Rapport etter tilsyn med den helsemessige beredskapen på Deepsea Yantai 2022

Statsforvalteren gjennomførte et digitalt tilsyn med Deepsea Yantai i perioden 14.-17. mars 2022. Vi undersøkte om innretningen sørger for forsvarlige helsetjenester i samsvar med helselovgivningen som er gjort gjeldende på norsk kontinentalsokkel.

Tilsynet ble gjennomført som del av Statsforvalterens planlagte tilsynsaktiviteter for 2022.

Statsforvalterens konklusjon:

Tilsynet avdekket ett avvik. Styrende dokumentasjon som skal sikre den helsemessige beredskapen har mangler.

Vi ber om en tilbakemelding innen 13. mai 2022 som beskriver en plan med tidsfrist for hvordan selskapet tenker å rette påpekte forhold.

En merknad er beskrevet under rapportens punkt 6, denne trenger ikke selskapet å svare ut.

Med hilsen

Andres Neset
avdelingsdirektør/ fylkeslege

Erik Bruland
tilsynsleder

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter digitalt tilsyn ved Deepsea Yantai i perioden 14.- 17. mars 2022. Tilsynet inngår som en del av Statsforvalterens planlagte tilsynsvirksomhet for inneværende år.

Tilsynet omfatter innretningen sitt arbeid med å sikre en faglig forsvarlig helsetjeneste om bord.

Statsforvalteren i Rogaland har, med hjemmel i rammeforskriftens § 67, fått delegert myndighet fra Statens helsetilsyn til å føre tilsyn med helsemessige forhold i petroleumsvirksomheten.

Formålet med tilsynet er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Tilsynet omfattet undersøkelse om;

• hvilke tiltak virksomheten har for å sikre forsvarlige helsetjenester og avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

Tilsynet ble gjennomført som en planlagt og systematisk gjennomgang av helsetjenesten: gjennomgang av dokumentasjon, intervju av personer med oppgaver og ansvar på området.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av innretningens/virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i samsvar med lov eller
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i samsvar med lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten – spesielle forhold

Deepsea Yantai ble bygget i 2019 på verftet CIMC Raffles, som står som eier av innretningen.

Odfjell Drilling fikk Petroleumstilsynets samsvarsuttalelse til drift i petroleumsvirksomheten oktober 2019. På tilsynstidspunktet var innretningen i operasjon for Neptune Energy PL 153 Hamlet.

Neptune Energy fikk Petroleumstilsynets samtykke til pågående operasjon i 02.07.2020.

Innretningen er innlemmet i Tampen-områdeberedskap i henhold til avtale med Equinor.

AWSAR helikopter for medisinsk evakuering er stasjonert på Statfjord B. Flytid fra Statfjord B til innretningen er oppgitt å være om lag en halv time. Flytid fra innretningen til sykehus er beregnet til 25 min til Førde og 35 min til Haukeland.

Ansvar og oppgaver:

Plattformsjefen er øverst ansvarlig for beredskapen om bord.

Stillingen SVP QHSE er virksomhetsleder/ overordnet ansvarlig for helsetjenesten i Odfjell. Sykepleierne er ansatt i Odfjell Drilling.

International SOS bistår med bedriftshelsetjeneste og faglig ansvarlig lege i henhold til kontrakt. Det er jevnlige møter mellom Odfjells ledelse og ISOS/ FAL. Bedriftshelsetjenesten/faglig ansvarlig lege har ukentlig felles møter på teams med alle innretningene. OHS ivaretar vaktlegeordningen 24/7.

Forpleiningstjenesten leveres av 4Service. Førstehjelperne om bord rekrutteres fra forpleiningstjenesten.

Utrustning:

Helsekontoret/hospitalet er plassert på øverste dekk, med kort vei til helikopterdekk. Det ble opplyst at telemedisinsk utstyr var operativt og koblet opp mot vaktlege/sykehus, og at brodokument for gjeldende operasjon var kjent og lett tilgjengelig i hospitalet.

Hjertestartere er tilgjengelig utenfor hospitalet, i messen og i alternativt nødhospital. Vedlikehold av medisinsk utstyr og førstehjelpsutstyr blir fulgt opp gjennom vedlikeholdssystemet.

Nødhospital er plassert i helikopter lounge, i kort avstand fra hospital. Alternativt nødhospital utenfor boligkvarter er plassert i verksted styrbord akter. Det er etablert krav til utrustning av hospital og nødhospital. Det er opplyst at utstyr er utplassert i henhold til krav. I alternativt nødhospital er det utplassert en del utstyr jf. utstyrsliste.

Beredskapsorganisering om bord:

Førstehjelpslaget består av sykepleier og 6-8 førstehjelpere fra forpleiningen. Laget har ansvar for søk og redning i boligkvarteret før mønstring som førstehjelper. To førstehjelpere, herunder stedfortreder, har ikke søkefunksjon og kan bistå sykepleier umiddelbart. Det er ikke forhåndsdefinert hvem som skal bistå førstehjelpslaget i en hendelse med flere skadde, men det er opplyst at man vil hente inn ekstra ressurser fra mannskapet om bord ved behov. Stedfortreder for sykepleier skal ivaretas av forpleiningsleder. Ansvar og oppgaver for stedfortreder er beskrevet.

Styrende dokumentasjon:

Det er Odfjell drilling sin styrende dokumentasjon som er gjort gjeldende for helsetjenesten og den helsemessige beredskapen. Innretningens beredskapsplan/ aksjonsplaner er bygget på en felles mal for alle selskapets innretninger. Det er identifisert 21 definerte fare og ulykkeshendelser med tilhørende aksjonsplaner. Dimensjonerende hendelse for førstehjelpslaget er helikopterulykke på dekk.

Akuttmedisinske prosedyrer, sist oppdatert 10.12.2020, bygger på Equinor sine prosedyrer med noen lokale tilpasninger. SAR – sykepleier sine prosedyrer er fjernet og prosedyrene er satt opp med bruk av Morfin som smertestillende i stedet for Fentanyl.

Det er utarbeidet en plan for etablering av nødhospital i dokumentet «Helsetjenesten offshore – Nødhospital og skadeprioritering» L3 – MODU-NO-HSE-PR-007-01N.

Kompetanse, trening og øvelse:

Øvelsesplan for innretningen dekker 21 Definerte Fare og Ulykkeshendelser og går over 2,5 år. Det er et internt krav at det skal gjennomføres trening og øvelse i bruk av nødhospital og stedfortreder for sykepleier årlig jf. Odfjell dokumentet «Offshore Emergency preparedness drills and training».

Selskapets krav til sykepleiers kompetanse er beskrevet i en matrise. Kravet omfatter årlig AHLR trening ved deltagelse på årlig sykepleierseminar. I tillegg kommer 5-10 dagers hospitering. PHTLS kurs skal gjennomføres innen ett år ved ansettelse og deretter repeteres hvert 4. år. Gjennomført kompetansetrening loggføres av landorganisasjonen og følges opp av faglig ansvarlig lege.

Førstehjelperne har 2 timer undervisning/ trening med sykepleier hver tur jf. Norsk olje og gass treningsmoduler. Sykepleier registrerer deltagelse i «Rig Manager». I tillegg skal førstehjelperne selv registrere deltagelse ved hjelp av en QR kode for hver modul i 4Service sitt system «Didac».

Stedfortreder skal i tillegg gjennomføre trening i henhold til egne kompetansemoduler for å sikre denne beredskapsfunksjonen. Gjennomført opplæring loggføres. Forpleiningsselskapet har ansvar for å sikre kompetansen til førstehjelperne som ikke har deltatt i undervisningen om bord.

Avvik i helsetjenesten skal rapporteres i innretningens avvikssystem Synergi og til International SOS ved faglig ansvarlig lege.

Covid 19 pandemien har preget situasjonen om bord.

Utfordringer:

1.

De to siste årene har Covid-19 pandemien ført til merarbeid for helsetjenesten ombord både i forhold til de administrative oppgavene og i forhold til smittevernberedskap.

Innsendt oversikt over gjennomført trening i førstehjelp viser at det på grunn av stort fravær i tillegg har vært mange vikarer i førstehjelpslaget i denne perioden. Smitteverntiltak har også forhindret normal samtrening og øvelse for beredskapsorganisasjonen. Situasjonen er likevel forsøkt kompensert med tilrettelegging for gjennomføring av opplæring/ trening for de ulike beredskapslagene.

Krav til bedriftsintern opplæring av sykepleier har også vært vanskelig å gjennomføre. Det er opplyst at etterslep i forhold til beredskapstrening/ øvelse skal følges opp fremover.

2.

Tilsynet har vist at sykepleier har tidkrevende administrative oppgaver knyttet til helikopterankomst/ avreise og lugarfordeling. Selskapet har over tid vært kjent med arbeidsbelastningen til sykepleier knyttet til de administrative oppgavene og det pågår en prosess for å få til tekniske løsninger som skal redusere denne. Arbeidet med bedre tilrettelegging er ikke sluttført, men det er opplyst at man regner med å ha på plass løsninger innen utgangen av 2022.

Selskapet kan ikke se bort ifra at dette kan innvirke på ivaretakelsen av helsetjenestens oppgaver. Vi legger til grunn at selskapet vil ha særlig oppmerksomhet rettet mot dette fremover for å sikre forsvarlige helsetjenester ombord.

Forbedringer:

Utfordringene knyttet til smittefaren vs. drift av innretningen har og ført til forbedringer. Det er etablert et tettere samarbeid mellom bedriftshelsetjenesten og innretningene i form av flere ukentlige møter på Teams. Kontakten mellom selskapet og operatøransvarlig lege samt kommunal helsetjenesten på land har blitt bedre. Det er i tillegg etablert en beredskapsordning med FAL 24/7 for smittevern.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

Tilsynsvarsel ble utsendt 24.01.22.

Dokumentunderlag.

Oversikt over dokumenter som er oversendt oss i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 7.

Forberedende møte med ansvarlige for innretningen i landorganisasjonen, ble gjennomført som del av informasjonsmøtet 14.03.2022.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet på Teams under tilsynet.

Befaring

Det ble ikke gjennomført noen befaring om bord, men noen bilder av lokaler og utstyr ble oversendt.

Oppsummeringsmøte ble avholdt 17.03.2022.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble gjennomført for å kontrollere om helsetjenesten om bord er i samsvar med de krav myndighetene har satt i lovverket og HMS-regelverket; - helsepersonell loven, ledelse- og kvalitetsforskriften og pasient- og brukerrettighetsloven.

Lovverket stiller krav til at virksomheten skal tilrettelegge for forsvarlig helsehjelp som faglig er på nivå med kommunehelsetjenesten. Helsetjenesten om bord skal bidra til å etablere den helsemessige beredskapen som en del av innretningens totale beredskap, herunder sørge for førstehjelp, diagnostikk, behandling og transport ved skader og sykdom.

Tilsynet har undersøkt om Odfjell sin organisering og styring av helsetjenesten om bord på innretningen sikrer en forsvarlig helsemessig beredskap.

Tilsynet har også undersøkt om internkontrollen avdekker svikt i helsetjenesten og om det er rutiner for å korrigere og for å forebygge overtredelse av lovkrav og egne rutiner og standarder. Vi har også vurdert om tilrettelegging, kapasitet og kompetanse er tilstrekkelig til å sikre faglig forsvarlig helsehjelp.

Tilsynet har ikke kontrollert og vurdert alle sidene ved helsetjenesten, men hatt søkelys på forhold der det kan være fare for svikt. Gjennom stikkprøver har tilsynet undersøkt helsetjenestens aktiviteter, og om resultatene av det som gjøres er i samsvar med myndighetskrav og de krav som selskapet selv har satt gjennom sin internkontroll.

5. Statsforvalterens konklusjon

Avvik 1.

Styrende dokumentasjon som skal sikre den helsemessige beredskapen har mangler. Avviket bygger på følgende fakta:

Krav til trening for førstehjelpslaget skal dekke Norsk olje og gass sin plan for opplæring førstehjelp repetisjon.

• Innretningen har ikke tilstrekkelig oversikt over gjennomført førstehjelpsopplæring på individnivå. Det er ikke et system for å registrere opplæring gitt på land i førstehjelpsoversikten om bord.
• Styrende dokumentasjon beskriver ikke en plan for opprettelse av alternativt nødhospital. Intervju viser at i praksis er lokalisasjon kjent, og utstyr er utplassert.

Regelverk:

Styringsforskriften §14 om bemanning og kompetanse. Innretningsforskriften §60 om nødhospital jf. NORSOK C001 kap.7.21.7

6. Merknader:

6.1.

Beredskapsplanen og tilhørende aksjonsplaner for innretningen kan forbedres ved å inkludere beskrivelser/krav/aksjoner knyttet til den helsemessige beredskapen.

Ifølge planen skal det være kapasitet om bord til å håndtere 1-3 hardt skadde. Vi viser til Norsk olje og gass sin retningslinje 064 der kravet ved helikopterulykke på dekker 3 hardt skadde, 4 lettere skadde og 1 død.

Gjennomgangen viste og at det f.eks. ikke var beskrevet noe om nødhospital, alternativt nødhospital, ekstra ressurser til førstehjelpslaget, ytelseskrav til sykepleier/førstehjelpslaget.

7. Regelverk

Lov om helsepersonell, LOV-1999-07-02-64.

Lov om pasient- og brukerrettigheter, LOV-1999-07-02-63

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, FOR2016-10-28-1250 Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, FOR- 2008-04-03-320

8. Dokumentunderlag

Innretningens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av tilsynet:

En del dokument ble tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokument ble gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumentasjon ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under tilsynet:

• B01 - DSY - HELSETJENESTEN DOKUMENTASJON - VERSJON 1
• B01 - DSY - HELSETJENESTEN DOKUMENTASJON - VERSJON 1
• B02 - DSY - HELSETJENESTEN OFFSHORE - NØDHOSPITAL OG SKADEPRIORITERING
• B03 - DSY - HELSETJENESTEN OFFSHORE - LEGEMIDDELHÅNDTERING
• B04 - DSY - HELSETJENESTEN OFFSHORE - ALARMER
• B05 - DSY - JOB DESCRIPTION - NURSE QHSE COORDINATOR
• B06 - DSY - JOB DESCRIPTION - RESPONSIBLE DOCTOR
• B07 - DSY - HELSETJENESTEN OFFSHORE - AKUTT MEDISINSKE PROSEDYRER
• B08 - DSY - HELSETJENESTEN OFFSHORE - INTRODUKSJON
• B09 - DSY - HELSETJENESTEN OFFSHORE - INNHOLDSFORTEGNELSE
• B10 - DSY - STEDFORTREDER TRENING CAMPBOSSER SOM MEDIC 2021 - 02.2022
• B11 - DSY - EXERCISE AND TRAINING REPORT DSY 2021 - 02.2022 - DOCS-2255922
• B12 - DSY - MEDISINSK RÅDGIVNING 24-7 - 07-02-2022 - DOCS-2255927
• B13 - DSY - HANDLING NON-CONFORMANCES RELATED TO MOBILE OFFSHORE DRILLING UNITS - L3-MODU-ALL-QU-PR-005 - 6 - 29.06.20 - DOCS-2255938
• B14 - DSY - AUDITING - L1-CORP-QU-PR-011 - 10 - 10.21 - DOCS-2255940 PLANLAGT GJENNOMFØRT Q2 2022
• B15 - DSY - EMERGENCY RESPONSE PLAN DSY - L4-MODU-DSY-E-MA-101 - 7 - 14.12.21 - DOCS-2255951
• B16 - DSY - NEPTUNE ENERGY EMERGENCY BRIDGING DOCUMENT PL153 HAMLET - 02.02.2022 - DOCS-2255968
• B17 - DSY - INNHOLD AKUTTSEKKER DSY- 02.2022 - DOCS-2255971
• B18 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - OVERVIEW - 02.22 - DOCS-2256691
• B19 - DSY - SYNERGI 222791 OCCUPATIONAL HEALTH EXAMINATION SCREENING - DEEPSEA YANTAI 07.02.22 - DOCS- 2256090
• B20 - DSY - UTSKRIFT RIG MANAGER TRENING 02.22 - DOCS-2256091
• B21 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2019 - 1 of 1 - DOCS-2256714
• B22 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2020 - 1 of 3 - DOCS-2256715
• B23 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2020 - 2 of 3 - DOCS-2256716
• B24 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2020 - 3 of 3 - DOCS-2256717
• B25 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2021 - 1 of 3 - DOCS-2256718
• B26 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2021 - 2 of 3 - DOCS-2256719
• B27 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2021 - 3 of 3 - DOCS-2256720
• B28 - DSY - DRILL TRAINING MASTERPLAN - 2022 - 1 of 1 - DOCS-2256721
• B29 - FAGLIG ANSVARLIG LEGES OPPGAVER OG SAMARBEID MED SYKEPLEIER HMS- KOORDINATOR
• B30 - DSY - AKUTTMEDISINSKE PROTOKOLLER OFFSHORE 2020 - L3 MS NORWAY - REV.2.02 - 12.20 - 2258199
• B31 - UNDERVISNING - L3-MODU-NO-HSE-PR-007-11N - 6 - 19.12.19 - 2258200
• B32 - DSY - LEGEMIDDELHÅNDTERING - L3-MODU-NO-HSE-PR-007-03N - REV.4 - 6.04.18 - 2258201
• B33 - DSY - ACTION PLANS - 78954 - 1 - 14.12.21 - 2258202
• B34 - DSY - RISIKO OG SÅRBARHETSANALYSE AV LEGEMIDDELHÅNDTERING - 2258203
• OFFSHORE EMERGENCY PREPAREDNESS DRILLS _ DOC
• STATION BILL DURING OPERATION

Dokumentasjon mottatt under tilsynet:

• Førstehjelpskort docx"
• Førstehjelpstrening 2021
• Førstehjelpstrening 2022
• Kort Førstehjelpere oppgaver
• MODULBASERT TRENING FOR FØRSTEHJELPSLAG.DOC
• Utstyr rundt om på DSY
• Drill Helicopter crash on rig 1
• Drill helicopter on rig 2

Korrespondanse mellom Statsforvalteren og selskapet under tilsynet:

• Info i e-post datert 03.2022 FW Et spørsmål tilsyn
• Info i e-post datert 03.2022: Avklaringer etter tilsyn fra DSY-MEDIC vedlagt dokumentasjon mottatt under tilsyn beskrevet over.

9. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over deltakerne på informasjonsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet, er gitt i tabellen som er vedlagt rapporten.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

• Kari Louise Roland
• Erik Bruland