Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Hå kommune sitt arbeid med å forebygge og følge opp vold og overgrep mot beboere i sykehjem 2023

Tidsrom for tilsynsbesøket:

15.02.2023–16.02.2023

Statsforvalteren i Rogaland

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Hå kommune og besøkte i den forbindelse Hå sjukeheim fra 15.02.2023 til 16.02.2023. Vi undersøkte om Hå kommune gjennom sitt styringssystem sørger for at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

Tilsynet ble gjennomført ved Hå sjukeheim.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren i Rogaland.

Statsforvalterens konklusjon:

Hå kommune har ikke et system som i tilstrekkelig grad sikrer at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

Dette er lovbrudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a
  • Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-9

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing og eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget den 24.02.2023. Vi mottok kommunen sine tilbakemeldinger den 16.03.2023. Vi har tilført faktaopplysninger i kapittel 3, men har ikke mottatt tilbakemeldinger som endrer vår vurdering og konklusjon.

For oppfølging av lovbrudd vises det til kapittel 6. «Oppfølging av påpekte lovbrudd»

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om Hå kommune gjennom systematisk styring sikrer at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem. Vi har ikke undersøkt forekomst av vold og overgrep mot beboere i kommune.

Tilsynet undersøkte:

  • Hvordan kommunen jobber for å forebygge vold og overgrep
  • Hvordan kommunen forstår vold og overgrep
  • Hvordan kommunen følger opp hendelser som gjelder vold og overgrep

Tilsynet gjaldt:

  • Beboere i sykehjem med langtidsopphold, dvs. beboere som har fått vedtak om sykehjemsplass etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c.
  • Vold og overgrep fra pleieansatte mot beboere i sykehjem
  • Vold og overgrep mellom beboere i sykehjem

Tilsynet gjaldt ikke:

  • Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
  • Situasjoner der man handler ut fra nødrett eller nødverge

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Vi har lagt til grunn følgende regelverk:

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Helsepersonelloven
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Vi vil i det følgende gi en oversikt over hvilke krav regelverket stiller til virksomheten og som har særskilt betydning for temaene vi har ført tilsyn med.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis.

Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Helsepersonelloven § 4 regulerer helsepersonells plikt til å gi omsorgsfull hjelp. Det stilles krav til hvordan helsepersonell skal opptre og kommunisere overfor pasient og pårørende.

Kommunens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep

Kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a. Videre skal kommunen legge til rette for at helse- og omsorgstjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Bestemmelsen tydeliggjør kommunen sitt ansvar for å sørge for at helse- og omsorgstjenestene har nødvendig kunnskap og kompetanse om vold og seksuelle overgrep, kjennskap til relevant regelverk samt forsvarlig organisering.

Kommunens plikt til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor vold og overgrep mot beboere i sykehjem hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av lov og forskriftskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge og ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. For å kunne vurdere risiko må kommunen ha kunnskap om hvilke krav som gjelder. Det er ikke et krav at vurderingen av risiko skal bygge på en omfattende risiko- og sårbarhetsanalyse, men kommunen skal likevel ha vurdert om det er lokale forhold som tilsier risiko og sårbarhet. Dette kan for eksempel være knyttet til organisering av tjenestene, bemanningssituasjon, prosesser som samarbeid og informasjonsutveksling. Vurderingen kan bygge på tilbakemeldinger om praksis fra ansatte, pasienter og pårørende eller kommunens egen kontroll. Hensikten med en risikovurdering er at kommunen skal få et grunnlag for å velge tiltak som vil redusere risiko.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, jf. §§ 6a og 7a

Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. I sykehjem gjør det seg særlig gjeldende, da det ofte er flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient og de har ulik kompetanse. Tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet gjelder på alle nivåer og omfatter derfor både overordnede styringslinjer og ansvars- og oppgavefordeling på de ulike tjenestestedene. Slik ansvar- og oppgavefordeling kan for eksempel være tydeliggjort i organisasjonskart, stillingsbeskrivelser, rutiner og samarbeidsavtaler mv., som er gjort kjent for de ansatte.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b.

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten trenger og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Hvilke opplærings- og veiledningstiltak som er nødvendig for å sikre tilstrekkelig kompetanse til det enkelte helsepersonell, vil være avhengig av den enkeltes ansvar, oppgaver og fagbakgrunn.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d.

For å forebygge vold og overgrep er det behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er også nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon om pasienten til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, fungerer etter sin hensikt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9.

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende, ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner. Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Publikasjon fra Helsedirektoratet som er aktuell for dette tilsynet

Helsedirektoratet ble i endelig tildelingsbrev Statsbudsjett 2020 kap. 740 gitt i oppdrag å kartlegge voldshendelser i sykehjem og få oversikt over kommuner som jobber godt med avvikshåndtering. På grunn av koronapandemien og kunnskap fra forskningsprosjekt ved NTNU om vold blant eldre i sykehjem, ble oppdraget omformulert til:

«Statsforvalterne skal kartlegge og rapportere eksempler fra kommuner som jobber godt med å forebygge og følge opp vold og overgrep i sykehjem, og hvordan disse kommunene jobber».

Helsedirektoratet svarte ut oppdraget med rapport til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2021:

1«Vold, overgrep og forsømmelser i norske sykehjem- om omfang og pågående forebyggende arbeid». Rapporten består av en rapportdel med kunnskap innhentet fra forskningsprosjektet fra NTNU om vold blant eldre i sykehjem, en rapportdel med eksempler innhentet av statsforvalterne fra kommuner som jobber godt med å forebygge voldshendelser blant eldre i sykehjem og en avsluttende del med Helsedirektoratets innspill til videre arbeid.

I rapportens del 2 går det frem at samtlige statsforvaltere har rapportert inn eksempler fra kommuner. Statsforvalterne har kommet med eksempler på kommuner som jobber godt med avvik og forebygging av voldshendelser på sykehjem, hvilke verktøy som brukes i det forebyggende voldsarbeidet i sykehjem og hva som erfaringsmessig er suksesskriterier. Man ser det er behov for å jobbe både konkret med opplæring i bruk av verktøy og metoder, ha regelmessig oppmerksomhet på vold og overgrep og ha systemer for å fange opp hendelser med vold og overgrep. I tillegg er det behov for systematisk oppfølging av slike hendelser.

Helsedirektoratet uttaler at et hovedinntrykk fra rapporteringen til statsforvalterne er at kommunene i sitt arbeid med vold og overgrep i sykehjem har stort fokus på personalet. Helsedirektoratet ser behov for at det videre arbeidet med å forebygge vold, overgrep og forsømmelser blant eldre i sykehjem retter mer fokus på den som mottar sykehjemstjenester.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Kommunens organisering

Hå kommune har ca. 19 000 innbyggere. Kommunedirektøren er øverste administrative leder og kommunen er organisert i seks tjenesteområder: Helse- og sosialsaker, tekniske saker og næring, opplæring og kultur, organisasjon, eiendomsavdeling og økonomiavdeling. Disse tjenesteområdene ledes av hver sin kommunalsjef som er underlagt kommunedirektøren. Tjenesteområdet helse- og sosialsaker består av syv avdelinger: Helsetjenesten, enhet for funksjonshemmede og helsesykepleier/jordmortjenester, institusjon, hjemmebaserte tjenester, NAV, barnevern, psykisk helse og rusvern.

Virksomhetsleder for institusjon har ansvar for Hå sjukeheim på tidspunktet for tilsyn. Leder for Klokkarhagen sjukeheim rapporterer direkte til kommunalsjef frem til 01.06.2023.

Hå sjukeheim har 77 langtidsplasser og 16 korttidsplasser som er fordelt på fire avdelinger. Hå sjukeheim ledes av en virksomhetsleder sammen med en leder i hver avdeling. I avdelingene jobber sykepleiere, helsefagarbeidere, vernepleiere, omsorgsarbeidere, assistenter, sykepleierstudenter og helsefagarbeiderelever.

Rapporteringslinjer og møtestruktur

Det er utarbeidet en oversikt over møtestruktur i kommunen der tjenesteområdet helse- og sosialsaker inngår. Når det gjelder møtestruktur i helse- og sosial, så har kommunalsjefen ledermøte med virksomhetsledere annenhver uke. Videre er det ukentlige ledermøter der avdelingsledere ved sykehjem deltar. I tillegg har virksomhetsledere og avdelingsledere ved sykehjem og hjemmetjenesten ukentlig møte. Dette møtet omhandler pasientflyt og håndtering av søknader om institusjonsplasser.

Ved Hå sjukeheim er det personalmøter annenhver måned og sykepleiermøte to ganger per halvår. Ved behov gjennomføres det nattevaktmøter og annenhver uke er det etisk refleksjon for ansatte som er på jobb. Det skrives referat etter hvert personalmøte som blir sendt på epost til avdelingens ansatte. I intervju kommer det frem at rapporter og matpauser er treffpunkt der viktig informasjon blir gitt, både når det gjelder generell informasjon og informasjon knyttet til den enkelte beboer.

Beslutningsmyndighet

I styringsdokumentene fremkommer ansvaret og fullmaktene som er delegert fra kommunedirektøren til kommunalsjefen og deretter til de ulike tjeneste-/enhetslederne underordnet kommunalsjefen i helse- og sosialsaker.

Det er ikke utarbeidet funksjonsbeskrivelser for ansatte ved Hå sjukeheim, men det opplyses i intervju at dette er noe som man jobber med for å få på plass i 2023.

Styringssystem

Compilo er kommunen sitt kvalitets- og avvikssystem. Her finner ansatte rutiner, prosedyrer og stedet der man melder avvik. Det opplyses i intervju at det er rådgiver som har ansvar for å utarbeide rutiner i samarbeid med andre relevante fagpersoner, og så er det kommunalsjef som godkjenner dem. Nye rutiner gjøres kjent på epost, lukket gruppe på Facebook, personalmøter og i rapporter. Det er avdelingsleder som har hovedansvar for å følge med på om rutinene fungerer i praksis og i personalmøter etterspørres det hvordan rutiner/prosedyrer fungerer.

Det er etablert en styringsgruppe for kvalitet og innovasjon ved Hå sjukeheim. Denne består av virksomhetsleder og lederne for langtidsavdelingene, samt hovedtillitsvalgte for arbeidstakerorganisasjonene. Her blir lover og forskrifter gjennomgått, og man kartlegger hvilke områder man trenger å jobbe videre med for å sikre kvalitet og forsvarlige tjenester.

Styringsgruppen oppnevner arbeidsgrupper som jobber med ulike problemstillinger og kommer med forslag til rutiner/retningslinjer, informasjonsmateriell eller flyt-skjema.

Det fremkom ikke opplysninger i intervju om det blir gjort en årlig gjennomgang av tilsynets tema.

Risikovurderinger

Det opplyses i intervju at det ikke gjennomføres en systematisk ROS-analyse hvert år, men man ser mer på hvilke områder som er sårbare og så blir det utarbeidet en ROS-analyse fra dette.

I 4. etasje ved Hå sjukeheim er det i januar 2023 utarbeidet en ROS-analyse for avdeling 4a og 4c som gjelder vold, trusler og uheldige psykiske belastninger. Fysisk og psykisk vold/trusler mellom pasientene er beskrevet som en risiko der pasientene kan bli sinte på hverandre, noe som kan gi seg utslag i kjefting, stygge kommentarer, dytting osv. Analysen har en beskrivelse av etablerte tiltak. I samme ROS-analyse er det angitt fire andre forhold som er definert som risikoområder der personal blir utsatt for fysisk vold og utagering, trusler eller trakassering fra pasient.

Avvikssystem

Hå kommune har et system for å melde avvik, Compilo, der avvik som gjelder HMS, organisasjon/internt, tjeneste/bruker og person/informasjonssikkerhet skal føres. Dersom avviket omhandler en tjenestemottaker, skal hendelsen i tillegg registreres i journalsystemet CosDoc. Helse- og sosial har skriftlig rutine som gir eksempler på hva som skal meldes som avvik og en beskrivelse av den videre oppfølging av meldte avvik. Avvik som gjelder HMS tas regelmessig opp i Arbeidsmiljøutvalget.

Det opplyses i intervju at alle ansatte er kjent med avvikssystemet Compilo. De fleste kjenner til at det finnes en rutine for avvikshåndtering. Rutinen gjelder avvik generelt og det står ikke noe om vold og overgrep her. Videre vet alle at dersom avviket gjelder beboer, så skal hendelsen i tillegg registreres i CosDoc. I Compilo er det ulike kategorier for ulike typer avvik. Det finnes en avvikskategori som heter «Vold, trussel, aggresjon mellom brukarar/pasienter». Det er ingen avvikskategori som gjelder vold og overgrep fra ansatt mot beboer.

Når det gjelder avvikshåndtering så er det nærmeste leder som mottar avviksmeldingen i første omgang. Leder kan velge å sende avviket opp til neste ledernivå. Melder kan følge avviksbehandlingen fortløpende. Ikke alle har opplevd å få tilbakemelding på meldte avvik. Dersom det blir iverksatt korrigerende tiltak som følge av avvik, blir dette meddelt i rapportmøter, matpauser eller i personalmøter.

Tilsynet har mottatt en oversikt over meldte avvik under kategorien «Vold, trussel og aggresjon mellom brukarar/pasienter» i tidsrommet januar 2020 – desember 2022. Flesteparten av avvikene handler om vold og overgrep mellom beboere. Det beskrives utagering, slag, trusler, dytting og beboer som går inn på en annen beboer sitt rom. Under denne oversikten er det også registrert avvik som gjelder situasjoner der beboer har utøvet vold overfor ansatt i form av slag og spark, verbale trusler og utagering.

I intervju opplyser noen av de ansatte at de skulle ha meldt flere avvik, men travelhet og at systemet oppleves som litt komplisert, gjør at det ikke blir meldt så mange avvik som man kunne ønske.

Flere opplyser at man den siste tiden har blitt oppfordret til å melde avvik og at fokuset skal være læring og kvalitetsforbedring.

Folkehelseplanen 2015-2019. Plan mot Vold i nære relasjoner

Folkehelseplanen ble vedtatt i 2015 og er fremdeles gjeldende. Målet har vært å utarbeide en ny plan i 2020, men dette har blitt utsatt grunnet pandemi. I planen er det beskrevet at eldre kan bli utsatt for vold i parforhold. Det nevnes at hjemmesykepleien, institusjonene og miljøtjenesten er viktige aktører for å se og melde fra om vold mot eldre personer. Planen har tiltak som gjelder barn og unge, voksne og eldre.

Handlingsplan mot vold i nære relasjoner, 2023-2026

Dette er en ny plan som er lagt frem for kommunalsjefene i tjenesteområdene oppvekst og kultur, og helse og sosial. Handlingsplanen skal behandles politisk våren 2023.

I handlingsplanen er det beskrevet at hva som legges i begrepet vold, varierer i tid og mellom kulturer. Vold forstås ulikt avhengig av hvilket faglig perspektiv som leggs til grunn. Det er også beskrevet at vold og overgrep kan forekomme mellom beboere som bor i institusjoner eller i bofellesskap. Videre understrekes viktigheten av å være oppmerksom på at vold og overgrep også kan skje i relasjonen mellom den ansatte og beboer. I den anledning er det vist til en stor undersøkelse blant ansatte ved 100 norske sykehjem som viser at 76% at pleieansatte hadde ved minst en anledning observert en kollega begå vold, overgrep eller forsømmelser mot en beboer, mens cirka 60% rapporterte å ha begått minst en slik handling selv i løpet av det siste året (Botnegård, Eide, Mosqueda og Malmedal, 2020).

Det er også påpekt at kartlegging viser at det er behov for å styrke ansattes kompetanse om vold i nære relasjoner. Kommunen vil fokusere på to innsatsområder; forebygge og avdekke vold, og samarbeide om hjelpetiltak. Et tiltak vil være at tjenester som jobber med barn, unge, voksne og eldre skal utarbeide rutiner for arbeidet mot vold i nære relasjoner.

Samtaler med pårørende

Tilsynet har gjennomført telefonsamtaler med ni pårørende. Pårørende fikk på forhånd tilsendt brev med invitasjon til samtale. Det ble gitt en kort presentasjon av tilsynet og at vi ønsket å høre om de som pårørende har noen erfaringer som gjelder vold og overgrep mot beboere fra pleieansatte eller medbeboere.

Gjennomgående er pårørende godt fornøyd med sykehjemmet. Det nevnes her at man opplever personalet som imøtekommende, hjelpsomme og omsorgsfulle. Ingen har vært direkte vitne til at beboer har vært utsatt for vold eller overgrep, men noen har observert høylytt diskusjon/krangling mellom beboere i fellesareal. Noen har blitt gjenfortalt fra beboer at vedkommende har vært utsatt for krenkende kommunikasjon i form av latterliggjøring og kjefting.

Av årsaker til at vold og overgrep kan forekomme, nevnes lav bemanning og høyt stressnivå. Flere opplyser at de ikke synes det er vanskelig å gi beskjed dersom de ønsker å ta opp problemstillinger. De forteller at de blir møtt med vennlighet og opplevde at det skjedde endringer. Samtidig har andre erfart at tilbakemeldinger ble møtt med bagatellisering og at ingenting skjedde. Etter at sykehjemmet ble sertifisert som livsgledesykehjem i mai 2022 har pårørende merket at beboer har fått tilbud om å bli med på ulike aktiviteter, noe de synes er positivt.

Brukerundersøkelser

Kommunen har som praksis å gjennomføre brukerundersøkelse hvert tredje år. Grunnet pandemi har det ikke blitt gjennomført siden 2019, men det opplyses i intervju at det vil bli gjennomført brukerundersøkelse i 2023.

Kommunen sin forebygging, forståelse og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem

Det er utarbeidet en ROS-analyse for 4. etasje ved Hå sjukeheim i januar 2023, «Vold, trusler og uheldige psykiske belastninger». Fysisk og psykisk vold/trusler mellom pasientene er beskrevet som en uønsket hendelse. Etablerte tiltak kan være at personale alltid er tilstede i fellesareal, bytte rom og endre plasser i fellesareal og holde avstand mellom pasienter som krangler. Øvrige hendelser som er beskrevet i analysen gjelder situasjoner der personal blir utsatt for fysisk vold og utagering, trusler eller trakassering fra pasient. De fleste pleieansatte bekrefter at de har kjennskap til at det er utarbeidet en ROS-analyse, men få har sett den eller har nærmere kunnskap om innholdet i denne.

Kommunen bruker KS Læring som er en felles læringsplattform for kommuner. Dette er en nasjonal løsning for deling av kunnskap og kompetanseheving. Her kan man lese/ta nettkurs andre har laget eller lage egne kurs. Alle opplyser at de kjenner til denne læringsplattformen. Kurs i medikamenthåndtering ligger på denne plattformen og flere har tatt dette kurset. I 2023 skal det lages en egen kompetansepakke for nyansatte som de må ta her. Pleieansatte oppfordres til å bruke læringsplattformen, men det varierer hvor mye den blir brukt grunnet travelhet på jobb. Obligatoriske kurs blir som regel tatt hjemme på fritiden.

Kommunen har utarbeidet en opplæringsplan for 2023 som beskriver planlagte satsingsområder for det kommende året. Man ønsker å prioritere grunn- og videreutdanninger på fagskole og høgskolenivå. I tillegg prioriteres opplæring innen forebygging av vold og trusler, dokumentasjon, tvang og makt, livsglede for eldre, demensomsorgens ABC og velferdsteknologi. Flere opplyser i intervju at de har fått tilbud om kurs og kompetansehevende tiltak som eksempelvis demensomsorgens ABC, og noen er under utdanning for å bli helsefagarbeider. Det ble også opplyst at det ble lagt til rette for at flest mulige kunne delta på ekstern fagdag som gjaldt forebygging av trusler og vold. Ved behov for faglige råd og veiledning blir det tatt kontakt med andre kommunale tjenesteområder som Klokkarhagen sjukeheim og demenskoordinator. Noen nevner også at de har fått veiledning fra alderspsykiatrisk avdeling ved Stavanger universitetssjukehus.

Pleieansatte opplyser i intervju at de ikke kjenner til om det finnes skriftlige rutiner som gjelder vold og overgrep fra ansatt mot beboer eller mellom beboere. Temaet er heller ikke formalisert i møtestruktur, men kan tas opp i rapporter, matpausen, like etter en situasjon og/eller i samtale med leder.

Under intervju ga pleieansatte flere eksempler på hva som kan være vold og overgrep. Det ble nevnt fysisk vold i form av slag og dytting, seksuell vold, økonomisk vold og psykisk vold som latterliggjøring, kjefting og babyspråk. Alle opplyser at de har vært vitne til vold og overgrep mellom beboere som eksempelvis dytting, slag og kasting av gjenstander, seksuelle tilnærmelser og høylytt krangling. De fleste har også vært vitne til vold og overgrep fra ansatt mot beboer i form av kjefting, babyspråk, vært brå og hardhendt i stell og nedlatende tilnærming.

For å forebygge vold og overgrep mellom beboere ble det nevnt tiltak som endring av bordplassering under måltider, bytte rom/avdeling, hensynta kjønnssammensetning, ombygging av avdeling for å få mindre enheter for å redusere stimuli og bevissthet rundt hvilke beboere som går overens.

For å forebygge vold og overgrep fra ansatt mot beboer ble det opplyst at dersom man ser en kollega stå i en vanskelig situasjon, så er praksis å gå inn i situasjonen og overta eller bistå. Dersom man selv står i en vanskelig situasjon som kan utløse vold og overgrep, er praksis at man trekker seg ut av situasjonen til det hele har roet seg. Det ble også nevnt at personlige forhold hos den ansatte har betydning ved at dersom man er lei av jobben og står i fare for å bli utbrent, så kan dette være en risikofaktor for å begå vold og overgrep mot beboer.

I krevende perioder når det er travelt på avdelingen og mye uro og utagering, så har ansatte gitt beskjed til leder at det har vært behov for mer ressurser/personal for å løse arbeidsoppgavene på en forsvarlig måte. Det er også gjort endringer i turnus for å sørge for bedre dekning der man av erfaring vet at det er mest uro blant beboerne. Det opplyses at et rom på avdelingen står tomt med hensyn til de ansattes kapasitet. Et annet tiltak de fleste nevner, er innkomstsamtalen med ny beboer og pårørende. Gjennom innkomstsamtalen er det viktig å få kartlagt livshistorien og beboerens behov, egenskaper, interesser og om det er spesielle hendelser i vedkommende sitt liv som er viktig for pleieansatte å ha kjennskap til. Formålet med denne samtalen er å skape tillit og trygghet, og kan bidra til å forebygge og unngå vold og overgrep mot beboere.

Tiltak som gjelder den enkelte pasient blir dokumentert i tiltaksplanen i CosDoc, og dersom det foreligger nye tiltak blir dette opplyst om i rapporter.

I intervju kom det frem at det ikke er klart for alle hva som skal meldes av avvik, siden det er subjektivt hva som anses for å være et avvik. Det gjelder både type hendelse og alvorlighetsgrad. De fleste opplyser at de vil melde avvik dersom det oppstår vold og overgrep mellom beboere, men hendelsen må være av en viss alvorlighet. Fysisk vold, seksuell trakassering og trusler er eksempler på hva som kunne vært meldt som avvik. Motsatt vil ufine kommentarer og slengbemerkninger sjeldent meldes som avvik. Få opplyser at de vil melde avvik dersom man er vitne til at en kollega begår vold og overgrep mot en beboer. Da vil en heller gi muntlig tilbakemelding til den det gjelder, eller ta det opp i samtale med nærmeste leder. Flere opplyser at de gir flere muntlige avviksmeldinger enn skriftlige meldinger i Compilo. De får da beskjed fra avdelingsleder hva som skal meldes inn i Compilo.

Ingen som ble intervjuet opplyste at de har meldt avvik som gjelder overgrep fra ansatt mot beboer.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres ved behov. Beboere på sykehjem skal motta forsvarlige og omsorgsfulle tjenester. Dette stiller krav til organisering, systematikk, fremdrift i arbeidet, oppfølging og samhandling ved utføring av de ulike oppgavene. Ledelsen har et overordnet ansvar for å følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med helselovgivningen og om styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

Kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3- 3a. Kommunen har derfor et ansvar for å sørge for at tjenestene har nødvendig kunnskap og kompetanse om vold og seksuelle overgrep, kjennskap til relevant regelverk samt forsvarlig organisering.

Ut fra opplysninger vi har mottatt, så vurderer vi at kommunen har identifisert og vurdert at det er risiko for at beboere på sykehjem kan være utsatt for vold og overgrep. Hovedfokuset synes å være at det kan forekomme vold og overgrep fra beboere mot ansatte og mellom beboere. Det er ingen styringsdokumenter som direkte/spesifikt omhandler vold og overgrep fra ansatte mot beboere.

Kommunen sin opplæringsplan for 2023 angir prioriterte områder for utdanning og satsingsområder. Pleieansatte opplyser at kompetansehevende tiltak er tema i medarbeidersamtale, flere har fått veiledning ved behov, noen er under utdanning og de fleste har vært på kurs som gjelder vold og trusler. Vi mener dermed at kommunen legger til rette for kompetansehevende tiltak.

Selv om det ikke finnes en rutine som gjelder vold og overgrep mot beboere, så har pleieansatte en felles forståelse og refleksjon om hva som ligger i begrepene. Ut fra dette er det etablert en felles praksis når det kommer til forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere.

Kommunen har skriftlig rutine for avvikshåndtering og ansatte kjenner systemet for å melde avvik. Meldte avvik blir gjennomgått, evaluert og det blir iverksatt korrigerende tiltak ved behov.

Pleieansatte har en felles forståelse for hva som skal meldes av vold og overgrep mot beboere. Det meldes avvik ved vold og overgrep mellom beboere, men svært sjeldent eller aldri ved vold og overgrep fra ansatt mot beboer. Kommunen får dermed oversikt over hendelser som gjelder vold og overgrep mellom beboere, men manglende oversikt over vold og overgrep fra ansatt mot beboer.

Dette vanskeliggjør muligheten til å innføre gode tiltak for å forebygge lignende hendelser på sistnevnte område.

Oppsummert så har pleieansatte en felles forståelse og praksis når det gjelder forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem. Imidlertid har kommunen svært få styringsdokumenter som gjelder vold og overgrep mot beboere og manglende fokus på vold og overgrep fra ansatt mot beboer. Vi vurderer derfor at Hå kommune ikke har et system som i tilstrekkelig grad sikrer at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalterens konklusjon:

Hå kommune har ikke et system som i tilstrekkelig grad sikrer at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

Dette er lovbrudd på:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a
  • Forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-9

6. Oppfølging av påpekt lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi om hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd, slik at kravene til kvalitet og sikkerheten for tjenestemottakerne blir ivaretatt.

Statsforvalteren ber Hå kommune om å legge en plan for hvordan lovbruddet vil bli rettet. Vi ber om at planen vil inneholde følgende elementer:

  • Tiltak som skal iverksettes for å rette lovbrudd
  • Hvordan ledelsen vil følge med på, og kontrollere at tiltak blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om iverksatte tiltak fører til forventet endring
  • Frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt, og om tiltakene har ført til at kommunens praksis er i samsvar med regelverket

Vi ber om å få en tilbakemelding på det etterspurte innen 15.06.2023

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 07.12.2022.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 01.02.2023.

Telefonsamtaler med ni pårørende ble gjennomført i uke 5 og 6.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Hå sjukeheim 15.- 16.02.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 21.02.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart for Hå kommune
  • Organisasjonskart for tjenesteområde helse- og sosialsaker
  • Oversikt over ansatte
  • Opplæringsplan for helse og sosial for 2023
  • Intern delegeringsreglement
  • Skjema for registrering av risiko og sårbarhet
  • Oversikt møtestruktur i tjenesten og i kommunen der tjenesten inngår
  • 4A Vold, trusler og uheldige psykiske belastninger
  • 4C Vold, trusler og uheldige psykiske belastninger
  • Tiltak/prosedyrer som tjenesten bruker i sitt arbeid for evaluering og forbedring av tjenesten
  • Oversikt over avvik
  • Avviksmeldinger
  • Avvikshåndtering i tjenesteområdet helse- og sosial
  • Opplysninger om tiltak som sikrer brukermedvirkning
  • Handlingsplan mot vold i nære relasjoner, 2023-2026
  • Velkommen til Hå sjukeheim
  • Nyansatt Hå sjukeheim
  • Sjekkliste for opplæring Hå sjukeheim
  • Etiske retningslinjer for ansatte og folkevalgte i Hå kommune

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • rådgiver, Marita Gjøse, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
  • ass. fylkeslege, Andrea Ørnes Brodal, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
  • seniorrådgiver, Sissel Kjøde, Statsforvalteren i Rogaland, revisjonsleder
  • ass. fylkeslege, Erik Andreas Torkildsen, Statsforvalteren i Rogaland, observatør

Med hilsen

Andres Neset (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Sissel Kjøde
seniorrådgiver/jurist

Dokumentet er elektronisk godkjent

1 https://www.regjeringen.no/contentassets/ad319c93e4e1475799ed607af3dfd711/20_9704- 20rapportering-pa-voldshendelser-i-sykehjem-med-vedlegg-1958684.pdf