Rapport fra tilsyn med Haugesund kommune sitt arbeid med å forebygge og følge opp vold og overgrep mot beboere i sykehjem 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Haugesund kommune og besøkte i den forbindelse Udland sykehjem avdeling 2 fra 14.09.2023 til 15.09.2023. Vi undersøkte om Haugesund kommune gjennom sitt styringssystem sørger for at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren i Rogaland.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing og eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget den 29.09.2023. Vi mottok kommunen sine tilbakemeldinger 09.10.2023. Vi har tilført faktaopplysninger i kapittel 3, men har ikke mottatt tilbakemeldinger som endrer vår vurdering og konklusjon.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om Haugesund kommune gjennom systematisk styring sikrer at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem. Vi har ikke undersøkt forekomst av vold og overgrep mot beboere i kommune.

Tilsynet undersøkte:

• Hvordan kommunen jobber for å forebygge vold og overgrep
• Hvordan kommunen forstår vold og overgrep
• Hvordan kommunen følger opp hendelser som gjelder vold og overgrep

Tilsynet omfattet:

• Beboere i sykehjem med langtidsopphold, beboere som har fått vedtak om sykehjemsplass etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c.
• Vold og overgrep fra pleieansatte mot beboere i sykehjem
• Vold og overgrep mellom beboere i sykehjem

Tilsynet omfattet ikke:

• Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Situasjoner der man handler ut fra nødrett eller nødverge

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Vi har lagt til grunn følgende regelverk:

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Vi vil i det følgende gi en oversikt over hvilke krav regelverket stiller til virksomheten og som har særskilt betydning for temaene vi har ført tilsyn med.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis.

Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Helsepersonelloven § 4 regulerer helsepersonells plikt til å gi omsorgsfull hjelp. Det stilles krav til hvordan helsepersonell skal opptre og kommunisere overfor pasient og pårørende.

Kommunens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep

Kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a. Videre skal kommunen legge til rette for at helse- og omsorgstjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Bestemmelsen tydeliggjør kommunen sitt ansvar for å sørge for at helse- og omsorgstjenestene har nødvendig kunnskap og kompetanse om vold og seksuelle overgrep, kjennskap til relevant regelverk samt forsvarlig organisering.

Kommunens plikt til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor vold og overgrep mot beboere i sykehjem hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av lov og forskriftskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge og ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. For å kunne vurdere risiko må kommunen ha kunnskap om hvilke krav som gjelder. Det er ikke et krav at vurderingen av risiko skal bygge på en omfattende risiko- og sårbarhetsanalyse, men kommunen skal likevel ha vurdert om det er lokale forhold som tilsier risiko og sårbarhet. Dette kan for eksempel være knyttet til organisering av tjenestene, bemanningssituasjon, prosesser som samarbeid og informasjonsutveksling. Vurderingen kan bygge på tilbakemeldinger om praksis fra ansatte, pasienter og pårørende eller kommunens egen kontroll. Hensikten med en risikovurdering er at kommunen skal få et grunnlag for å velge tiltak som vil redusere risiko.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, jf. §§ 6a og 7a

Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. I sykehjem gjør det seg særlig gjeldende, da det ofte er flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient og de har ulik kompetanse. Tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet gjelder på alle nivåer og omfatter derfor både overordnede styringslinjer og ansvars- og oppgavefordeling på de ulike tjenestestedene. Slik ansvar- og oppgavefordeling kan for eksempel være tydeliggjort i organisasjonskart, stillingsbeskrivelser, rutiner og samarbeidsavtaler mv., som er gjort kjent for de ansatte.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b.

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten trenger og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Hvilke opplærings- og veiledningstiltak som er nødvendig for å sikre tilstrekkelig kompetanse til det enkelte helsepersonell, vil være avhengig av den enkeltes ansvar, oppgaver og fagbakgrunn.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d.

For å forebygge vold og overgrep er det behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er også nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon om pasienten til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, fungerer etter sin hensikt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9.

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende, ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner. Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Publikasjon fra Helsedirektoratet som er aktuell for dette tilsynet

Helsedirektoratet ble i endelig tildelingsbrev Statsbudsjett 2020 kap. 740 gitt i oppdrag å kartlegge voldshendelser i sykehjem og få oversikt over kommuner som jobber godt med avvikshåndtering. På grunn av koronapandemien og kunnskap fra forskningsprosjekt ved NTNU om vold blant eldre i sykehjem, ble oppdraget omformulert til:

«Statsforvalterne skal kartlegge og rapportere eksempler fra kommuner som jobber godt med å forebygge og følge opp vold og overgrep i sykehjem, og hvordan disse kommunene jobber».

Helsedirektoratet svarte ut oppdraget med rapport til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2021:¹«Vold, overgrep og forsømmelser i norske sykehjem- om omfang og pågående forebyggende arbeid». Rapporten består av en rapportdel med kunnskap innhentet fra forskningsprosjektet fra NTNU om vold blant eldre i sykehjem, en rapportdel med eksempler innhentet av statsforvalterne fra kommuner som jobber godt med å forebygge voldshendelser blant eldre i sykehjem og en avsluttende del med Helsedirektoratets innspill til videre arbeid.

I rapportens del 2 går det frem at samtlige statsforvaltere har rapportert inn eksempler fra kommuner. Statsforvalterne har kommet med eksempler på kommuner som jobber godt med avvik og forebygging av voldshendelser på sykehjem, hvilke verktøy som brukes i det forebyggende voldsarbeidet i sykehjem og hva som erfaringsmessig er suksesskriterier. Man ser det er behov for å jobbe både konkret med opplæring i bruk av verktøy og metoder, ha regelmessig oppmerksomhet på vold og overgrep og ha systemer for å fange opp hendelser med vold og overgrep. I tillegg er det behov for systematisk oppfølging av slike hendelser.

Helsedirektoratet uttaler at et hovedinntrykk fra rapporteringen til statsforvalterne er at kommunene i sitt arbeid med vold og overgrep i sykehjem har stort søkelys på personalet. Helsedirektoratet ser behov for at det videre arbeidet med å forebygge vold, overgrep og forsømmelser blant eldre i sykehjem retter mer søkelys på den som mottar sykehjemstjenester.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet telefonsamtaler med 13 pårørende. Det ble gjennomført intervju med 15 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

Haugesund kommune har ca. 38 000 innbyggere. Kommunen er organisert i fem tjenesteområder og kommunedirektør er øverste administrativ leder. De fem tjenesteområdene ledes av en direktør. Tjenesteområdet helse, omsorg og sosial består av syv virksomheter der sykehjem hører inn under Institusjonstjenester. Institusjonstjenester ledes av virksomhetsleder/omsorgssjef.

Udland sykehjem har tre avdelinger, to aldersdement avdelinger og en somatisk langtidsavdeling med til sammen 72 langtidsplasser. Avdeling 2 er en aldersdement avdeling med 28 pasientrom. Avdelingen er organisert i fire grupper, hver gruppe har eget kjøkken og stue. Sykehjemmet ledes av enhetsleder og hver sengeavdeling blir ledet av en avdelingsleder. Avdelingen har i tillegg en fagansvarlig sykepleier. I avdelingene jobber sykepleiere, helsefagarbeidere og assistenter. I tillegg til innkomstsamtale, blir det årlig gitt tilbud om nettverksmøte der pårørende, kontaktsykepleier, avdelingsleder og fagansvarlig sykepleier møtes for generell gjennomgang av beboers helse og livskvalitet. Tilsynslege deltar også dersom ønskelig. Siden 2017 har sykehjemmet hatt brukerråd for å sikre brukermedvirkning. Sykehjemmet er i en sertifiseringsprosess for å bli livsgledehjem.

Hele sykehjemmet har vært under ombygging og derfor har avdeling 2 hatt tilholdssted ved Stølen sykehjem siste året. Avdeling 2 flyttet tilbake til Udland i juni 2023.

Det foreligger funksjonsbeskrivelser for virksomhetsleder/omsorgssjef, enhetsleder, avdelingsleder, sykepleier, fag- og kvalitetsrådgiver, fagansvarlig, pleieassistent, fagarbeider, aktivitør og tilsynslege. Her fremgår organisatorisk plassering, stillingens ansvar- og arbeidsoppgaver, merknader og kvalifikasjoner.

Det er utarbeidet en oversikt over møtestruktur i Helse, omsorg og sosial der sykehjem inngår, både på overordnet nivå og på enhetsnivå. Ved Udland sykehjem er det faste møter for enhetsleder, avdelingsledere og fagansvarlige. Her er tema faglige utfordringer, ROS-analyser, prosedyrer med mer. Videre er det samhandlingsmøter, livsgledemøter og HMS møter. Ved avdeling 2 er det avdelingsmøter og personalmøter hver 6. uke. Tema kan være status avvik, faglige utfordringer, sykefravær og økonomi. Gruppemøter, sykepleiermøter og nattevaktmøter blir gjennomført ved behov. Grunnet flytteprosess fra Stølen til Udland har det ikke vært avholdt like mange møter som det pleier.

Kvalitets- og styringssystem

Compilo er kommunen sitt kvalitets- og avvikssystem som ble tatt i bruk i januar 2023. Her finner ansatte alle prosedyrer i kommunen, både på overordnet nivå og interne prosedyrer samt ROS- analyser. Det er også her man melder avvik. Det opplyses i intervju at det er fag- og kvalitetsrådgiver som har ansvar for å utarbeide overordnete prosedyrer i samarbeid med virksomhetsleder.

Helse, omsorg og sosiale tjenester utarbeidet i 2022 en modell for kvalitetsforbedring i tjenestene. Hensikten med modellen er å sikre tjenesteområdet en systematikk når det gjelder å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenester innen området. Det er opprettet kvalitetsråd på ulike nivå som skal bidra til at de som har det overordnete ansvaret for virksomhetene/enhetene, etablerer og gjennomfører en systematisk styring av virksomhetenes/enhetenes aktiviteter.

Håndbok i fag og kvalitetsarbeid fra 2023 beskriver kvalitetsrådenes sammensetning, arbeidsform, rapportering, årshjul, møtefrekvens, mal for kvartalsrapportering og ledelsens gjennomgang. Hvert kvartal skal enhetene og avdelingene gjennomføre en oppfølging av egenkontroll av styrende dokumenter, prosedyrer og skjema på avdelings-, enhets- og virksomhetsnivå. En mer detaljert beskrivelse av oppgaver og organisering av kvalitetsarbeidet er beskrevet i håndboken.

Det fremgår av intervju at arbeidet med kvartalsrapportering starter nå i høst.

I Compilo ligger hjelpemanualer for hvordan man melder avvik og hvordan avvik blir håndtert. Det er en prosedyre som beskriver at ansatt som observerer eller opplever vold, overgrep eller forsømmelse fra kollega til pasient, pårørende elle andre skal dokumentere dette i Compilo. Når man skriver avvik skal man blant annet velge alvorlighetsgrad på hendelsen, beskrive konsekvens og forbedringsforslag, og risiko for gjentakelse. I Compilo er det en egen kategori for vold, trussel og aggresjon mellom brukere/pasienter. Det er ingen avvikskategori som gjelder vold og overgrep fra ansatt mot beboer.

Tilsynet har mottatt 12 meldte avvik under kategorien «Personskader, vold og trusler» i tidsrommet juli 2020 – august 2022. Dette er avvik som ble meldt i det forrige avvikssystemet, Risk Manager. Alle avvikene gjelder vold fra pasient mot pleierpersonal. Det beskrives slag, spark, kloring og verbal trakassering. Tilsynet har også mottatt 13 avvik som er meldt i Compilo i tidsrommet februar – august 2023 under kategorien «Vold, trussel og aggresjon mellom brukarar/pasienter» og «Annet- utfordrende atferd, risikoadferd og upassende/uakseptabel atferd». I disse avvikene er det beskrevet dytting, kvelertak, slag, kasting av gjenstander, kloring og verbal utagering. Åtte avvik gjelder vold mellom beboere, tre avvik gjelder vold mot ansatte og tre avvik gjelder hendelser som involverer både vold mellom beboere og vold mot beboer og ansatte.

Det opplyses i intervju at alle ansatte er kjent med avvikssystemet Compilo. Her skal alle avvik som gjelder faglig kvalitet og HMS meldes. Videre vet alle at dersom avviket gjelder en beboer, så skal hendelsen også registreres i Gerica (pasientjournal). De fleste ansatte opplyser at de har meldt avvik og at det har vært stort fokus på at man må melde avvik. Flere har meldt avvik som gjelder vold og overgrep mellom beboere, men ikke forhold som gjelder vold og overgrep fra ansatt mot beboer.

Det forekommer muntlige avvik, men ansatte blir da oppfordret til å melde det skriftlig i Compilo. Ledelsen ved Udland sykehjem har oversikt over alle avvik som blir meldt, og fag- og kvalitetsrådgiver går gjennom alle avvik fra sykehjemmet.

Når det gjelder avvikshåndtering er det nærmeste leder som mottar avviksmeldingen. Melder kan følge avviksbehandlingen fortløpende i Compilo. Tilbakemeldinger på avvik blir også gitt via epost. Dersom det blir iverksatt korrigerende tiltak som følge av flere avvik på et område, blir dette meddelt i møter og epost.

Risiko- og sårbarhetsvurderinger

Virksomheten Institusjonstjenester har utarbeidet en risikovurdering som gjelder overgrep. Her beskrives det som meget sannsynlig at pasient utøver overgrep mot medpasient og mot ansatt, og at ansatt utøver fysisk og psykisk overgrep mot pasient. Videre er det svært sannsynlig at ansatt observerer eller mistenker overgrep uten inngripen, ikke har kunnskap om hvordan melde fra om mistenkte overgrep og ikke melder fra om overgrep i redsel for at det ikke er reelt. Det anses også som meget sannsynlig at leder ikke har kunnskap om hvordan behandle melding om mistanke eller bekreftet overgrep, og at leder ikke melder fra om overgrep eller mistanke om i redsel for at det ikke er reelt. Videre vurderes det som meget sannsynlig at leder underrapporterer mulige eller bekreftede overgrep. Analysen har en handlingsplan som beskriver forhold eller arbeidsoppgaver som kan medføre risiko, risikoverdi, tiltak, ansvarlig og evaluering.

Udland sykehjem har også utarbeidet en risikovurdering som gjelder overgrep, krenkelser, forsømmelser eller vold eller mistanke om dette på sykehjemmet.

Virksomheten Institusjonstjenester har videre utarbeidet risikovurderinger som gjelder bruk av frivillige, for dem som jobber natt og det å være minoritetsperson som pasient, ansatt, pårørende og besøkende.

I intervju kommer det frem at noen kjenner til at det er utarbeidet ROS-analyser og har fått komme med innspill, men få kjenner til innholdet i disse.

Handlingsplan mot vold i nære relasjoner, 2017-2020

I 2013 ble det utarbeidet en handlingsplan av en tverrfaglig gruppe sammensatt av representanter fra helse, NAV, skole og barnevern. Handlingsdelen med tiltak evalueres ute i tjenestene og er ment å være et praktisk styringsredskap og verktøy for kommunen. Handlingsplanen benytter Helsedirektoratet sin definisjon av vold i nære relasjoner. Haugesund bystyre vedtok følgende tillegg under behandlingen av planen: «Med nære relasjoner forstår man også andre relasjoner som preges av et ulikt maktforhold, der personer lever i et avhengighetsforhold til andre med beboere, tjenesteytere eller helsepersonell».

I intervju ble det opplyst at handlingsplanen er under revidering der alle enheter har fått mulighet til å komme med innspill.

Samtaler med pårørende

Tilsynet har gjennomført telefonsamtaler med 13 pårørende. Pårørende fikk på forhånd tilsendt brev med invitasjon til samtale. Det ble gitt en kort presentasjon av tilsynet og at vi ønsket å høre om de som pårørende har noen erfaringer som gjelder vold og overgrep mot beboere fra pleieansatte eller medbeboere.

Pårørende opplyser at de er godt fornøyde med sykehjemmet. Det trekkes frem at de har god dialog med personalet og opplever dem som imøtekommende, hjelpsomme og omsorgsfulle. Flere har observert at ansatte har en fin tone seg imellom. Mange opplyser at det ikke er vanskelig å gi beskjed dersom de ønsker å ta opp problemstillinger, samtidig er det noen pårørende som ikke vet hvem som er primærkontakt og har etterlyst dette.

Ingen har vært direkte vitne til at beboer har vært utsatt for vold eller overgrep, men enkelte har observert høylytt krangling mellom beboere i fellesareal. Noen har fått opplyst fra beboer at vedkommende har vært utsatt for stygge kommentarer fra medbeboer. Andre har opplevd at beboer var urolig og kunne være utagerende da vedkommende kom til sykehjemmet, men har nå funnet roen. Det trekkes frem tiltak som verbal motivering, rolig prat, musikk med mer. Flere har observert at ansatte har en god tilnærming til beboerne i vanskelige situasjoner.

Av årsaker til at vold og overgrep kan forekomme, nevnes lav bemanning og høyt stressnivå. Ansatte i små stillingshjemler og hyppig utskifting blant personalet nevnes også som risikofaktorer for at det kan utøves vold og overgrep.

Kommunen sin forebygging, forståelse og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem

Kommunen ved Institusjonstjenester og Udland sykehjem har utarbeidet risikovurderinger som gjelder vold, overgrep, krenkelser og forsømmelser i sykehjem mot beboere, utøvet av medbeboer, pårørende eller ansatt. Her beskrives det som meget sannsynlig at pasient utøver overgrep mot medpasient og mot ansatt, og at ansatt utøver fysisk og psykisk overgrep mot pasient. Leders kunnskap og håndtering av overgrep er også beskrevet som forhold som kan medføre risiko ved at leder underrapporterer mulige eller bekreftede overgrep.

Kommunen har utarbeidet en prosedyre der formålet er at ansatte skal ha kunnskap til å kunne avdekke, gjenkjenne og avverge vold, krenkelser og overgrep mot pasienter i sykehjem. Her nevnes også at enheten skal ha et system for å fange opp mulige økonomiske overgrep. Det er også en prosedyre for hvordan ansatte skal melde slike hendelser videre i organisasjonen. Videre er det beskrevet hvordan man som ansatt og leder skal håndtere hendelser som gjelder vold og trusler, både når man står i situasjonen og oppfølging av hendelsen. Det er også en prosedyre som gjelder hvordan ansatte skal forebygge og håndtere utagerende adferd i avdelingen.

For å sikre at trusler og vold hos pasienter/andre blir håndtert av ansatte på en faglig, etisk og juridisk forsvarlig måte, har kommunen en prosedyre som gjelder MESA (mestring av aggresjon) trening. MESA- trening har som formål å:

• Forebygge at vold og trusler oppstår
• Gi ansatte trygghet i møte med trusler og vold hos bruker/pasient/andre
• Redusere risiko for skader og tilfeldig håndtering av trusler og vold
• Redusere bruk av fysisk intervensjon

MESA-trenere har ansvar for opplæring av ansatte og gjennomføre årlig resertifisering for MESA- trenere.

Kommunen har tre kompetanseplaner for 2023: Strategisk kompetanseplan, Overordnet kompetanseplan for institusjonstjenester og Kompetanseplan for Udland sykehjem. Hver høst skal virksomheten kartlegge den ansattes kompetanse og opplæringsbehov. De fleste ansatte opplyser i intervju at de har fått tilbud om kurs og kompetansehevende tiltak som eksempelvis demensomsorgens ABC, MESA-trening og noen er under utdanning til å bli helsefagarbeider. Ved behov for faglig støtte og veiledning blir det tatt kontakt med alderspsykiatrisk avdeling i Helse Fonna og fag- og kvalitetsrådgiver.

GLUP-læringsplattform er en plattform for digital læring der ansatte i kommunen kan ta kurs. De fleste ansatte kjenner til GLUP-læringsplattform, men det varierer hvor mye den blir brukt.

Enkelte pleieansatte opplyste i intervju at de vet at det er utarbeidet ROS-analyser og prosedyrer som gjelder vold og overgrep, men svært få kjenner til innholdet i disse. Temaet er ikke formalisert i møtestruktur, men det kan tas opp i personalmøter, gruppemøter og i morgenmøter, like etter en situasjon og/eller i samtale med avdelingsleder.

Under intervju ga pleieansatte eksempler på hva som kan være vold og overgrep. Det ble nevnt kjefting, dytting, sparking, kloring, ignorering og hardhendt pleie. Alle opplyste at de har vært vitne til vold og overgrep mellom beboere som eksempelvis dytting, seksuelle tilnærmelser, slag og høylytt krangling. For å forbygge vold og overgrep mellom beboere ble det nevnt tiltak som reduksjon av stimuli, bevissthet rundt hvem man plasserer sammen under måltider og i fellesarealer og skjerming/skape mindre felles arealer ved mye uro blant beboerne. Videre ble det nevnt at ansatte har god kjennskap til beboerne og klarer derfor å gjøre en vurdering av pasientens humør og dagsform.

Ingen opplyste at de hadde vært vitne til at kollega har utøvd vold eller overgrep mot beboer. Men for å forebygge vold og overgrep fra ansatt mot beboer opplyste enkelte at dersom man ser en kollega stå i en vanskelig situasjon, så er praksis å gå inn i situasjonen og overta eller bistå.

De fleste ansatte opplyser at de har et bevisst forhold til at de ikke skal utøve tvang overfor beboer. Det ble her nevnt tvang under stell og være fysisk hardhendt i andre situasjoner. Det brukes derfor mye sang, musikk, rolig stemmebruk og kjente ansatte for å forebygge og håndtere urolige beboere. Metoder som Marte Meo og MESA blir også brukt. Gjennom innkomstsamtalen blir livshistorien, beboerens behov, egenskaper og interesser kartlagt. Dette gjør at pleieansatte får god kjennskap til pasienten.

Den siste tiden har det vært svært travelt på avdelingen og mye uro blant beboerne. Ansatte har skrevet avvik og gitt muntlig beskjed til avdelingsleder. Etter dette har det blitt satt inn tiltak som en mellomvakt på dagtid og to mellomvakter på kveldsvakt. Fag- og kvalitetsrådgiver har også gitt råd og veiledning til de ansatte. Det skal også arrangeres undervisning i MESA i oktober.

De fleste ansatte opplyser at de har meldt avvik og at det har vært stort fokus på at man må melde avvik. Flere har meldt avvik som gjelder vold og overgrep mellom beboere, men ikke forhold som gjelder vold og overgrep fra ansatt mot beboer. Det er subjektivt når det gjelder alvorlighetsgrad på hendelsen og hva som skal meldes i Compilo. Avvikene som har blitt meldt i Compilo gjelder slag, dytting, kloring, høylytt krangling og hardhendt holding.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Ut fra opplysninger vi har mottatt, så vurderer vi at kommunen har identifisert at beboere på sykehjem kan være utsatt for vold og overgrep. Dette gjelder både fra medbeboere og fra ansatte. For å forebygge og følge opp vold og overgrep er det utarbeidet flere styringsdokumenter på området, både på overordnet nivå og enhetsnivå. Samtidig er det svært få pleieansatte som kjenner til innholdet i disse dokumentene.

Selv om svært få pleieansatte kjenner til innholdet i styringsdokumentene, så vurderer vi at det foreligger en felles forståelse og refleksjon om hva som ligger i begrepene. Vi vurderer derfor at det er etablert en felles praksis når det kommer til forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere.

Kommunen har skriftlig prosedyre for avvikshåndtering og hva som skal meldes av avvik når det gjelder vold og overgrep. Selv om få ansatte kjenner til disse prosedyrene, blir det meldt avvik som gjelder vold og overgrep mellom beboerne dersom de er av en viss alvorlighet. Meldte avvik blir gjennomgått, evaluert og det blir iverksatt korrigerende tiltak ved behov. Kommunen får dermed oversikt over hendelser som gjelder vold og overgrep mellom beboere.

Kommunen har tre kompetanseplaner for 2023 og hver høst kartlegges kompetanse og opplæringsbehov. Vi vurderer at det legges til rette for kompetansehevende tiltak som kurs og utdanning.

Oppsummert så vurderer vi at kommunen har et system som i tilstrekkelig grad sørger for at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Denne rapporten oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

 

Med hilsen

Marit Bergeland (e.f.)
ass. direktør 

Sissel Kjøde
seniorrådgiver/jurist

 

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 23.06.2023

Telefonsamtaler med 13 pårørende ble gjennomført i uke 35 og 36.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Udland sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 14.09.2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 20.09.2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Haugesund kommune
• Organisasjonskart Institusjonstjenester
• Oversikt over ansatte ved avdeling 2
• Kompetanseplan 2023 Udland omsorgssenter
• Overordnet kompetanseplan 2023
• Strategisk kompetanseplan for helse, omsorg og sosiale tjenester 2023
• Kartlegging av kompetansebehov i institusjonsdrift 2023
• MESA- trening HOS
• Delegasjonsreglement
• Oversikt over møtestruktur i tjenesten
• Funksjonsbeskrivelser
• Håndbok i fag- og kvalitetsarbeid
• Strategi for 2022-2035
• Handlingsplan mot vold i nære relasjoner 2017-2020
• Vold og trusler på arbeidsplassen – Forebygging, håndtering og oppfølging
• Prosedyre - Håndtering og oppfølging vold og trusler
• Prosedyre – Overgrep, krenkelser eller vold (eller mistanke om) i institusjonstjenester
• Prosedyre – Melding om overgrep som krenkelser, forsømmelser, vold eller mistanke om overgrep på sykehjemmet
• Prosedyre –Varsling om kritikkverdige forhold i Haugesund kommune
• Rutine – Uønsket hendelse varslingsliste
• Rutine – Utagerende atferd i avdeling
• Rutine – Melde avvik i RiskManager i institusjon
• Rutine – Stikkprøve journal
• MESA mestring av aggresjon
• Risikovurdering overgrep institusjonsdrift
• Risikovurdering: Å være minoritetsperson i institusjonstjenester som pasient, ansatt, pårørende, besøkende
• Risikovurdering: Overgrep, krenkelser, forsømmelser eller vold eller mistanke om på sykehjemmet
• Risikovurdering: Bruk av frivillige Udland
• Risikovurdering: Natt
• Avvik 2020- 2022 fra RiskManager
• Avvik 2023 fra Compilo
• Internkontroll – oppfølging av egenkontroll

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Andrea Ørnes Brodahl, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
• Fagsjef/jurist, Marita Gjøse, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
• Seniorrådgiver/jurist, Sissel Kjøde, Statsforvalteren i Rogaland, revisjonsleder

¹ https://www.regjeringen.no/contentassets/ad319c93e4e1475799ed607af3dfd711/20_9704- 20rapportering-pa-voldshendelser-i-sykehjem-med-vedlegg-1958684.pdf