Rapport fra tilsyn med Blå Kors Haugaland A-senter

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Blå Kors Haugaland A-senter og besøkte i den forbindelse institusjonen fra 12.03.2019 til 15.03.2019. Vi undersøkte om Blå Kors Haugaland A-senter sørger for at spesialisthelsetjenester til rusmiddelavhengige blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester. Videre så vi på om Blå Kors Haugaland A-senter ivaretar pasientenes rettigheter, samt om bruk av tvang er i samsvar med regelverket. Vi har også sett på om virksomheten sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter ved døgnopphold.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1.Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er rettet mot institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige i døgnopphold.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten legger til rette for og følger opp at pasienter som er innlagt på døgninstitusjon mottar forsvarlig behandling, herunder om det sikres forsvarlig utskrivning fra institusjonen. Tilsynet har også undersøkt om institusjonen sikrer at rettigheter blir ivaretatt under oppholdet samt at tvangstiltak er i samsvar med regelverk.

Tilsynet har undersøkt følgende:

Behandling:
Vi har undersøkt om virksomheten sikrer pasientene tverrfaglig spesialisert behandling herunder at virksomheten har tilgang på personell med psykologisk, medisinsk og sosialfaglig kompetanse der pasientens behandlingstilbud tilsier det. Videre har vi undersøkt om det utarbeides planer for pasientens behandlingsforløp og om planene blir vurdert og evaluert under oppholdet.

Rettigheter
Vi har undersøkt om pasientenes rettigheter og bruk av tvang blir praktisert i samsvar med forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i rusinstitusjon.

Utskrivning av institusjon
Vi har undersøkt om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig utskrivning fra døgnopphold samt om virksomheten samarbeider med aktuelle instanser for oppfølging etter utskriving.

Tilsynet har også undersøkt om virksomheten har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt gjennom hele pasientens behandlingsforløp.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at pasienter i TSB er en sårbar gruppe som kan ha både somatiske og psykiske utfordringer i tillegg til rusmiddelavhengighet. Det er derfor viktig at virksomheten sikrer at behandlingstilbudet til denne pasientgruppen inkluderer medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig kompetanse. Det må være spesialisert personell som sikrer at behandlingstilbudet ligger på et spesialistnivå. Da hensikten med døgnbehandling blant annet er å gjøre pasienten i stand til å ta imot videre oppfølging på et lavere omsorgsnivå, ønsker Fylkesmannen gjennom tilsynet å undersøke om den behandling som tilbys ved innleggelse i døgnbehandling er forsvarlig herunder at behandlingstilbudet ligger på et spesialistnivå.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Spesialisthelsetjenesteloven slår fast at helsetjenester gitt av spesialisthelsetjenesten skal være forsvarlige jf. § 2-2.

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard og innebærer at innholdet blir bestemt av normer utenfor loven. Kravet til forsvarlig virksomhet i helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet endrer seg dermed i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet innhold. Anbefalinger i nasjonale retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønsket og anbefalte handlingsvalg. Helsetjenesten bør legge til rette for å gi tjenester i tråd med slike retningslinjer, men ofte vil det være et handlingsrom der helsehjelpen er forsvarlig selv om praksis avviker noe fra anbefalingene som er gitt. Ved dette tilsynet er følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet mest aktuelle:

• Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
• Prioriteringsveileder- tverrfaglig spesialisert rusbehandling TSB

Et målrettet og strukturert behandlingstilbud vil forutsette at det utarbeides en plan for behandlingen og vil være en del av forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven. Av Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengighet kapitel 2 fremkommer det anbefalinger rettet mot behandling og oppfølging av personer med rusmiddelavhengighet, herunder hva en behandlingsplan bør inneholde.

Videre følger det av Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengighet punkt 8.1 at alle pasienter/brukere bør kartlegges for selvmordsrisiko. Dersom det foreligger en slik risiko, bør det gjøres en selvmordsvurdering tidlig og underveis i behandlingsforløpet.

Når det gjelder krav til virksomheten knyttet til rettigheter og bruk av tvang er dette hjemlet i Forskrift av 26.08.2016 nr. 1003 om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer.

Virksomheten må her legge til rette for at institusjonen sikrer at pasientens rettigheter blir ivaretatt under oppholdet og at tvang bare benyttes i de tilfeller der det er hjemmel i forskrift. Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i forskriftens § 12.

Pasientmedvirkning
Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbud, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsetjenester.

Plikten til systematisk styring
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i virksomhetens ansvar for å gi forsvarlige tjenester. Lovverket slår fast at:

• De regionale helseforetakenes ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a tredje ledd.

Innholdet i styringsplikten for spesialisthelsetjenesten er regulert i forskrift av 01.01.2017 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

I dette tilsynet er virksomheten vurdert mot følgende krav til ledelse og kvalitetsforbedring:

• Virksomheten skal sørge for innarbeidede rutiner for:
  • Plan for behandlingstilbudet herunder vurdering og evaluering av progresjon
  • Kartlegging og ivaretakelse av somatiske, psykiske og sosialfaglige tilstander
  • Samhandling av behandlingstilbudet
  • Ivaretakelse av pasientens rettigheter under oppholdet og vern av personlig integritet
  • Tvangstiltak og krav til dokumentasjon
  • Forsvarlig utskrivning herunder kontakt med aktuelle instanser for oppfølging etter utskrivning
  • Brukermedvirkning gjennom hele behandlingsforløpet
• Ledelsen ved Blå Kors Haugaland A-senter har oversikt over avvik, uønskede hendelser og klager og at informasjonen benyttes i forbedringsarbeid
• Ledelsen ved Blå Kors Haugaland A-senter følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering, bemanning, ansvar og myndighet
Blå Kors Haugaland A-senter er en virksomhet som tilbyr tverrfaglige spesialiserte tjenester til rusmiddelavhengige. Virksomheten ligger i Haugesund og eies av Blå Kors. Blå kors Haugaland A-senter har avtale med Helse Vest. Døgnklinikken har 33 døgnplasser til pasienter på TSB fordelt på familieenheten 3 plasser, stabilisering og utredning 12 plasser og døgnklinikk 18 plasser. Blå Kors Haugaland A-senter er ledet av direktør som har ansvaret for den totale virksomheten ved Blå Kors Haugaland A-senter. Klinikksjef er organisert i linje til direktør og er delegert all administrasjon av den kliniske faglige virksomheten. Den kliniske virksomheten består av følgende enheter: Døgnklinikk med dagklinikk og familieavdeling, poliklinikk/ behandlerteam/vurderingsenhet og legetjeneste. Avdelingsoverlege har det overordnede ansvaret for den medisinske delen av behandlingen på institusjonen. Avdelingsoverlege er også faglig- medisinsk rådgiver til klinikksjefen. Avdelingsleder for døgn- og dagfunksjon er delegert det faglige og administrative ansvaret for døgnklinikken. Det er to ass. avdelingsleder som begge har ansvarsområder knyttet til døgnteam. Avdelingsleder poliklinikk og ambulante tjenester har ansvar for behandlerteamet som består av alle hovedbehandlerne.

Planlegging og gjennomføring av behandling samt innholdet i behandlingen.
Blå Kors Haugaland A-senter har utarbeidet en håndbok for kliniske tjenester og døgnbaserte behandlingsenheter med prosedyrer knyttet til behandling og oppfølging av pasienter som er innlagt ved døgnklinikken.

Det fremgår av prosedyre at alle pasienter skal ha en hovedbehandler som følger pasienten gjennom hele behandlingsforløpet, også ved poliklinisk behandling før og etter døgnopphold. Hovedbehandler er behandlingsansvarlig og har ansvaret for det helhetlige tilbudet til pasienten. Alle hovedbehandlere som ikke er spesialister får tildelt enten psykolog eller legespesialist som står ansvarlig for kvalitetssikring og utførelse av de kliniske oppgaver som krever spesialistkompetanse. Det er jevnlige møter, miniteam, med hovedbehandler, pasient og primærkontakt. Alle innlagte pasienter skal i tillegg til hovedbehandler ha en miljøterapeut fra døgnteamet som sin faste kontakt, primærkontakt. Primærkontakten har et spesielt ansvar for individuell oppfølging av pasienten ved innleggelse i døgnklinikk og har jevnlige samtaler med pasienten. Det er utarbeidet en prosedyre for ansvarsområdene til primærkontakten. Gjennom dokumentasjon fremkom det at hovedbehandler også innehar rollen som koordinator.

Det fremgikk av journalgjennomgang og intervju at det ved innkomst foretas en systematisk kartlegging av pasienter i forhold til rusproblematikk, somatisk og psykisk helse.

Det fremkommer av prosedyre at alle pasienter blir tilsett av lege innen et døgn etter at de er innlagt. Ved behov for oppfølging av lege underveis i behandlingen avtales dette forløpende med legen. Funn ved gjennomgang av journaler bekrefter dette.

Behandlingsplan
I de 15 journalene tilsynet gjennomgikk hadde alle behandlingsplan som inneholdt behandlingsmål og behandlingstiltak. Gjennom intervju ble det opplyst at behandlingsplanen jevnlig ble vurdert og evaluert og det ble gjort justeringer av behandlingstiltak og målsetting ved behov. Dette ble bekreftet ved journalgjennomgang og intervju. Kriseplan var utarbeidet i 9 av 15 journaler. Det fremgikk av intervju at alle fikk tilbud om kriseplan, men at ikke alle ønsket dette. Det fremgår av prosedyre at det skal foretas en kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko og dette skal gjøres av kvalifisert personell. Slik kartlegging skal skje som del av innledende kartlegging og gjentas ved endringer i pasientens tilstand. Kartleggingen blir gjort av hovedbehandler eller spesialist ved behov. Gjennom intervju fremkom det at alle i behandlerteamet foretar kartlegging av selvmordsrisiko. Selvmordsvurdering ble gjort ved behov og vurderingen ble foretatt av spesialist. Overdosekartlegging og vurdering blir foretatt av avdelingslege ved innkomst.

Brukermedvirkning
Pasienter får medvirke gjennom hele behandlingsforløpet gjennom kontakt med hovedbehandler og primærkontakt. Pasienten er med på å utarbeide behandlingsplan med mål og tiltak samt er med på evaluering underveis i oppholdet.

Rettigheter og bruk av tvang under oppholdet
Skjerming
Det fremkommer av husordensreglene at pasienter som er synlig påvirket av rusmidler kan nektes adgang til felles oppholdsrom og kan bli henvist til opphold på eget rom ut fra hensynet til pasientens egen helsetilstand og/eller av hensyn til medpasienter. Av prosedyre for skjerming av frivillig innlagte pasienter fremkommer det hvem som kan beslutte skjerming, gjennomføring og varighet av skjermingen.

Ransaking av rom og eiendeler
Ransaking benyttes ved begrunnet mistanke om at legemidler/rusmidler og farlige gjenstander er brakt inn i institusjonen. Virksomheten gjennomfører ikke ransaking rutinemessig. Institusjonen har også her en prosedyre som beskriver hvem som beslutter at det skal foretas ransaking og hvordan dette skal gjennomføres. Ved gjennomgang av journal fremgikk det at det ble fattet vedtak om bruk av tvang ved ransaking. Institusjonen har prosedyre for oppbevaring av tvangsprotokoller og har en samlet oversikt over alle tvangsvedtak som er fattet.

Urinprøve
Det følger av prosedyre at alle frivillig innlagte pasienter gir skriftlig samtykke til at det kan tas prøver av biologisk materiale blant annet i form av urinprøver for å påvise eventuelle bruk av rusmidler. Gjennom intervju ble det bekreftet at prosedyren ble fulgt.

Dersom det ble påvist positiv prøve kunne dette i noen tilfeller føre til bortvisning fra institusjonen. Av prosedyren fremkommer det at hovedbehandler, primærkontakt eller ansvarshavende skal foreta en vurdering av om tiltaket om bortvisning er forsvarlig med tanke på pasientens helsetilstand samt vurdere hvorvidt andre tiltak kan være aktuelle alternativer. Videre fremgår det av prosedyren at dersom bortvisning blir besluttet, blir det gjort avtale med pasienten om urinprøver, utåndingsprøver og samtaler med hovedbehandler i utvisningsperioden. Pasienten blir ikke utskrevet fra institusjonen i bortvisningsperioden som kunne vare fra en dag og opptil en uke. Gjennom intervju ble det opplyst at det ble gjort individuelle vurderinger knyttet til bortvisning og at positiv prøve ikke alltid førte til bortvisning.

Utskrivning
Virksomheten har prosedyrer knyttet til utskrivning av pasienter som beskriver ansvar og oppgaver. Behandler og pasient begynner arbeidet med plan for utskrivning tidlig i behandlingsforløpet. Pasienten er deltakende i dette arbeidet. Det skrives alltid epikrise som sendes til fastlege. Virksomheten har kontakt med kommune ved behov og i tilfeller der pasienten har behov for kommunale tjenester etter utskrivning. Ved utskrivning får alle pasienter timeavtale/oppfølgingssamtale innen tre døgn etter utskrivning.

Virksomhetens styringssystem
Det er faste møter hver uke med klinikksjef, avd. overlege, avdelings lederne samt ass. avdelingsledere. Det er ukentlige fordelingsmøter med behandlerteamet og inntaksmøter med behandlerteam og døgnenheten. Vurderingsmøte er ukentlig og her deltar klinikksjef, avdelingsoverlege, psykologspesialist og fagkonsulenter. Annenhver uke er det fagmøter med hele behandlerteamet. Det er ledermøter annenhver uke direktør, klinikksjef, avdelingsledere og stab.

Blå Kors Haugaland A-senter har et Kvalitet – og pasientsikkerhetsutvalg som har fire faste møter i året. Utvalgt består av øverste ledelse samt psykolog, overlege og brukerrepresentant. Tema som tas opp er avviksmeldinger og brukerundersøkelser. Utvalget har som mål å sørge for at krav til forsvarlighet og kvalitet blir ivaretatt gjennom god internkontroll og systemer for risikostyring.

Blå Kors Haugaland A-senter har et avvikssystem som benyttes for å melde avvik eller forbedringsmeldinger. Det er utarbeidet en prosedyre for forbedringsmeldinger. Det følger av prosedyren at meldingen blir sendt til nærmeste linjeleder som har ansvaret for å rette opp avviket/forbedringsmeldingen. Både direktør og klinikksjef blir informert om forbedringsmeldingen. Forbedringsmeldinger blir jevnlig tatt opp i kvalitetsutvalget.

Virksomheten foretar risiko og sårbarhetsanalyser på bakgrunn av avviksmeldinger og andre forhold hvor ledelsen mener det er kan være fare for svikt.

Virksomheten gjennomfører brukerundersøkelser for innlagte pasienter tre ganger i året i tillegg til en årlig brukerundersøkelse som gjennomføres av Kunnskapssenteret for helsetjenester.

Ledelsen kartlegger kompetanse i virksomheten og hvilken kompetanse en har behov for. I arbeidet med kompetanseplanen innhentes det informasjon om ansatte sitt behov og ønsker i forhold til kompetanseøkning. Som et kompetansehevende tiltak har fagmøtene for behandlerteam fast agende hvor den enkelte behandler har ansvar for å legge frem forskjellige faglige tema.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

For at pasienter som har fått rett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal få forsvarlig behandling, må virksomheten organisere og strukturere arbeidet etter lovkravene om systematisk styring og kvalitetsforbedring. For å ivareta dette må virksomheten planlegge og iverksette tiltak for å sikre forsvarlig behandling. Videre må virksomheten kontrollere at tiltak har ønsket effekt og sette inn korrigerende tiltak ved behov.

Virksomheten har utarbeidet faglige rutiner som gir føringer for arbeidet med pasientene, både for behandlingsansvarlig, lege, primærkontakter og miljøpersonalet. I håndbok for kliniske tjenester er det utarbeidet ulike prosedyrer med beskrivelse av ansvar og oppgaver. Vi har gjennom intervju og journalgjennomgang sett at prosedyrer er kjent og implementert i virksomheten. Fylkesmannen mener at ledelsen sikrer tverrfaglighet i rusbehandlingen ved at det er et miniteam rundt hver pasient som består av hovedbehandler og primærkontakt som enten har helsefaglig eller sosialfaglig bakgrunn, samt at det alltid er en behandlingsansvarlig spesialist knyttet til hver pasient. Fylkesmannen mener videre at virksomheten sikrer forsvarlig oppfølging av somatisk helse ved at institusjonens avdelingslege tilser pasienten ved innkomst samt følger opp innlagte pasienter under hele oppholdet i døgnklinikken. Det er tilsynsmyndighetens vurdering at virksomheten gjennom sitt styringssystem følger med på at prosedyrer blir fulgt gjennom deltakelse på møter og gjennom forbedringsmeldinger/avvik. Ledelsen benytter avvik i virksomhetens forbedringsarbeid. Ledelsen gjennomfører brukerundersøkelser som også benyttes i virksomhetens kvalitet og forbedringsarbeid og det blir jevnlig foretatt risiko- og sårbarhetsvurderinger på områder som gjelder pasientbehandling.

Rettigheter og bruk av tvang
Det fremkommer av institusjonens husordensregler at skjerming kan benyttes dersom pasienten er synlig ruset. Pasient blir da henvist til å oppholde seg på eget rom. Fylkesmannen vurderer at dette er i samsvar med forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 4.

Ransaking blir benyttet dersom det foreligger begrunnet mistanke om innførsel av rusmidler eller farlige gjenstander. Tilsynet har etter gjennomgang av dokumentasjon og tvangsprotokoller funnet at virksomhetens praksis er i samsvar med forskrift om rettigheter og tvang i rusinstitusjon § 8.

Institusjonen har rutiner for at pasienter som får positivt utslag på urinprøve kan få konsekvenser i form av skjerming eller bortvisning. Bortvisning innebærer at pasienten ikke får oppholde seg på institusjonen i en kortere periode. Pasienten blir ikke skrevet ut fra institusjonen, men helsehjelpen består i denne perioden av poliklinisk oppfølgning i form av samtale med hovedbehandler og urinprøvekontroll. Det blir foretatt individuell vurdering av om bortvisning er forsvarlig i det enkelte tilfelle hvor det blir tatt hensyn til pasientens helsetilstand og bosituasjon. Hovedbehandler følger opp pasienten med samtaler og rusmiddeltesting i bortvisningsperioden Videre fremkom det i intervju og journalgjennomgang at pasientene som ble bortvist, i de fleste tilfellene fortsatte behandlingen ved døgnklinikken. På denne bakgrunn har tilsynet funnet at praksis knyttet til bortvisning ikke er i strid med gjeldende regelverk.

Oppsummering
Tilsynet har på denne bakgrunn funnet at virksomheten gjennom sitt styringssystem sikrer forsvarlig drift og at pasientene får forsvarlig tverrfaglig spesialisert rusbehandling jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten § 6-9.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Janne Dahle-Melhus
Avdelingsdirektør/fylkeslege

Hege Skårdal Dreyer
Revisjonsleder

 

Vedlegg:
Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet 

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 12.12.2018.

Det ble gjennomført en journalgjennomgang 05.03.2019 samt intervju med tre pasienter. Befaring ble gjennomført 13.03.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Blå Kors Haugaland A-senter, og innledet med et kort informasjonsmøte 12.03.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 15.03.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Styrings og delegasjonsreglement
• Fullmaktsmatriser
• Rammedokument for organisering av de kliniske tjenestene ved institusjonen
• Håndbok for de kliniske tjenestene – prosedyrer 3.1 – 6
• Kompetanseplan 2019-2022
• Prosedyre for opplæring av nyansatte og vikarer m/vedlegg
• Flytskjema innkomstrutiner Døgnenheten
• Oversikt over gruppetilbud, kurs og undervisning for pasienter ved BKHAS
• Håndbok for de kliniske tjenestene – prosedyrer 3.8- 12
• Håndbok for de kliniske tjenestene – prosedyre 3.15 romsjekk
• Håndbok for de kliniske tjenester – prosedyre 3.17 permisjon
• Håndbok for de kliniske tjenester- prosedyre 3.35 bortvisning
• Håndbok for de kliniske tjenester- prosedyrer 3.40- 3.42 rusmiddeltesting
• Håndbok for de kliniske tjenester- prosedyrer 4.0 -4.12 legemiddelhåndtering
• Håndbok for de kliniske tjenester – prosedyrer 5.1og 5.3 selvmordsfare
• Håndbok for kliniske tjenester – prosedyrer 3.50- 3.58 knyttet til kontrolltiltak/tvangsmidler
• Rutiner for utskrivning – prosedyre 3.36 og 2.4 døgnbaserte behandlingsenheter og epikrise
• Avtale om kjøp av tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet mellom Haugaland A-senter Blå Kors Vest AS og Helse Vest
• Avtale om utløsning av opsjon
• Samarbeidsavtale med sykehusapotekene og farmasøytisk tilsyn
• Systemhåndbok prosedyre 6.1 forbedringsmeldinger (avviksmeldinger)
• Oversikt avviksmeldinger 2018
• Oversikt over gjennomførte Ros- analyser 2017/18
• Systemhåndbok prosedyre 7.8 brukerundersøkelser for innlagte pasienter
• Systemhåndbok prosedyre 5.1 kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg
• Systemhåndbok prosedyre 5.2 brukerutvalg
• Oversikt interne møter
• Kopi av oppsummering av brukerundersøkelse
• Etiske retningslinjer for Blå Kors vedtatt 03.2017
• Intern årsmelding 2017
• Stillingsbeskrivelser

Det ble valgt 15 journaler etter følgende kriterier:

• Inneliggende pasienter og utskrevne pasienter

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Paul Grude, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• fylkeslege, Marit Sjøgren Andersen, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
• seniorrådgiver, Hege Skårdal Dreyer, Fylkesmannen i Rogaland, revisjonsleder