Rapport fra tilsyn med helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse ved Solfjellshøgda helsehus, Oslo kommune 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn i Oslo kommune og besøkte i den forbindelse Solfjellshøgda helsehus fra 23.04.2024 til 25.04.2024. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren.

Statsforvalterens konklusjon:

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet

Vi ba om kommunens kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget i rapporten med frist 12.06.24. Vi mottok tilbakemelding fra Sykehjemsetaten/Solfjellshøgda helsehus 07.06.24.  

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg helsehjelpen, får nødvendig helsehjelp, og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens helsehus og har omhandlet følgende områder:

1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp
2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak
3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert
4. Den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang
5. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

Vi har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at vi har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Pasientenes og pårørendes meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Vi har derfor hatt samtaler med noen pårørende og pasienter i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens drift er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

• pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
• helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
• helsepersonelloven (hpl.)
• forvaltningsloven (fvl.)
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift om pasientjournal (pasientjournalforskriften)

Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring  

Kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt sett på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt nødvendig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere risikoen for svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kap. 4A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 7d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjons-utveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9 

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak. 

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp på institusjon, jf. hol. § 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

For at pbrl. kap. 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er til stede, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kap. 4A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er et premiss for å yte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4‑6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår at tillitsskapende tiltak skal forsøkes før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, det vil si helsehjelp som pasienten har rett på etter pbrl. § 2-1a andre ledd, og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen, og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler eller tvungen innleggelse og/eller tilbakehold på institusjon, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ikke ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Oslo er både fylke og kommune. Oslo kommune har ca. 717 000 innbyggere fordelt på 15 bydeler. Oslo har 4 helsehus som er organisert under Sykehjemsetaten. Helsehusene tar imot pasienter fra alle bydeler.

Helsehusene tilbyr blant annet:

• Medisinsk behandling, opptrening og rehabilitering i et avgrenset tidsrom, slik at pasienter kan fortsette å bo hjemme.
• Medisinsk behandling, pleie og oppfølging etter opphold på sykehus.

Pasientene har kort liggetid og varigheten på oppholdet kan være uforutsigbar. Noen pasienter kommer fra hjemmet og andre rett fra sykehuset. Det kan være en utfordring at helsehuset ikke mottar tilstrekkelige opplysninger ved innleggelse bla om tidligere motstand mot helsehjelp. Det er stor variasjon i pasientenes behov for helsehjelp. Det har i løpet av de siste årene blitt en endring i pasientgruppen som kommer til helsehusene. Pasientene er blitt generelt sykere og har mer sammensatte lidelser med større pleiebehov. Pasientene har i mange tilfeller så lavt funksjonsnivå ved ankomst helsehus, at veien videre etter helsehusoppholdet er uavklart. Neste omsorgsnivå er ofte ikke bestemt og må avklares i helsehuset. Det er enkelte som allerede har søkt langtidsopphold i sykehjem før de kommer til opphold i helsehus.

3.1 Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunens kvalitetssystem er EQS og her finnes rutinene som gjelder tvungen somatisk helsehjelp og dokumentasjon av tvungen somatisk helsehjelp. Kommunen benytter Gerica som journalsystem.

Om oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav

Solfjellshøgda helsehus har gjort en risikovurdering av låsesystemet på skjermet avdeling. Avdelingen bruker låsesystem med armbåndsur som låser opp dørene automatisk. Risikoen er at asientene kan ta av seg armbåndsurene og dermed bli tilbakeholdt i avdelingen selv om de skal ha fri utgang fra avdelingen.

Det er også gjort en risikovurdering som gjelder at pasienter med vedtak om tilbakeholdelse, kan komme seg ut av skjermet enhet når pasienter med fri utgang åpner døren.

Vi har ikke fått informasjon om risikovurderinger på andre områder innen tvungen somatisk helsehjelp, men i tilsynsbesøket fikk vi opplysninger om at det er avdekket at mangelfull dokumentasjon er et risikoområde.

Om fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet

Helsehuset bruker kommunens rutine «Dokumentasjon av tvang i Gerica» som inneholder en tydelig ansvarsfordeling for de ulike vurderingene som må gjøres før helsehjelp eventuelt kan gis med tvang.

I samtalene kom det frem at de ansatte vet hvem som skal vurdere samtykkekompetanse, hvem som skal vurdere effekten av og hvor lenge det er forsvarlig å prøve tillitsskapende tiltak og hvem som har ansvar for de helsefaglige vurderingene og eventuelt skal fatte vedtak. 

Vi har fått tilsendt rutiner for primærkontakt og tjenesteansvarlig sykepleier (TA). I rutinene står det blant annet at det er tjenesteansvarlig og primærkontakt i samarbeid som har ansvar for å utarbeide og fortløpende oppdatere tiltaksplanen, samt å evaluere om tiltakene i tiltaksplanen har ønsket effekt. Det kom frem i samtalene at dette ansvaret var kjent for ansatte.

Det kommer ikke frem av rutinen «Dokumentasjon av tvang i Gerica» at kopi av vedtaket skal sendes overordnet faglig ansvarlig, men dette står imidlertid øverst i vedtaksmalene som ligger i Gerica.

Oslo kommune har i utgangspunktet utpekt institusjonssjefene til å være overordnet faglig ansvarlig. Det kom frem i samtalene at på Solfjellshøgda helsehus er denne rollen delegert til kvalitetssjef som er direkte underlagt institusjonssjef.

I samtalene kom det frem at ikke alle visste hvem som er overordnet faglig ansvarlig, men noen sa det er kvalitetssjef.

Om kunnskap og kompetanse

På Solfjellshøgda helsehus har kvalitetssjefen sammen med tre fagsykepleiere ansvar for fag og opplæring. Fagsykepleierne er direkte underlagt kvalitetssjefen i avdeling for leger og fag, forbedring og kvalitetsutvikling.

Alle ansatte skal ha en utviklingsplan. Det er avdelingsleder som i samarbeid med fagsykepleier, er ansvarlig for at de ansatte har en utviklingsplan. Avdelingsleder har også ansvaret for å gjøre kompetansekartlegginger. Institusjonssjefen følger med på at avdelingslederne gjennomfører dette. Vi fikk vite at institusjonssjef kan logge seg inn og følge med på om avdelingsledere følger opp sine ansatte. Institusjonssjef har nylig hatt en gjennomgang av dette med avdelingslederne.

Vi har fått tilsendt lister med navn på ansatte som har gjennomført kurs/fagdager om pbrl. kap.4A og tillitsskapende tiltak/miljøtiltak, gjennomført i 2023. Samme fagdager ble satt opp flere ganger for at flest mulig av de ansatte skulle få deltatt. Alle ansatte, uavhengig av fagkompetanse, har fått samme opplæring. Legene har hatt egen internopplæring om temaet.

Helsehuset har eget opplæringsopplegg for nyansatte. Nyansatte gjennomfører en introduksjonsdag. På noen avdelinger får den nyansatte utpekt en kontaktperson. Slik vi forsto det, er det ønskelig er at det skal være en ordning med kontaktperson for nyansatte på alle avdelinger etter hvert.

Nyansatte sykepleiere, helsefagarbeidere og faste vikarer skal også fylle ut en sjekkliste, hvor ett av temaene er pbrl. kap. 4A. Avdelingsleder er ansvarlig for å følge opp at opplæringen blir gjennomført.

Ved innleie fra vikarbyrå bestiller avdelingsleder den kompetansen som avdelingen har behov for. Vikarer i kortvarig engasjement blir gitt et begrenset ansvar da det er vanskelig å sikre at vikarene til enhver tid har riktig kompetanse.

Når det gjelder journalføring fikk vi vite at det har vært opplæring i journalføring generelt og at det er en del av opplæringen ved nyansettelser. Vi fikk også vite at det er satt et krav om at de som blir ansatt skal ha tilstrekkelige språkferdigheter i norsk. Sykepleier skal ha C1 og hjelpepleier skal ha B2 som et minimumsnivå. 

Om å legge til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling

Kommunen har i tillegg til rutinen «Dokumentasjon om tvang i Gerica» også «Veileder for vedtak i Gerica Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A».

De ansatte er kjent med at rutinene ligger i EQS, men noen sa det kunne være litt vanskelig å finne frem i systemet.

Kvalitetssjef sammen med fagsykepleier har ansvar for å gjøre rutiner kjent og følge med på at de fungerer etter hensikten.

Det kommer frem av samtalene at det er daglige tverrfaglige tavlemøter på ca. 15 minutter og ukentlige mer grundige tavlemøter av lengre varighet hvor alle pasienter på avdelingen blir gjennomgått. Det er rapporter mellom vaktskiftene og legevisitter. I tillegg kommer personalmøter hver 14. dag hvor konkrete pasientsituasjoner kan bli drøftet. Det er også etiske refleksjonsmøter med prest og i noen tilfeller blir også pasientsituasjoner diskutert i klinisk etikk komité (KEKK).

Om å legge til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling - dokumentasjon

Når det gjelder dokumentasjon fortalte de ansatte at de ikke alltid dokumenterer det de skal. Det blir diskutert og utvekslet mye informasjon på tavlemøtene, men opplysninger, vurderinger og beslutninger, for eksempel om hvilke tillitsskapende tiltak som skal forsøkes og effekten av disse, blir ofte ikke dokumentert i journalen.

I vår gjennomgang av journaler så vi at tillitsskapende tiltak var benyttet, men uten at tiltakene var nærmere beskrevet.

Vi fikk informasjon om at lederne på helsehuset har avdekket at det er svikt i journalføringen. Fra januar 2024 skal avdelingslederne derfor gjøre kontroll ved å gjennomgå 3 - 6 journaler hver måned. Svikt i journalføringen er også kjent for områdedirektøren for helsehusene. Han forteller at kommunerevisjonen ved internrevisjon i 2023 avdekket svikt i journalføringen og at det ble iverksatt internkontroll med journalføringen.

Om å følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres

Kommunen har en skriftlig rutine for uønskede hendelser og forbedringsforslag og avvikssystemet ligger i EQS.

Alle ansatte vi snakket med sa de har meldt avvik, at de har fått tilbakemelding fra avdelingsleder og enkelte avvik er blitt tatt opp på personalmøter. Vi ble fortalt at det var en periode det ble meldt få avvik og at lederne da minnet de ansatte på viktigheten av å melde avvik.

Ledelsen ved helsehuset tar ut avviksstatistikker jevnlig. Det er meldt 9 avvik det siste året relatert til tvungen somatisk helsehjelp og disse har vi har fått tilsendt. Ledelsen gjennomgår også uønskede hendelser. Vi har fått tilsendt 2 eksempler på slike gjennomganger.

Områdedirektør for helsehusene gjennomgår jevnlig uønskede hendelser og kommunen gjør egne internrevisjoner som gjelder tvungen somatisk helsehjelp.

Kvalitetssjefen har fått delegert rolle som overordnet faglig ansvarlig, og blir på nåværende tidspunkt rådført før vedtak eventuelt blir fattet.

Vi fikk vite at kommunen har innført et nytt system for å ta ut oversikt over vedtak i Gerica. Det er planlagt opplæring av kvalitetssjefene på helsehusene i hvordan dette teknisk skal gjøres.

Vi ble fortalt at tilbakemelding på vedtak fra Statsforvalteren blir gjennomgått og brukt i kvalitetsarbeidet.

3.2 Om pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp

De ansatte fortalte at de journalførte opplysninger om motstand og at opplysninger om pasienters motstand alltid blir videreformidlet på tavlemøter og rapporter.

Vi fant opplysninger om motstand i 9 av 29 gjennomgåtte journaler.

De ansatte fortalte at de skaffet seg kjennskap til pasienten ved å snakke med pasienten, ved observasjon og ved å ta kontakt med pårørende. På skjermet enhet blir «Min livshistorie» aktivt brukt. De pårørende fortalte at de var blitt involvert av de ansatte.

Oppstartsamtale blir avholdt i løpet av første uke av oppholdet. Dette ble fortalt av ansatte og pårørende og vi så det i journaler.

3.3 Om motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak

Alle ansatte vi snakket med kom med eksempler på tillitsskapende tiltak som fungerte. De ansatte tar kontakt med pårørende for å høre hvilke tiltak som vil kunne virke. Videre fortalte de at effekten av tillitsskapende tiltak blir drøftet på tavlemøter. Det ble opplyst av flere at gode tiltak blir løftet frem for etterfølgelse.

De ansatte opplyste at tjenesteansvarlig sykepleier og primærkontakt har et spesielt ansvar for å vurdere og evaluere tillitsskapende tiltak og dette blir gjort på tavlemøter.

De ansatte fortalte at de på tavlemøter kartlegger årsaker til motstand, blant annet blir somatiske årsaker utelukket og det blir diskutert hvor lenge det er forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak.

De ansatte fortalte at opplysninger om tillitsskapende tiltak og evalueringen av disse ikke alltid blir dokumentert i pasientens journal «mye blir diskutert, lite blir dokumentert». Ved gjennomgang av journalene, så vi i noen tilfeller at tiltakene var journalført, i to tilfeller var det dokumentert at tiltakene var evaluert. I en av de 9 journalene hvor det var beskrevet motstand, så vi at pårørende var blitt involvert i å utarbeide tiltak. I tre av journalene med motstand kunne vi ikke se at tillitsskapende tiltak var forsøkt. I en journal så vi at det var dokumentert i løpende journal at en tur ut kunne fungere mot uro, men dette var ikke skrevet i tiltaksplanen. 

3.4 Om samtykkekompetanse blir vurdert

De ansatte fortalte at de er kjent med at manglende effekt av tillitsskapende tiltak innebærer at de må ta kontakt med lege for samtykkevurdering. Lege blir raskt involvert ved usikkerhet om pasienten har samtykkekompetanse. De ansatte sa det er praksis på helsehuset at det er legen som vurderer samtykkekompetansen i samarbeid med annet helsepersonell. Det er legen som skriver vurderingen.

Flere fortalte at sykepleierne også vil kunne gjøre samtykkevurderingen når det gjelder tiltak om pleie og omsorg.

Det er eget journalpunkt, 169 journalen, i Gerica hvor samtykkekompetanse skal dokumenteres. I vår journalgjennomgang fant vi samtykkevurderinger i to journaler. Det er fattet to vedtak etter pbrl. kap. 4A i 2023 og vurderingene er knyttet til disse to vedtakene.  Samtykkevurderingene var journalført på ulike steder i journalen, en i 169 journal og en i legenotat.

Vi ble fortalt at det sjeldent er behov for å vurdere samtykkekompetansen.

3.5 Om den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang

De ansatte fortalte at det først blir diskutert på tavlemøtene om helsehjelpen bør gis med tvang.  Vedtaksansvarlig er tidlig involvert i prosessen som deltaker i tavlemøtene. Vedtaksansvarlig snakker med de ansatte/ primærkontakt for å få utfyllende opplysninger om pasienten. Det blir også innhentet opplysninger ved drøftelser med andre leger på huset. I enkelte tilfeller blir det søkt råd i spesialisthelsetjenesten (psykiatri, geriatri).

Alle sa at det er lege som fatter vedtak om medisiner. Noen sa også om tilbakeholdelse. Flere sa at sykepleier kan fatte vedtak om pleie og omsorg.

De to vedtakene som er fattet i 2023 er sendt i kopi til Statsforvalter. Det er per i dag ingen aktive vedtak ved Solfjellshøgda helsehus.

Vi så i en journal at det var diskutert behov for bruk av tvang, men hvor det var konkludert med at vedtak ikke var nødvendig. Begrunnelsen for avgjørelsen var ikke journalført.

3.6 Om tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

Det kommer frem av rutinen «Dokumentasjon av tvang i Gerica» at tvangsvedtak skal evalueres fortløpende og avsluttes hvis behovet for bruk av tvang opphører.

Vi ble fortalt at vedtakene blir fattet med kort varighet for så å evaluere videre behov for tvangstiltak.

De fleste ansatte vi snakket med sa de var kjent med at vedtaket skulle evalueres i vedtaksperioden.  

De ansatte sa også at det alltid skal forsøkes tillitsskapende tiltak selv om det foreligger vedtak om tvang. De ansatte fortalte at vedtakene opphører ved utskrivning.

Ved vår journalgjennomgang så vi at det var dokumentert at ett av de to vedtakene var evaluert.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pbrl. kap. 4 A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten oppstiller plikter for virksomheten til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenesten.

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Solfjellshøgda helsehus har skaffet seg oversikt over områder hvor det er risiko for svikt gjennom risikovurderinger. I tillegg bruker ledelsen gjennomgang av uønskede hendelser for å skaffe seg informasjon om områder hvor det kan være fare for svikt. 

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Det kommer frem i kommunens styringssystem hvem som har ansvar for de ulike oppgaver og vurderinger som må skal gjøres knyttet til tvungen somatisk helsehjelp og dette er kjent for de ansatte på Solfjellshøgda helsehus.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

Det har vært holdt fysiske kurs i tillegg til at de ansatte har tilgang til e-læringskurs. Ledelsen på Solfjellshøgda helsehus fører oversikt over hvem som har gjennomført kurs, følger med på at alle har en utviklingsplan og at det blir gjort jevnlige kompetansekartlegginger.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 7d

Ledelsen har lagt til rette for at helsepersonellet har faste møtepunkter hvor de kan diskutere problemstillinger rundt pasientene. Vi trekker spesielt frem tavlemøtene som gir muligheter for tverrfaglige diskusjoner og hvor også lege deltar.

I tilsynet avdekket vi sviktende journalføring relatert til teamet. Dette gjaldt både hvilke opplysninger som skal dokumenteres og hvor i Gerica det blir dokumentert. Mangelfull journalføring har kommunen og ledelsen ved Solfjellshøgda helsehus avdekket som et risikoområde, og har iverksatt tiltak for å forbedre journalføringen blant annet ved at avdelingslederne skal ta stikkprøver i journaler hver måned.

Når opplysninger stort sett blir formidlet muntlig og ikke blir dokumentert i journal, er det stor fare for at helsepersonellet ikke har en lik praksis både når det gjelder oppfølgingen av den enkelte pasient, og når det gjelder å følge regelverket. Ettersom få opplysninger blir dokumentert, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell. Dette kan blant annet medføre at tillitsskapende tiltak ikke blir systematisk utprøvd og at den som er ansvarlig for helsehjelpen ikke får nødvendig informasjon som tilsier at det bør vurderes om helsehjelpen skal gis med tvang.

Vi forutsetter at ledelsen fortsetter å følge med på journalføringen og evaluerer iverksatte tiltak. 

I tilbakemeldingen fra Sykehjemsetaten/Solfjellshøgda helsehus blir det bekreftet at Sykehjemsetaten og ledelsen fortsetter å følge med på journalføringen og har en plan for å evaluere om de iverksatte tiltakene har effekt.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e, 8 og 9 

Ledelsen ved helsehuset og områdedirektør bruker blant annet avviksstatistikker og gjennomgang av uønskede hendelser for å følge med på tjenesten.

Overordnet faglig ansvarlig var under tilsynet usikker på hvordan hun teknisk kan ta ut oversikt over vedtak som er fattet ved helsehuset. Det er planlagt opplæring i dette og vi forutsetter at denne gjennomføres. Overordnet faglig ansvarlig følger med på praksis ved at hun blir involvert når det skal fattes vedtak.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Anne Hilde Crowo
Fylkeslege
Helseavdelingen

Kristin Ekbråthen
seniorrådgiver

 

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 06.02.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 08.03.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Solfjellshøgda helsehus, og vi hadde et kort informasjonsmøte 24.04.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 25.04.2024. Vi fikk også en omvisning på helsehuset.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Aktuelle stillingsbeskrivelser
• Rutine primærkontakt
• Rutine tjenesteansvarlig
• Organisering og beskrivelse av virksomheten
• Omstilling av eldreomsorgen i Oslo
• Med brukeren i sentrum – fremtiden helsehus
• Nye organisasjonsmodeller for helsehus og langtidshjem datert 22.03.2018
• Power Point kap. 4A, opplæring
• Agenda fagdager
• Oversikt over deltakelse på fagdager
• Rutine: Dokumentasjon av vedtak om bruk av tvang
• Rutine for dokumentasjon og samhandling for opphold i Helsehus
• Rutine: vurdering av låst dør til avdeling
• Veileder for vedtak i Gerica Pasient- og brukerettighetsloven
• Prosedyre: Samtykkekompetanse, vurdering og avgjørelse
• Rutine: Uønskede hendelser og forbedringsforslag
• 9 meldinger om uønsket hendelse og avvik
• Risikovurdering av låssystemet på skjermet avdeling – avdeling 1B
• Oppdragsbrev 2024
• Handlingsplan opplæring 2024
• Dokument: Solfjellshøgda helsehus – dokumentasjon til tilsynet
• Dokument: Forslag til punkt i risikovurdering – låst dør i avdeling
• Referat fra lokalt kvalitetsråd datert 10.05.23
• Power Point presentasjon lokalt kvalitetsråd datert 09.05.23
• Oversikt over deltakelse på introdag
• Sjekkliste nyansatte sykepleiere og helsefagarbeidere
• Dokument: Oppfølgingsmøte angående pasient datert 05.01.21
• Referat fra KEK drøfting datert 17.01.23
• Årsberetning 2023
• Skjermet avdeling korttid – livshistorieintervju (PILOT)

Det ble valgt 29 journaler etter følgende kriterier:

• Alle beboere på en skjermet enhet – 9 journaler
• Journaler til pasienter med vedtak i 2023
• Tilfeldig utvalg av journaler ved to avdelinger

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem vi snakket med, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Vi snakket med 4 pårørende og 1 pasient i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege Svein Rønsen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
• seniorrådgiver Rannveig Kløw, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
• seniorrådgiver Kristin Ekbråthen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisjonsleder