Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med helsehjelp til somatiske pasienter som blir flyttet grunnet mangel på plass – Helse Stavanger HF Stavanger universitetssjukehus 2019

Tidsrom for tilsynsbesøket:

29.10.2019 – 01.11.2019

Fylkesmannen i Rogaland 06.12.2019

Oppfølging av tilsynet

I dette tilsynet ble det ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Helse Stavanger HF Stavanger universitetssjukehus fra 29. oktober til 1. november 2019. Vi undersøkte om Helse Stavanger HF sørger for at helsehjelp til utlokaliserte ^[1] pasienter blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Etter vår vurdering har Helse Stavanger organisert og tilrettelagt for at utlokaliserte pasienter skal få forsvarlige tjenester. Helseforetaket følger med på om de risikoreduserende tiltakene fungerer og gjør endringer ved behov.

Tilsynet er avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt om helseforetaket sørger for at utlokaliserte somatiske pasienter får forsvarlige tjenester.

Med «utlokalisert pasient» mener vi i dette tilsynet en innskrevet pasient som, på grunn av plassmangel, mottar spesialisthelsetjenester på en annen sengepost enn den som har fagspesifikk sykepleiekompetanse på pasientens aktuelle helseproblem. Legene som har fagspesifikk kompetanse på pasientens helseproblem, beholder vanligvis det medisinskfaglige ansvaret. Men pasientene inkluderes i tilsynet også dersom det medisinskfaglige ansvaret skulle bli overført til leger tilknyttet mottakende sengepost.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at utlokalisering innebærer en økt risiko for pasientene, særlig med tanke på tilgang til kvalifisert personell. Helsetjenesten er generelt en høyrisikovirksomhet. Kompleksiteten er stor, med mange mer og mer spesialiserte profesjonsgrupper involvert, avansert utstyr og teknologi, økende behov for kommunikasjon og samhandling m.m. Utlokalisering av pasienter innebærer at kravene til sikkerhetstiltak øker og at ledere og medarbeidere derfor må ha skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. Tilsynsmyndigheten har derfor gjennom dette tilsynet undersøkt om helseforetaket iverksetter nødvendige risikoreduserende tiltak.

Det landsomfattende tilsynet omfatter somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter med helseproblemer som sorterer under

gastrokirurgi
ortopedisk kirurgi
indremedisin, alle spesialiteter

Tilsynet gjelder utlokalisering med varighet minst ett døgn. Utskrivningsklare pasienter som flyttes på grunn av plassmangel inngår ikke, da de i prinsippet er vurdert til ikke lenger å ha behov for spesialisthelsetjenester.

Helseforetakets praksis ble undersøkt ut fra følgende problemstillinger:

Ivaretas pasientsikkerheten – generelt og individuelt for den enkelte pasient ved beslutning om utlokalisering?
- Sørger helseforetaket for at pasientsikkerheten ivaretas ved beslutning om utlokalisering?
Er det ved utlokaliseringstidspunktet planlagt for nødvendige medisinsk- og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak?
- Sørger helseforetaket for at det gjennomføres slik planlegging?
Blir utlokaliserte pasienter medisinsk- og sykepleiefaglig vurdert og fulgt opp i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak?
- Sørger helseforetaket for slik vurdering og oppfølging?

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 4. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet
Kravet om forsvarlighet, jf. lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2, er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
Faglige og organisatoriske kvalitetskrav for somatiske akuttmottak (IS-2236)
Hendelsesanalyse: Håndbok for helsetjenesten (IS-0583)

Ledelsen skal gjennom sin styring og oppfølging av tjenestene som ytes, sikre forsvarlige tjenester. Bakgrunnen for at vi her legger til grunn IS-2236 er det som står i innledningen til disse nasjonale faglige retningslinjene:

«Sykehusenes akuttmottak illustrerer mange generelle problemstillinger ved organisering av spesialisthelsetjenester (…). Ledelse, organisering og styring av akuttmottak byr på flere faglige og styringsmessige utfordringer. (…) Det betyr at flere avdelinger i sykehuset er involvert i tjenesteytingen i akuttmottaket; noe som krever samhandling på tvers av avdelinger både på ledelsesnivå og på operativt nivå.»

I dette tilsynet er særlig retningslinjenes kapittel 3, 8, 9, 10 og 13 relevante. Når det gjelder IS-0583, fremheves det i forordet at helsetjenesten må lære av uønskede hendelser, og at hendelser må analyseres for å forstå årsakene. Videre står det at risikoanalyser er viktige verktøy i planlegging av virksomheten for å forebygge uønskede hendelser. Følgelig legger vi til grunn at slike analyser bør være sentrale i arbeidet med å sikre gode og trygge tjenester, og vi tenker at særlig kapittel 1, tabell 17 og vedlegg 1 er relevante for å gi innhold til kravet om forsvarlige tjenester.

Konsensus i relevante fagmiljøer er også en viktig kilde til informasjon om hva som er faglig forsvarlig praksis. Ved dette tilsynet har Helsetilsynet knyttet til seg flere fagpersoner fra helseforetak rundt om i landet for å få bistand til normeringen av forsvarlighetskravet.

Det forventes at helseforetaket

har overordnede kriterier/omforent praksis for utlokalisering
gjør en medisinsk vurdering av om den enkelte pasient kan utlokaliseres
ved utlokaliseringstidspunktet har gjennomført en planlegging av nødvendige medisinskfaglige og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak, og at det er gjort av lege og sykepleier med fagspesifikk kompetanse på pasientens aktuelle helseproblem
gjennomfører medisinsk- og sykepleiefaglig vurdering og oppfølging i henhold til planlagte observasjoner, oppfølging og tiltak

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver virksomhetens plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Denne plikten fremgår også av spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a. Forskriften trådte i kraft 1. januar 2017 og innebærer en videreføring og presisering av kravene i den tidligere gjeldende forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Kravet til forsvarlighet som rettes mot virksomheter omfatter flere forhold som sammenfaller med kravet til ledelse og kvalitetsforbedring, herunder systematisk arbeid for å ivareta pasientsikkerhet.

Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er i tråd med gjeldende regelverk og av god nok kvalitet. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også IS-2620.

Det forventes at helseforetaket har:

identifisert utlokalisering som et risikoområde og iverksatt nødvendige risikoreduserende tiltak, og følger opp at tiltakene fungerer etter hensikten
oversikt over utlokaliserte pasienter
tydeliggjort ansvar og beslutningsmyndighet samt ressurs- og kompetansebehov ved utlokalisering, og følger opp at dette etterleves og fungerer i praksis
tilrettelagt for nødvendig informasjonsutveksling, kommunikasjon og samhandling på tvers av profesjoner og organisatoriske enheter, og følger opp at det fungerer
tilrettelagt for eventuell nødvendig kompetanseoverføring mellom avgivende og mottakende sengepost/enhet, og følger opp at det fungerer
innarbeidet praksis der tilbakemeldinger fra pasienter/pårørende benyttes i helseforetakets kontinuerlige kvalitetsforbedring på lik linje med informasjon om andre deler av tjenesten

Informasjon og pasientmedvirkning
Pasientmedvirkning i helsetjenesten er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og bruker-rettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbudet, og pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informa-sjon om eget pasientforløp i tråd med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 er en sentral pasientrettighet. Dette gjelder også ved utlokalisering, som er en situasjon som kan oppleves utrygg av den enkelte pasient. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasient-en kan forstå den, og personellet skal tilstrebe å sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6 til 9 stilles det krav om at virksomheten gjør bruk av erfaringer fra pasienter i arbeidet med forbedring av virksomheten, jf. kapittel 3.2.

Utlokalisering av pasienter kan organiseres og tilrettelegges slik at pasientene får forsvarlige tjenester. Da kreves det at helseforetaket har identifisert utlokalisering som et risikoområde som styres og følges opp særskilt. Risikoreduserende tiltak må være iverksatt.

Det forventes at helseforetaket har:

en omforent praksis for informasjon til pasienter/pårørende før utlokalisering skjer.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering og styringslinje
Helse Stavanger har sju somatiske klinikker. Tilsynet er avgrenset til avdelinger i Mottaksklinikken, Kirurgisk klinikk, Klinikk A og Klinikk for hode hals og rehabilitering. Styringslinjen går fra administrerende direktør til klinikksjef som har ansvaret for faglig kvalitet, pasientsikkerhet, personalledelse, HMS og økonomi. Avdelingssjef rapporterer til klinikksjef og inngår i klinikkens ledergruppe. Avdelingssjef har ansvaret for faglig kvalitet, pasientsikkerhet, personalledelse, HMS og økonomi i avdelingen. Avdelingssjef er nærmeste overordnede til seksjonsoverlege som er seksjonens medisinske leder. Avdelingssykepleier er delegert faglig og administrativ ledelse av sykepleietjenesten i sengeposten og har sammen med seksjonsoverlegen ansvaret for organisering av driften i posten.

Kartlegging av utlokaliserte pasienter og egenvurdering
Kartleggingen av utlokaliserte pasienter ved Stavanger universitetssjukehus i perioden 31. mars – 29. april 2019 omfatter 18 pasienter fra indremedisinske avdelinger, seks fra Ortopedisk avdeling og ni fra Gastroenterologisk kirurgisk avdeling. 13 av de 33 pasientene ble utlokalisert direkte fra Akuttmottaket. Egenvurdering av praksis på grunnlag av ni forhåndsdefinerte sjekkpunkt i pasientjournalene var gjennomført til 21. juni 2019. Resultat fra egenvurderingen inngår som del av faktagrunnlaget ved tilsynet.

Ved vår gjennomgang av de samme pasientjournalene den 25. oktober 2019 fant vi at 24 av de 33 kartlagte pasientene oppfylte kriteriene som utlokalisert pasient ^[2]; tre ortopedisk-kirurgiske pasienter, ni gastroenterologisk kirurgiske og 12 pasienter fra Medisinsk avdeling.

Informasjon til pasienter som blir utlokalisert på grunn av plassmangel
Det går fram av EQS 21285, prosedyre for flytting av pasienter mellom flytsoner, at moderposten har ansvaret for å informere pasient og pårørende. Prosedyren gir ingen føringer for at vurdering av/beslutning om utlokalisering og informasjon til pasient om utlokalisering på grunn av plassmangel, skal dokumenteres i pasientjournal. Ved oversending av dokumenter for tilsynsbesøket opplyser helseforetaket at arbeidet med å lage en egen rutine om informasjon til pasient er påbegynt. Praksis er å gi muntlig informasjon til pasientene om at de blir flyttet på grunn av mangel på plass. I intervjuene fikk vi opplyst at det er sykepleier i akuttmottaket eller på moderposten som informerer pasientene. I tre av 24 pasientjournaler gikk det fram at pasienten hadde fått informasjon om at de ble flyttet på grunn av mangel på plass.

Belegg og pasientflyt
Flytsoner
Medisinsk avdeling, kardiologisk avdeling, MOBA (mottaks-, observasjons- og behandlingsavdeling) og ABK (avdeling for kreft og blodsykdommer) utgjør Medisinsk flytsone. Akuttmottaket er en av avdelingene i MOBA.

Kirurgisk flytsone omfatter kirurgisk klinikk, klinikk A med Ortopedisk avdeling, Klinikk for hode, hals og rehabilitering med nevrosenteret, ØNH avdeling og Kvinne- og barneklinikken med sengepost 4 AC.

Pasient som flyttes mellom flytområdene benevnes som intern gjestepasient (IGP). Moderposten har medisinskfaglig ansvar for pasienten. Mottakende sengepost har det sykepleiefaglige ansvaret.

På indremedisin regnes ikke pasienter som legges på annen indremedisinsk sengepost som utlokalisert. Det er legen på mottakende sengepost som har det medisinskfaglige ansvaret for disse pasientene. Vi fikk opplyst at de pasientene som legges på annen indremedisinsk sengepost, har generelle indremedisinske problemstillinger som kan håndteres av alle indremedisinere. For alle andre pasienter som blir utlokalisert, har lege på moderposten det medisinskfaglige ansvaret.

Plan for høy aktivitet
Helse Stavanger HF har utarbeidet Plan for høy aktivitet (PHA) – overordnet plan ^[3] for medisinsk og kirurgisk flytsone med definisjon av fire aktivitetsnivå og konkrete tiltak som skal iverksettes på de ulike nivåene. Rekkefølgen av tiltak som Medisinsk og Kirurgisk flytsone er enige om, er beskrevet i egen prosedyre ^[4]. Det er egen plan for høy aktivitet i Kirurgisk flytsone ^[5] og rutine for overføring av pasienter internt i flytsonen ^[6]. Helseforetaket har egne prosedyrer som beskriver nivå og tiltak i Medisinsk flytsone ^[7], i Kirurgisk flytsone ^[8], og for flytting mellom flytsoner ^[9]. Hver sengepost har utarbeidet egen PHA. Registrering av indikatorer som beskriver aktivitetsnivå (nivå 0 – nivå 3) blir gjort i SmartCrowding som også viser definerte tiltak for aktuelle nivå, i prioritert rekkefølge. SmartCrowding skal oppdateres daglig klokken 08.00, 13.00, 17.00 og 21.00.

Koordinering av pasientflyt
På dagtid hverdager er det egne pasientflytkoordinatorer ^[10] i hver flytsone som har oversikt over belegg og pasientflyt i sengepostene i flytsonen. Koordinator har dialog med sykepleiere og behandlingsansvarlige/beslutningsansvarlige leger i akuttmottaket, med vakthavende leger og avdelingssykepleiere på sengepostene og fordeler pasienter i flytsonen. Medisinsk og kirurgisk flytkoordinator koordinerer pasientflyt mellom flytsonene. Koordinatorene i Kirurgisk og Medisinsk flytsone har daglig rapportmøte klokken 14.45 med beleggs-koordinator i Akuttmottaket for planlegging av pasientflyten resten av døgnet. Pasientflyt-koordinator kan be alle poster om å lage flytteliste. På kveldstid hverdager er det beleggs-koordinator som fordeler pasienter i samarbeid med vakthavende overleger. Vaktleder i Akuttmottaket har denne oppgaven om natten og på dagtid i helger/høytider.

Kapasitetsmøter
Det er daglige kapasitetsmøter ^[11] i hver flytsone der det blant annet rapporteres på antall brukte senger og pleietyngde ^[12]. Formålet med møtet er å få felles oversikt, avtale løsninger og å være i forkant. Ved høy aktivitet, jf. plan for høy aktivitet nivå 2, kalles det inn til ekstra kapasitetsmøte i flytsonen. Dersom det er behov for koordinering av ressurser på tvers av flytsoner, kalles det inn til felles kapasitetsmøte ^[13] (møte mellom flytsonene).

Avdelingssjefer i Medisinsk og Kirurgisk flytsone har felles kapasitetsmøte hver torsdag klokken 13.30. Formålet med møtet er å få oversikt og planlegge for den kommende helgen.

På kveldstid skal beleggskoordinator i Akuttmottak ha oversikt over pasientflyt fra Akuttmottak og sengepostene, og gjennomføre pasientflyt jf. plan for høy aktivitet i medisinsk og kirurgisk flytsone. Ved utfordringer i Medisinsk eller Kirurgisk flytsone kan beleggskoordinator i samråd med V-vakt ^[14], som har delegert avdelingsoverlegeansvar på vakt for sine avdelinger i Medisinsk flytsone og P2-vakt eller vaktlege som har utfordringen i Kirurgisk flytsone, kalle inn til ekstraordinært kapasitetsmøte, eventuelt felles kapasitets-møte ^[15] etter samråd med lederstøtte/avdelingssjef.

Beslutning om utlokalisering på grunn av plassmangel
Kriterier for identifisering av pasienter som kan utlokaliseres og hvem som har ansvar for å godkjenne utlokalisering av pasienten, går fram av prosedyren for flytting av pasienter mellom flytsoner ^[16]. Hverdager er det visittgående lege på moderpost og i helger vakthavende lege med visittansvar på posten, som skal godkjenne pasienten som aktuell for flytting til annen sengepost. I rutinen for overføring av pasienter internt i Kirurgisk flytsone, se note 6, er det beskrevet hvem som har ansvar for pasienten, hvilke pasienter som ikke bør flyttes og med anbefaling av hvilke poster i flytsonen som pasientene kan flyttes til.

I intervju fikk vi opplyst at behandlende lege i Akuttmottak vurderer om pasienter må/skal legges på en bestemt sengepost eller om pasienten kan legges på ledig plass i flytsonen. Det kom også fram at det ikke er ønskelig, men kan forekomme at pasienter blir utlokalisert direkte fra Akuttmottak. Vi fikk opplyst at dette blant annet skjer på kveld og natt og i situasjoner med særlige kapasitetsproblem og ut fra en vurdering av hva som er mulige alternativer i den aktuelle situasjonen.

På sengepost er det vakthavende/visittgående lege som i samråd med avdelingssykepleier vurderer hvilke pasienter som kan utlokaliseres. På de fleste sengepostene blir denne vurderingen gjort på de daglige tavlemøtene. På kveldstid og i helger er det vakthavende lege som gjør vurderingen i samråd med ansvarshavende sykepleier på post.

Samtaler med pasienter som var utlokalisert
Pasientene som var utlokalisert, jf. helseforetakets kartlegging mars – april 2019, ble invitert til samtale. Vi ønsket blant annet å få svar på om de ble informert om at de ble flyttet på grunn av plassmangel, om de fikk legevisitt og om oppfølgingen på sengeposten som de ble flyttet til.

Telefonsamtaler ble gjennomført med 16 av de 24 pasientene. 13 av 16 pasienter bekreftet at de hadde fått informasjon om at de ble flyttet på grunn av mangel på plass. Informasjon om utlokalisering var gitt av sykepleier i Akuttmottak eller på sengepost. 12 av 16 pasienter svarte at de hadde fått visitt av lege fra «moderpost». Hovedinntrykket fra samtalene, er at pasientene var godt tilfreds med helsehjelpen som de fikk under oppholdet.

Opplysningene i tilsendte dokumenter, intervju med ansatte og tidligere pasienter om hvem som informerer pasientene om at de blir flyttet på grunn av mangel på plass og at informasjon gis før de flyttes, er i hovedsak sammenfallende.

Opplysningene som vi har fått, tilsier at pasientene blir informert om at de blir utlokalisert på grunn av mangel på plass selv om dette ikke gjennomgående er dokumentert i den enkeltes journal. Vi har merket oss at helseforetaket arbeider med å lage skriftlig informasjon til pasientene som dette blir aktuelt for.

Planlegging av nødvendige medisinsk- og sykepleiefaglige observasjoner, oppfølging og tiltak
Vi fikk opplyst at det skal foreligge innkomstjournal fra lege i Akuttmottak før pasientene blir flyttet til sengepost. Sykepleier i Akuttmottak registrerer målinger og observasjoner i kurve (Meona). Kurven blir overført når pasienten er kommet på post. Sykepleier i Akuttmottak gir i tillegg muntlig rapport til sykepleier på sengepost. Ved gjennomgang av pasientjournaler til ni gastrokirurgiske pasienter som var utlokalisert fra Akuttmottak til annen sengepost i flytsonen, fant vi at sykepleiere på mottakende sengepost hadde utarbeidet innkomstnotat til hver av pasientene i løpet av første døgn. Vi fikk opplyst at sykepleierne har lav terskel for å ta kontakt med moderposten for informasjon og veiledning.

Det går fram av rutinen for overflytting av pasienter internt i kirurgisk flytsone, se note 6, at det skal foreligge oppdatert behandlingsplan i Dips ved overflytting.

Pasienter som flyttes mellom flytsoner, skal være stabilisert på moderposten, ha en utredningsplan, en behandlingsplan og utskrivningsplan. Pasientene skal ikke ha behov for sykepleietjenester som tilhører grenspesialitet.

Samtlige sykepleiere fra sengepostene som utlokaliserer pasienter, opplyste at de utarbeidet overflyttingsnotat for pasientene som flyttes og at sykepleier på moderpost gir muntlig rapport til sykepleier på mottakende sengepost. Sykepleierne på mottakende sengeposter bekreftet dette. De opplyste også at de tar kontakt med moderposten ved behov for flere opplysninger og veiledning.

Ved gjennomgang av pasientjournalene til de 24 pasientene som var utlokalisert i perioden 31. mars - 29. april 2019, var medisinskfaglig og sykepleiefaglig planlegging gjort for alle før utlokalisering. Vår vurdering av opplysningene i pasientjournalene er i hovedsak i samsvar med helseforetakets egenvurdering.

Medisinsk- og sykepleiefaglig vurdering og oppfølging av utlokaliserte pasienter
I svaret på kartleggingen av pasienter som ble utlokalisert 31. mars - 29 april 2019, opplyste helseforetaket at det var lege ved moderposten som hadde det medisinskfaglige ansvaret for pasientene. Det går også fram av tilsendte dokumenter ^[17] at det er lege ved moderposten som har det medisinskfaglige ansvaret for pasienten ved overflytting til annen post i kirurgisk flytsone og ved flytting mellom flytsoner. Vi fikk samme opplysninger i intervju. Lege på moderpost går visitt på utlokaliserte pasienter, og vanligvis sammen med sykepleier på mottakende sengepost. Visitt til utlokaliserte pasienter blir stort sett gjennomført i løpet av dagvakt, og det blir som hovedregel skrevet notat fra legevisitten. Sykepleiere på mottakende følger med og ringer dersom legen ikke kommer på visitt.

I morgenmøtet får legene opplyst hvilke pasienter som ligger på annen sengepost og det blir avklart hvilken lege som har ansvaret for pasienten(e). Ved Gastroenterologisk kirurgisk avdeling og på infeksjonssengeposten er det forhåndsdefinert hvilke leger som har ansvaret for de utlokaliserte pasientene. Mandag - fredag tar postsekretær ut oversikt over utlokaliserte pasienter. Vaktleder i Akuttmottak tar ut oversikt i helgene. Det hender at det blir gjort feilregistrering i journalsystemet ved flytting av pasient til annen avdeling. Det medfører at listen som leveres til morgenmøtet ikke inneholder alle utlokaliserte pasienter.

Legevisitt var dokumentert i pasientjournalene til 19 av de de 24 pasientene som var utlokalisert i perioden 31. mars – 29. april 2019. To av 24 pasienter hadde ikke fått legemidlene som de skulle ha, det var snakk om et enkelt legemiddel for hver pasient.

Ledelsens oppfølging av hvordan risikoreduserende tiltak i forbindelse med utlokalisering av pasienter fungerer
Helseforetaket har som ledd i gjennomføring av tiltak i PHA en rekke faste møter der ledere på ulike nivå deltar, blant annet morgenmøter og kapasitetsmøter i flytsonene mandag – fredag og et felles kapasitetsmøte for alle avdelingssjefer en gang hver uke. Møtene er også en arena for å fange opp utlokaliseringer som ikke er gjennomført i tråd med gjeldende rutiner.

I operativt driftsråd for Akuttmottaket og overordnet samarbeidsråd for Akuttmottaket møtes henholdsvis avdelingssjefer og klinikksjefer for de somatiske avdelingene som bruker Akuttmottaket. Driftsrådet arbeider med problemstillinger som blir meldt opp. Strategisk råd arbeider overordnet med å ta opp problemstillinger knyttet til pasientflyt. Adm. direktør har møte med klinikksjefene hver 14. dag. Kvalitet og pasientsikkerhet er tema i alle møtene.

Uønskede hendelser blir meldt muntlig til nærmeste leder eller elektronisk (Synergi). Meldingene blir behandlet av avdelingssykepleierne og avdelingssjefene og gjennomgått i arbeidsutvalget til klinikkenes kvalitetsråd. Utvalgte meldinger blir behandlet av kvalitetsrådet der alle ledere på nivå 3 deltar.

Det går fram av intervju at identifiserte behov for å redusere sårbarhet og øke kompetanse, blir fulgt opp med tiltak. I kirurgisk flytsone er det gitt opplæring i flytkoordinatorrollen til to medarbeidere fra hver klinikk for å redusere sårbarhet som følger med at det har vært én person som har hatt denne oppgaven. Opplegget er evaluert og blir videreført. Det har vist seg å bidra til bedre forståelse av PHA og utlokalisering i tråd med egne retningslinjer.

For å øke kompetansen er det gjennomført simuleringstrening i PHA for ansvarshavende sykepleiere i kirurgisk flytsone.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen setter krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres. Utlokalisering av pasienter setter særlig store krav til organisering, struktur og samhandling i utførelsen av de ulike oppgavene.

Helse Stavanger har identifisert utlokalisering av pasienter som et risikoområde, og satt i verk risikoreduserende tiltak. Det er gitt føringer for hvilke pasienter som kan utlokaliseres og praksis er i all hovedsak i samsvar med seleksjonskriteriene. Beslutningen om at pasienten kan utlokaliseres, blir tatt av lege med relevant fagspesifikk kompetanse i samråd med sykepleier. Det medisinskfaglige ansvaret for utlokaliserte pasienter er avklart når utlokalisering skjer. Opplysningene som vi har fått, tilsier at pasienten som hovedregel blir informert av sykepleier om at de blir flyttet til annen sengepost på grunn av plassmangel. Det er gitt føringer for medisinsk- og sykepleiefaglig planlegging og formidling av opplysninger om pasienten til mottakende sengepost. Praksis er i det vesentlige i samsvar med føringene. Utlokaliserte pasienter blir fulgt opp på sengepost av lege og sykepleier. Det er lav terskel for å ta kontakt med moderpost for tilleggsopplysninger og veiledning, eventuelt purring på legevisitt. At sykepleierne følger med og etterspør legevisitt, bidrar til å kompensere for feilregistreringer som gjør at oversikt/rapport over utlokaliserte pasienter i Dips ikke er komplett.

Opplysningene som vi har fått, tilsier at ledelsen følger med på om de iverksatte tiltakene fungerer som forutsatt og at forbedringer blir gjort når det er nødvendig.

Ved dette tilsynet har vi ikke grunnlag for å konkludere med brudd på krav i helselovgivningen.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Med hilsen

Janne Dahle-Melhus

Anne Grete Robøle

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 12.08.2019.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 11.03.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Stavanger universitetssjukehus, og innledet med et kort informasjonsmøte 29.10.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble holdt 01.11.2019.

En del dokumenter ble tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble vurdert som relevante for tilsynet:

Brev av 16. september 2019 fra Helse Stavanger HF med følgende vedlegg:
- EQS 34560 - stillingsbeskrivelse for klinikksjef
- EQS 36071 - stillingsbeskrivelse for avdelingssjef
- EQS 22162 - stillingsbeskrivelse for assisterende avdelingssykepleier, kirurgisk flytsone
- EQS 22161 - stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier, kirurgisk flytsone
- EQS35138 - stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege bryst- og endokrinkirurgisk seksjon
- EQS 18589 - stillingsbeskrivelse for fagsjef for sykepleietjenesten i Kirurgisk klinikk, Hode, hals og rehabilitering og Ortopedi
- EQS 35236 - stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege urologisk seksjon
- EQS 14152 - stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier AKB (kreftavdeling)
- EQS 14163 - stillingsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier AKB
- EQS 29870 - arbeidsbeskrivelse for ansvarshavende sykepleier AKB
- EQS 41864 - Stillingsbeskrivelse for avdelingssjef Nevrosenteret, Klinikk for hode, hals og rehabilitering
- EQS 18453 - stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier Mottaksklinikken
- EQS 10677 - stillingsbeskrivelse for seksjonsoverlege Gynekologisk seksjon 4A
- EQS 10912 - stillingsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier Gynekologisk seksjon 4AC
- EQS 10880 - stillingsbeskrivelse for avdelingssykepleier ved Gynekologisk poliklinikk og Gynekologisk seksjon 4AC
- Informasjon om antall utlokaliserte pasientdøgn indremedisinsk avdelinger, Gastroenterologisk kirurgisk avdeling og Ortopedisk avdeling 01.01 – 31.12.18 og 01.01 – 30.06.19
- EQS 6591 - plan for høy aktivitet (PHA) - rutine for overføring av pasienter internt i Kirurgisk flytsone (Klinikk A, Ortopedisk avdeling, Kirurgisk klinikk, Klinikk for hode- hals og rehabilitering og Kvinne- og barneklinikken
- EQS 40935 - Begreper og rekkefølge tiltak PHA
- EQS 30372 - Nivå og tiltak - overordnet plan for Kirurgisk flytsone
- EQS 27017 - Plan for høy aktivitet - overordnet plan for Medisinsk og Kirurgisk flytsone
- EQS 40839 - PHA Medisinsk flytsone senger/indikatorer
- Rekkefølge tiltak for Medisinsk flytsone
- EQS 41598 - Plan for høy aktivitet (PHA) - avdeling for Blod- og kreftsykdommer, ABK
- EQS 21285 - Plan for høy aktivitet (PHA) - intern gjestepasient (IGP) - prosedyre for flytting av pasienter mellom flytsoner
- EQS 32475 - Pasientflytkoordinator Mottaksklinikken og Avdeling for blod- og kreftsykdommer (AKB)
- EQS 40944 - Plan for høy aktivitet (PHA) - tiltakskort felles kapasitetsmøte
- EQS 40941 - Plan for høy aktivitet (PHA) - felles kapasitetsmøte (møte mellom flytsonene)
- EQS 38721 - Tverrfaglige tavlemøte Medisinsk flytsone
- EQS 40958 - Plan for høy aktivitet (PHA) - Medisinsk flytsone kapasitetsmøte
- EQS 12664 - Plan for høy aktivitet (PHA) - arbeidsbeskrivelse for ansvarshavende sykepleier
- EQS 29870 - arbeidsbeskrivelse for ansvarshavende sykepleier AKB
- EQS 40956 - Tiltakskort PHA - plan for høy aktivitet, pasientflytkoordinator akuttmottak
- EQS 40967 - Tiltakskort PHA - plan for høy aktivitet, overlegevakt medisin, kardiologi og AKB
- EQS 39400 - Plan for høy aktivitet for Gynekologisk sengepost 4 AC, Kirurgisk flytsone
- EQS 39693 - Plan for høy aktivitet (PHA) - overføring av pasienter mellom 3E4D og 4AC
- EQS 34289 - Plan for høy aktivitet (PHA) - overordnede prinsipper for pasientfordeling av smittepasienter
- EQS 37046 – Stillingsbeskrivelse for pasientflytkoordinator Kirurgisk flytsone
- EQS 37119 – Stillingsbeskrivelse for flytkoordinator for elektiv ortopedisk kirurgi
- Oversikt meldte avvik som gjelder informasjonsoverføring og eller behandling av utlokaliserte pasienter fra og med 1. januar 2019
- Oversikt ledere og ansatte tilgjengelige for intervju 29. oktober – 1. november 2019

Det ble valgt 33 journaler etter følgende kriterier:

Pasienter som var utlokalisert fra akuttmottak, medisinsk avdeling, ortopedisk avdeling og gastroenterologisk kirurgisk avdeling i perioden 31. mars – 29. april 2019. Ved journalgjennomgang fant vi at 24 av de 33 oppfylte kriteriene som Helsetilsynet har gitt: Pasient som er flyttet til annen sengepost på grunn av mangel på plass og som har vært innlagt på mottakene sengepost minst ett døgn. Pasienten er ikke meldt utskrivningsklar i forbindelse med flytting til annen sengepost.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på det oppsummerende møtet ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

16 pasienter som ble utlokalisert på grunn av plassmangel i perioden 31. mars – 29. april 2019 ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Lege i tilsynslaget deltok på kapasitetsmøte i Medisinsk flytsone den 30. oktober 2019 og på vaktmøte i Medisinsk flytsone klokken 16.00 den 31. oktober. Samme dag ble vi vist den elektroniske metodeboken for indremedisin, plan for høy aktivitet på sengepost, og Smartcrowding.

Tilsynet ble utført av:

fylkeslege, Andres Neset, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
fylkeslege, Karianne Flaatten, Fylkesmannen i Vestland, revisor
seniorrådgiver, Sissel Kjøde, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
fagdirektør, Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Vestland, revisjonsleder
seniorrådgiver, Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn, observatør

[1] Pasient som blir flyttet til annen sengepost på grunn av plassmangel. Definisjonen er gitt innledningsvis i
kapittel 1.

[2] Flyttet til annen sengepost på grunn av plassmangel og vært innlagt på «ny» sengepost minst ett døgn. Pasienten er ikke meldt utskrivningsklar og flyttet til annen sengepost i påvente av utreise.

[3] EQS 27017Plan for høy aktivitet (PHA) – overordnet plan for medisinsk og kirurgisk flytsone

[4] EQS 40935 PHA: Begreper og rekkefølge tiltak PHA

[5] EQS 30372 Nivå og tiltak – overordnet plan for kirurgisk flytsone

[6] EQS 6591 PHA – rutine for overføring av pasienter internt i kirurgisk flytsone

[7] EQS 40839 Nivå og tiltak – overordnet plan for medisinsk flytsone

[8] EQS 30372 Nivå og tiltak – overordnet plan for kirurgisk flytsone

[9] EQS 21285 PHA – IGP-prosedyre for flytting av pasienter mellom flytsoner

[10] EQS 32475 Pasientflytkoordinator mottaksklinikken, og EQS 37046 Stillingsbeskrivelse
pasientflytkoordinator kir. flytsone

[11] Møte mellom samarbeidende poster eller avdelinger som skal koordinere bruk av ressurser mellom seg for å håndtere høy aktivitet, EQS 40941

[12] EQS 40958 PHA Medisinsk flytsone kapasitetsmøte

[13] EQS 40941 PHA Felles kapasitetsmøte

[14] EQS 40967 Tiltakskort PHA overlegevakt medisin, kardiologi og ABK

[15] EQS 40956 Tiltakskort PHA Pasientflytkoordinator akuttmottak

[16] EQS 21285 PHA- IGP – prosedyre for flytting av pasienter mellom flytsoner

[17] EQS 6591 PHA – rutine for overføring av pasienter internt i kirurgisk flytsone og EQS 21285 prosedyre for
flytting mellom flytsoner

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2019–2020 Somatiske spesialisthelsetjenester til utlokaliserte pasienter

Søk etter tilsynsrapporter

Søk