Rapport fra tilsyn med Karmsund ABR-senter ved Avaldsnes ressurssenter 2019

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Stiftelsen Karmsund ABR-senter og besøkte i den forbindelse Avaldsnes ressurssenter fra 02.04.2019 til 05.04.2019. Vi undersøkte om virksomheten sørger for at rusmiddelavhengige i døgnopphold får tverrfaglige spesialiserte tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester. Videre har vi sett om Karmsund ABR-senter ivaretar pasientenes rettigheter samt om bruk av tvang er i samsvar med regelverket.

Vi har også sett på om virksomheten sikrer forsvarlig utskrivning av pasienter ved døgnopphold.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Fylkesmannens konklusjon:

Karmsund ABR-senter ved Avaldsnes ressurssenter sikrer ikke at pasienter innlagt på døgnklikk får forsvarlig tilgang på personal med psykologfaglig kompetanse.

Dette er et brudd på: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi fant ikke alvorlig svikt ved gjennomgang av pasientjournaler, men begrenset tilgang på psykologfaglig kompetanse samt mangler i virksomhetens styringssystem medfører stor fare for svikt som kan føre til uforsvarlig drift.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er rettet mot institusjoner som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige i døgnopphold.

Tilsynet har undersøkt om virksomheten legger til rette for og følger opp at pasienter som er innlagt på døgninstitusjon mottar forsvarlig behandling, herunder om det sikres forsvarlig utskrivning fra institusjonen. Tilsynet har også undersøkt om institusjonen sikrer at rettigheter blir ivaretatt under oppholdet samt at tvangstiltak er i samsvar med regelverk.

Tilsynet har undersøkt følgende:

Behandling:

Vi har undersøkt om virksomheten sikrer pasientene tverrfaglig spesialisert behandling herunder at virksomheten har tilgang på personell med psykologisk, medisinsk og sosialfaglig kompetanse der pasientens behandlingstilbud tilsier det. Videre har vi undersøkt om det utarbeides planer for pasientens behandlingsforløp og om planene blir vurdert og evaluert under oppholdet.

Rettigheter

Vi har undersøkt om pasientenes rettigheter og bruk av tvang blir praktisert i samsvar med forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i rusinstitusjon.

Utskrivning fra institusjon

Vi har undersøkt om virksomheten sikrer at pasienten får en forsvarlig utskrivning fra døgnopphold samt om virksomheten samarbeider med aktuelle instanser for oppfølging etter utskriving.

Tilsynet har også undersøkt om virksomheten har lagt til rette for og følger opp at brukerinvolvering blir ivaretatt gjennom hele pasientens behandlingsforløp.

Tilsynets tema er valgt med bakgrunn i at pasienter i TSB er en sårbar gruppe som kan ha både somatiske og psykiske utfordringer i tillegg til rusmiddelavhengighet. Det er derfor viktig at virksomheten sikrer at behandlingstilbudet til denne pasientgruppen inkluderer medisinskfaglig, psykologfaglig og sosialfaglig kompetanse. Det må være spesialisert personell som sikrer at behandlingstilbudet ligger på et spesialistnivå. Da hensikten med døgnbehandling blant annet er å gjøre pasienten i stand til å ta imot videre oppfølging på et lavere omsorgsnivå, ønsker Fylkesmannen gjennom tilsynet å undersøke om den behandling som tilbys ved innleggelse i døgnbehandling er forsvarlig herunder om behandlingstilbudet er tverrfaglig.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Spesialisthelsetjenesteloven slår fast at helsetjenester gitt av spesialisthelsetjenesten skal være forsvarlige jf. § 2-2. Videre følger det av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 annet ledd og helsepersonelloven § 16 at spesialisthelsetjenesten plikter å organisere tjenestene slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Forsvarlighetskravet er en rettslig standard og innebærer at innholdet blir bestemt av normer utenfor loven. Kravet til forsvarlig virksomhet i helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i kravet endrer seg dermed i takt med utviklingen av fagkunnskap og endringer i verdioppfatning.

Faglige retningslinjer og veiledere kan være et av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet innhold. Anbefalinger i nasjonale retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønsket og anbefalte handlingsvalg. Helsetjenesten bør legge til rette for å gi tjenester i tråd med slike retningslinjer, men ofte vil det være et handlingsrom der helsehjelpen er forsvarlig selv om praksis avviker noe fra anbefalingene som er gitt.

Ved dette tilsynet er følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet mest aktuelle:

• Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblemer og avhengighet
• Prioriteringsveileder- tverrfaglig spesialisert rusbehandling TSB

Et målrettet og strukturert behandlingstilbud vil forutsette at det utarbeides en plan for behandlingen og vil være en del av forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven. Av Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengighet kapitel 2 fremkommer det anbefalinger rettet mot behandling og oppfølging av personer med rusmiddelavhengighet, herunder hva en behandlingsplan bør inneholde.

Videre følger det av Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengighet punkt 8.1 at alle pasienter/brukere bør kartlegges for selvmordsrisiko. Dersom det foreligger en slik risiko, bør det gjøres en vurdering av selvmord tidlig og underveis i behandlingsforløpet.

Når det gjelder krav til virksomheten knyttet til rettigheter og bruk av tvang er dette hjemlet i Forskrift av 26.08.2016 nr. 1003 om rettigheter og bruk av tvang under opphold i institusjon for behandling, omsorg og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer.

Virksomheten må her legge til rette for at institusjonen sikrer at pasientens rettigheter blir ivaretatt under oppholdet og at tvang bare benyttes i de tilfeller der det er hjemmel i forskrift.

Det følger av forskriftens § 4 3. ledd at det kan bestemmes i husordensreglene at pasient og bruker med ruspåvirket atferd kan bes om å oppholde seg på eget rom og kan nektes adgang til fellesrom. Dette skal ikke gjøres i større utstrekning enn strengt nødvendig. I forskriften § 6 fremgår det at rusmiddeltesting ved frivillig institusjonsopphold bare kan skje når pasient samtykker til dette. Det følger av forskriftens § 8 at institusjonens leder eller den lederen gir fullmakt kan treffe vedtak om ransaking av rom og eiendeler ved begrunne mistanke om at legemidler, rusmidler, skadelige stoffer eller farlige gjenstander vil bli forsøkt innført eller er innført i institusjonen, når dette er nødvendig for å oppnå formålet med oppholdet. Bruk av tvang skal dokumenteres i samsvar med reglene i forskriftens § 12.

Utskrivning fra institusjon

Det følger av spesialisthelsetjenesten § 3-15 at utskrivning skal planlegges og forberedes i samarbeid mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. Dersom utskrivning fra spesialisert tjeneste bør medføre tiltak i kommune, skal denne varsles i god tid. Pasienten må samtykke til at kommunen varsles.

Pasientmedvirkning

Forventningene til brukermedvirkning går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Etter pasient- og brukerrettighetsloven skal pasienter få nødvendig informasjon om sin helsetilstand og tjenestetilbud, og pasientene har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsetjenester.

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i institusjonens ansvar for å yte forsvarlige tjenester. Lovverket slår fast at:

• De regionale helseforetakenes ansvar innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a tredje ledd.

Innholdet i styringsplikten for spesialisthelsetjenesten er regulert i forskrift av 01.01.2017 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

I dette tilsynet er virksomheten vurdert mot følgende krav til ledelse og kvalitetsforbedring:

• Virksomheten skal sørge for innarbeidede rutiner for:
  • Plan for behandlingstilbudet herunder vurdering og evaluering av progresjon
  • Kartlegging og ivaretakelse av somatiske, psykiske og sosialfaglige tilstander
  • Samhandling av behandlingstilbudet
  • -Ivaretakelse av pasientens rettigheter under oppholdet og vern av personlig integritet.
  • -Tvangstiltak og krav til dokumentasjon
  • Forsvarlig utskrivning herunder kontakt med aktuelle instanser for oppfølging etter utskrivning
  • Brukermedvirkning gjennom hele behandlingsforløpet
• Ledelsen har oversikt over avvik, uønskede hendelser og klager og at informasjonen benyttes i forbedringsarbeid
• Ledelsen følger opp at rutinene fungerer og etterleves, og iverksetter nødvendige tiltak dersom det har utviklet seg en uønsket praksis.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Stiftelsen Karmsund ABR- Senter består av Avaldsnes ressurssenter, Tuastad Gård, Juvåsen Ressurssenter og Bjørnestad ressurssenter som for tiden ikke er i drift. Avaldsnes ressurssenter drives som en TSB- avdeling. Døgnklikken er organisert med avdelingsleder som har ansvaret for miljøpersonell. Behandlerne er knyttet til avdeling for poliklinikk. Det er i tillegg innleid medisinsk personale som har ansvar og oppfølging av pasienter ved døgnklinikken. Det er innleid en psykologspesialist og en lege. Psykologspesialisten har det faglige ansvaret for pasientbehandlingen.

Avaldsnes ressurssenter har en anbudskontrakt med Helse Vest med avtale om stabiliserings- og utredningsavdeling med 3 plasser og ordinær døgnklinikk med 4 plasser. Avaldsnes ressurssenter har avtale med Helfo om 15 plasser til fritt behandlingsvalg innen ordinær rusbehandling i døgn. Tilsynet fikk i intervju opplyst at stabiliserings- og utredningsavdelingen nå er slått sammen med døgnklinikken og at alle pasienter startet med et stabiliseringsopphold. Behandlingstilbudet består av arbeidstrening, individuell oppfølging og gruppetilbud.

Planlegging og gjennomføring av behandling samt innholdet i behandlingen

Karmsund ABR-senter har utarbeidet flere prosedyrer knyttet til behandling og oppfølging av pasienter som er innlagt ved døgnklinikken. Det følger av innleggelsesprosedyre at alle pasienter skal har fått tildelt behandler før innleggelse i døgnklinikken. Det fremkommer også av prosedyre at alle pasienter skal ha samtale med lege ved innkomst hvor det foretas en grundig somatisk undersøkelse. Psykologen har også samtale med pasienten innen noen dager etter innkomst for kartlegging av pasientens psykiske helse. Behandler gjennomfører første samtale med pasienten i løpet av de første dagene etter innkomst. Behandlerne samarbeider med psykologspesialisten om pasientbehandlingen og hver uke er det møte hvor både behandler, psykologspesialist og lege deltar. I dette møtet tar en opp problemstillinger knyttet til den enkelte pasient behandlingsforløp. Pasienten har tilbud om to samtaler i uken med sin faste behandler.

Dersom pasienten har behov for oppfølging av lege i løpet av innleggelsen, avtales dette fortløpende med legen som tilbyr time som oftest samme dag. Psykologspesialist har det faglige ansvaret for pasientbehandling herunder psykologiske utredninger og diagnoser. Han har også ansvaret for å veilede personalet, opplæring, faglig utvikling og oppdateringer i regelverk.

Selvmordsrisikovurdering blir foretatt av psykolog og lege. Overdoserisikovurdering blir foretatt av lege ved innkomst.

Det fremgår av journalgjennomgang og intervju at disse rutinene blir fulgt i praksis og at det ved innkomst foretas en systematisk kartlegging av pasientene i forhold til rusproblematikk, somatikk og psykisk helse.

Behandlingsplan
Det følger av prosedyre for behandlingsplan at alle pasienter skal ha behandlingsplan og at det er behandler som er ansvarlig for at planen blir utformet. Det følger også av rutiner at det i behandlingsplanen skal fremgå hva som er hensikten med pasientens opphold, hvilke former for utredning og behandling pasienten skal ha, hvordan dette skal gjennomføres og av hvem samt hvilke arbeidstreningstiltak pasienten skal være med på. Videre fremgår det at behandlingsplanen skal evalueres regelmessig og når evaluering skal gjennomføres, samt hvilke delmål som er oppnådd. Kriseplan var utarbeidet i 13 av 17 journaler. Det fremgikk av intervju at alle skulle ha kriseplan og at planen ble utarbeidet i samsvar med pasienten. Det er utarbeidet en mal for bruk ved utarbeidelse av kriseplan.

Ved gjennomgang av pasientjournaler fant ikke tilsynet at alle pasienter hadde behandlingsplan og flere av de behandlingsplanene vi så var ikke i samsvar med virksomhetens rutiner på området.

Brukermedvirkning
Pasienten får medvirke gjennom hele behandlingsforløpet gjennom kontakt med behandler i ukentlige møter hvor en har fokus på behandling herunder arbeidstreningstiltak. Det blir også tatt opp behov for endringer. Det var videre mulig for pasientene å ta kontakt med behandler dersom det var noe pasienten ønsket å ta opp. Konkrete problemstillinger knyttet til behandlingsopplegget f. eks arbeidstiltak ble tatt opp i miniteam som består av behandler, pasient og miljøpersonell.

Rettigheter og bruk av tvang under oppholdet

Skjerming
Det fremkommer av husordensreglene at pasienter som er synlig påvirket av rusmidler kan nektes adgang til felles oppholdsrom og kan blir henvist til opphold på egen rom eventuelt leilighet på institusjonsområde. Pasienten ble skjermet så lenge vedkommende er synlig beruset.

Ransaking av rom og eiendeler
Det fremkommer av innleggelsesrutine og intervju at ransaking blir gjennomført ved begrunnet mistanke. Tilsynet fant ved gjennom av pasientjournaler at ransaking ble gjort etter en individuell vurdering og at det ble fattet vedtak som fremkom i pasientens journal.

Urinprøve
Det følger av prosedyre at alle frivillig innlagte pasienter gir skriftlig samtykke til at det kan tas urinprøver for å påvise eventuelle bruk av rusmidler. Gjennom intervju ble det bekreftet at prosedyren ble fulgt.

Dersom det ble påvist positiv prøve fører dette alltid til samtale med behandler det ble tatt opp med pasienten hvordan en skulle følge dette opp. I noen tilfeller kunne det føre til at pasienten fikk karantene som innebærer at pasienten ikke får forlate institusjonens område uten følger av personal en periode. Tiltaket blir benyttet for å forhindre eller stanse pågående bruk av rusmidler og det anses som et terapeutisk virkemiddel som ivaretar pasienten i en sårbar periode.

Utskrivning
Her er det et krav om at utskrivning blir planlagt i samarbeid med pasienten og at aktuelle samarbeidspartnere blir kontaktet. Virksomheten har prosedyre for samarbeid med kommunen om utskrivningsklare pasienter som beskriver ansvar og oppgaver. Behandler og pasient begynner arbeidet med planer for utskrivning tidlig i behandlingsforløpet. Pasient er deltakende i dette arbeidet og en har fokus på det som er viktig for pasienten for eksempel skaffe seg bolig, eller jobb.

Det skrives alltid epikrise som sendes til fastlege og henvisende instans. Det er kontakt med kommunene, ruskonsulent under oppholdet og andre instanser der det er aktuelt. Behandler deltar i ansvarsgruppemøter der pasienten har dette. Ved ikke planlagte utskrivninger fremkommer det av prosedyre at kommunen alltid skal kontaktes og at pasienten får med seg «time i hånden» samt overdosekort.

Virksomhetens styringssystem

Det er faste behandlermøter hver uke hvor behandlere, psykolog, lege, avd. leder døgnklinikk og poliklinikk deltar. Daglig leder deltar av og til. I dette møtet tas det en gjennomgang av pasienter, faglige vurderinger, justeringer i behandlingsplan og permisjonssøknader. Det er morgenmøte hver dag hvor behandler, miljøpersonell og arbeidsledere deltar. Her gjennomgår en pasienttiltak og planer for dagen. Behandlerne har fagmøter hver uke. Personalmøte er en gang i måneden og leders av daglig leder. Det er også månedlige miljømøte med alle som arbeider i døgnklinikk, som ledes av avdelingsleder miljø. Daglig leder deltar ved behov.

Karmsund ABR-senter har ikke hatt et elektronisk avvikssystem, men virksomheten er nå i gang med å få på plass dette. Avvik meldes til nærmeste leder på papirskjema og avvik blir tatt opp på personalmøter. Avviksmeldingene for 2018 omhandlet i hovedsak HMS avvik. Det var få avvik som var knyttet til svikt i pasientbehandlingen. Virksomheten foretar risiko og sårbarhetsanalyser på områder som var knyttet til HMS. Det ble ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser i forhold til pasientbehandling for å kartlegge hvor det er fare for svikt i pasientbehandlingen.

Virksomheten har ikke rutiner for systematisk rapportering til ledelsen på kvalitet i tjenesten og om gjeldende prosedyrer fungerer som ledelsen har forutsatt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

For at pasienter som har fått rett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal få forsvarlig behandling, må virksomheten organisere og strukturere arbeidet etter lovkravene om systematisk styring og kvalitetsforbedring. For å ivareta dette må virksomheten planlegge og iverksette tiltak for å sikre forsvarlig behandling. Videre må virksomheten kontrollere at tiltak har ønsket effekt og sette inn korrigerende tiltak ved behov.

Virksomheten har utarbeidet prosedyrer knyttet til bruk av skjerming og karantene samt ransaking av rom og eiendeler. Virksomheten har også prosedyrer for urinprøvetaking. Tilsynet har ut fra gjennomgått dokumentasjon i form av prosedyrer, journalgjennomgang og intervju funnet at virksomhetens praksis ikke er i strid med gjeldende regelverk.

Virksomheten har også utarbeidet faglige prosedyrer som gir føringer for arbeidet med pasientene. Prosedyrene gir beskrivelse av ansvar og oppgaver. Virksomheten har rutiner knyttet til utarbeidelse og innhold i behandlingsplan, men denne rutinen er ikke implementert. Ved journalgjennomgang så vi at det ikke var utarbeidet behandlingsplan i samsvar med virksomhetens rutiner på området. Behandlingsplan er et viktig verktøy for å sikre et målrettet og strukturert behandlingstilbud for den enkelte pasient og vil være med å sikre at forsvarlig behandling ved at en gjennom planen systematisk kan følge med på om tiltak som er satt i gang fører til at behandlingsmålene oppnås samt at det gjøres endringer ved behov.

Det fremkom av intervju at psykologspesialisten i 2019 på grunn av permisjon nå hadde 30% stilling ved Karmsund ABR- senter. Psykologspesialisten har det faglige ansvaret for pasientbehandling for alle pasienter innlagt ved døgnklinikken. Det ligger også i fagansvaret til psykologen å veilede og gi opplæring av ansatte. Han har også en stabsfunksjon som del av ledergruppen. Psykologspesialisten har videre klinisk oppfølging av pasienter gjennom individualsamtaler og utredninger.

Fylkesmannen vurderer at psykolog i 30 % stilling ikke er tilstrekkelig til å ivareta de oppgavene som er lagt til denne stillingen som består av faglig ansvar for pasientbehandlingen og individuell oppfølging av 22 pasienter. Tilsynet mener at virksomheten med psykologdekning på 30 % dermed ikke sikrer at pasientene innlagt ved døgnklinikken får forsvarlig psykologfaglig behandling som en del av den tverrfaglige spesialiserte behandlingen de er innvilget. Dette kan medføre at pasienter i en sårbar situasjon som har behov for behandling i forhold til sin psykiske helse ikke blir ikke blir tilstrekkelig ivaretatt i forhold til sin psykiske helse som er en viktig del av behandlingen innen TSB.

Tilsynet fant ved gjennomgang av dokumentasjon og i intervju at virksomheten ikke foretar systematiske risiko og sårbarhetsanalyser knyttet til den faglige delen av driften. Dette kan føre til at ledelsen ikke får oversikt over risikoområder og områder med fare for mangelfull etterlevelse eller behov for forbedringer i tjenesten slik det stilles krav om i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Ledelsen har videre ikke rutiner for systematisk gjennomgang av virksomheten. Ledelsen sikrer dermed ikke at virksomheten aktiviteter systematisk følges opp, og at det blir foretatt evalueringer av om virksomhetens gjennomføring av oppgaver, tiltak, planer og mål fungerer som planlagt herunder at tiltakene sikrer at tjenestene som gis er faglig forsvarlige og i samsvar med krav i helse- og omsorgslovningen.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Konklusjon

Karmsund ABR-senter ved Avaldsnes ressurssenter sikrer ikke at pasienter innlagt på døgnklikk får forsvarlig tilgang på personal med psykologfaglig kompetanse.

Dette er et brudd på: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi fant ikke alvorlig svikt ved gjennomgang av pasientjournaler, men begrenset tilgang på psykologfaglig kompetanse samt mangler i virksomhetens styringssystem medfører stor fare for svikt som kan føre til uforsvarlig drift.

6. Oppfølging av lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerhet for pasientene blir ivaretatt.

Fylkesmannen ber Karmsund ABR-senter om å:

-gjøre en vurdering av hvilke tiltak som må iverksettes for å sikre at virksomheten har tilstrekkelig psykologfaglig kompetanse samt sikre at virksomhetens styringssystem er i samsvar med de krav som fremkommer i spesialisthelsetjenesten § 2- 1 a tredje ledd jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten.
- utarbeide og oversende en plan for arbeidet innen 01. juli 2019. Planen må inneholde en oversikt over:

• Hvilke tiltak som skal gjennomføres
• Frister for iverksetting av tiltak og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
• Hvordan ledelsen vil følge med på og gjennomgå om tiltakene virker som planlagt.

Med hilsen

Janne Dahle-Melhus.
Fylkeslege/avdelingsdirektør

Hege Skårdal Dreyer
Revisjonsleder/jurist

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 12.01.2019.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Avaldnes ressurssenter, og innledet med et kort informasjonsmøte 02.04.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 05.04.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Stiftelsen Karmsund ABR- senter
• Oversikt over ansatte ved Avaldsnes ressurssenter
• Arbeidsinstrukser
• Prosedyre for introduksjonsprogram for nyansatte
• Sjekkliste for nyansatte
• Mal for oppfølgingssamtale med nyansatte
• Sjekkliste medarbeidersamtale
• Prosedyre for inntaksmøte
• Prosedyre stabiliseringsfase
• Ukeplan stabiliseringsfase
• Flytdiagram stabiliseringsfase
• Prosedyre døgnbehandling
• Ukeplan døgnbehandling
• Flytdiagram døgnbehandling
• Innleggelsesrutiner
• Prosedyre for samarbeid med kommunen om utskrivningsklare pasienter
• Prosedyre for avbrudd av behandlingen
• Flytdiagram avbrudd
• Skjema erklæring utskrivning
• Prosedyre behandlingsplan
• Prosedyre epikrise
• Prosedyre kriseplan
• Prosedyre taushetsplikt
• Prosedyre barneansvarlig
• Prosedyre vurdering av voldsrisiko
• Prosedyre vurdering av selvmordsrisiko
• Prosedyre vold, trakassering og trusselhandlinger
• Prosedyre ved bruk av skjerming
• Prosedyre ved bruk av karantene
• Prosedyre for samarbeid med institusjonslegen
• Prosedyre ansvarsfordeling ved kontrolltiltak
• Instruks for besøk
• Prosedyre oppgaver pasienttillitsvalgt
• Regler for bruk av institusjonens PC, telefonrutiner og romorden
• Prosedyrer legemiddelhåndtering
• Husordensregler
• Skjema for samtykke fra pasient
• Mal for tvangsprotokoller
• Mal kriseplan
• Skjemaer for risikoanalyser
• Handlingsplan ROS analyse 2017
• Oversikt over avviksmeldinger 2018
• Årsmelding 2018
• Oversikt interne møter i KABR Avaldsnes

Det ble valgt ut 17 journaler etter følgende kriterier:

• 10 som var innskrevet på tilsynstidspunktet
• 7 som var utskrevet før tilsynstidspunktet

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

3 pasienter ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

seniorrådgiver, Paul Grude
ass. Fylkeslege, Marit Sjøgren Andersen
seniorrådgiver, Hege Skårdal Dreyer