Randaberg kommune – Rapport etter tilsyn med elektronisk medisineringsstøtte til hjemmeboende eldre 2023

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Randaberg kommune og besøkte i den forbindelse kommunen i perioden 05.03.2023 til 06.03.2023. Vi undersøkte om kommunen sikrer at elektronisk medisineringsstøtte blir levert og fulgt opp i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Kommunen har ikke lagt til rette for at egnethet blir tilstrekkelig kartlagt ved tildeling av medisindispenser, og det blir ikke gjennomført planlagte evalueringer av tiltaket.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

Forskrift om legemiddelhåndtering § 7.

Manglende vurdering av egnethet og systematisk evaluering av tiltaket, gir en for høy risiko for at pasienter ikke får rett medisin til rett tid, og kan føre til at legemiddelhåndteringen blir uforsvarlig. 

Utkast til rapport ble oversendt Randaberg kommune 15.04 2024, og kommunen opplyste 23.04.2024 at man ikke hadde kommentarer til faktagrunnlaget.

Med hilsen

Andres Neset (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Erik Bruland
seniorrådgiver

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om: 

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:   

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet.
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunen praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid. 

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav: «Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.  

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.  

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring  

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynsloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9. 

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning 

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.  

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens journal.  

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering, ansvar og myndighet

Randaberg kommune hadde i oktober 2023 11 701 innbyggere.

Randaberg kommune sitt område «Helse og velferd» ledes av en kommunalssjef som rapporterer til kommunedirektøren. Kommunedirektør er overordnet administrativt ansvarlig for alle tjenester i kommunen. Helse og velferds- området er inndelt i følgende underliggende avdelinger:

NAV, Tjeneste – og koordineringskontor, Psykisk helse og rustjenester, Heldøgntjenesten, Hjemmetjeneste og Bolig og avlastningstjeneste.

Hjemmetjenesten er ledet av en virksomhetsleder som har avdelingsleder og assisterende avdelingsleder under seg. Kommunen gjennomførte i 2023 en risiko- og sårbarhetsanalyse på legemiddelområdet. Den skal revideres i juni 2024. I analysen fremgikk det at medisineringstøtte representerer et organisatorisk tiltak. Det var ikke etablert en egen ROS-analyse for velferdsteknologi.

Tjeneste – og koordineringskontor er ledet av en virksomhetsleder, og tjenesteområdet fatter vedtak om helsehjelp. Av andre oppgaver fremgikk det at Tjeneste -og koordineringskontoret har koordineringsoppgaver opp mot SuS, administrerer behov for korttidsopphold for pasienter og bemanner vakttelefon på dagtid. I forbindelse med tilsynet ble det kjent at en rådgiverstilling på velferdsteknologiområdet i hjemmetjenesten nylig ble besluttet omdisponert og overført til Tjeneste- og koordineringskontoret, på bakgrunn av behov for økte personellressurser der.

Overordnede plan- og strategidokumenter viser at Randaberg kommune ønsker en utvikling hvor velferdsteknologi inngår som et valg for å bedre tjenester til pasienter/brukere. Kommunen har en velferdsteknologi - koordinator i 50 % stilling som følger opp tematikken.

Kommunen anvender medisindispensere «Pilly» og «Karie», som leveres av leverandør Dignio. Det foreligger en kontrakt mellom Dignio og flere kommuner. Pilly doseres av eget personell før utlevering til bruker, og Karie inneholder multidose ruller som skiftes hjemme hos den enkelte bruker. Karie medisindispenser er koblet til strøm og nett, slik at når feilmeldinger inntreffer eller at bruker ikke tar medisin på korrekt tidspunkt, går det et varsel på sms til en alarmtelefon. I varselet fremgår det hvilken bruker varsel omhandler, med tilhørende kontaktinformasjon. Kommunen er i en prosess med å etablere et eksternt responssenter, som også skal håndtere varsler fra medisindispensere. Tiltaket er forventet å redusere belastningen for ansvarlig personell, og dermed frigjøre ressurser.

Oversendt liste fra kommunen viser at det er 21 brukere totalt som har vedtak om medisindispenser. I forbindelse med tilsynet ble fire brukere intervjuet. Tilbakemeldingene fra brukere var stort sett positive, selv om erfaringer med feil med dispensere samt tiden det tok til retting ble trukket frem.

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Styrende dokumentasjon og intervju viser at Tildeling- og koordineringskontoret har et ansvar for kartlegging av behov for medisineringsstøtte ved førstegangsvedtak av tiltaket. På bakgrunn av manglende personell ressurser, har denne oppgaven i praksis ofte vært utført av hjemmetjenesten.

Kommunen har oversendt et «kartleggingsskjema» og rutine «Avklaringer ved oppstart Elektronisk medisindispenser». Sistnevnte rutine inneholdt inklusjons- og eksklusjonskriterier som skal brukes som en del av kartleggingen. Kravet til ulike rutiner var at de skulle dokumenteres i pasientjournalen. Ved gjennomføring av tilsynet ble 10 pasientjournaler gjennomgått, og tilsynet fant ikke dokumentasjon på at overnevnte skjemaer var lagt inn i pasientjournalen eller at det fremgikk om egnethetsvurderinger var gjort. Pasientjournal inneholdt begrunnelse for et vedtak, men ikke om egnethet til bruk av medisindispenser var vurdert. Vedtakene inneholdt informasjon om alder, sykdomshistorikk, bosituasjon, fysisk helse og i flere tilfeller nedsatt hukommelse som årsak til behov for hjelp til medikamentadministrering. Rutine «Tildeling av medisindispenser; Inklusjons- og eksklusjonskriterier» beskriver at «medisindispenser skal alltid være førstevalget for tjenesteyting dersom bruker oppfyller inklusjonskriteriene. Dersom det er usikkert om dispenser vil fungere hos bruker, skal dette prøves ut før hjemmetjenesten evt. yter tjenesten på andre måter».

Det fremkom i intervju at det i praksis ble tatt beslutning om oppstart av medisindispenser som tiltak, for å prøve ut/finne ut om tiltaket fungerte.

I kommunens styringssystem finnes det rutiner/prosedyrer/flytdiagram/tjenesteforløp som beskriver hvordan prosessen er tenkt gjennomført. Dokumentasjon beskriver både kartlegging, opplæring, daglig drift, evaluering og videreføring/avslutning. Det fremgår videre at samtykkevurdering skal gjennomføres og journalføres, i tillegg til at inklusjons – og eksklusjonskriterier er definert.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Når vedtak om medisindispenser er fattet, følger hjemmetjenesten den enkelte bruker tett opp. Intervju viser at det var en etablert praksis med opplæring av den enkelte i egen bolig, som medførte at man var hjemme hos den enkelte når medisiner skulle tas for å sikre nødvendig forståelse. Hvor lenge oppfølgningen varte var avhengig av den enkelte bruker, og på bakgrunn av individuelle vurderinger. Kommunen har egne definerte ressurspersoner på området, og har videre et system for opplæring av egne ansatte.

Helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen bruker Gerica som pasientjournalsystem, og hver bruker/pasient har en tiltaksplan.

Velferdsteknologi er definert som punk 18 i tiltaksplanen. Rutinen «Evaluering/oppdatering av tiltaksplan i Gerica» stiller krav til at tiltaksplan skal evalueres en gang i kvartalet, og tilsynet fant ikke i forbindelse med journalgjennomgang at rutinen var etterlevd. Intervju bekreftet at rutinen ikke ble etterlevd. Ved behov for endring av tiltak ble dette muntlig formidlet, og disse vurderingene ble i liten grad dokumentert.

Det kom frem at i noen tilfeller ble vurderinger lagt inn i fortløpende journal, og at de var dermed vanskelig sporbare. Under tilsynet ble det opplyst at kommunen hadde opprettet ny modul/fane i Gerica som het «kartlegging/vurdering».

Compilo er kommunens fagsystem og avvikssystem. I forbindelse med tilsynet ble det etterspurt avvik på tilsynsområdet og tilsynet mottok fem avvik. I styrende dokumentasjon fremgikk det av etablerte rutiner hvordan avvik skal følges opp, hvem som var ansvarlig og hvordan alvorlig avvik skulle håndteres. Av innholdet i registrerte avvik fremgikk det blant annet feil medisin til feil pasient, feil medisin til feil tidspunkt, manglende oppfølgning av feil på medisineringsdispenser grunn av manglende ressurser og feil på utmating/utallige feilmeldinger fra Karie medisindispenser.

Kommunen hadde på tilsynstidspunktet gjort tiltak slik at når Pilly skal doseres, skulle det gjøres av to personer for å sikre kravet til dobbeltkontroll, samt at det ble satt av tid og ro for ansvarlig personell. Det er opplyst at antall feilmeldinger fra Karie medisindispenser nå er redusert til 0,98 %. Tilsynet har forstått at det tidligere har vært utfordringer/problemer med mange feil knyttet til dispenserne.

Det er implementert en digital kommunikasjonsenhet, IKOS, som er tilgjengelig for alle ansatte. Hensikten er å lettere kunne monitorere de ulike aktiviteter/tiltak som til enhver tid gjelder for den enkelte bruker/pasient, og systemet var ikke begrenset til legemiddelhåndtering alene.

Det er fremlagt en virksomhetsplan for hjemmetjenesten 2024 som blant annet beskriver fokusområder som kompetanseutviklingsplan, møtestruktur i tjenesten, årshjul opplæring og arbeid med dokumentasjon. Av andre ressurser inn mot oppfølgning av medisindispensere var det definert «superbrukere» som hadde et ekstra ansvar og ekstra kompetanse. Intervju opplyste om et system for opplæring, både individuelt, men også for bruk av medisindispensere som ble utført av leverandøren Dignio.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Gjennom egne strategidokumenter fremgår det at velferdsteknologi er en ønsket utvikling i kommunen, og at ulike tiltak vil kunne gjøre tilværelsen for hjemmeboende eldre lettere og tryggere, men også medvirke til mindre press på tjenestene.

Egnethetsvurderinger:

Våre undersøkelser skulle avklare om kommunen sikrer en praksis med å vurdere om medisindispenser er et egnet tiltak for å dekke pasientens behov for bistand til administrering av legemidler.

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Det blir derfor viktig at kommunen gjennom kunnskap om egen tjeneste har oversikt over risikoer som kan føre til svikt, og er i stand til fjerne/redusere denne risikoen gjennom tiltak.

Det fremgår av styrende dokumentasjon at kommunen ønsker at medisindispenser skal være førstevalget for tjenesteytingen, dersom bruker oppfyller inklusjonskriteriene og når det er usikkerhet om tiltaket vil fungere. I beslutningsgrunnlaget for vedtaket fremgår det ikke om inklusjonskriterier ble dokumentert eller vurdert.

Randaberg kommune har i sitt styringssystem rutiner som kan sikre at nødvendige egnethetsvurderinger gjøres i forkant av vedtak om medisineringsstøtte. Imidlertid er det tilsynet sin vurdering at disse rutinene i liten grad følges.

Tilsynet har etter gjennomgang av vedtak og journaler i liten grad funnet dokumentasjon på at egnethet er konkret vurdert. Det foreligger begrunnelser for vedtaket, men i liten grad gjøres det vurderinger av egnethet for medisindispenser.

Det fremkom i intervju at tiltaket iverksettes og at tjenesten i ettertid vurderes, med den risiko det innebærer. Av de vedtak vi fikk oversendt fremgikk det av flere vedtak svekket kognitive funksjoner som bakgrunn for behov for medisindispenser. Manglende kartlegging av pasientens kognitive funksjon og hvordan dette påvirker egnethet, kan ha betydning for hvordan bruker vil være i stand til å håndtere medisindispenser.

Mangler i kartleggingsfase er vurderinger knyttet til om bruker vil kunne reagere når medisindispenser gir signal, vil kunne ta ut medisiner på rett tid og innta dem som foreskrevet. Om bruker er motivert for å ha medisindispenser, kan varsle om feil og opplever en økt trygghet med tiltaket fremgår heller ikke.

Kommunen har heller ikke et system som sikrer at kommunens ledelse følger med på at resultatet av egne vedtak/tiltak er i henhold til kommunens egne krav.

Da blir det desto viktigere med grundige kartlegginger, som dokumenteres i forkant av vedtaket, slik at man sikrer at tiltaket vil kunne fungere som tiltenkt.

Vår vurdering er at kommunen ikke gjennomfører nødvendige kartlegginger og egnethetsvurderinger i forkant av vedtak om tiltak, og at dette medfører en økt risiko for svikt i tjenesten.

Kommunen følger med på:

Etter at vedtak er tatt om bruk av medisindispenser og tiltaket igangsatt, er det viktig at kommunen har et system for å følge med på om administrering av legemidler fungerer som tiltenkt. Bruker sin helse kan endres, og forverring av kognitiv svikt eller andre forhold kan inntreffe.

I Randaberg kommune sitt styringssystem er det ulike rutiner som setter krav til evaluering av tjenesten. Rutinen «Evaluering/oppdatering av tiltaksplan i Gerica» stiller krav til kvartalsvis evaluering, men intervju bekreftet og pasientjournal viste at rutinen ble ikke ble fulgt.

Tilsynet har avdekket en manglende systematikk for å evaluere medisindispensere som tiltak. Manglende gjennomføring av planlagte evalueringer med fast frekvens, og hvor det innhentes informasjon fra flere aktører kan medvirke til at risikoen for svikt øker, når endringer i brukers behov ikke fanges opp.

Som det fremgår av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten skal overordnet ansvarlig for virksomheten sikre at det etableres og gjennomføres en systematisk styring av virksomhetens aktiviteter, og videre sikre at plikten til planlegging, gjennomføring og evaluering etterleves.

Om Randaberg kommune skal oppfylle kravene i regelverket, må kommunen forbedre kvaliteten i beslutningsgrunnlaget for vedtak om medisindispenser, samt sikre at egne rutiner til evaluering av tiltaket er tilstrekkelige og blir etterlevd.

På bakgrunn av disse observasjonene mener vi at kommunen har brutt helse- og omsorgstjenesteloven, forskrift om legemiddelhåndtering og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse – og omsorgstjenesten.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Kommunen har ikke lagt til rette for at egnethet blir tilstrekkelig kartlagt ved tildeling av medisindispenser, og det blir ikke gjennomført planlagte evalueringer av tiltaket.

Dette er lovbrudd på:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9

Forskrift om legemiddelhåndtering § 7.

Manglende vurdering av egnethet og systematisk evaluering av tiltaket, gir en for høy risiko for at pasienter ikke får rett medisin til rett tid, og kan føre til at legemiddelhåndteringen blir uforsvarlig.

6.  Oppfølgning av påpekte lovbrudd

Statsforvalteren ber Randaberg kommune oversende en plan for hvordan lovbruddet skal rettes.

I tilbakemeldingen bør det gå frem:

- hvilke tiltak som skal settes i verk for å rette lovbruddet

- hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollerer at tiltakene blir iverksatt og gjennomført

- hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollerer at tiltakene som er satt i verk har virket som planlagt

- tidsplan for retting av lovbruddet

Frist for tilbakemelding settes til 14. juni 2024.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 05.01.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 05.03.2024.

Gjennomgang av pasientjournaler og vedtak ble gjennomført ute i kommunen 19.02.2024, og samtaler etter avtale med brukere ble gjennomført telefonisk 20.02.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Randaberg kommune og innledet med et kort informasjonsmøte 05.03.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.03.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Helhetlig tjenestemodell velferdsteknologi
• Digitaliseringsstrategi Randaberg kommune
• Fremtiden er nå -2024
• Virksomhetsplan hjemmetjenesten 2024
• Årshjul hjemmetjenesten
• Årshjul ledere Hjemmetjenesten
• Avtale NMD
• Kontrakt Dignio- kommuner
• Organisasjonskart Randaberg kommune
• Ledelse og kvalitet- oppfølgning av forskrift- hjemmetjenesten
• Rutine ansvarsoverføring
• Faghjul hjemmetjenesten 2024
• E-meldingsrutiner fastleger
• Ressurspersoner velferdsteknologi
• Liste over brukere av medisindispenser
• Kartleggingsskjema_voksne-_TKK_Randaberg_-_revidert_-_desember_202
• Oversikt ansatte ved Tjeneste -og koordineringskontoret
• ROS-analyse Legemiddelhåndtering hjemmespl 230620
• ROS-analyse Pilly
• Rutine melde om avvik, legemidler
• Rutine oppfølgning av avvik
• Rutine Håndtering av sms-varsel fra Dignio Prevent som sendes virksomhetsadministrator
• Rutine_Avklaringer_ved_oppstart_ved_medisindispenser
• Rutine Brukerstatus i Gerica
• Rutine Evaluering av tjenesteeksempel
• Rutine Evaluering oppdatering av tiltaksplan i Gerica
• Rutine Behandling av alvorlige avvik - kvalitet HEV
• Rutine_Bestilling av velferdsteknologi i Gerica
• Rutine_HEV Godkjenning av rutiner
• Rutine_HEV_Hvordan lage avviksrapport Kvalitet
• Rutine_Håndtering av avvik
• Avvik medisineringsstøtte
• Rutine_Håndtering av varsler i Dignio Prevent
• Rutine_IKOS i hjemmesykepleien, for helgeansatte og vikarer
• Rutine_Kvalitetsgrupper i virksomhetene
• Rutine_Kvalitetsutvalg Helse og Velferd
• Rutine_Oppfølging av avvik i legemiddelhåndtering
• Rutine_Opplæring elektronisk medisineringsstøtte
• Rutine_Oppsett av Karie.PDF.pdf"
• Skjema Huskeliste ved oppstart multidose
• Rutine_Ressurspersoner velferdsteknologi
• Rutine_Tildeling av inngripende VFT
• Rutine_Tildeling av medisindispenser; Inklusjons- og eksklusjonskriterier
• Rutine_Tilgangsstyring til administrasjonsprogrammet Dignio Prevent
• Rutine_Ved strømbrudd - medisindispenser
• Rutine_Veileder for evaluering av tjeneste
• Rutine_Vurdering av samtykkekompetanse
• Samtykkevurdering – skjema
• Sjekklister for opplæring_hjemmesykepleien
• Kompetanseopplæringsplan hjemmetjenesten
• Møtestruktur personalmøte hjemmetjenesten
• Skjema_for_ansvarsoverforing_av_legemidler
• Sykepleiere i hjemmesykepleien + kontaktinfo til to helgeansatte
• Tekstbanker fra journalsystem – evaluering av helsetjenester, kartleggingsbesøk
• Tjenesteforløp.Medisindispenser.hjemmeboende Randaberg – revidert_april_2023
• Tjenstestandard -hjemmesykepleie-_helsetjeneste i hjemmet
• Fagarbeidere og helgeansatte i hjemmesykepleien
• Funksjonsbeskrivelse Virksomhetsleder, avd. leder, ass. leder, sykepleier, fagarbeider, pleiemedarbeider, velferdskoordinator Tjeneste- og koordineringskontoret
• Ansatte i hjemmesykepleien
• Gerica gjennomgang - fagarbeider hjemmesykepleien
• Gerica gjennomgang - sykepleier hjemmesykepleien
• Sjekkliste for internkontroll organisatorisk

Det ble valgt 10 journaler etter følgende kriterier:

• Journaler plukket tilfeldig ut fra oversiktsliste.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Hege Skårdal Dreyer jurist
• Arja Matilde Langeveld jurist
• Erik Bruland sykepleier/revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk