Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser i Karmøy kommune 2020

Oppfølging av tilsynet

I dette tilsynet ble det ikke avdekket lovbrudd. Tilsynet er derfor avsluttet.

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Karmøy kommune og besøkte i den forbindelse barneverntjenesten fra 21.09.2020 til 30.09.2020. Tilsynet var planlagt gjennomført i mars, men ble utsatt på grunn av Covid-19.

Vi undersøkte om barneverntjenesten sørger for at undersøkelsesarbeidet blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at barna får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Tilsynet har vist at barneverntjenesten i Karmøy kommune gjennom sin styring og ledelse sikrer en forsvarlig planlegging og gjennomføring av undersøkelser.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Fylkesmannen har undersøkt og vurdert om kommunen sikrer at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Tilsynet med forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer en undersøkelse og vurdering av om barneverntjenesten har

  • forberedt og planlagt undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
  • sørget for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
  • gjort relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
  • konkludert undersøkelsen i tråd med de vurderingene som er gjort

Tilsynet har omfattet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

Fylkesmannens tilsyn er gjennomført som systemrevisjon. Det innebærer at Fylkesmannen har ført tilsyn med hvordan kommunen styrer og leder arbeidet med om barneverntjenesten oppfyller de aktuelle lovkravene.

Barn og foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser, er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten, både når det gjelder kvaliteten på tjenestene og kommunens praksis når det gjelder brukermedvirkning. Fylkesmannen kontaktet et utvalg foreldre og barn og invitert disse til et intervju ved dette tilsynet. Bare tre foreldre ønsket å gjennomføre intervju med Fylkesmannen.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Barneverntjenesten har en rett og plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Kravene til undersøkelsen følger av lovbestemmelser i barnevernloven (bvl.) og forvaltningsloven (fvl.).

Forsvarlighet

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4.

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene.

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i medhold av lov, jf. bvl. § 2-3 tredje ledd.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av Barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Prinsippet utgjør en selvstendig rettighet for hvert barn, men det skal også vektlegges når andre lovbestemmelser skal fortolkes og virke som en retningslinje for saksbehandlingen i saker som berører barn.

Barnets rett til medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Prinsippet om barnets beste henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Formålet med medvirkning er å få frem barnets synspunkter om egen situasjon for å bidra til at de avgjørelser barnevernet fatter i en undersøkelsesfase er til barnets beste.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Nærmere krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Etter bvl. § 4-3 har barneverntjenesten en rett og en plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kap. 4.

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Barnevernloven § 4-3 andre ledd slår fast at undersøkelsen skal gjennomføres slik at den minst mulig skader noen som den berører, og den skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier.

Foreldrene eller den barnet bor hos, kan ikke motsette seg at en undersøkelse blir gjennomført ved besøk i hjemmet, jf. bvl. § 4-3 tredje ledd, og barneverntjenesten kan også engasjere sakkyndige, jf. bvl. § 4-3 fjerde ledd.

Etter bvl. § 6-4 femte ledd skal barneverntjenesten innhente opplysninger i samarbeid med foreldrene. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenester har hjemmel til å pålegge offentlige myndigheter m.fl. pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger i de situasjonene som er beskrevet i bvl. § 6-4.

I følge bvl. § 6-9 skal undersøkelser gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller.

Barneverntjenesten i en fraflyttingskommune kan uten hinder av taushetsplikten gi opplysninger om en familie til tilflyttingskommunen når vilkårene i barnevernloven § 6-4 er oppfylt, jf. bvl. § 6-7, jf. fvl. § 13 b første ledd nr. 3. Slik melding kan gis i alle faser av en barnevernssak. Barneverntjenesten må varsle familiens nye oppholdskommune dersom de mener at barnet har eller kan ha behov for videre oppfølging fra barnevernet.

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes etter reglene i forvaltningsloven §§ 24 og 25. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt, og hvilken vekt barnets mening er tillagt.

Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Kravene til styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Barnevernloven fastslår at: «kommunen skal ha internkontroll for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i lov og forskrift. Kommunen må også kunne redegjøre for hvordan den oppfyller kravet til internkontroll» Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utdypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester. I forskriften er kravene til internkontrollens innhold og omfang utdypet i §§ 3 til 5.

I bvl. § 2-1 syvende ledd fremgår det også at kommunen skal sørge for at ansatte som gjennomfører undersøkelser i barneverntjenesten har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet på en forsvarlig måte. Kommunen har ansvaret for å gi nødvendig opplæring ved behov.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kommunens og barneverntjenestens organisering:

Karmøy kommune er organisert som en tradisjonell trenivåorganisasjon med rådmann, tre etater og virksomheter.

Rådmannen er øverste administrative leder i kommunen. Kommunen er inndelt i tre etater; Helse- og omsorg, Teknisk og Oppvekst- og kultur. Etatene er ledet av kommunalsjef.

Barneverntjenesten er organisert under etat Helse- og omsorg, hvor helsesjef er barnevernsleders nærmeste overordnet. Helsesjefen rapporterer til kommunalsjef for etaten.

Kommunen har pr. januar 2020 ca. 42.200 innbyggere. Av disse er om lag 9.800 barn i alderen 0-17 år, jf. Statistisk sentralbyrå.

Karmøy kommune er vertskommune for barnevernet i Bokn. Bokn kommune er nabokommune til Karmøy og har pr. januar 2020 ca. 850 innbyggere og av disse er 178 barn mellom 0 – 17 år.

Barneverntjenesten er ledet av barnevernleder og er inndelt i fire avdelinger; Mottak/undersøkelse, Hjelpetiltak, Familiesenter og Omsorgstiltak, disse er ledet av avdelingsleder. Tjenesten har i tillegg en stab med juridisk saksbehandler, en fagutvikler/internkontroll og merkantilt personell.

Kommunen har bygd opp en juridisk tjeneste med fem kommuneadvokater som barneverntjenesten benytter.

Det framgår av halvårsrapport til Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet fra første halvår 2020 at tjenesten har 45,6 stillingshjemler.

Det er avdeling Mottak/undersøkelser som er tillagt ansvaret for arbeid med undersøkelser, det er åtte stillingshjemler i avdelingen.

Av kommunemonitoren på Bufdir sin hjemmeside fremgår det at Karmøy kommune hadde 4,2 stillinger i barneverntjenesten pr. 1000 barn fra 0 – 17 år som er det samme som fylkessnittet i 2019.

Barneverntjenestens, avdeling mottak/undersøkelse, egen rapport fra 2. halvår 2020 viser at hver 100 % stilling har ansvar for 10,8 undersøkelser i denne perioden.

Høsten 2019 var det en utfordrende situasjon i avdeling mottak/undersøkelse. Ansatte var i permisjon og sykefraværet var høyt. Barneverntjenesten iverksatte tiltak med å overføre personell fra annen avdeling for å sikre at lovkravene til undersøkelsesarbeidet ble ivaretatt.

Rapporteringslinjer, møtestruktur og beslutningsmyndighet:

Barnevernleder rapporterer i linje til helsesjef i månedlige etatsmøter. Barnevernleder har også individuelt møte med helsesjef hver måned. Hver måned mottar helsesjef en skriftlig statusrapport fra barnevernleder.

Det er utarbeidet en møteplan i barneverntjenesten hvor de ulike interne møtene er beskrevet.

Barnevernleder har ukentlige ledermøter med avdelingslederne. Videre er det møter mellom barnevernleder og den enkelte avdelingsleder enten ukentlig eller hver 14. dag. Dette avhenger av utfordringsbildet og behov for møte i den enkelte avdeling.

Det blir avholdt kvartalsvise møter mellom barnevernleder og avdelingslederne for kvalitetssikring på forsvarlig drift, samt at avdelingsleder rapporterer skriftlig.

Barneverntjenesten har i tillegg et system for årlig gjennomgang av «tjenestens tilstand», hvor også vernetjenesten deltar.

I avdeling mottak/undersøkelse er det ukentlige avdelingsmøter. Det er hver uke møter mellom avdelingsleder og veileder for å drøfte klientsaker og veiledningsoppfølging av kontaktpersonene.

Fagmøter mellom avdelingsleder og den enkelte kontaktperson, hvor både personaloppfølging og saksoppfølging er tema, avtales individuelt etter behov. Det blir avholdt minimum ett fagmøte for den enkelte kontaktperson pr. måned.

Møter mellom kontaktperson og veileder vil fremgå under punktet kompetanse, opplæring og veiledning.

Barneverntjenesten har, siden 2015, lagt fram tilstandsrapport fra barneverntjenesten til politisk nivå i kommunen ved hovedutvalg helse- og omsorg.

Fylkesmannen har mottatt tilstandsrapporten for 2019 i forbindelse med tilsynet. Denne skal politisk behandles i oktober 2020.

Rapporten er gitt til Bokn kommune etter anmodning de siste årene og barnevernleder møter i politiske møter og møter med administrativ ledelse i Bokn når det blir etterspurt.

Det foreligger stillingsbeskrivelser for de aktuelle stillingshjemlene for vårt tilsyn.

I stillingsbeskrivelsene framgår det hvilket ansvar og fullmakt som er tillagt den enkelte stilling. Stillingsbeskrivelsene viser til vedtatt delegasjonsreglement der det framgår hvor myndighet er plassert.

Barneverntjenesten har utarbeidet et «myndighetskart» som nylig ble tatt i bruk. Dette viser også hvor myndighet til å ta ulike beslutninger ligger.

Styringssystem:

Barneverntjenestens benytter Compilo som sitt styringssystem. Barneverntjenesten tok systemet i bruk i 2018. Systemet innehar tre hovedmoduler; Dokumentasjon, Avviks modul og modul for Forbedringsforslag.

All styrende dokumentasjon som rutiner, verktøy, avviksmeldinger/forbedringsforslag mm finnes elektronisk i dette systemet.

Det gjennomføres årlig egne kurs i Compilo for alle ansatte i tjenesten. Nyansatte får opplæring i systemet ved oppstart i tjenesten.

Intervjuene viste at systemet var kjent, benyttet og de ansatte hadde fått opplæring som forutsatt.

Det fremgår av rutine om melding og håndtering av avvik at alle ansatte er ansvarlig for å melde avvik i Compilo. Intervjuene viser at de ansatte vet hva det skal meldes avvik i forhold til.

Nærmeste leder er ansvarlig for å håndtere avvik og iverksette tiltak slik at avviket blir lukket innen fastsatt tidsfrist. Dersom dette ikke gjøres, går avviket videre oppover i linjen til neste ledelsesnivå.

Barneverntjenesten har fremlagt avviksmeldinger for tidsrommet 1. mars til 17.september 2020. Vi har gjennomgått 24 avviksmeldinger som ikke omhandler HMS avvik. Det er her eksempler på at avvik blir benyttes i tjenestens forbedringsarbeid.

Tjenesten har ikke gjennomført en spesifikk/systematisk risikovurdering av tilsynsområdet i 2020. Sårbarhet knyttet til stabilitet i personalgruppen er likevel en kjent risiko som det er iverksatt tiltak for å redusere konsekvensene av. Tjenesten ansetter faste sykevikarer utfra «forventet» sykefravær/ permisjoner i tillegg til at den aktuelle avdelingen er styrket med en stilling inntil videre.

Barneverntjenesten har gjennomført brukerundersøkelser i to avdelinger i 2019. Det fremkom av intervjuene at det ikke var gjennomført brukerundersøkelse i avdeling mottak/undersøkelse, men at dette var planlagt gjennomført i oktober 2020.

Kompetanse, opplæring og veiledning:

Det foreligger en kompetanseplan for barneverntjenesten for tidsrommet 2020 -2024. Planen ble vedtatt i Hovedutvalget for helse- og omsorg i juni 2020. Planen viser hvilken kompetanse de ansatte innehar og hvordan tjenesten planlegger kompetansebygging framover.

Det er utarbeidet et opplæringsprogram for nyansatte. Det framgår av intervju at dette er et virksomt og nyttig program.

Det fremkommer i kompetanseplan og fremheves i intervju at barneverntjenesten tilbyr opplæring i «Samtaler med barn» gjennom RVTS for alle ansatte. De ansatte viser også til et elektronisk opplærings/ veiledningsprogram «Veilederen» som benyttes aktivt.

Avdeling mottak/undersøkelse har en veilederstilling med tilhørende stillingsbeskrivelse. Det framgår av tilsendt prosedyre for veiledning, opplæring og kompetanseutvikling hvordan og i hvilket omfang individuell veiledning til den enkelte kontaktperson i avdelingen skal fungere. Omfanget avhenger av ansiennitet i tjenesten; det første arbeidsåret er det ukentlig veiledning, andre arbeidsår er det veiledning hver 14. dag og etter to år er det månedlig veiledning.

Ifølge intervju er det rom for å få hyppigere veiledning dersom det er behov for dette.

Det skal utarbeides en veilederkontrakt mellom veileder og kontaktperson, og det framgår her mål, forventninger og praktisk gjennomføring av veiledningen.

Veiledningen skal jevnlig evalueres skriftlig.

Det framgår av intervjuene at veilederrollen også i stor grad er tillagt kvalitetssikring av det løpende undersøkelsesarbeidet i avdelingen sammen med avdelingsleder.

Det er utarbeidet et system for gruppeveiledning for nyansatte i tjenesten. Dette er et opplegg på fem gruppeveiledninger hvor fokuset er på trygghet i rollen som barnevernsansatt.

Informasjon fra intervjuene viste at veiledningssystemet fungerer slik stillingsbeskrivelser og rutiner for veiledning tilsier.

Undersøkelsesarbeidet i tjenesten:

  • Forberedelse og planlegging av undersøkelsen

Barneverntjenesten har en prosedyre for meldinger. Ifølge denne er det avdelingsleder og veileder som er ansvarlig for å gjennomgå, vurdere og konkludere alle innkomne meldinger. Dette dokumenteres i et meldingsskjema.
Meldingsmøter avholdes tre ganger ukentlig.
Avdelingsleder har også ansvar for å fortløpende plukke opp meldinger som krever hastehåndtering, sammen med barnevernleder, samme dag.
Det er utarbeidet egen prosedyre for håndtering av meldinger om vold og overgrep.

I meldingsskjemaet skal det dokumenteres hvilke vurderinger som er gjort og utfallet av meldingsgjennomgangen. Det framgår av prosedyren at informasjon om sakshistorikk og informasjon om søsken skal sjekkes ut i meldingsmøtet. Veileder sjekker ut om det foreligger kjennskap om foreldre/barn fra tidligere, i forkant av meldingsmøtet. Denne informasjonen videreformidles til den som får ansvar for saken.

Vi har fått tilsendt tjenestens prosedyre for undersøkelser.
Det framgår av denne at avdelingsleder har ansvar for å fordele saker til en konkret kontaktperson og denne vil få informasjon om ny sak i Familia.
Undersøkelsen skal startes opp så snart som mulig og senest to uker etter konklusjon av melding. Dersom saken er konkludert som hastesak vil dette framgå både på meldingsavklaringsskjema og via «huskelapp» i Familia.

Familien kalles inn til en førstegangssamtale gjennom standardbrev som tilpasses individuelt eller ved telefonkontakt. Det foreligger en sjekkliste for førstegangssamtalen.
Kontaktperson skal utarbeide et utkast til undersøkelsesplan før denne samtalen og gjennomgå denne i samarbeid med familien i førstegangssamtalen.
I førstegangssamtalen skal barneverntjenesten informere om hvilke aktiviteter de tenker å gjennomføre i undersøkelsen og innhenter samtykke til innhenting av informasjon.

Fylkesmannen har gjennomgått 21 undersøkelsessaker i forbindelse med tilsynet.
Det forelå en meldingsavklaring i alle sakene. Det var også i alle saker foretatt en vurdering av om alvoret i meldingen tilsa hasteoppstart av undersøkelsen eller ikke.

Gjennomgangen viser at det foreligger undersøkelsesplan i alle saker. Ansatte sa at de etterstreber å ha med et utkast av planen til første møtet med foreldrene.

Planene skal inneholde oversikt over aktiviteter i undersøkelsen og tidspunkt for gjennomføring.

Det var imidlertid i noen mapper vanskelig å fastslå når planene var utarbeidet og om dokumentet hadde vært benyttet som et planleggingsverktøy slik rutinen beskriver.

  • Undersøkelsens gjennomføring – innhold, omfang og fremdrift.

Barnets medvirkning i undersøkelsen.

I undersøkelsesprosedyren vises det til Mitt Liv Karmøy. Her fremgår tjenestens målsetting som sier; «Vi samarbeider med barn og unge i hele undersøkelsen. Barnet – ungdommen får informasjon om bakgrunnen for hvorfor barneverntjenesten er hos familien. Barnet – ungdommen bestemmer hvor de møter kontaktpersonen. Det utarbeides nettverkskart for barnet – ungdommen. Barnet – ungdommens opplevelse av situasjonen og deres ønsker for framtiden framgår av rapporten og inngår i barneverntjenestens vurdering/konklusjon.
Det skal framgå hvordan barnet sine meninger er blitt vurdert og hvordan de er blitt vektlagt når undersøkelsen blir konkludert. Det skal begrunnes dersom barnets/ungdommens ønsker ikke kan bli fulgt.»

Det framgår både av den styrende dokumentasjonen og intervjuene at hovedregelen er at alle barn over syv år skal snakkes med i en undersøkelse.

I intervjuene fremkommer det at saksbehandlerne snakker med barn. Videre fremkommer det at det også alltid blir tatt en vurdering av om en også skal snakke med barn som er yngre enn syv år, eller om en må benytte observasjon som metode.

Dersom et barn/ungdom ikke blir snakket med i undersøkelsen skal dette begrunnes særskilt, og det skal skrives en avviksmelding som skal ligge i barnets mappe. Dette for at barnet skal kunne se begrunnelsen dersom det blir bedt om innsyn i saksmappen i ettertid.

Samtalene med barnet blir dokumentert i Familia som journalnotat «samtale med barnet».

I prosedyren for undersøkelsesarbeidet framgår det at det ved henleggelser av undersøkelser skal framkomme hvilken vekt barnets mening er tillagt og hvordan barnets beste er vurdert. Når det gjelder saker som avsluttes med vedtak om tiltak skal barnets stemme/ synspunkt fremkomme tydelig vedtaket.

Det fremkommer i intervjuene at det kontrolleres at barnets rett til medvirkning er ivaretatt gjennom veiledningstimene. Videre kontrolleres det at barnets stemme fremkommer i den skriftlige oppsummeringen av undersøkelsen. Avdelingsleder kvalitetssikrer og godkjenner både undersøkelsesrapportene og vedtak.

Ved gjennomgang av saksmappene finner vi at barnet er snakket med i de fleste sakene der dette er relevant (alder).

Vi finner at det i et fåtall saker ligger en begrunnelse for hvorfor det ikke er avholdt samtaler med barnet. Det foreligger i disse sakene en faglig vurdering av hvorfor det ikke er til barnets beste å gjennomføre en samtale.

Saksmappene viser at barneverntjenesten har tilrettelagt for eller tilbudt barnet en samtale uten at foreldrene var til stede. Barnet får anledning til å ha med seg en tillitsperson dersom det er ønsket.

I noen av sakene var det ikke gjennomført samtaler med barnet ved avslutning av undersøkelsen. Ansatte opplyste at dette var noe de ønsket å bli bedre på og det er et høyt fokus på dette i gruppa.

Aktiviteter og fremdrift i undersøkelsen

Barneverntjenesten benytter noen standardaktiviteter i så godt som alle undersøkelser. Dette er samtaler med foreldre og barn, hjemmebesøk/observasjoner og innhenting av informasjon fra andre instanser. Prosedyren for undersøkelser har et eget punkt som viser til at det kan settes i verk tiltak underveis i undersøkelsen dersom det er behov for umiddelbare tiltak. Saksgjennomgang viser eksempler på at dette blir gjort.

Gjennomgang av saksmapper viser at det blir innhentet samtykke fra foreldrene til informasjonsinnhenting. De ansatte opplyste at de var bevisste på hvilke instanser de etterspurte opplysninger fra. Dette er også tema i veiledning.

Prosedyren «Undersøkelse» har uthevet at det må foretas individuelle vurderinger om hvem det skal innhentes opplysninger fra, for å ikke gjøre undersøkelsen mer omfattende enn nødvendig.

Vi fikk opplyst i intervju at tjenesten arbeidet for å «spisse spørsmålene» som sendes ut, slik at det blir enda tydeligere hvilken informasjon som er viktig å få inn i den aktuelle saken.

Det ble også opplyst at innhentet informasjon blir gjennomgått med foreldrene.

Tjenestens mulighet til å begrense foreldrenes innsyn i opplysninger om barnet og hvordan dette formelt skal gjøres, var kjent for de ansatte som vi snakket med.

Det framgår av aktuell prosedyre at det skal gjennomføres en midtveisevaluering i løpet av undersøkelsen. Vi finner en midtveisevaluering i de fleste sakene. Ansatte opplyste imidlertid at midtveisevaluering ikke alltid utføres når undersøkelser avsluttes etter kort tid. Vi så i vår saksgjennomgang at det i de kortere sakene ligger dokumentert grunnlaget for at midtveisevaluering ikke er gjennomført.

Ifølge prosedyren regnes en undersøkelse som avsluttet når vedtak om henleggelse eller tiltak er skrevet og godkjent. Beslutningsmyndigheten er tillagt avdelingsleder. Det er også avdelingsleder som beslutter om undersøkelsesfristen skal utvides fra tre til seks måneder.

Det var i halvårsrapporten til direktoratet ikke rapporterte fristbrudd første halvår 2020.

  • Vurderinger underveis og konklusjonen på undersøkelsen

De ansatte opplyser at det skrives løpende dokumentasjon og vurderinger i journal i saksbehandlingssystemet Familia. Saksgjennomgangen bekreftet dette. Det var i alle saker løpende journalnotater som viste aktivitet og fremdrift. Journalnotatene blir som oftest avsluttet med en barnevernfaglig vurdering.

Saksgjennomgangen viser at barneverntjenestens faglige vurderinger underveis i undersøkelsen fremkommer eksempelvis i referater fra samtaler med foreldre og barn, i referat fra hjemmebesøk og i sluttrapportene.

Som tidligere nevnt skal det gjennomføres en midtveisevaluering i alle undersøkelser. De ansatte forteller at midtveisevalueringen skal være et stoppunkt for å vurdere om en undersøker det som er nødvendig ut fra meldingens innhold og sakens omfang og hva som gjenstår av arbeid i saken.

Midtveisevalueringen skal tas opp i veiledning og skal følges opp av veileder. Vi fikk videre opplyst at en ikke hadde klart å gjennomføre midtveisevaluering i alle saker, men at det var et verktøy som var viktig og som en etterstrebet å bruke i det løpende undersøkelsesarbeidet. I undersøkelser som raskt blir avsluttet, vil det ikke alltid foreligge en midveisevaluering. Saksgjennomgangen bekreftet dette.

Intervjuene viser at det blir foretatt løpende veiledning i undersøkelsesarbeidet der det er ekstra fokus på barnets beste vurderinger og hvordan en skal vektlegge barnets stemme.

De ansatte fortalte at det var et særlig fokus på å forbedre dokumentasjonen av barnets stemme i avdelingen nå. Dette ble gjort i veiledning individuelt og i gruppen samlet i de ukentlige avdelingsmøtene.

Det framkom av intervjuene at de ansatte gjorde en vurdering av om saken skulle meldes til ny kommune dersom familien flyttet i løpet av undersøkelsen. I saksgjennomgangen fant vi også to saker som viser at dette blir gjort.

Prosedyren «Undersøkelse» beskriver hvordan en undersøkelse skal avsluttes. Kontaktperson skal, når saken er tilstrekkelig belyst for å konkludere, ta saken opp med veileder eller avdelingsleder for vurdering og konklusjon. Intervjuene bekreftet at en undersøkelse alltid ble gjennomgått sammen med veileder eller avdelingsleder før den ble konkludert. Alle vedtak fra en undersøkelse skal gjennomgås og godkjennes av avdelingsleder.

Alle undersøkelser skal avsluttes med vedtak, enten saken henlegges eller det foreslås tiltak. Prosedyren sier også at det skal skrives en sluttrapport i alle undersøkelsessaker.

Partene blir innkalt til et oppsummeringsmøte hvor barneverntjenesten fremlegger sine vurderinger av undersøkelsen og informerer om sakens konklusjon.

I dette møtet gjennomgås vedtaket, mens sluttrapporten ofte bare blir informert om og partene får opplyst at de kan få den ettersendt.

Saksgjennomgangen viser at alle undersøkelsene var avsluttet med vedtak. Vedtakene oppfyller forvaltningslovens formkrav. Det forelå også sluttrapport i alle de gjennomgåtte sakene.

Vedtak etter endt undersøkelse har et eget punkt hvor barnets synspunkt fremkommer.

Fylkesmannens intervju med foreldre og barn;

Som nevnt under punkt 1 i rapporten, ble det tatt kontakt med foreldre og barn som Karmøy barneverntjenesten har samarbeidet med i en undersøkelse siste året.

Fylkesmannen kontaktet et utvalg foreldre og barn, både gjennom brev og pr. telefon, i forbindelse med tilsynet. Dessverre fikk vi kun kontakt med tre foreldre og ingen barn. De foreldrene vi snakket med hadde variert erfaring med barneverntjenestens undersøkelsesarbeid. To var i hovedsak fornøyd med den informasjonen de hadde fått i forbindelse med den gjennomførte undersøkelsen, og de opplevde også at de hadde fått medvirke godt i saken. Den siste familien synes de hadde fått mangelfull informasjon og de opplevde seg også lite hørt og forstått. Utvalget av foreldre er imidlertid så lite at det ikke er representativt for foreldres meninger om og erfaringer med barneverntjenestens arbeid på undersøkelsesarbeidet.

Fylkesmannen kan derfor ikke benytte brukerintervjuene som grunnlag for vår vurdering av tjenestens arbeid med undersøkelser.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Organisering, styring og ledelse

Fylkesmannen vurderer at Karmøy kommune har en klar og oversiktlig organisering.

Ansvars- og rapporteringslinjene internt i barneverntjenesten, og mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse vurderer vi som tydelige.

Det er også jevnlige rapporteringer til politisk nivå i kommunen, dette er etter vår vurdering viktig.

Videre vurderer Fylkesmannen at det er utarbeidet et system for møter og rapporteringer mellom barnevernleder og avdelingsleder for mottak/undersøkelser som sikrer at barnevernleder kan følge med på, og sikre at tjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlige og i tråd med regelverket.

Både stillingsbeskrivelser, delegasjonsreglement og myndighetskart ivaretar, etter vår vurdering, en tydeliggjøring av hvem som er gitt ansvar og beslutningsmyndighet i de ulike fasene av en undersøkelse. Den informasjonen vi fikk gjennom intervjuene bekrefter dette.

Etter vår vurdering har Karmøy kommune sikret at de ansatte har tilstrekkelig og relevant kompetanse, og blir satt i stand til å utføre arbeid med undersøkelser på en forsvarlig måte. Opplæringsprogram, et fokus på kompetanseheving i tjenesten og veiledningssystemet sikrer dette. Tjenesten har også kjøpt inn «Veilederen» hvor de ansatte kan gjennomføre elektronisk opplæringsmoduler.

Et system for individuell saksoppfølging for den enkelte kontaktperson er et viktig tiltak for å sikre at undersøkelsene blir forsvarlig gjennomført. Fylkesmannen vurderer at Karmøy kommune sitt veiledningssystem ivaretar dette. Det er gjennomgående uttrykt tilfredshet med hvordan veiledningsoppfølgingen er organisert og gjennomført. Det er Fylkesmannens vurdering at dette i stor grad er avgjørende for å sikre tilstrekkelig kvalitet i den enkelte undersøkelse.

Det er vår vurdering at tjenestens system for å melde avvik og foreslå forbedringer i Compilo er kjent, og blir benyttet av de ansatte i tjenesten. Gjennomgang av avviksmeldingene som er fremlagt forsterker dette inntrykket.

Barneverntjenestens planlegging og gjennomføring av undersøkelsen

Fylkesmannen vurderer etter vår gjennomgang av styrende dokumentasjon, saksmapper og intervjuer av ansatte at det er utarbeidet klare prosedyrer for undersøkelsesarbeidet. Prosedyrene er kjent og blir fulgt.

Vi vurderer at undersøkelsene blir planlagt og startet opp slik meldings innhold krever. Vi ser av dokumentet «meldingsgjennomgang» at det blir tatt vurderinger av om saken haster og må startes raskt og om det foreligger informasjon om familien fra tidligere.

Saksdokumentasjonen viser videre at undersøkelsen blir forberedt og gjennomført på en planmessig måte. Vi vurderer at prosedyrer og sjekklister blir benyttet og at dette sikrer lik og forsvarlig praksis.

Fylkesmannen mener imidlertid at dokumentet «Plan for undersøkelsen» kunne vært benyttet mer systematisk ved oppstart av undersøkelsen. Undersøkelsesplanene skal være med å sikre fremdrift i saken, samtidig som partenes rettigheter ivaretas. En god undersøkelsesplan vil også bidra til forutsigbarhet for dem som undersøkelsen gjelder.

Det noe uklart for tilsynsmyndigheten om undersøkelsesplanen blir benyttet slik prosedyren forutsetter i alle saker.

Det er imidlertid ikke et lovkrav at det skal foreligge en undersøkelsesplan i undersøkelsene. I og med at tjenesten ikke har rapportert fristbrudd første halvår 2020 er det vår vurdering at tjenesten har kontroll på fremdriften i undersøkelsesarbeidet.

Det vil også være et forbedringsområde å tydeliggjøre skriftlig at foreldrene har fått være med å utarbeide planen.

Det er vår vurdering at barneverntjenesten tar i bruk relevante aktiviteter i undersøkelsen. Videre mener vi å ha sett at det tas individuelle vurderinger av hvilke aktiviteter som er hensiktsmessig å benytte i den enkelte undersøkelse. Vi ser at tjenesten innhenter relevant informasjon fra andre offentlige instanser og at praksisen med å innhente samtykke fra foreldrene til dette, er i samsvar med regelverket.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har tydelige rutiner for å snakke med barn og at barnets uttalelser og mening dokumenteres. Intervjuene ga oss også entydig informasjon om at det måtte dokumenteres særlige vurderinger dersom dette ikke ble gjort. Saksgjennomgangen viste eksempler på dette.

Det er imidlertid opplyst at tjenesten ikke alltid gjennomfører en sluttsamtale med barnet før undersøkelsen blir konkludert. Vi kan ikke, på bakgrunn av gjennomgang av saksmappene, konkludere med at dette har ført til uforsvarlige avslutninger på undersøkelsene. Vi vil likevel fremheve viktigheten av at barnet blir snakket med og forklart hvorfor konklusjonen av undersøkelsen ble som den ble.

Fylkesmannen mener derfor at det vil være en forbedring dersom tjenesten rutinemessig også har en avslutningssamtale med barnet i alle saker, eventuelt dokumenterer hvorfor en ikke gjennomfører en slik samtale dersom dette vurderes til barnets beste.

Barneverntjenestens vurdering underveis og konklusjonen på undersøkelsen

Fylkesmannen skal her vurdere om barneverntjenesten har foretatt nødvendig og forsvarlig barnevernfaglige og juridiske vurderinger og er konkludert i tråd med dette. Vurderingen må sikre at barnets beste blir ivaretatt.

I de sakene Fylkesmannen har gjennomgått finner vi at det foreligger barnevernfaglige vurderinger. Vi finner at vurderingene er tilstrekkelige til å konkludere og at konklusjonene samsvarer med meldingens og undersøkelsens innhold. Vi vurderer at det løpende dokumentasjonsarbeidet som gjøres i journalene sikrer at det tas faglige vurderinger mens en arbeider med undersøkelsen.

Dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger, barnets beste vurderinger og vektlegging av barnets stemme er etter vår vurdering et område som barneverntjenester kontinuerlig må arbeide med å forbedre. Dette gjelder også i Karmøy kommune.

Selv om vi konkluderer med at undersøkelsenes faglige vurderinger er forsvarlige, har vi gjennomgått saker der dokumentasjonen av vurderingene kunne vært mer utfyllende. Vi mener at informasjonen vi har fått i intervjuene viser et fokus på barnets beste vurderinger, som ikke helt gjenspeiles dokumentert i alle de gjennomgåtte sakene.

Det er vår vurdering at tjenesten sikrer at alle undersøkelsene avsluttes slik regelverket krever. Det forelå avslutningsvedtak i alle de gjennomgåtte sakene. Videre vurderer vi at konklusjonene i sakene blir tilstrekkelig kvalitetssikret. Vi begrunner dette med at kontaktperson har hatt tett oppfølging av veileder gjennom hele saken, og at det er avdelingsleder som skal godkjenne alle vedtak.

Tjenestens rutiner fastslår at en undersøkelse skal oppsummeres i en sluttrapport. Vi fant også sluttrapporter i alle sakene vi gjennomgikk. Det er imidlertid ikke bestemt når sluttrapportene skal være ferdigstilt, og vi fikk noe ulik informasjon om når rapportene ble avsluttet. Fylkesmannen mener det vil være en forbedring om rutinene ble endret til at sluttrapport skal være ferdig før vedtaket blir godkjent. Etter vår vurdering vil det sikre en bedre faglig forankring av avslutningsvedtaket i undersøkelsessaken.

Oppsummert er det Fylkesmannens vurdering at Karmøy kommune har sikret at arbeid med undersøkelser er forsvarlig på tilsynstidspunktet. Intervjuene bekreftet at det på tilsynstidspunktet var en håndterbar saksportefølje pr. kontaktperson. Det foreligger imidlertid en risiko knyttet stabilitet i personalgruppen. Situasjonen høsten 2019 viste at permisjoner og sykemeldinger førte til utfordringer i forhold til kvaliteten i undersøkelsesarbeidet. Kommunens iverksatte tiltak løste tjenestens utfordring i 2019. Ledelsen må kontinuerlig følge med, slik at en lignende situasjon ikke oppstår på nytt. Fylkesmannen mener at tjenesten har et system for styring og ledelse som skal sikre dette.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Janne Dahle-Melhus
avdelingsdirektør

Trine Hove Bjørnsen
tilsynsleder

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 22.06.2020.

I dette tilsynet har vi gjennomført tre samtaler med foreldre som har hatt undersøkelse fra barneverntjenesten i Karmøy siste året. Tilsynet valgte navn fra en liste med 19 barn og 19 foreldrepar.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barneverntjenesten i Karmøy kommune, og innledet med et kort informasjonsmøte 23.09.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 30.09.2020.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Dokumenter tilsendt i forkant av tilsynsbesøket;

  • Liste med navn og kontaktinformasjon – barn/foreldre som skal benyttes til å innhente brukererfaringer
  • Organisasjonskart – barneverntjenesten i Karmøy
  • Telefonliste – ansatte i barneverntjenesten
  • Stillingsbeskrivelse – avdelingsleder Mottak
  • Stillingsbeskrivelse – veileder i avdeling mottak/undersøkelse
  • Stillingsbeskrivelse – kontaktpersoner i avdeling mottak/undersøkelse
  • Dokumentbibliotek – Karmøy kommune – barneverntjenesten
  • Melding og håndtering av avvik
    • Hvordan behandle avvik – bruksanvisning
    • Hvordan melde avvik – bruksanvisning
    • Hvordan behandle avvik og forbedringsforslag – bruksanvisning
  • Prosedyre ledelsens gjennomgang
  • Formålsbeskrivelse for undersøkelser
  • Årshjul 2019 – styring av fagutvikling
  • Deltagelse – fagutvikling 2019
  • Prosedyre og sjekkliste for veiledning, opplæring og kompetanseutvikling
  • Opplæring/oppfølging nyansatte
  • Brukerundersøkelser 2019
  • Mitt Liv Karmøy – handlingsplan
  • Møteplan – struktur Karmøy barneverntjeneste 2020
  • Prosedyre – Meldinger
  • Sjekkliste for håndtering av meldinger om vold og overgrep
  • Delegasjonsreglement etter lov om barneverntjenester
  • Prosedyre – Undersøkelser
  • Prosedyre for bruk av mal for rapportering – Undersøkelse
  • Huskeliste hastesituasjoner
  • Samarbeidsrutine – Vold og seksuelle overgrep mot barn
  • Sjekkliste – anonyme henvendelser
  • Sjekkliste – førstegangssamtale
  • Sjekkliste – ryddedag Familia
  • Sjekkliste etter endt undersøkelse
  • Skjema for meldinger
  • Samtykkeerklæring – undersøkelse
  • Skjema – styring av undersøkelser
  • Tips ifht journalføring
  • Trygghetsplaner
  • Ansiktene – evalueringsskjema
  • Skjema – endringsvurdering – barn og unge
  • Følelser er noe som bor i kroppen vår
  • Om familien din – egenvurdering barn og unge
  • Pass på kroppen regler
  • Barneverntjenestens informasjon til Hovedutvalg helse og omsorg 29.01.2020
  • Barneverntjenestens kompetanseplan – vedtatt i hovedutvalget i mai 2018
  • Referat fra ledelsens gjennomgang av 2019

Dokumenter som vi mottok under tilsynsbesøket;

  • Myndighetskart Karmøy barneverntjeneste
  • Tilstandsrapport Barneverntjenesten Karmøy og Bokn 2020
  • Kontrollrapporter fra avdeling mottak/undersøkelse 2019 og 1. halvår 2020
  • Avviksmeldinger (ikke HMS avvik) i perioden 1.03. til 17.09.20
  • Veilederkontrakt for to ansatte
  • Saksframlegg til Hovedutvalg helse og omsorg; Kompetanse- og opplæringsplan barneverntjenesten 2020 – 2024
  • Forvaltningsrapport «Tidlig innsats»

Fylkesmannen fikk framlagt og gjennomgikk 21 saksmapper fra de siste avsluttende undersøkelsene regnet fra varsel for tilsyn. Det fremgikk av saksmappene om det hadde vært meldinger og/eller undersøkelser tidligere. Vi gjennomgikk saksmappene i kommunen den 21.09.2020.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

3 brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet den 22.09.2020.

Fylkesmannen fikk en gjennomgang av tjenestens styringssystem av fagutvikler Per Olaf Knoph 24.09.20.

Alle ansatte i barneverntjenesten var invitert til både åpnings- og oppsummeringsmøtet. De fleste ansatte deltok.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Anne Helen Madland, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
  • seniorrådgiver, Unni Reianes, Fylkesmannen i Rogaland, revisor
  • seniorrådgiver, Trine Hove Bjørnsen, Fylkesmannen i Rogaland, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk