Tilsynsrapport - Oslo kommune tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap 2024

Bakgrunn

Statsforvalteren i Oslo og Viken gjennomførte i perioden mellom 31. januar og 2. februar 2024 tilsyn med Oslo kommune sitt arbeid med og etterlevelse av kravene til kommunal beredskapsplikt og helseberedskap.

Tilsynet var avgrenset til tre temaer innen kommunenes beredskapsplanlegging:

1. Kommunen har utarbeidet risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS-analyser) som oppfyller kravene
2. Beredskapsplanleggingen bygger på ROS-analyser
3. Kommunen har en forberedt kriseorganisasjon

I kravene til helseberedskap og kommunal beredskapsplikt ligger også forventninger om forebyggende beredskapsarbeid for å redusere sannsynligheten for at uønskede hendelser inntreffer, bl.a. koblet til kommunens samfunns- og arealplanlegging mm., samt sosialberedskap. Tilsynet omfatter ikke disse temaene.

Tilsynet ble gjennomført med hjemmel i:

• Lov juni 2010 om kommunal beredskapsplikt, sivilbeskyttelse og Sivilforsvaret (sivilbeskyttelsesloven) § 29.
• Forskrift august 2011 om kommunal beredskapsplikt § 10.
• Lov desember 2017 nr. 107 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester mv. (helsetilsynsloven) § 4 andre ledd.

Hovedinntrykk

Statsforvalteren har et godt inntrykk av samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeidet i Oslo kommune. Ved forrige tilsyn med kommunal beredskapsplikt (2017) var det ingen avvik. Det er heller ikke funnet avvik fra kravene til kommunal beredskapsplikt ved dette tilsynet.

Når det gjelder kommunal beredskapsplikt, viste kommunen at beredskapsarbeidet er satt i system og at kvaliteten på analyser, planer, evalueringer og øvelser er høy. Vi anbefaler kommunen å fortsette det planlagte arbeidet med samordning av ROS-analyser på sektornivå, lik det som er gjort med beredskapsplaner. Samordning av beredskapsplaner og ROS-analyser på øvrige nivå i kommunen bør også vurderes. Vi støtter også kommunens prioritering med å gjenoppta arbeidet med interntilsyn med virksomhetene og bydelene sitt arbeid med å oppfylle kravene til kommunal beredskapsplikt høsten 2024.

Når det gjelder helseberedskap har tilsynet avdekket ett avvik som er nærmere forklart i denne rapporten.

Vi viser generelt til følgende veiledere som gode hjelpemidler i det videre arbeidet med kommunal beredskap og helseberedskap:

• Veileder til forskrift om kommunal beredskapsplikt (DSB, 2021)
• Veileder til helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse i kommunen (DSB, 2022)
• Tips ved risikovurdering som grunnlag for arbeidet med helse og-omsorgsberedskap i kommunen

Helseberedskap

Gjennom pandemien og i flere beredskapshendelser både under og etter denne, har Oslo kommune utviklet god forståelse og håndteringsevne innenfor helseberedskap. Kommunen har også god kultur for å gjennomføre øvelser samt evaluere og lære av hendelser.

Oslo kommune er som hovedstad i en særstilling blant norske kommuner. Kommunen har parlamentarisk styringsmodell med åtte byrådsavdelinger og 15 bydeler. Bydelene har politisk valgte bydelsutvalg og utgjør egne administrasjonsenheter med stor grad av autonomi og ansvar, særlig innenfor helsesektoren. Dette, i tillegg til det høye innbyggertallet, gjør organiseringen av kommunens helseberedskap omfattende.

Bystyret er øverste organ i kommunen, mens byrådet er øverste ledelse for kommunens samlede administrasjon. Linjeansvaret innebærer at byrådsavdelingen for helse har et koordinerings- og oppfølgingsansvar for sin sektor og underliggende virksomheter (byrådssak 241/23). I tillegg til årlige tildelingsbrev og årsrapporter, arrangerer byrådsavdeling for helse ved kommunaldirektøren, sektordirektørmøte hver andre uke, der bydelsdirektørene deltar. I tillegg deltar også byrådsdirektørene for oppvekst og kunnskap og arbeid, integrering og sosiale tjenester. Videre har kommunaldirektør for byrådsavdelingen for helse årlige oppfølgingssamtaler med den enkelte bydelsdirektør. Byrådsavdelingen for helse har ingen særskilt oppfølging av bydelenes helseberedskapsarbeid og fører ikke tilsyn innenfor dette feltet.

Kommunen har lagt beredskapsprinsippene til grunn for alt beredskapsarbeidet og linjestrukturen følges også i kriser. Beredskapssystemet er delt inn i fire nivåer:

• Nivå 0: Tjenestestedsnivå (f.eks. sykehjem, skoler, barnehager og kommunale kontorer)
• Nivå 1: Virksomhetsnivå (byrådsavdeling, bydel, etat og kommunale foretak)
• Nivå 2: Sektorkoordinering (byrådsavdelingsnivå)
• Nivå 3: Overordnet koordinering (sentral kriseledelse)

Alle nivåene har ansvar for å utarbeide ROS-analyser og egne beredskapsplaner. ROS-analysene skal ta utgangspunkt i det kommunale risikobildet, sist utarbeidet i 2021. I tillegg skal hvert nivå sikre samvirke og det skal gjennomføres opplæring, øvelser og tilsyn.

Under tilsynet ble det avdekket at kommunen ikke har utarbeidet en ROS-analyse på sektornivå/byrådsavdeling for helse. Byrådsavdelingens beredskapsplan er fra 2020 med varighet frem til 2023. Under tilsynet ble det videre avdekket mangler ved beredskapsplanverket i to tilfeldig utvalgte bydeler; Bydel Gamle Oslo og Bydel Vestre Aker. Vi fant at ingen av bydelene hadde et beredskapsplanverk som ivaretar hendelser innen miljørettet helsevern. Videre fant vi at Bydel Vestre Aker mangler plan for sosial og helsemessig beredskap samt at ROS-analysen på virksomhetsnivå var fra 2017. For Bydel Gamle Oslo fant vi at smittevernplanen mangler ROS- analyse og planen fremstår mangelfull. Ettersom tilsynet var rettet mot helseberedskapen på et overordnet nivå og ikke bydelsnivå, har vi ikke funnet grunnlag for å gi avvik for manglene i ROS- analyser og planverk på bydelsnivå. Det vil likevel være viktig at kommunen ser på hvordan den kan forbedre oppfølgingen av bydelene på dette området, jamfør kommunens plikt i henhold til ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Funnene indikerer at Oslo kommune sin oppfølging/internkontroll av bydelenes helseberedskapsarbeid per i dag ikke er tilstrekkelig for å sikre at bydelene oppfyller krav i lov og forskrift samt kommunens overordnede føringer.

Statsforvalteren vil følge opp dette temaet ved eventuelt fremtidig tilsyn.

Byrådsavdelingen for helse har to underliggende etater, henholdsvis Helseetaten og Sykehjemsetaten. Helseetaten har ansvar for allmennlegevakten og har egen avdeling for psykososiale tjenester og egen avdeling for samfunnsmedisin. I noen tilfeller utfører helseetaten oppdrag på vegne av byrådsavdelingen. Eksempel på dette er oppfølging av bydelene for å få på plass jodberedskap. Dokumentgjennomgangen viste at beredskapsplanverket for jodberedskap gjennomgående var på plass på alle nivåer og i begge bydelene vi undersøkte.

Avdeling for samfunnsmedisin har 16 ansatte, herunder fem leger, flere sykepleiere og en statsviter. Avdelingen tar imot beskjed om alle meldepliktige smittetilfeller og fordeler disse videre til bydelene. Ved behov bistår avdelingen bydelene i oppfølgingsarbeidet med rådgivning og eventuelt koordinering, i oppfølgingsarbeidet. Det er opprettet et samfunnsmedisinsk nettverk for alle kommunens leger i samfunnsmedisinske stillinger. Nettverket har møte hver andre uke og ivaretar også en samfunnsmedisinsk vaktordning for ettermiddag og kveld. Vaktordningen skal ivareta samfunnsmedisinsk beredskap for smittevern, miljørettet helsevern og annen helseberedskapshendelser. Beredskapsplanverk for miljørettet helsevern er ivaretatt gjennom det samlede helseberedskapsplanverket. Blant annet er det i overordnet smittevernplan for Oslo kommune en egen del om CBRNE-hendelser. Avdelingen driver utstrakt veiledning ut mot bydelene og bydelsoverlegene.

Avdeling for psykososiale tjenester har blant annet ansvar for opprettelse av evakuert- og pårørende senter for kommunen (EPS). Avdelingen har tett kontakt ut mot kriseteamene i bydelene, som ved en eventuell hendelse må kunne stille med personell til drift av EPS. Kommunen har også et samarbeid med Asker og Bærum innenfor psykososial beredskap.

Resultater fra tilsynet

Definisjoner

Avvik: Manglende etterlevelse av krav fastsatt i bestemmelsene om kommunal beredskapsplikt i sivilbeskyttelsesloven og i forskrift til kommunal beredskapsplikt, samt helseberedskapsloven § 2-2, 1. ledd, lov om folkehelsearbeid §§ 27 og 28, 2. ledd, forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. §§ 1 til 9, og smittevernloven § 7-1 og § 7-2, forskrift om miljørettet helsevern § 5.

Avvik

Følgende avvik ble avdekket under tilsynet:

Avvik 1: Kommunen har på sektornivå ikke utarbeidet en plan for helseberedskap basert på ROS-analyse.

Regelhenvisning

Helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2, jf. helseberedskapsloven § 2-2, og forskrift om krav til beredskapsplanlegging §§ 3-7, folkehelseloven kapittel 3 om miljørettet helsevern, jf. forskrift om miljørettet helsevern § 5.

Vurdering og begrunnelse

I henhold til forskrift om beredskapsplanlegging § 3 skal virksomheten gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser skaffe oversikt over hendelser som kan føre til ekstraordinære belastninger for virksomheten. Risiko- og sårbarhetsanalysen skal ta utgangspunkt i og tilpasses virksomhetens art og omfang. Risiko- og sårbarhetsanalysen skal alltid omfatte selve virksomheten, virksomhetens ansvarsområde og lokale forhold som innvirker på virksomhetens sårbarhet. Forutsetningene risiko- og sårbarhetsanalysen bygger på skal dokumenteres.

Avdekket risiko og sårbarhet reduseres gjennom forebyggende og skadebegrensende tiltak. Beredskapsplaner skal sikre en tilstrekkelig produksjon av tjenester ved mulige hendelser knyttet til avdekket risiko og sårbarhet i samsvar med § 4 til § 9.

I veileder for felles tilsyn med kommunal beredskapsplikt og helseberedskap er bestemmelsen utdypet som følger: For helseberedskapen følger det av forskrift om krav til beredskapsplanlegging (med henvisning til helseberedskapsloven § 2-2 og forskrift om beredskapsplanlegging § 3) at avdekket risiko og sårbarhet skal reduseres gjennom forebyggende og skadeavvergende tiltak. For at ROS-analysene skal ha praktisk nytte, må kommunen ta stilling til hvilke tiltak som kommunen skal prioritere og forberede for å sette kommunen i stand til å håndtere slike hendelser. Det er et krav om at helseberedskapsplaner skal sikre tilstrekkelig produksjon av tjenester ved mulige hendelser knyttet til avdekket risiko og sårbarhet. Dette må forstås slik at beredskapsplanen skal ta utgangspunkt i hendelser og sårbarheter som er avdekket og vurdert i ROS-analysene.

Oslo kommune mangler ROS-analyse på sektornivå for helse. Byrådsavdelingen har lagt overordnet ROS-analyse til grunn for sin beredskapsplan (heretter KRB - kommunalt risikobilde). I KRB står det at beredskapssystemet er delt inn i fire nivåer når tjenestenivåer er inkludert. Ved at hvert nivå har et selvstendig ansvar for å oppfylle kravet til kommunal beredskapsplikt, ivaretar kommunen behovet for forebyggende arbeid innen mange fagområder og dimensjonering av beredskapen ut fra ulike behov.

Samtidig blir kommunenes samlede behov for overordnet styring og evne til krisehåndtering ivaretatt. Det står videre at det skal utarbeides sektorvise risikobilder (byrådsavdelingens ROS–analyse), som skal gi grunnlag for byrådsavdelingens beredskapsplan.

Kommunen har fastslått at KRB ikke er tenkt å skulle gjelde for sektornivå, men at det må utarbeides egen ROS-analyse. Statsforvalteren vurderer at byrådsavdelingen for helse, gjennom å legge KRB og ikke en egen ROS-analyse til grunn for sin beredskapsplan, ikke sikrer at beredskapsplanverket tar utgangspunkt i sektorens risiko og sårbarheter, jf. lovkrav. Manglende ROS-analyse på sektornivå vil kunne føre til at risikoområder som krever økt grad av samhandling internt i sektoren samt på tvers av sektorene, ikke avdekkes og følges opp. Videre at helsesektoren som helhet risikerer at det ikke foreligger en omforent og helhetlig forståelse av risikobildet. Dette vil kunne påvirke øvrig beredskapsplanverk innenfor helse på virksomhets- og tjenestenivå, ved at det ikke fremstår enhetlig og omforent.

Det er viktig at kommunen gjennomfører ROS-analyse på sektornivå. Videre må sektorens beredskapsplan i etterkant oppdateres slik at den bygger på analysen.

Tilbakemelding på foreløpig tilsynsrapport

Den 9. april 2024 sendte Statsforvalteren en foreløpig tilsynsrapport til Oslo kommune. I den foreløpige rapporten var det beskrevet et avvik tilsvarende avviket i denne rapporten. Vi mottok 19. april 2024 tilbakemelding fra kommunen, svar fra Statsforvalteren på dette ble sendt 24. april 2024 og 10. mai 2024 mottok vi svar på vårt brev av 24. april 2024.

Statsforvalteren opprettholder avviket.

Videre saksbehandling

Statsforvalteren ber om en plan for hvordan Oslo kommune vil følge opp avviket, med en rimelig tidsfrist. En plan for oppfølging skal sendes til oss innen seks uker etter dato for mottatt endelig tilsynsrapport. Når planen er mottatt vil vi vurdere om planen og fristene er akseptable.

Når avvik er fulgt opp i tråd med oppfølgingsplanen, ber vi kommunen orientere Statsforvalteren om dette.

Eventuelle spørsmål kan rettes til Christine Huseby Torjussen på telefon 90 66 64 79 eller e-post For spørsmål av helsefaglig karakter kan Maren Heldahl kontaktes på e-post

Vi takker for et åpent og konstruktivt samarbeid under tilsynet.

Med hilsen

Christine Torjussen
direktør/fylkesberedskapssjef
samfunnssikkerhet- og beredskapsstaben

Anne Hilde Crowo
fylkeslege
helseavdelingen

Britt Falmår
rådgiver
samfunnssikkerhet- og beredskapsstaben

Maren Heldahl
ass. fylkeslege
helseavdelingen

Dokumentet er elektronisk godkjent

Dokumenter

Her følger en oversikt over dokumenter som ble benyttet under tilsynet.

Fra Byrådsleders kontor og Beredskapsetaten:

• Vår by, vår framtid - Kommuneplan for Oslo 2018 – Samfunnsdel med bydelsutviklingsstrategi
• Oslo kommunes organisasjonskart per januar 2024, og per oktober 2023
• Kommunalt risikobilde 2021
  • Byrådssak 1136/21 Kommunalt risikobilde 2021
• Reglement for Oslo kommunes arbeid med samfunnssikkerhet, beredskap og sikkerhet
  • Byrådssak 97/16 Reglement for Oslo kommunes arbeid med samfunnssikkerhet, beredskap og sikkerhet
  • Bystyrevedtak 182 16 Reglement for Oslo kommunes arbeid med samfunnssikkerhet, beredskap og sikkerhet
  • Delegasjonsvedtak - Reglement for samfunnssikkerhet, beredskap og sikkerhet - byrådenes Fordeling og klargjøring av plikter etter sivilbeskyttelsesloven
  • Byrådssak 1117/16 Delegasjon av byrådets myndighet etter reglementet
  • Byrådssak 241/23 Vedtakelse av revidert reglement for Oslo kommunes arbeid med samfunnssikkerhet, beredskap og sikkerhet
  • Vedlegg til byrådssak 241/23 - Reglement for Oslo kommunes arbeid med samfunnssikkerhet, beredskap og sikkerhet
• Overordnet beredskapsplan for Oslo kommune (BPO)
  • Byrådssak 1116/16 Overordnet beredskapsplan for Oslo kommune (BPO)
  • BPO operativ delplan for K5 – krisekommunikasjonsplan
  • BPO operativ delplan for Sentral kriseledelse
• Atomberedskapsplanen
• Overordnet beredskapsplan for bortfall av vann i Oslo kommune
• Oslo kommunes overordnede evaluering av Covid-19 håndteringen
  • Evaluering av kommunens håndtering av koronapandemien – brev alle virksomheter fra BER
  • Evaluering av kommunens håndtering av koronapandemien – brev alle virksomheter fra BLK
  • Oppdragsbrev – overordnet evaluering av krisehåndtering
  • Plan for oppfølging av funn fra evalueringsrapport
• Instruks for virksomhetsstyring
  • Byrådssak 1036/22 Instruks for virksomhetsstyring i Oslo kommune
  • Retningslinjer for styringsdialogen mellom byrådsavdelingene og underliggende etater fra 2020, og reviderte retningslinjer fra desember 2023
• Tildelingsbrevene til Beredskapsetaten for årene 2021, 2022, 2023 2024
  • Referater fra etatsstyringsmøter med Beredskapsetaten fra 2021, 2022 og 2023
• Rundskriv 30 2023 Utarbeidelse av årsberetning 2023 for etater og byomfattende tiltak
• Notat fra BLK til alle byrådsavdelingene april 2023 - Oppfølging av evaluering av pandemihåndteringen - plan for arbeidet med revisjon av overordnede styringsdokumenter på beredskapsområdet
• Notat fra BLK til alle byrådsavdelingene oktober 2023 – BLK ber om innspill på revidert reglement for Oslo kommunes arbeid med samfunnssikkerhet, beredskap og sikkerhet
• Utvikling av felles rammeverk for evaluering av krisehåndtering, fra BER til byrådsavdelingene
• Sluttnotat – oppsummering av samordningsprosjektet

Fra Byrådsavdeling for helse og underliggende etater:

• Overordnet plan for helsemessig og sosial beredskap for Oslo kommune 2024
• Pandemiplan Sykehjemsetaten 2020
• Oppdatert Plan for evakuerte og pårørendesenter (EPS) Helseetaten 2018
• Rapport fra evaluering av samhandling under pandemien mellom sektorene HEI, AIS og OVK
• Hovedrapport – Oslo kommunes evaluering av håndteringen av koronapandemien
• Evaluering av Sykehjemsetatens håndtering av koronapandemien
• Evaluering- oppsummeringsnotat Cyberøvelse SYE
• Operasjonalisering av beredskapsansvaret om å stille 500 plasser til disposisjon i en beredskapssituasjon
• Overordnet beredskapsplan for Sykehjemsetaten 2023 - Med tiltakskort og vedlegg
• Risiko- og sårbarhetsanalyse SYE 2022
• Sykehjemsetaten kompetanseplan 2021-2024
• Øvelse Fallout - Evaluerings-, og oppsummeringsnotat SYE
• Atomberedskapsplan Helseetaten
• Beredskapsplan Legevakt tiltakskort og vedlegg
• HEL Beredskapsplan tiltakskort
• Helseetatens beredskapsplan for bortfall av vann_Godkjent 5.2023
• Psykososial beredskap i Oslo kommune
• Evakuerte fra Gaza Sluttrapprt 12.2023
• Evalueringsnotat varslingsøvelse EPS12.2023
• Evalueringsnotat Øvelse bortfall av vann. 03.2023
• Evalueringsrapport av helsetjenester for flyktninger fra Ukraina vedlegg
• Evalueringsrapport Covid-19 håndteringen_HEL_godkjent
• Referat Evaluering hendelse «Skyting London Pub» Kriseledelsen
• Oversikt over TISK+V rutiner
• Smittevern - Byomfattende smittevernrutiner
• Smittevern - Infeksjonskontrollprogram for sykehjem og helsehus
• Smittevernplan_fullstendig fra EQS
• HEL ROS_rapport_gjeldende_ 12.2018
• Kompetanseplan kriseledelsen
• Oversikt over helseberedskap ved miljøhendelser - Helseetaten
• Sjekkliste internkontroll beredskap Helseetaten 2023
• Helhetlig risikoanalyse Bydel Gamle Oslo 2023
• ROS vurderinger Helse - Workshop - 22
• Beredskapsplan BYDEL GAMLE OSLO 2023
• Krisekommuniksjon BGO
• Plan for atomberedskap Bydel Gamle Oslo
• Psykososialt kriseteam BGO
• Smittevernplan Bydel Gamle Oslo 2023
• Rutiner smittevern Bydel Gamle Oslo
• Smittevern - Byomfattende smittevernrutiner
• jod Fritidsberedskap Fyrstikktorget
• Prosedyre utdeling jodtabletter
• T3 Helsestasjon utdeling jodtabletter ved atomhendelse
• 2023 Kartlegging i BGO Bortfall av vann siste
• BGO Lokal plan for bortfall av vann
• Henvendelsesforløp og registrering
• Informasjonsskriv om psykososialt kriseteam
• Ivaretakelse av kriseteamets medlemmer
• Kartleggingsskjema ved krisesamtale- RVTS
• Skjema for informert samtykke – Kriseteam
• Årshjul 2023
• 2022 Aktivitetsplan beredskapsutvalg
• 2023 Årshjul øvelser og kompetansetiltak BGO
• Evaluering av koronapandemien Bydel Gamle Oslo
• Hendelser BGO 2021-2023
• Dokumentasjon på evalueringer brannøvelser
• Evaluering av øvelse kriseledelse 09.23
• Evalueringsrapport beredskapsøvelse. BHG BGO 23
• Evalueringsrapport fra Øvelse bydelshuset 07.23
• Øvelse helsetiltak stålehendelse og fritidsberedskap 05.23
• øvingsbrev02.22
• Øvingsrekke Tetra 2022
• Tetra øvelse - 110222
• VS TETRA - ØVINGSRAPPORT
• System for øvelser i bydelshuset
• Table top øvelse beredskapsledelse bydelshuset 12.21
• 2 Krisekommunikasjonsplan 2023-2026
• Beredskapsplan BVA
• Kontinuitetsplan_Bydel_Vestre_Aker
• Kopi av Risikovurderinger vold og trusler Helse og mestring
• Rapport Risiko og sårbarhetsanalyse BVA 2017 pdf
• Risikoanalyse BVA 2017 etter kvalitetssikring
• opplæring og kompetanseheving
• Beredskapsplan for jodtabletter ved atomhendelse - Oslo kommune, versjon 1.
• Beredskapsplan for jodtabletter ved atomhendelse - VESTRE AKER
• T1 - Tiltakskort - Forberedelser jodtabletter
• T2 - Tiltakskort - Utdeling jodtabletter
• B1. Informasjon til foresatte om utdelte jodtabletter
• B2. Informasjon til ansatte - Utdeling av jodtabletter ved en atomulykke (3)
• C. Samtykkeskjema
• D. Skjema for dokumentasjon av samtykke og utdelte jodtabletter
• T3 - Tiltakskort - Utdeling Helsestasjon
• Rutiner_for_utdeling_av_Jod_tabletter_p_helsestas_ID_37856
• T4 - Tiltakskort - Utdeling Pick up points
• Arbeidsfordeling - utdeling
• Dokumentasjonsskjema
• Kopi av Bemanningslister atomberedskap jod pr 25.10.2022
• Oversikt skoler - kontaktpersoner
• Informasjon foreldre
• 2020-01-21 Beredskapsplan - EHA
• 2022-10-20 Revidert Evakueringsplan_dokument
• 2024-01-04 Varslingsliste_HLS til Statsforvalter
• 9. 2023 - Etatsstyring byr
• 23 03 27 Referat etatstyring utkast
• 23 04 28 Utkast referat etatstyring
• 230919 oppdragsmøte 2
• 04.2023 - Etatsstyring byrådsavdelingene - endelig
• Eksempel på ukentlig beredskapsrapportering til politisk og administrativ ledelse i byrådsavdeling for helse
• Risikoanalyse - Bortfall av vann - HEI sektor - revidert
• Smittevernplan Bydel Vestre Aker - revidert 2024

Deltakere

Ikke publisert her.