssystem. Her ligger også avvikssystemet som har vært i bruk siden juni 2021. I Samsvar finnes rutinene som gjelder på området tvungen somatisk helsehjelp. Her finnes også kompetanseårshjulet som er kommunalavdeling Helse og mestring sin kompetanse- og opplæringsplan. Kommunen har stillingsbeskrivelser for alle profesjoner og lederroller og funksjonsbeskrivelser for primærkontakt og overordnet faglig ansvarlig. Kommunen har også en prosedyre «styringssystemet i enhet sykehjem». Formålet med prosedyren er «å sikre at det etableres og gjennomføres systematisk styring av aktivitetene tilhørende enhet sykehjem, i tråd med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Sikre at medarbeiderne i enheten er kjent med arbeidet og medvirker til å nå enhetens mål.»

Det kom frem i samtaler med helsepersonellet at bruken av kvalitetssystemet var lite kjent for helsepersonellet i avdelingene. De fleste av de ansatte som vi snakket med sa de hadde kunnskap om at kvalitetssystemet inneholder rutiner og prosedyrer på området tvungen helsehjelp, men at få kjente til innholdet i rutinene. Det er planlagt opplæring i kvalitetssystemet i løpet av 2024.

Kommunen har en skriftlig rutine om å melde avvik i Samsvar. Teamleder har for tiden ansvar for å behandle avvikene. Det blir tatt ut statistikker på meldte avvik hvert halvår, og statistikken blir meldt videre til kommunaldirektørens ledergruppe, fag- og kvalitetsforum og politikere.

I forkant av tilsynsbesøket fikk vi tilsendt to avvik som gjaldt tvungen helsehjelp. Under tilsynsbesøket fikk vi vite at det var meldt flere avvik etter at dokumentasjonen var sendt inn til Statsforvalter i forkant av tilsynsbesøket. Alle ansatte var kjent med hvordan de skulle melde avvik, men det ble sagt at de ikke alltid hadde tid til å melde avvikene og at det derfor kunne bli glemt. Det er planlagt opplæring i avvikssystemet i 2024.

Om fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

Kommunen har flere skriftlige rutiner som gjelder tvungen somatisk helsehjelp, men det kommer ikke frem av hver enkelt rutine hvordan ansvaret er fordelt mellom helsepersonell i avdelingene. I rutinene er det ikke konkretisert hvem som har ansvaret for å følge opp tillitsskapende tiltak, for å gjøre helsefaglige vurderinger av mulig behov for tvang og for å fatte vedtak. Det står for eksempel under punkt om ansvar og oppfølging kun «helsepersonell». I rutine «ansvar og myndighet ved tvungen somatisk helsehjelp» står det at det er lege som har ansvar i medisinske spørsmål, og ansvarlig kvalifisert helsepersonell for pleie og omsorgshjelp. I funksjonsbeskrivelse til primærkontakt er det tydeliggjort at denne har ansvar for å bidra til at det ligger oppdatert dokumentasjon i Gerica, noe som blant annet omfatter å gjennomgå og oppdatere tiltaksplan kontinuerlig.

I flere av samtalene ble det sagt at alle som yter helsehjelp har ansvar for å gjøre vurderinger og iverksette tiltak. Flere kjente til primærkontaktens ansvar blant annet for å oppdatere tiltaksplanen i Gerica, men flere sa at det også ofte kunne bli gjort av den som hadde ansvaret for pasienten den dagen.

I samtalene kom det frem at de ansatte var kjent med hvem som var overordnet faglig ansvarlig, men i tre vedtak som var fattet nylig, så vi at det var andre som var oppført som overordnet faglig ansvarlig.

Om kunnskap og kompetanse

Alle ansatte sa de hadde fått opplæring i tvungen helsehjelp, samtykkekompetanse og dokumentasjon. Kommunen har e-læringskurs tilgjengelig når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp. Kursene skal gjennomføres innen 6 måneder etter ansettelse, og ansatte skal ta oppfriskningskurs annethvert år. Kommunen har et eget kurs for sommervikarer og opplæringsplan for nyansatte hvor e-læringskursene knyttet til kapittel 4A inngår.

Det har nylig vært arrangert fysisk kurs på en time for ledere i avdeling helse- og mestring, og for ansatte på Solheim senter. Kurset ble holdt av overordnet faglig ansvarlig (OFA).

Flere av de ansatte sa at dette kurset var lærerikt, men mange sa likevel at de hadde behov for mer opplæring i regelverket som gjelder tvungen somatisk helsehjelp og det å fatte et vedtak.

Ressursgruppen for pbrl. kap. 4A er i gang med å lage en plan for videre opplæring i kommunalavdeling helse og mestring.

Kommunen tar ut oversikter over hvem som har gjennomført opplæring. Kommunen har pr i dag ikke et system som varsler hvis personalet ikke tar opplæring som planlagt, men kommunen har etter at tilsynsbesøket ble gjennomført, kjøpt inn programmet GAT (en løsning for bemanningsplanlegging og ressursstyring) som har denne funksjonen.

Om å legge til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling

Kommunen har, som skrevet tidligere, flere rutiner som gjelder tvungen somatisk helsehjelp. De ansatte visste at rutinene lå i Samsvar, men mange sa de ikke hadde lest dem. I kommunens kommentarer til utkast til rapport har vi fått opplyst at kommunen har en rutine for samhandlingsmøter med pårørende ved pasientens innkomst på langtidsplass og deretter minst en gang årlig eller ved behov.

På spørsmål om det var faste møter, ble det sagt at det var rapporter i vaktskifter, personalmøter eller «ad hoc-møter». I tillegg er legevisitter og møter i forbindelse med legevisittene et forum for samarbeid.

Alle ansatte sa at informasjon om pasientene blir gitt i rapporter eller på møter. Diskusjon og vurderinger av pasienten ble tatt ved behov. Avdeling E har innført VIPS praksismodell og har i den forbindelse hatt faste møtearenaer. Vi fikk informasjon om at det ikke hadde vært VIPS-møter på en stund.

Alle sa at de samarbeidet med - og innhentet informasjon fra - pårørende.

Dokumentasjon

Når det gjelder journalføring, har kommunen tilgjengelige e-læringskurs om journalføring både generelt og for kapittel 4A. I alle rutinene som gjelder tvungen helsehjelp, er det skrevet hvilke opplysninger som skal føres hvor. I tillegg har ressursgruppen utarbeidet detaljerte Gerica-manualer til hver av rutinene om hvordan opplysninger skal føres. Ikke alle ansatte hadde kjennskap til dette. Vi ble under tilsynsbesøket orientert om at det også var utarbeidet et flytskjema for hva de ansatte skal dokumentere og hvor.

Ansatte sa de sjeldent har tid til å dokumentere alle relevante og nødvendige opplysninger. Flere sa det er vanskelig å skrive riktig sted i Gerica hvis ikke det foreligger relevant tiltak i tiltaksplanen, og at opplysninger kunne være vanskelig å finne igjen.

Det var ulike oppfatninger om hva det innebærer å oppdatere tiltaksplanen. Noen sa: «Legge inn/endre tiltak», og andre sa: «Dokumentere at tiltak er utført».

Om å følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres

I rutinen «styringssystemet i enhet sykehjem» kommer det frem hvordan ansvaret for planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering er fordelt. Det er enhetsleder som har det overordnede ansvaret, og avdelingsledere har ansvaret innenfor egne avdelinger.

Det ble sagt at enhetsleder har dialog med avdelingslederne/teamlederne og enhetsleder er også involvert i kompliserte enkeltsaker.

Det er ressursgruppen som har ansvaret for å evaluere rutinene på området.

Vi fikk vite at overordnet faglig ansvarlig i tillegg til å få kopi av vedtak, én gang i måneden tar ut rapporter over vedtak som er fattet.

3.2 Om pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp

Kommunen har en egen skriftlig prosedyre med tittelen «Identifisere motstand mot helsehjelp hos pasienter uten samtykkekompetanse». Formålet med rutinen er å sikre at helsepersonellet identifiserer motstand hos pasient/brukere uten samtykkekompetanse, slik at vedtak om nødvendig helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven blir fattet på rett grunnlag. Få ansatte hadde kjennskap til innholdet i rutinen.

Alle var kjent med at helsehjelp i utgangspunktet er frivillig, og alle visste også at helsehjelp med tvang i noen tilfeller var det eneste forsvarlige. I samtalene beskrev ansatte ulike måter pasienten kunne motsette seg på.

Motstand ble ofte håndtert av hver enkelt ansatt som tok avgjørelser om hvilke tiltak som skal iverksettes. Men tiltak ble også diskutert mellom ansatte.

I samtalene kom det frem at ansatte har god kjennskap til pasientene, og at de kontaktet pårørende ved kartlegging av årsak til motstand.

Vi så i journalene at ansatte hadde dokumentert at pasientene motsatte seg, men det var ikke alltid dokumentert hvordan pasienten motsatte seg. På spørsmål om hvem de skal videreformidle opplysninger til, var det ulike svar. Det var ikke alltid opplysninger om motstand ble videreformidlet, men oftest ble det tatt opp i diskusjoner mellom helsepersonell i avdeling eller på møter. Disse faglige vurderingene om hvordan motstand ble håndtert, er ikke dokumentert i de fleste journalene vi har lest.

3.3 Om motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak

Kommunen har en skriftlig prosedyre som gjelder tillitsskapende tiltak. Formålet er å sikre at helsepersonellet forsøker med tillitsskapende tiltak, før det blir gitt helsehjelp til en pasient uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Ansatte hadde ikke kjennskap til innholdet i denne.

Rutinen sier at alle tiltak som prøves og effekten av disse skal dokumenteres i tiltaksplanen. Ved vår gjennomgang av journalene fant vi ikke opplysninger om at tiltak var evaluert i tiltaksplanen, men i noen journaler så vi at det var dokumentert i løpende journal at tiltak var evaluert.

Primærkontakt har etter funksjonsbeskrivelsen for primærkontakter ansvaret for å gjennomgå og oppdatere tiltaksplanen, men endringer kan også bli gjort av andre helsepersonell hvis det er behov på grunn av endringer i pasientens situasjon.

Ved journalgjennomgang så vi at det ble laget tiltaksplan med problem, mål og tiltak. I alle journalene der pasienten motsatte seg helsehjelpen og for de som hadde vedtak om tvang, var det skrevet tillitsskapende tiltak som var lagt til i tiltaksplanen.

Det ble sagt at helsepersonellet iverksetter tiltak de selv oppfatter som best i situasjonen, og diskuterer ved behov seg imellom og på møter hvilke tiltak som kan fungere best. Hvordan tillitsskapende tiltak virker, blir også diskutert i personalgruppen. Vurderingene som blir gjort muntlig, ble ofte ikke skrevet ned. Ingen av de ansatte fortalte om rutiner for systematisk evaluering av tillitsskapende tiltak og hvem som har hovedansvaret for å følge opp. Det var opp til hver enkelt å drøfte tiltaket med kollegaer. I samtalene kom det frem at ansatte hadde god kontakt med pårørende også når det gjaldt å finne og iverksette tiltak.

I de tilfellene lege ble involvert ved utprøving av tillitsskapende tiltak, ble det sagt at lege etterspør hva som er forsøkt og hvordan tiltakene er vurdert. I noen tilfeller kunne legens vurdering være at tillitsskapende tiltak ikke hadde vært utprøvd i tilstrekkelig grad og hun kunne komme med forslag til alternative tiltak som kan prøves før det eventuelt blir vurdert om helsehjelpen skal gis med tvang.

Det forelå ikke rutiner for å vurdere hvor lenge det er forsvarlig å forsøke med tillitsskapende tiltak før det må vurderes om helsehjelpen må gis med tvang.

3.4 Om samtykkekompetanse blir vurdert

Kommunen har en skriftlig prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse. Formålet er å sikre en god og forsvarlig vurdering av pasientens samtykkekompetanse. Det er også en guide med spørsmål som kan stilles til pasienten ved vurdering av samtykkekompetansen. Ikke alle ansatte kjente til den tilgjengelige rutinen og faglige verktøy som kan hjelpe de i vurderingen.

Alle var kjent med hvem som har ansvar for å vurdere samtykkekompetansen.

Alle var kjent med at samtykkevurderingen skal dokumenteres under en egen type journal i Gerica, og visste hvor de kunne finne vurderingen.

Noen sa de ikke hadde fått tilstrekkelig opplæring i vurdering av samtykkekompetanse. Dette kunne vi se i en journal der det var gjort en samtykkevurdering. Begrunnelsen for manglende samtykkekompetanse var knyttet opp mot diagnose, men det var ikke gjort en konkret vurdering når det gjaldt pasientens evne til å kunne forstå hva helsehjelpen gjaldt, kunne ta et valg og forstå konsekvensene av valget.

Det kom frem i samtaler at det hadde blitt større bevissthet om behovet for samtykkevurderinger fra november 2023.

Ved gjennomgang av journalene fant vi at det var gjort samtykkevurdering i 5 journaler.

3.5 Om den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang

Kommunen har en egen skriftlig prosedyre med tittelen «Når pasient motsetter seg nødvendig somatisk helsehjelp». Formålet med rutinen er å sikre nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp, samt forebygge og begrense bruk av tvang.

Alle sa at alle som er kvalifisert helsepersonell kan fatte vedtak om bruk av tvang, og at det var primærkontaktene, det vil som oftest si sykepleier og helsefagarbeider, som samarbeidet om vedtakene. Videre ble det sagt at vedtak ble skrevet av helsepersonell som var «komfortable» med å skrive vedtak. Ingen nevnte rutinen «Ansvar og myndighet ved tvungen somatisk helsehjelp – pbrl. kap. 4A» hvor det står at sykepleier har ansvaret for pleie- og omsorgstiltak i samarbeid med annet kvalifisert personell (minimum høgskolekompetanse). De fleste var kjent med at det var legens ansvar å vurdere om helsehjelp skal gis med tvang og fatte vedtaket når det gjelder bruk av legemidler.

Legen deltok av og til i stell for å vurdere om grunnlag for at helsehjelpen skal gis med tvang.

Det ble sagt i samtalene, og vi fant i journaler, at helsehjelp var blitt gjennomført med tvang uten at det var vurdert om vilkårene for å fatte vedtak om tvungen helsehjelp var oppfylt.

Ved gjennomgang av journaler for pasienter med vedtak, fant vi ikke de helsefaglige vurderingene i journalnotatene, bare i vedtakene.

I 1 av 22 journaler så vi at det var gjort jevnlige vurderinger av om helsehjelpen skulle gis med tvang. Her var det enda ikke fattet vedtak.

I tre av fem vedtak har Statsforvalteren bedt om tilleggsopplysninger fordi vedtakene ikke har vært godt nok begrunnet for å synliggjøre at vilkårene er oppfylt.

3.6 Om tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

Kommunen har en egen dokumentmal i Gerica som helsepersonellet skal bruke ved revurdering av vedtak og en manual «Etterkontroll tvangsvedtak etter 3 måneder (pbrl. kap. 4A.) Besvarelse-Statsforvalteren». Manualen viser hvordan revurderingen teknisk skal gjøres i Gerica.

I «sjekkliste – saksbehandling og vedtak – pbrl. kap. 4A» nest siste kulepunkt står det: «Evalueres fortløpende behov for tvangsvedtak?». Det står ikke her hvem som har ansvar for at evalueringen blir gjort og når det skal gjøres.

Ingen hadde kjennskap til at tvungen helsehjelp fortløpende skal evalueres i gjennomføringsperioden, noe som blant annet innebærer å vurdere om tvangstiltaket har effekt eller om det gir uforutsette negative konsekvenser for pasienten og om det blir forsøkt tillitsskapende tiltak. Vi fant ikke at slike evalueringer var dokumentert i journalnotatene.

Alle kjente til Statsforvalterens etterkontroll.

Det ble sagt at dersom det ikke lenger er behov for bruk av tvang, så blir ikke vedtaket brukt. I en av journalene så vi at det ikke lenger var behov for vedtak, men vedtaket var ikke formelt opphevet i Gerica.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pbrl. kap. 4A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten oppstiller plikter for virksomheter til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, evaluering og korrigering av tjenesten.

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Gjennom risiko- og sårbarhetsanalysen i 2020 avdekket kommunen en betydelig risiko for svikt på feltet. En rekke tiltak ble iverksatt for å redusere risikoen. Vår vurdering er at kommunen er oppmerksom på at det fortsatt foreligger en viss risiko for svikt og har planlagt ytterligere tiltak for blant annet å bedre implementeringen av prosedyrer og rutiner.

Bruk av avvikssystem kan være en måte for ledelsen å skaffe seg oversikt over områder hvor det svikter i tjenesten. Kommunen har et relativt nytt avvikssystem, og de ansatte meldte avvik. Uttak av statistikker fra avvikssystemet hvert halvår gjør at kommunen også ser bruk av tvang i sammenheng med meldte avvik på andre områder. Vår vurdering er at kommunen sikrer at avvik blir brukt til kvalitetsforbedring når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Det er uklart hvem som har ansvar for de enkelte vurderingene når det gjelder om helsehjelpen skal gis med tvang. Dette på bakgrunn av at det ikke kommer frem av kommunens skriftlige rutiner og de ansatte sa alle hadde et ansvar.

Når det ikke er en tydelig fordeling av ansvar og oppgaver mellom helsepersonell kan dette øke risikoen for svikt. Dette kan være at motstand fra pasienter ikke blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak og/eller at tillitsskapende tiltak ikke blir forsøkt systematisk og evaluert. Konsekvensene kan også bli at det ikke blir vurdert hvor lenge det er forsvarlig å fortsette å prøve tillitsskapende tiltak og når dette må meldes videre for vurdering av samtykkekompetanse og eventuelt om helsehjelp skal gis med tvang. Alt dette øker risikoen for at pasienten ikke får forsvarlig helsehjelp, eller at pasienten får tvungen helsehjelp i strid med regelverket.

Når det gjelder overordnet faglig ansvarlig, viser vår gjennomgang av vedtakene at det ikke er tydelig for alle hvem som har dette ansvaret.

Hvis ikke det er kjent for den som fatter vedtak, hvem som er overordnet faglig ansvarlig, vil heller ikke kopi av vedtaket bli sendt denne. Overordnet faglig ansvarlig, vil da ikke kunne ivareta sitt ansvar for å følge opp i hvilken grad tvang blir brukt både på den enkelte avdeling, men også tvangsbruk overfor hver enkelt pasient.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

Det er viktig at kommunen følger med på at helsepersonellet har tatt opplæringen og kommunen følger med på dette ved å ta ut lister på gjennomført opplæring.

Mange vi snakket med synes, selv om de hadde gjennomført opplæring, at de ikke hadde tilstrekkelig kompetanse i regelverket om tvungen helsehjelp. Det kom blant annet frem at det var usikkerhet knyttet til vurderingen av samtykkekompetanse.

Vår vurdering er at det også er usikkerhet når det gjelder de helsefaglige vurderingene som skal gjøres av om helsehjelpen skal gis med tvang. Når helsepersonell skal vurdere om helsehjelpen skal gis med tvang, må det vurderes om vilkårene er oppfylt. Det vil si:

vesentlig helseskade
om helsehjelpen er nødvendig
om bruk av tvang står i forhold til gevinsten av helsehjelpen (forholdsmessighet)
om helsehjelp med tvang er det beste for pasienten (helhetsvurderingen)

Vår vurdering er gjort på bakgrunn av at de helsefaglige vurderingene mangler i journalene der det er fattet vedtak, at flere vedtak ikke er tilstrekkelig begrunnet for å synliggjøre at vilkårene er oppfylt og at helsehjelp er gjennomført med tvang uten at det var fattet vedtak.

Vi ser også at det er usikkerhet hos helsepersonellet når det gjelder kravet om at tvungen helsehjelp skal evalueres fortløpende i den perioden vedtaket gjelder.

Manglende kompetanse i vurderinger etter pbrl. kap. 4A, kan føre til at pasientene ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp ved at helsehjelp med tvang blir gjennomført uten at det er vurdert om det er anledning til å gjennomføre helsehjelpen eller at pasientene som motsetter seg ikke får forsvarlig hjelp fordi motstanden blir respektert.

På tidspunktet for tilsynet er det områder hvor vi vurderer at helsepersonellet fortsatt ikke har nødvendig kompetanse, og dette gjelder spesielt når det skal vurderes om helsehjelpen skal gis med tvang og at tvungen helsehjelp fortløpende skal evalueres.

Vi ser at kommunen på bakgrunn av varsel om tilsyn har iverksatt mer opplæring, og at det er større bevissthet blant personalet når det gjelder tvungen somatisk helsehjelp. Det ble spesielt nevnt dette med økt bevissthet om vurdering av samtykkekompetanse. Noe som er veldig positivt.

Til tross for gjennomført opplæring er det usikkerhet hos personalet om regelverket. Dette kom frem i samtalene med de ansatte og vi så det også ved gjennomgang av vedtak. Dette viser at kommunen må vurdere om opplæringen som er gitt er tilstrekkelig for å sørge for at ansvarlig helsepersonell har den kunnskapen de trenger for å vurdere vilkårene for å gi helsehjelp med tvang og skrive vedtak, det vil si kunnskap om saksbehandlingsreglene.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Det er skrevet tiltaksplaner med tillitsskapende tiltak, men drøfting og vurdering av effekten av tiltakene blir i stor grad gjort muntlig. Vi så at det var dokumentert at tillitsskapende tiltak ble forsøkt. Det var likevel ikke alltid dokumentert om motstand ble fulgt opp med tillitsskapende tiltak, hvilke tiltak som ble forsøkt og om effekten av de var evaluert. Vår vurdering er at tillitsskapende tiltak ikke ble utprøvd på en systematisk måte.

Når det gjelder journalføring generelt, er vårt inntrykk at personalet har kunnskap om at det er viktig med journalføring, men at tidspress ofte er årsaken til at opplysninger ikke blir journalført.

Når vurdering og oppfølging av tillitsskapende tiltak stort sett blir formidlet muntlig, opplysningene ikke blir dokumentert i journal, og helsepersonellet ikke har kjennskap til innholdet i de skriftlige rutinene på området tvungen helsehjelp, er det stor fare for at helsepersonellet ikke har en lik praksis både når det gjelder oppfølgingen av den enkelte pasient, og når det gjelder å følge regelverket. Ettersom få opplysninger blir dokumentert, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell, og at tillitsskapende tiltak ikke blir forsøkt på en systematisk måte. Det kan også medføre at den som er ansvarlig for helsehjelpen ikke får viktig informasjon som tilsier at det bør vurderes om helsehjelpen skal gis med tvang.

Kommunen har også en rekke prosedyrer, men når innholdet i disse ikke er kjent for personalet, vil dette ikke bidra til å sikre lik praksis. Når det gjelder flytskjema for dokumentasjon i Gerica, er dette såpass nytt at det ikke er å forvente at ansatte har kjennskap til det.

På bakgrunn av dette finner vi at kommunen ikke har lagt til rette for lik praksis og sikring av nødvendig informasjonsutveksling.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

I prosedyre «Styringssystemet i enhet sykehjem» er ansvaret for planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering plassert hos enhetsleder. Ved at enhetsleder har tett dialog med avdelingsleder/teamledere og ber om statistikker på avvik, følger hun med på avdelingens praksis.

Ved at overordnet faglig ansvarlig ber om rapporter hver måned over vedtak som er fattet, kan hen følge med på, og kontrollere virksomhetens praksis med tvungen helsehjelp. Hun kan også fange opp hvis den som fatter vedtak ikke er kjent med at kopi av vedtaket skal sendes overordnet faglig ansvarlig og hvem som er overordnet faglig ansvarlig.

Ved at ressursgruppen har ansvaret for å gjøre rutiner kjent for ansatte og har ansvaret for å evaluere rutiner, har kommunen etablert et system for å kunne følge med på om rutinene virker etter sin hensikt.

Kommunen har nylig startet et forbedringsarbeid hvor tidligere rutiner er korrigert og det er gitt opplæring til ansatte. Vi ser med dette at det er gjort en evaluering og korrigering av tidligere praksis. Effekten av de nye tiltakene er enda ikke er blitt evaluert. Dette er heller ikke å forvente.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen sørger ikke for at de helsefaglige vurderingene av om helsehjelpen kan gjennomføres med tvang er godt nok begrunnet for å synliggjøre om vilkårene er oppfylt, eventuelt ikke er oppfylt. Kommunen sørger ikke for at saksbehandlingsreglene blir fulgt når det skal fattes vedtak.

Kommunen sørger ikke for at tvungen helsehjelp jevnlig blir evaluert i gjennomføringsperioden.

Dette kan føre til at det ikke blir fanget opp at vilkårene for å bruke tvang ikke lenger er oppfylt, og at helsehjelpen ikke blir koordinert og helhetlig.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Ved påpekte lovbrudd vil endelig rapport inneholde forventninger til virksomhetens oppfølging.

Vi ber Halden kommune om:

1. Å sende oss en plan for å sikre at kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp er i samsvar med regelverket

Planen må inneholde følgende:

Hvilke tiltak kommunen vil iverksette for å sørge for at:

tillitsskapende tiltak blir forsøkt på en systematisk måte
de helsefaglige vurderingene av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang er godt nok begrunnet for å synliggjøre om vilkårene er oppfylt
saksbehandlingsreglene blir fulgt når det skal fattes vedtak
tvungen helsehjelp jevnlig blir evaluert i vedtaksperioden

Planen må inneholde kommunens frister for iverksetting av tiltak.

Frist for tilbakemelding 21.06.24

2. Ledelsens oppfølging

Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene virker som planlagt etter at de har fungert en stund

Tilbakemeldingen må inneholde frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt.

Frist for tilbakemelding 21.06.24

3. Videre oppfølging

Formålet med våre tilsyn er å bidra til nødvendige endringer i tjenestene, slik at tjenestene til brukerne er i samsvar med regelverket, og at virksomheten har etablert systematisk styring som bidrar til at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. I tilsyn der vi har avdekket lovbrudd, skal vi gjennom vår oppfølging sikre at kommunen gjør nødvendige endringer i både tjenestene til brukerne og tilhørende styringstiltak.

En måte å måle om det er endringer i måten tjenesten blir utført på, er å gjennomgå pasientjournaler. Vi ber dere derfor å gjennomgå, 5 pasientjournaler på hver av avdelingene A, B, D og E, og se etter følgende:

Blir motstand fra pasienten fulgt opp med tillitsskapende tiltak
Blir tillitsskapende tiltak forsøkt på en systematisk måte
Blir tillitsskapende tiltak evaluert – om de virker
Hvis helsepersonell ikke når frem med tillitsskapende tiltak, blir det gjort helsefaglige vurderinger av om helsehjelpen kan/skal gis med tvang
Hvis det er fattet vedtak, er vedtaket begrunnet for å synliggjøre at vilkårene er oppfylt og er saksbehandlingsreglene fulgt
Hvis helsehjelp blir gjennomført med tvang, blir helsehjelpen fortløpende evaluert

Vi har vedlagt to skjemaer som kan være et hjelpemiddel ved journalgjennomgangen – ett for journalgjennomgang der det er fattet vedtak og ett til bruk der det ikke er fattet vedtak.

Vi ber om en oppsummering av resultatet av gjennomgangen og om det eventuelt er avdekket behov for korrigerende tiltak.

Frist for tilbakemelding 01.10.24.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege
Helseavdelingen

Kristin Ekbråthen
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 04.10.2023.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Solheim senter, og innledet med et kort informasjonsmøte 24.02.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.01.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Virksomhetsbeskrivelse med virksomhetsplan for enhet sykehjem
Stillings- og funksjonsbeskrivelser
Risiko- og sårbarhetsanalyse
Oversikt over plan for internopplæring
Opplæringsplan introduksjon nyansatte
Brukerveiledning for å melde avvik i Samsvar
Kontaktinformasjon og funksjonsbeskrivelse overordnet faglig ansvarlig
Opplæring pbrl. kap 4A (power point)
Rutiner, prosedyrer og sjekklister som gjelder tvungen helsehjelp
Manualer: Gerica
Brukermanual Gerica
Prosedyre: Styringssystemet i enhet sykehjem
Meldte avvik

Det ble valgt 22 journaler etter følgende kriterier:

Alle beboere som hadde vedtak
Alle beboere hvor samtykkekompetanse var vurdert
Tilfeldig utvalg

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Vi snakket med 5 pårørende i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

rådgiver, Elin Kjærstad Winblad, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
fylkeslege, Svein Rønsen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
seniorrådgiver, Torill Tuft, Statsforvalteren i Oslo og Viken, observatør
seniorrådgiver, Kristin Ekbråthen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisjonsleder