Rapport etter tilsyn med elektronisk medisineringsstøtte i Lunner kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Lunner kommune og besøkte i den forbindelse hjemmetjenesten i kommunen fra 22.5.2024 til 23.5.2024. Vi undersøkte om kommunen sikrer at elektronisk medisineringsstøtte blir levert og fulgt opp i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Vi oversendte foreløpig rapport til kommunen den 10.9.24 og ba om tilbakemelding på eventuelle merknader til faktagrunnlaget innen 27.9.24. I brev av 26.9.24 informerte dere om at kommunen ikke hadde kommentarer til faktagrunnlaget.

Statsforvalterens konklusjon:

Vi vurderer at Lunner kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, og når vurderingene som gjøres ikke dokumenteres, har kommunen begrenset mulighet til å følge med på tjenestene, og gjøre nødvendige korrigeringer ved behov. Dette gir risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt, og i verste fall, ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp. Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunen praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter og pårørende har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1  Lunner kommune

Enhet for Hjemmetjenester består av to avdelinger (Roa og Harestua) med en avdelingsleder i hver avdeling. Enheten ledes av enhetsleder. Enheten er direkte underlagt kommunalsjef helse og mestring. Vedtak om hjemmetjenester fattes av tildelingskontoret, men vedtaksmyndigheten ligger hos enhetsleder i hjemmetjenesten. Det fattes vedtak om medisindispenser, men tildelingskontoret er ikke involvert i vurderingen av om pasientene skal få medisindispenser.

Lunner kommune startet pilotprosjekt «Hadeland» i 2017. Prosjektet skulle bidra til utprøving av medisindispensere. Kommunen gikk fra prosjekt til drift i 2019. Kommunen har 10 dispensere, fordelt med fem dispensere på hver avdeling. Kommunen har fra 2017 kun benyttet dispensere av typen Evondos.

3.2  Styringssystem

Kommunen har ikke noe formalisert styringssystem knyttet til medisindispensere. Statsforvalteren fikk i forbindelse med innhenting av dokumentasjon før tilsynsbesøket oversendt prosedyren

«Prosedyre Evondos Medisineringstjeneste». Prosedyren er udatert, og beskriver vurdering av egnethet samt oppfølging av pasienten. Det fremkom imidlertid i intervjuene at denne prosedyren var helt ukjent for de ansatte, og at den således ikke har blitt fulgt.

Enhetsleder har møter med avdelingslederne hvor legemiddelhåndtering generelt følges opp. Enhetsleder har møter med kommunalsjef, men det er ingen rapportering opp mot medisindispensere.

Kommunen bruker Netpower som avvikssystem. Avvikssystemet er kjent blant de ansatte.

Det foreligger ikke ROS-analyse av elektroniske medisindispensere, men det ble gjort analyser og vurderinger i forbindelse med prosjektstart i 2017. Kommunen har ikke fremlagt hvilke analyser og vurderinger som ble gjort.

3.3  Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Lunner kommune har ingen prosedyrer eller kartleggingsskjema som skal sikre at aktuelle pasienter blir kartlagt eller at det blir gjort egnethetsvurderinger av pasienter som skal få medisindispenser.

Det oppgis at aktuelle pasienter diskuteres i kollegiet, og at man blir enige der om hvilke pasienter som skal få medisindispenser. Rolle- og ansvarsfordelingen er imidlertid uklar. Det foreligger heller ikke inklusjons- eller eksklusjonskriterier.

Statsforvalteren har gjennomgått 8 pasientjournaler. Det er ikke i noen av journalene dokumentert egnethetsvurdering før oppstart av medisindispenser. Det er uklart om og i hvilken grad pasientene har fått medvirke ved tildeling av dispenser. Pasientens fastlege får ikke informasjon om oppstart av dispenser.

3.4  Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har opplæring i bruk av medisindispenser som punkt i opplæringsplanen for ansatte. Det benyttes nettkurs og gis praktisk opplæring. Ansatte oppgir at de har mottatt opplæring, og at denne har vært tilstrekkelig. Ledelsen følger med på at ansatte mottar opplæring.

Kommunen har ingen prosedyre for å sikre at pasientene gis opplæring i bruk av dispenseren. Det oppgis at personellet som installerer dispenseren gir opplæring i bruk til pasienten. Dette dokumenteres ikke i journalen. Pasientene/pårørende som er intervjuet, opplyser om at de ble vist hvordan dispenseren fungerer. De oppga videre at dispenseren er veldig enkel å bruke, samt at de vet hvem de skal kontakte om det oppstår feil med dispenseren.

3.5  Kommunen følger med på gjennomføringen

Kommunen har en sjekkliste/prosedyre, datert 22.4.24 («Sjekkliste/ opplæring ved tildeling og etterfylling av elektronisk legemiddeldispenser»). Sjekklisten beskriver kartlegging av helsetilstand til tjenestemottaker og etterlevelse av elektronisk medisinutdeling, ved etterfylling av dispenser.

Statsforvalteren bemerker at sjekklisten er helt ny, og at det varierer hvor kjent den er blant de ansatte. Det oppgis at den er lite brukt.

Det er ikke fastsatt noen prøveperiode for pasienter som har fått medisindispenser. I henhold til ovennevnte sjekkliste skal det gjøres observasjoner av pasientens helsetilstand ved hver påfylling av dispenseren, og dette skal dokumenteres. Journalgjennomgangen viser at dette ikke gjøres, men at det følges med på at pasienten tar medisiner, og at alarmer og varsler i stor grad følges opp.

Journalgjennomgangen og intervjuene viser at alarmer fra dispenserne følges opp av de ansatte. Alarmene kommer som sms på vakttelefon. Alarmene registreres automatisk i fjernpleiesystemet, og manuelt i pasientjournalen. Det er ingen rutine for hvilke alarmer som skal meldes som avvik i Netpower. Det oppgis at alarmer fra dispenserne ikke brukes systematisk i oppfølgingen og styringen av bruken av medisindispensere.

Det er ikke meldt avvik på medisindispensere i avvikssystemet. Journalgjennomgangen viser at det i alle journalene er dokumentert feil eller hendelser som burde vært registrert som avvik.

Det oppgis at det ikke har blitt gjennomført brukerundersøkelser opp mot bruk av medisindispensere. Det er heller ikke planlagt slik undersøkelse.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helse- og omsorgstjenesteloven og forskrifter stiller krav til ledelse, kvalitetsforbedring og systematisk styring. I tillegg må virksomheten følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med gjeldende lovverk og faglige retningslinjer/anbefalinger. Når velferdsteknologi implementeres, må kommunens ledelse sikre seg oversikt over risiko, samt uønskede hendelser og avvik, og følge med på tjenester som gis ved hjelp av velferdsteknologi på lik linje som andre helsetjenester.

4.1  Valg av medisindispenser gjøres etter en egnethetsvurdering

Statsforvalteren vurderer at de ansatte i praksis gjør vurderinger av om pasientens hjelpebehov og funksjonsnivå tilsier at medisindispenser er et hensiktsmessig tiltak for den enkelte pasient. Vi har ikke holdepunkter som tyder på at medisindispenser ville blitt utplassert til en pasient uten at tiltaket ble vurdert opp mot pasientens funksjonsnivå. Vi viser særlig til at pasienter som er aktuelle blir diskutert i kollegiet av ansatte som kjenner pasientene godt.

Vurderingene er imidlertid lite systematiske og etterprøvbare, og har ingen forankring i styringsdokumenter og rutiner. Vurderingen er hovedsakelig basert på ansattes kjennskap til pasienten, og det er ikke brukt sjekklister eller faste vurderingskriterier for å fastslå egnethet.

Vurderingene knyttet til egnethet er ikke dokumentert eller nedtegnet i journal. Dette gjør at vurderingene vanskelig kan danne et utgangspunkt eller sammenligningsgrunnlag i det videre pasientforløpet dersom det plutselig skulle bli store utskiftninger eller endringer i ansattgruppen. Dette utgjør en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

Vi har under tvil kommet til at tjenesten, til tross for dette, har gjort vurderinger av egnethet, og at det fremstår som at medisindispensere i praksis blir passert ut kun der dette er forsvarlig. Basert på funnene, er dette likevel sårbart, og fungerer kun fordi kommunen er liten og oversiktlig, og fordi man hittil har et begrenset antall dispensere. Det er imidlertid en risiko for at tjenesten ikke vil være forsvarlig dersom det skjer endringer i arbeidsstokken eller man skulle få et økende antall dispensere.

Ledelsen synes å legge til grunn at ansatte gjør nødvendige egnethetsvurderinger, uten at det kommer frem at ledelsen følger med på vurderingene som gjøres eller etterspør informasjon om dette. Vi vurderer at kommunen ikke har lagt til rette for at egnethetsvurderinger blir gjort før medisindispenser blir valgt som tiltak. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

Det fremgår at ledelsen er klar over manglene, og at de ville igangsette arbeid med dette etter tilsynsbesøket.

4.2  Pasientene får opplæring i bruk av medisindispenser

Både journalgjennomgang og samtaler med ansatte og pasienter/pårørende viser at kommunen har en praksis for å gi pasientene opplæring i bruk av medisindispenseren. Selv om journalføring av forhold knyttet til opplæring er mangelfull, ser vi at dispenseren er svært enkel å forstå, og at det er begrenset hvor omfattende opplæring som er nødvendig.

Kommunen har ikke rutine for opplæring av pasienter, men i praksis er det den ansatte som utplasserer/installerer dispenseren som også gir opplæring. Det fremgår at alle ansatte vi snakket med, hadde hatt kurs i bruk av dispenser, og at ledelsen følger med på at opplæring blir gitt. Vi vurderer derfor at tjenesten i praksis gir opplæring i samsvar med forsvarlighetskravet.

Vi har imidlertid ikke funnet spor av at ledelsen har sørget for systematikk i opplæringen av pasienter, eller følger med på at opplæring gis i praksis. Dette innebærer en risiko for at praksis rundt opplæring blir tilfeldig og personavhengig. Vi vurderer med dette at kommunen ikke har lagt til rette for at pasienter får opplæring. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

4.3 Kommunen følger med på at medisindispenser som tiltak gir forsvarlig administrering av legemidler

Det oppgis i intervjuene at ansatte gjør løpende observasjoner av pasientene ved besøk, og at eventuelle endringer i tilstanden som innebærer at bruk av dispenser bør revurderes tas opp i kollegiet og med leder. Journalgjennomgang og intervjuer viser imidlertid manglende systematikk i evaluering og dokumentasjon av tiltaket elektronisk medisindispenser til pasientene.

Kommunen har utarbeidet ny rutine hvor det er fastsatt tidspunkter for evaluering ved påfylling av dispenser hver 14. dag. Journalgjennomgangen viser at denne sjekklisten er brukt på to pasienter. Det fremgår av intervjuene at ikke alle ansatte er kjent med den nye sjekklisten, samt at den oppleves mangelfull. Vi bemerker at det frem til ny sjekkliste forelå, ikke var fastsatt evalueringsfrister for den enkelte pasient. Manglende kjennskap til ny rutine skaper en risiko for at nødvendige evalueringer ikke blir gjort. Videre fremstår rutinen som uferdig, og ikke dekkende for formålet.

Hva gjelder varslene, ser vi at varslingskjeden fungerer som fastsatt, og at det er klart for ansatte hvem som skal håndtere og følge opp løpende varsler. Vi finner at løpende håndtering av varsler er forsvarlig. Det er likevel uklart for oss om og eventuelt i hvilken grad tjenesten har praksis for å gjennomgå rapport/varslingsstatistikk fra leverandør som et ledd i å følge med på pasientenes mestring av dispenseren.

I journalene er det ikke beskrevet hva ansatte skal observere og følge med på ved tilsyn eller hva som skal dokumenteres. Vi har heller ikke fått annen informasjon som tilsier at det i praksis er en ensartet forståelse av hvordan tjenesten følger med på medisindispenser som tiltak. Dette gjør det vanskelig for de ansatte å gjøre gode systematiske vurderinger ved tilsyn, og innebærer en risiko for at vurderingen ikke er forsvarlig.

Vi har i liten grad funnet journalføring som viser at pasientens bruk/mestring av dispenseren er vurdert ved tilsyn. Evalueringer av om medisindispenser som tiltak skal videreføres, endres eller avsluttes gjenfinnes ikke. Statsforvalteren bemerker på generelt grunnlag at god journalføringspraksis er viktig for å dokumentere status på et gitt tidspunkt. Det er ikke bare utfordringer med medisindispenser som bør journalføres, også det at dispenseren fungerer som forutsatt bør dokumenteres. Dette vil være særlig viktig for pasientene som kun tilses ved bytte av medisinrull. Slik dokumentasjon vil vise at tjenesten faktisk har et blikk på bruken av medisindispenseren ved tilsyn, og vil kunne brukes som sammenligningsgrunnlag ved senere evaluering.

Manglende journalføring gjør at tjenesten ikke har noen objektive holdepunkter for å vurdere endring/utvikling i pasientens tilstand, og at sammenligningsgrunnlaget beror på de ansattes hukommelse og kjennskap til pasienten. Dette skaper en risiko for at løpende vurderinger ikke blir gode nok, og en risiko for at oppfølgingen ikke blir forsvarlig.

Journalgjennomgangen viste at det i alle journalene var dokumentert hendelser som burde vært meldt som avvik i avvikssystemet. I intervjuene ble det bekreftet at kommunen ikke har skriftlige rutiner for hva som skal anses som et avvik. Avvikshåndtering er en viktig del av styringssystemet, og manglende avviksmelding gjør det vanskelig for ledelsen å følge med på og å følge opp uønskede hendelser. Dette er en risiko for pasientsikkerheten.

Vi vurderer etter dette at ledelsen ikke følger tilstrekkelig og systematisk med på at medisindispenser gir en forsvarlig administrering av legemidler. Dette innebærer et brudd på forsvarlighetskravet.

Ledelsen synes videre å legge til grunn at bruken av medisindispenserne følges opp i tjenesten, uten at det kommer frem at ledelsen faktisk følger med på at dette skjer eller etterspør informasjon om dette. Basert på dette og vurderingen av tjenestens praksis vurderer vi at kommunen ikke har lagt til rette for at pasienter med medisindispenser blir fulgt opp. Dette representerer brudd på kommunens plikt til styring.

5.    Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Vi vurderer at Lunner kommune ikke har lagt til rette for en individuell oppfølging av om pasienter som er tildelt elektronisk medisindispenser får forsvarlig administrering av legemidler. Kommunens ledelse har ikke, gjennom sine styringstiltak, fulgt med på om det skjer systematiske egnethetsvurderinger, opplæring og evalueringer av tiltaket/tjenesten.

Oppfølging av pasientene når det gjelder medisindispenser er personavhengig, og det foreligger ikke overordnete rutiner for å evaluere tiltaket.

Dette gir høy risiko for at endringer hos pasienter ikke blir fulgt systematisk og godt nok med på, som igjen gir risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten

Dette er lovbrudd på:

• kommunens plikt om å tilby forsvarlige tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven 4-1, og forskrift om legemiddelhåndtering § 7
• kommunens plikt til å ha en systematisk og tilpasset styring av tjenestene, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenestene § 6-9, inkludert forskrift om legemiddelhåndtering § 4 første ledd, og sjette ledd, bokstavene a og c

6.    Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formålet med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at kommunen selv allerede har identifisert forbedringsområder og at ledelsen, under tilsynsbesøket, uttalte at de ville starte på forbedringsarbeidet umiddelbart.

I tilsynet har Statsforvalteren konkludert med svikt når det gjelder egnethetsvurderinger, opplæring og evaluering av medisindispenser hos hjemmeboende eldre som et tiltak. Lovbruddene dreier seg om forsvarlighet i den helsehjelpen som gis og om ledelsens plikt til systematisk og tilpasset styring av tjenestene.

Vi ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde følgende:

• konkrete mål for hvordan lovbruddene skal rettes
• forbedringstiltak som skal gjennomføres, med ansvarsplassering
• frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
• beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene har virket som planlagt

Det er opp til kommunen selv å bestemme hvordan dere finner det hensiktsmessig å følge opp lovbruddene som fremgår av kapittel 4 i rapporten og at tiltakene som planlegges iverksatt skal rette opp svikt og mangler.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd så snart som mulig og innen 13. desember 2024.

Videre ber vi om at dere sender oss en redegjørelse for deres egen evaluering av hvorvidt planene har hatt ønsket effekt, samt om praksis er endret og følger lovkravene, innen 18. april 2025.

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege
Helseavdelingen

Lars Petter Kleiven
seniorrådgiver

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt den 22.3.2024. Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført den 16.4.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hjemmetjenestens lokaler avd. Harestua, og innledet med et kort informasjonsmøte den 22.5.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt den 23.5.2024.

dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Delegasjonsreglement
• Nyansatt mappe
• Sjekkliste/opplæring ved tildeling og etterfylling av elektronisk legemiddeldispenser
• Oversikt varslingskjede
• Prosedyre Evondos Medisineringstjeneste
• Pasientjournaler

Det ble gjennomgått 8 pasientjournaler.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet. På grunn av en forglemmelse fikk vi ikke registrert fullt ut hvem av de som ble intervjuet som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

2 pasienter/pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• jurist, Lars Petter Kleiven, revisjonsleder
• sykepleier, Aina Antonsen Løkkevik, revisor

Alle tilsynsrapportar fra dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk