Rapport fra tilsyn med psykisk helsevern for voksne ved Helse Stavanger HF 2023

Statens helsetilsyn har i samarbeid med Statsforvalterne i Vestland og i Rogaland gjennomført tilsyn ved Helse Stavanger HF. Tilsynet ble gjennomført som del av det landsomfattende tilsynet med selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne. 

Tilsynsmyndigheten besøkte Stavanger DPS, post 1 fra 23. til 24. oktober 2023. Vi undersøkte om helseforetaket sørger for at innlagte pasienter med depresjon får gode og trygge tjenester i tråd med aktuelle lovkrav.

Statens helsetilsyn har konkludert med:

Helseforetaket har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved Stavanger DPS post 1 blir personlig undersøkt av spesialist under oppholdet og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger.

Pasienter innlagte med depresjon kan derfor risikere å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

Vi oversendte utkast til rapport 6. desember 2023 med frist inne to uker fra tilsynsrapportens dato for å komme med eventuelle kommentarer. Vi mottok tilbakemelding i brev av 20. desember 2023.Vi har innarbeidet og presisert faktagrunnlaget i tråd med tilbakemeldingen.

1. Tilsynets tema og omfang

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om psykisk helsevern for voksne sørger for gode og trygge tjenester til pasienter med selvmordsrisiko. 

Tilsynet retter seg mot selvmordsforebygging på gruppenivå og ses i et systemperspektiv. Forebygging av selvmord i et systemperspektiv omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon er den største av gruppene. Det er noen tiltak som har vist seg å kunne redusere risiko og som derfor bør være innført i helsetjenesten. Felles for tiltakene er at de stiller krav til virksomhetenes ledelse og kvalitetsarbeid. Regjeringens «Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025» viser til kunnskapsgjennomganger gjort av Folkehelseinstituttet (FHI) der det går frem at behandling av psykiske lidelser, og særlig depresjon, har god selvmordsforebyggende effekt.

I tilsynet har vi undersøkt om innlagte pasienter med depresjon (diagnose F32 og/eller F33 fra ICD-kodeverket) i DPS døgnavdelinger eller eventuelt i akuttavdelinger får god diagnostikk og behandling, og om utskrivningen er godt planlagt. Involvering av pårørende og annet nettverk er også undersøkt. Vi har undersøkt følgende åtte sentrale målepunkter eller kritiske tjenesteområder som er avgjørende for at disse pasientene får gode og trygge tjenester:

1. helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord
2. spesialistvurdering i løpet av første døgn
3. innhenting av relevante komparentopplysninger
4. diagnostiske vurderinger
5. formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer
6. evidensbasert behandling
7. informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler
8. trygg utskrivning

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Tilsynsmyndigheten har etter helsetilsynsloven § 4 myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten.

Tilsyn skal bidra til å styrke sikkerheten, kvaliteten og tilliten til helsetjenesten blant annet gjennom kontroll av om tjenestene driver i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. 

Vi gir her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet

Kravet om at spesialisthelsetjenestene som tilbys og ytes skal være forsvarlige, følger av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 2-2. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i forsvarlighetskravet bestemmes av normer utenfor lovverket. Forsvarlighetskravet for helsetjenesten er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Innholdet i forsvarlighetskravet endrer seg derfor i takt med utviklingen av fagkunnskap, ny teknologi og endringer i verdioppfatning.

Helsedirektoratets veiledere og retningslinjer gir råd og anbefalinger til helsetjenestene og til befolkningen. Publikasjonene gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis, hvordan relevant regelverk skal tolkes og hvilke prioriteringer som er i samsvar med vedtatt politikk for helsetjenestene. Faglige retningslinjer og veiledere kan være ett av flere bidrag til å gi forsvarlighetskravet et innhold. Følgende publikasjoner fra Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet er særlig aktuelle for dette tilsynet:

• Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (IS-2620)
• Rundskriv I-2/2013 Lederansvaret i sykehus
• Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511)[1]
• Nasjonalt pasientforløp, psykiske lidelser voksne, gjeldende fra 1. januar 2023
• Nasjonal pårørendeveileder, publisert 10. januar 2017
• Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling – ECT (IS-2629)

Konsensus i relevante fagmiljøer er også en viktig kilde til informasjon om hva som er faglig forsvarlig praksis. Flere fagpersoner fra helseforetak rundt om i landet har gitt innspill til normeringen av forsvarlighetskravet som er brukt under tilsynet.

Plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, er hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a og i helsetilsynsloven § 5. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver nærmere innholdet i plikten.

Virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter slik at helse- og omsorgslovgivningen etterleves. Forskriften utdyper hva pliktene til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomhetens aktiviteter, innebærer. 

Styringen av virksomhetens aktiviteter skal bidra til gode og trygge tjenester også når rammebetingelsene blir satt på strekk, eksempelvis ved stor pågang av pasienter, mangel på kompetanse eller mangel på/fravær av personell. Ledere på alle organisatoriske nivåer i helseforetaket må legge til rette for og følge opp at helsetjenestene er av god kvalitet og i tråd med gjeldende regelverk. Det innebærer at ledelsen må ha kunnskap om kvaliteten på virksomhetens tjenester, inkludert oversikt over risiko og uønskede hendelser, for å kunne iverksette riktige tiltak for å redusere risiko og ivareta pasientsikkerheten. Se også veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Pasientmedvirkning

Pasientmedvirkning i psykisk helsevern er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven. Psykisk helsevernloven § 1-5 slår fast at pasient- og brukerrettighetsloven gjelder ved etablering og gjennomføring av psykisk helsevern.

Pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 og 3-2 gir pasienter rett til nødvendig informasjon om sin helsetilstand, tjenestetilbudet og om retten til å medvirke ved gjennomføringen av helsetjenester. Medvirkningens form skal tilpasses pasientens evne til å gi og motta informasjon. Informasjon til pasienter må gis på en måte som gjør at pasienten kan forstå den, og personellet skal så langt det er mulig sikre seg at pasienten har forstått innholdet i og betydningen av informasjonen, se pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5.

Pårørendeinvolvering

Pårørende har ulike og situasjonsbestemte roller. Pårørendeinvolvering er viktig i behandlingsforløpet og ved utskrivningen. For at pasienter skal få forsvarlig helsehjelp, kan informasjon fra pårørende være av stor betydning. Hvordan pårørende skal eller kan involveres, avhenger av hvilken rolle de har i en gitt behandlings- og omsorgssituasjon og om pasienten har gitt samtykke til at informasjon blir delt jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.

Spesialisthelsetjenestens plikt til å samhandle med kommunene

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e gir helsetjenesten ansvar for å legge til rette for samhandling mellom deltjenester innad i helsetjenesten og overfor andre tjenesteytere der det er nødvendig.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Informasjonen er innhentet gjennom dokumentasjon som Stavanger DPS, post 1 har lagt frem i forkant av eller under tilsynsbesøket, intervjuer med ansatte og ledere, journalgjennomgang, deltakelse på tverrfaglig behandlingsmøte og samtaler med pasienter. Ved journalgjennomgangen gjennomgikk tilsynsmyndigheten 15 journaler og posten gjennomgikk 10. På grunn av noen systematiske ulikheter mellom tilsynsmyndighetens og enhetens skåringer ved journalgjennomgangen, gjorde tilsynsmyndigheten den 18. oktober 2023 journalgjennomgang av tre journaler sammen med Stavanger DPS. Der det var ulikhet ble tilsynsmyndighetens funn tillagt avgjørende vekt.

3.1.  Helseforetakets ansvar for tilrettelegging og oppfølging knyttet til forebygging av selvmord

Behandlingstilbudet for psykisk helsevern for voksne er ved Helse Stavanger HF samlet under Klinikk psykisk helsevern voksne som ledes av en klinikksjef. Stavanger distriktspsykiatriske senter (DPS) er ett av fire distriktspsykiatriske sentre i Helse Stavanger HF og ledes av en avdelingssjef. Stavanger DPS består av 2 sengeposter med totalt 24 senger. Hver sengepost ledes av en postleder.

Stavanger DPS, post 1 har 31 ansatte: en overlege (psykiater), to leger i spesialisering (LIS 3) en psykolog, to assisterende avdelingssykepleiere, 12 sykepleiere, to miljøterapeuter, sju helsefagarbeidere, en assistent, en lærling og en postvert.

Direktøren for Helse Stavanger har månedlige dialogmøter med alle klinikksjefene der pasientsikkerhet og kvalitet er fast punkt på agendaen. Klinikksjefen har ledermøte med avdelingslederne annenhver uke der personalsaker og spørsmål av juridisk karakter blir tatt opp. Saker som angår kvaliteten på tjenestene, blir tatt opp i sykehusets kvalitetsråd. Alvorlige hendelser, som for eksempel selvmord, blir tatt opp i møtene. Avdelingssjef har ukentlige møter med lederne ved Stavanger DPS.

En gang i måneden er det personalmøte som blant annet brukes til undervisning og drøfting av avvik. Hver morgen er det tverrfaglig møte og behandlermøte der de fleste ansatte på posten, også postlederen, deltar. På møtet går man gjennom alle nye pasienter med tanke på årsaken til innleggelsen, om pårørende skal kontaktes, forventet liggetid, tentativ plan for behandling, behandlingstiltak, tildeling av primærkontakt og behandler. I tillegg er det muntlig rapport på alle vaktskiftene hvor behandlingsplanen for alle pasientene gås gjennom.

Opplæring

Det er etablert et forum hvor selvmord knyttet til Stavanger DPS gjennomgås. Forumet ledes av avdelingsoverlege som også kaller inn alle som hadde en rolle i behandlingen av den aktuelle pasienten. I tillegg har kvalitetsrådet faste møter som fungerer som en lærings- og utviklingsarena. Det gjennomføres også internopplæring på sykehusnivå, hvor kurset «Strammere journalføring» nettopp har startet.

Hver onsdag er det opplæring i posten med ulike tema. Selvmordsrisikovurdering har vært tema, sist den 30. august 2023. Opplæringen ble gitt av psykiater. Dersom det har vært en vanskelig sak på posten, brukes simulering til å gjenskape situasjonen, slik at de ansatte lærer av hverandre hvordan man kan håndtere denne typen situasjoner. Assisterende avdelingssykepleiere har ansvar for å følge med på at ansatte har opplæring.

Oversikt over områder med risiko for svikt

Helse Stavanger HF har identifisert rekruttering av spesialister (psykiatere og psykologspesialister) som et risikoområde. Spesialistmangel både i sengepost og i poliklinikk ses på som en utfordring for hele helseforetaket. I tillegg vurderes det at det er risiko knyttet til første dags innleggelse. Det vurderes også at det kan være en risiko for at pasientene ikke får time i hånden ved utskriving. På klinikknivå er det gjort en vurdering av at samhandlingen mellom spesialisthelsetjeneste og kommunale helsetjenester er et sårbart område. Det samme gjelder overføringer internt i spesialisthelsetjenesten. 

Oversikt over avvik og forbedringsarbeid

Kvalitetsrådet går gjennom alle tilsynssakene som er knyttet til Klinikk psykisk helsevern voksne for å se på læringspunkter, om det er avdekket svikt og om det er behov for revisjon av virksomhetens rutiner.

Avdelingssjef, postleder og spesialist foretar journalgjennomganger hvert kvartal, hvor de undersøker utvalgte områder. Ved en slik journalgjennomgang er det avdekket behov for forbedringer av kvaliteten på de diagnostiske vurderingene. I tillegg er det avdekket at det på tidspunktet for tilsynet forelå uferdige epikriser. Det foreligger rutiner for å fange opp epikriser som er gått utover tidsfristen og det er startet et arbeid med å lage en mal for hva epikrisene skal inneholde.

Avvik føres i avvikssystemet synergi og tas opp på personalmøter. På møtene diskuteres hva som kunne vært gjort annerledes.

Involvering av spesialistkompetanse

Når leger i spesialisering (LIS) og psykolog er behandler for pasientene, tar de ved behov kontakt med psykiater for supervisjon. Supervisjonen skal dokumenteres i pasientjournalene. Ved selvmordsrisikovurderinger, somatiske vurderinger og medisinering, skal alltid psykiater konfereres. Når psykiater ikke er til stede, kan psykolog gi supervisjonen.

Det er alltid spesialist til stede på de tverrfaglige daglige møtene, der behandlingen drøftes. LIS 3 har i tillegg regelmessig veiledning hos spesialist der behandling av pasienter drøftes.

3.2.  Spesialistvurdering i løpet av første døgn

De fleste pasientene legges inn på post 1 via sykehusets akuttmottak som ligger i bydel Våland (avdeling Våland), og meldes på «pasientflyttelefonen». Pasienter kan også bli henvist fra fastlege, akuttambulant team etc. Posten har inntaksmøte to ganger i uka hvor henviste pasienter tildeles time for innleggelse. Det er laget en sjekkliste for mottak av pasienter.

Ved overføring fra akuttavdeling, vurderes pasienten første døgn av LIS, psykolog eller psykiater. Når behandler er LIS, konfererer vedkommende med spesialist (det vil si psykiater). Dersom pasienten kommer fredag ettermiddag, involveres spesialisten mandag. Dersom spesialist ikke er tilstede, konfererer LIS med psykolog. Ved overføring fra akuttmottaket, foreligger det overføringsnotat når pasienten legges inn.

Elektive pasienter kommer på dagtid i ukedagene og blir tilsett av behandler i løpet av første døgn. Behandler kan være LIS, psykolog eller psykiater. LIS konfererer med spesialist, men ikke alle pasienter blir undersøkt personlig av spesialist. 

Overlegebakvakt (psykiater) ved avdeling Våland, er faglig ansvarlig ved overføring til posten i helger, høytider og etter kl. 18 i ukedagene. Personalet ved posten kontakter vakthavende lege ved behov.

Det lages plan for behandling. Miljøpersonalet står for utarbeidelsen. Pasienten er involvert i plan for behandling fra første dag ved å formulere mål for egen behandling. 

Det gjøres selvmordsrisikovurderinger ved innkomst og ved utreise. Journalgjennomgangen viser at selvmordsrisiko predikeres på individnivå basert på en her og nå - situasjon, for pasienter som er i en gruppe med forhøyet risiko.

Ved innkomst vurderes pasientens tilstandsbilde utfra informasjon i henvisning, tidligere journalnotater og innkomstsamtale med pasienten. Det blir ikke gjort egne diagnostiske vurderinger ved innkomst.

3.3.  Innhenting av relevante komparentopplysninger

Posten har to pårørendekontakter som deltar på tverrfaglige møter og har ansvar for å ha kontakt med pårørende. Posten har en praksis for at det skal være kontakt med pårørende, og at det skal dokumenteres i journal dersom pasienten ikke ønsker slik kontakt.

Personellet viser i intervjuer en bevissthet rundt innhenting av pårørendeinformasjon. Ifølge intervjuer innhentes komparentopplysninger når pasienten samtykker.

Dette fremkommer også i stor grad av pasientsamtaler og i noen grad av journalene.

3.4.  Diagnostiske vurderinger

Ved tilsynsmyndighetens gjennomgang av 15 journaler fant vi dokumentasjon for at det var gjort en systematisk utredning i åtte journaler, at det var delvis dokumentert i to og ingen dokumentasjon i fem journaler. For eksempel kan ikke systematisk drøfting av ICD 10-kriteriene for depresjon alltid gjenfinnes i journalene. Det samme gjelder drøfting av differensialdiagnoser, som for eksempel rusavhengighet eller livskrise. Dette betyr at det for noen pasienter settes depresjonsdiagnoser uten at diagnostiske vurderinger eller begrunnelse for diagnosen gjenfinnes samlet i journal.

I intervjuer opplyses det at ikke alle pasienter blir utredet, for eksempel dersom oppholdet er kort eller dersom pasienten er innlagt for stabilisering. Videre opplyses at alle pasientene daglig blir drøftet i behandlingsmøte og i tverrfaglig møte hvor spesialist deltar. Tilsynsmyndigheten deltok en av dagene som observatører på disse møtene. Diagnose, vurdering av pasientens tilstand og tiltak ble i liten grad drøftet og evaluert. 

Ettersom informasjon om diagnostikk kun i liten grad kan gjenfinnes i journal og det er opplyst at diagnostiske utredninger ikke gjøres regelmessig, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får en diagnostisk vurdering under oppholdet.

MADRS benyttes regelmessig.

3.5.  Formidling av diagnostiske vurderinger og behandlingsalternativer

I journalene er det i varierende grad dokumentert at pasienten har fått informasjon om diagnostiske vurderinger og ulike behandlingsalternativer. I 12 av de 15 journalene som tilsynsmyndigheten gikk gjennom, fant vi ikke dokumentasjon på at det var gitt slik informasjon eller hvorfor informasjonen ikke var gitt. I intervjuer blir det opplyst at pasientene får slik informasjon.

Ettersom det i liten grad er dokumentert i journal at informasjonen er gitt eller begrunnet hvorfor den ikke er gitt, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får denne informasjonen.

3.6.  Evidensbasert behandling

Gjennomgående benyttes evidensbaserte behandlingsmetoder som samtaleterapi, medikamentell behandling, ECT og miljøterapi. Av intervjuer fremkommer det at pasientene får regelmessige samtaler etter individuelle behov.

Pasienter har i samtaler med tilsynsmyndigheten opplyst at de har fått god miljøbehandling.

Behandlerne evaluerer behandlingen og oppsummering gjøres i tverrfaglige møter og behandlingsmøter, hvor teamet rundt pasienten diskuterer eventuelle endringer og videre plan for behandling. Evaluering av behandlingen er i varierende grad dokumentert i journal.

I intervju opplyses det at det blir gitt informasjon om bivirkninger av medikamenter, men dette er i liten grad journalført. 

Posten har prosedyren «Fysisk sikring ved døgnenheter – selvmordsforebyggende tiltak» (ID: 36165). Ifølge prosedyren skal det gjennomføres årlige gjennomganger for å identifisere og eventuelt fjerne risikofaktorer som mulige festepunkter etc. med tanke på selvskading og selvmordsfare. Sjekkliste for gjennomganger er fremlagt for tilsynsmyndigheten. I intervju er det opplyst at sjekklisten skal benyttes i forbindelse med vernerunder, men at bygget er så nytt at sjekklisten ikke har vært fylt ut ennå.

3.7.  Informasjonsflyt mellom miljøpersonell og ansvarlig behandler

Miljøpersonale benytter behandlingsplanen som et arbeidsverktøy for tiltak, observasjoner og evaluering. I journalgjennomgangen fant tilsynsmyndigheten at det i to journaler delvis var beskrevet i plan for behandling hvilken informasjon som skulle utveksles, og at slik informasjon ikke fantes i de resterende 13. 

Av intervjuer kommer det frem at informasjonsutveksling skjer muntlig mellom behandlere og miljøpersonale i tverrfaglige behandlingsmøter og ellers ved behov. Det går også frem at observasjoner som gjøres av miljøpersonalet skal dokumenteres løpende i journal. Det opplyses at det er praksis at de som kommer på vakt, får en muntlig gjennomgang av alle pasientene. I tillegg leser de behandlingsplan, evt. hovedpunktene i planen og all rapportering fra siste døgn i journal, på alle pasientene som den enkelte har ansvar for. Tilsynsmyndigheten legger til grunn at det er en innarbeidet praksis for å utveksle informasjon mellom miljøpersonell og behandlere, men at behandlingsplanene i liten grad gir miljøpersonale informasjon for eksempel om hvilke endringer i tilstanden de skal fange opp.

3.8.  Trygg utskrivning

Det settes en tentativ utskrivningsdato ved innkomst. I intervjuer fremkommer det at spesialist er på tverrfaglig behandlingsmøte hvor utskrivning drøftes. Behandler kan være LIS, psykolog eller psykiater. Når behandler er LIS, blir utskrivningen drøftet med spesialist.

I journalen er det i varierende grad dokumentert at spesialist har vært involvert i vurdering og godkjenning av utskrivningen fra DPS. Det mangler epikriser ved noen av utskrivningene.

Det opplyses i intervjuer at spesialist skal være med i vurderingen av alle utskrivningene, men at spesialist ikke alltid snakker med pasienten. Posten har ikke en innarbeidet praksis for at alle pasientene blir sett av spesialist i løpet av innleggelsen. Pasienter kan ha vært innlagt i spesialisthelsetjenesten uten å ha blitt undersøkt personlig av spesialist under innleggelsen.

Ifølge intervju tilbys alle pasienter kriseplan. Ikke alle ønsker det. Journalgjennomgangen viser at det er dokumentert i 11 av 15 journaler at pasienter har fått kriseplan eller fått tilbud om slik plan. Det bekreftes i pasientsamtalene at pasientene blir tilbudt kriseplan. 

Pårørendekontaktene har ansvar for å passe på at det jobbes systematisk med å ha kontakt med pårørende, også ved utskrivning. Det opplyses i intervjuer at pårørende blir involvert i utskrivningsprosessen dersom pasienten ønsker det. Pårørendeinvolveringen er i liten grad dokumentert i journal. Vi legger derfor til grunn at det ikke er en innarbeidet praksis for å informere pårørende eller nettverk om utskrivningen.

Prosedyre «Samarbeid om pasienter mellom enheter i Stavanger DPS» (ID:47411) omhandler pasienter som legges inn fra poliklinikk til døgnpost og som skrives ut igjen til poliklinikk. Ifølge prosedyren skal pasientene ved utskrivning fra døgnopphold ha time i hånden om ny poliklinisk time. Dette er også innarbeidet praksis. Etter individuelle behov får pasientene time innen en til to uker. Det er samhandling med relevante instanser. Time i hånda blir journalført.

4. Vurdering av faktagrunnlag opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å levere forsvarlige tjenester. Forebygging av selvmord på systemnivå omfatter grupper av pasienter med særlig risiko. Pasienter med depresjon som er innlagt til døgnbehandling i psykisk helsevern har en statistisk økt fare for å dø i selvmord etter utskrivning. For at disse pasientene skal få gode og trygge tjenester må det stilles klare krav til kompetanse, organisering, struktur og samhandling.

Når det foreligger en depresjonstilstand som krever innleggelse i psykisk helsevern, er det avgjørende å komme raskt i gang med nødvendig og riktig behandling. For pasienter som blir innlagt, og som ikke allerede er vurdert av spesialist i en annen enhet, er det viktig å få samtale med spesialist så raskt som mulig og senest innen ett døgn. For pasienter som allerede er vurdert av spesialist i akuttavdeling før overføring til posten, er det ikke samme krav til spesialistvurdering innen første døgn. For å komme raskt i gang med behandlingen er det imidlertid viktig at også disse pasientene blir personlig undersøkt av spesialist innen rimelig tid. Ettersom posten ikke har en innarbeidet praksis for at alle pasienter med depresjon skal undersøkes personlig av spesialist, er det en risiko for at symptomer på alvorlig depresjon ikke blir avdekket og at selvmordsrisikodempende tiltak ikke blir iverksatt tidlig i behandlingen.

Kravet til forsvarlighet innebærer at det gjennomføres en systematisk utredning, vurdering og diagnostisering av spesialist og at denne gjenfinnes i journal. Det er god praksis at en diagnostisk vurdering baserer seg på en grundig anamnese (sykehistorie) som inkluderer innhenting av komparentopplysninger, observasjoner gjort under oppholdet, og eventuelt bruk av diagnostiske verktøy. Psykiatriske diagnoser stilles i henhold til det evidensbaserte klassifikasjonssystemet ICD. For kartlegging av depresjonsdybde benyttes Montgomery Aasbergs Depression Rating Scale (MADRS) eller tilsvarende. Utredning, vurdering og diagnostisering er relevante og nødvendige opplysninger for å kunne yte forsvarlig helsehjelp og skal føres i journal. Dette følger av helsepersonelloven § 40, jf. pasientjournalforskriften § 6. Ettersom diagnostiske vurderinger kun i liten grad kan gjenfinnes i journal og det er opplyst at diagnostiske vurderinger ikke gjøres regelmessig, legger tilsynsmyndigheten til grunn at ikke alle pasienter får en diagnostisk vurdering under oppholdet. I tillegg blir ikke, som beskrevet ovenfor, alle pasientene undersøkt personlig av spesialist i løpet av innleggelsen. Det er også opplyst at psykolog uten spesialistkompetanse kan gi supervisjon til LIS når psykiateren ikke er til stede. Dette utgjør samlet en risiko for at riktig diagnose ikke blir satt.

God informasjon til pasienten om hvilke diagnostiske vurderinger som er gjort og hvilke anbefalte behandlingsmuligheter som foreligger, virker selvmordsforebyggende. Tilsynet legger til grunn at pasientene ikke alltid får denne informasjonen.

Riktig diagnose er avgjørende for riktig behandling og et godt behandlingsresultat. Mangelfulle diagnostiske vurderinger, medfører en risiko for at behandlingen ikke blir tilpasset pasientens tilstand og at pasientene ikke får rett oppfølging etter utskrivning. Når selvmordsrisikovurderingene i tillegg ikke gjøres i henhold til nasjonale retningslinjer slik at pasienter med depresjon kan skrives ut uten at selvmordsrisikoen er identifisert, samt pårørende i varierende grad blir informert ved utskrivningen, vurderer vi dette som alvorlig svikt.

Posten har i liten grad identifisert hva som er risikoområdene i deres arbeid med vurdering og behandling av pasienter med depresjon. Utredning og vurdering av depresjon, særlig med tanke på å fange opp alvorlig depresjon, er et kjent risikoområde. Posten har ikke identifisert dette som risikoområde, og den har heller ikke lagt til rette for systematisk arbeid med utredning og vurdering av pasienter med depresjon. I tillegg gjennomføres det ikke systematisk opplæring og kompetanseutvikling verken i diagnostiske vurderinger eller i vurdering av selvmordsproblematikk.

Mangelfulle styringstiltak gjør at det er risiko for svikt i behandlingstilbudet for innlagte pasienter med depresjon. Etter tilsynsmyndighetens vurdering er helseforetakets praksis ved Stavanger DPS post 1 i strid med kravet om å legge til rette for at tjenestene som tilbys skal være forsvarlige.

5. Statens helsetilsyns konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Helseforetaket har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved Stavanger DPS post 1 blir personlig undersøkt av spesialist under oppholdet og at pasienter får behandling basert på oppdaterte diagnostiske vurderinger.

Pasienter innlagte med depresjon, kan derfor risikere å bli skrevet ut uten at de har fått riktig behandling med selvmordsforebyggende effekt.

Dette er brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6-9.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tilsynsmyndigheten forventer at helseforetakets ledelse legger til rette for og følger opp at behandlingen som gis til pasienter med depresjon ved Stavanger DPS, er i samsvar med lovkrav.

Helseforetaket må iverksette tiltak for å rette opp sin praksis på de områdene det er funnet svikt, se punktene som er gjennomgått i rapportens kapittel 3. Videre må helseforetaket dokumentere at praksis er endret og at pasientsikkerheten ivaretas for pasienter med depresjon og selvmordsrisiko. Dette kan eksempelvis dokumenteres ved ny journalgjennomgang av tilsynets aktuelle sjekkpunkter, eller på andre hensiktsmessige måter. Ettersom avdekket svikt ikke er fanget opp gjennom helseforetakets egne styringstiltak, må det også iverksettes nye eller forbedrede styringstiltak. Tilsynet kan avsluttes først når helseforetaket har sannsynliggjort at det er etablert en ny og robust praksis i tråd med kravene til forsvarlige tjenester.

Vi ber om å få tilsendt en oversikt over planlagte tiltak med dato for når de planlagte tiltakene skal settes i gang. Vi ber om å få en slik plan innen 12.2.2024.

7. Tilsynsmyndighetens videre oppfølging av andre forhold

Tilsynet har avdekket mangelfull journalføring på flere områder. Evaluering av behandling, informasjon til pasienten, kontakt med pårørende og tilbud om kriseplan blir i varierende grad dokumentert i journal. Det samme gjelder informasjon i behandlingsplan om hvilke observasjoner som skal gjøres av miljøpersonell. Tilsynsmyndigheten vil påpeke at kravene til journalføring skal ivareta kvalitet og kontinuitet i behandlingen og er viktig for etterprøvbarheten av den behandling som er gitt. Virksomheten har ansvar for å gå gjennom praksisen sin for journalføring og gjøre nødvendige endringer. Statsforvalteren i Rogaland vil i etterkant av tilsynet følge opp journalføringen ovenfor helseforetaket.

Denne rapporten vil bli publisert på Statens helsetilsyns nettside www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Siri Bækkevold etter fullmakt
avdelingsdirektør

June Iversen
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: June Iversen, tlf. 21 52 99 90

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 26. juni 2023.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 21. august 2023.

Vi kontaktet 25 tidligere pasienter som hadde vært innlagt med depresjon. Pasientene fikk tilbud om en samtale med tilsynsmyndigheten på telefon. Vi hadde samtaler med 12 pasienter på telefon.

Journalgjennomgang ble gjennomført 3. oktober 2023. Det ble valgt 25 journaler fra de sist utskrevne pasientene med depresjonsdiagnoser (F32 og F33) hvor tilsynsmyndigheten gjennomgikk 15 journaler og virksomheten 10. Kontroll av tre journaler som virksomheten hadde gått igjennom, ble gjennomført 18. oktober 2023.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Stavanger DPS, Post 1, og innledet med et kort informasjonsmøte 23. oktober 2023. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 24. oktober 2023.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• KPHV – Generell observasjon av pasienter innlagt i psykisk helsevern, ID 42806
• KPHV – Fratagelse av eiendeler ved kontinuerlig observasjon og intervallobservasjon ved suicidalitet, ID 39458
• KPHV – Observasjon av pasienter med selvmordsrisiko, ID 39686
• KPHV – Fysisk sikring ved døgnenheter – Selvmordsforebyggende tiltak, ID 36165
• Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko, Regional rutine, ID 41584
• Samarbeid om pasienter mellom enheter i Stavanger DPS, ID 47411
• Rutine ved selvmord/unaturlig dødsfall på Stavanger DPS, ID 45961
• Organisasjonskart for Klinikk psykisk helsevern voksne
• Organisasjonskart for Stavanger DPS
• Oversikt over ansatte ved Post 1 og 2
• Sjekkliste for gjennomgang av lokaler Post 1 og 2
• sjekkliste for innleggelse fra AMC2/ny pasient
• møtereferater fra ledermøter ved Stavanger DPS den 7. juni, 21. juni, 16. august og 30. august 2023
• oppsummeringer etter journalgjennomganger ved Stavanger DPS den 18. mai og 28. desember 2022, og 8. mars 2023
• prosedyre for journalgjennomgang, ID: 41047, gyldig fra 21.06.2023
• prosedyre for loggkontroll av journalinnsyn, ID:15389, gyldig fra 16.07.2018

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver June Iversen, Statens helsetilsyn (revisjonsleder)
• fagdirektør Aud Frøysa Åsprang, Statens helsetilsyn (assisterende revisjonsleder)
• seniorrådgiver Elisabeth P. Jørgensen, Statens helsetilsyn (psykiatrisk sykepleier, deltok kun på journalgjennomgangen)
• seniorrådgiver Ewa Ness, Statens helsetilsyn (psykiater)
• seniorrådgiver Hilde Barstad Sørheim, Statsforvalteren i Vestland (regional medrevisor)
• seniorrådgiver Sissel Kjøde, Statsforvalteren i Rogaland (lokal medrevisor)
• seniorrådgiver Kristine Oeding, Statens helsetilsyn (observatør)

[1] Retningslinjen er under revidering. Statens helsetilsyn har gjort en vurdering av at den aktuelle revideringen ikke har betydning for den normeringen som gjøres i tilsynets veileder eller det rettslige grunnlaget som veilederen bygger på.

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2023–2024 Selvmordsforebygging i psykisk helsevern for voksne

Søk etter tilsynsrapporter

Søk