Rapport fra tilsyn med Karmøy kommune sitt arbeid med å forebygge og følge opp vold og overgrep mot beboere i sykehjem 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Karmøy kommune og besøkte i den forbindelse Vea sykehjem avdeling C2/D2 fra 05.03.2024 til 06.03.2024. Vi undersøkte om Karmøy kommune sørger for at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

Tilsynet ble gjennomført som en del av årets planlagte tilsyn initiert av Statsforvalteren i Rogaland.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesing og eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget den 20.03.2024. Vi har ikke mottatt tilbakemeldinger på rapporten og legger dermed til grunn at kommunen ikke har kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget.

1.   Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Vi har undersøkt om Karmøy kommune gjennom systematisk styring sørger for at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

Vi har ikke undersøkt forekomst av vold og overgrep mot beboere i kommunen. Tilsynet undersøkte:

• Hvordan kommunen jobber for å forebygge vold og overgrep
• Hvordan kommunen forstår vold og overgrep
• Hvordan kommunen følger opp hendelser som gjelder vold og overgrep

Tilsynet omfattet:

• Beboere i sykehjem med langtidsopphold, beboere som har fått vedtak om sykehjemsplass etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c.
• Vold og overgrep fra pleieansatte mot beboere i sykehjem
• Vold og overgrep mellom beboere i sykehjem

Tilsynet omfattet ikke:

• Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A
• Situasjoner der man handler ut fra nødrett eller nødverge

2.   Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Vi har lagt til grunn følgende regelverk:

• Helsetilsynsloven
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Vi vil i det følgende gi en oversikt over hvilke krav regelverket stiller til virksomheten og som har særskilt betydning for temaene vi har ført tilsyn med.

Forsvarlighetskravet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten.

Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis.

Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Helsepersonelloven § 4 regulerer helsepersonells plikt til å gi omsorgsfull hjelp. Det stilles krav til hvordan helsepersonell skal opptre og kommunisere overfor pasient og pårørende.

Kommunens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep

Kommunen skal ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3a. Videre skal kommunen legge til rette for at helse- og omsorgstjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Bestemmelsen tydeliggjør kommunen sitt ansvar for å sørge for at helse- og omsorgstjenestene har nødvendig kunnskap og kompetanse om vold og seksuelle overgrep, kjennskap til relevant regelverk samt forsvarlig organisering.

Kommunens plikt til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten:

Kommunen har oversikt over områder innenfor vold og overgrep mot beboere i sykehjem hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av lov og forskriftskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge og ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. For å kunne vurdere risiko må kommunen ha kunnskap om hvilke krav som gjelder. Det er ikke et krav at vurderingen av risiko skal bygge på en omfattende risiko- og sårbarhetsanalyse, men kommunen skal likevel ha vurdert om det er lokale forhold som tilsier risiko og sårbarhet. Dette kan for eksempel være knyttet til organisering av tjenestene, bemanningssituasjon, prosesser som samarbeid og informasjonsutveksling. Vurderingen kan bygge på tilbakemeldinger om praksis frå ansatte, pasienter og pårørende eller kommunens egen kontroll. Hensikten med en risikovurdering er at kommunen skal få et grunnlag for å velge tiltak som vil redusere risiko.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, jf. §§ 6a og 7a

Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. I sykehjem gjør det seg særlig gjeldende, da det ofte er flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient og de har ulik kompetanse. Tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet gjelder på alle nivåer og omfatter derfor både overordnede styringslinjer og ansvars- og oppgavefordeling på de ulike tjenestestedene. Slik ansvar- og oppgavefordeling kan for eksempel være tydeliggjort i organisasjonskart, stillingsbeskrivelser, rutiner og samarbeidsavtaler mv., som er gjort kjent for de ansatte.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b.

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten trenger og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Hvilke opplærings- og veiledningstiltak som er nødvendig for å sikre tilstrekkelig kompetanse til det enkelte helsepersonell, vil være avhengig av den enkeltes ansvar, oppgaver og fagbakgrunn.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d.

For å forebygge vold og overgrep er det behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er også nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon om pasienten til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, fungerer etter sin hensikt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9.

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende, ved å bruke resultat fra brukerundersøkelser og egne revisjoner. Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Publikasjon fra Helsedirektoratet som er aktuell for dette tilsynet

Helsedirektoratet ble i endelig tildelingsbrev Statsbudsjett 2020 kap. 740 gitt i oppdrag å kartlegge voldshendelser i sykehjem og få oversikt over kommuner som jobber godt med avvikshåndtering. På grunn av koronapandemien og kunnskap fra forskningsprosjekt ved NTNU om vold blant eldre i sykehjem, ble oppdraget omformulert til:

«Statsforvalterne skal kartlegge og rapportere eksempler fra kommuner som jobber godt med å forebygge og følge opp vold og overgrep i sykehjem, og hvordan disse kommunene jobber».

Helsedirektoratet svarte ut oppdraget med rapport til Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2021:

«Vold, overgrep og forsømmelser i norske sykehjem- om omfang og pågående forebyggende arbeid». 1

Rapporten består av en rapportdel med kunnskap innhentet fra forskningsprosjektet fra NTNU om vold blant eldre i sykehjem, en rapportdel med eksempler innhentet av statsforvalterne fra kommuner som jobber godt med å forebygge voldshendelser blant eldre i sykehjem og en avsluttende del med Helsedirektoratets innspill til videre arbeid.

I rapportens del 2 går det frem at samtlige statsforvaltere har rapportert inn eksempler fra kommuner. Statsforvalterne har kommet med eksempler på kommuner som jobber godt med avvik og forebygging av voldshendelser på sykehjem, hvilke verktøy som brukes i det forebyggende voldsarbeidet i sykehjem og hva som erfaringsmessig er suksesskriterier. Man ser det er behov for å jobbe både konkret med opplæring i bruk av verktøy og metoder, ha regelmessig oppmerksomhet på vold og overgrep og ha systemer for å fange opp hendelser med vold og overgrep. I tillegg er det behov for systematisk oppfølging av slike hendelser.

Helsedirektoratet uttaler at et hovedinntrykk fra rapporteringen til statsforvalterne er at kommunene i sitt arbeid med vold og overgrep i sykehjem har stort fokus på personalet. Helsedirektoratet ser behov for at det videre arbeidet med å forebygge vold, overgrep og forsømmelser blant eldre i sykehjem retter mer fokus på den som mottar sykehjemstjenester

3.   Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Statsforvalteren hadde i forbindelse med tilsynet telefonsamtaler med 12 pårørende. Det ble gjennomført intervju med 15 ansatte fra ulike nivå i kommunen.

Organisering, ansvar og myndighet

Karmøy kommune har ca. 43 00 innbyggere. Kommunen er organisert i tre tjenesteområder og kommunedirektør er øverste administrativ leder. De tre tjenesteområdene ledes av en kommunalsjef. Tjenesteområdet helse og omsorg består av fire sektorer der sykehjem hører inn under sektor Omsorg. Omsorg ledes av en sektorsjef.

Vea sykehjem har totalt 107 sykehjemsplasser og er organisert i fem avdelinger med hver sin avdelingsleder. Det er 188 ansatte på Vea sykehjem. Øverst ansvarlig på sykehjemmet er virksomhetsleder. Sykehjemmet kalles ofte Vea I og Vea II. Vea I er langtidsavdeling for pasienter med demens sykdom (avdeling A og B) og Vea II har avdelinger for korttidspasienter (C1/D1) og langtids somatisk avdeling (C2/D2). Avdeling C2/D2 har plass til 32 beboere. I avdelingene jobber sykepleiere, assistenter, vernepleier og fagarbeidere.

Det foreligger delegasjonsreglement for helse- og omsorgsetaten som beskriver interndelegering fra kommunedirektør til kommunalsjef helse og omsorg, og fra omsorgssjef til virksomhetsleder. Videre foreligger det rollebeskrivelse for virksomhetsleder, assistent, avdelingsleder, fagarbeider, sykepleier, vernepleier og ressurspersoner. Her fremgår organisatorisk plassering, stillingens formål, ansvar- og arbeidsoppgaver, myndighetsområder og kvalifikasjoner.

Det er utarbeidet en oversikt over møtestruktur ved Vea sykehjem som beskriver møter på hver enkelt avdeling som personalmøter, sykepleiermøter og fagarbeidermøter. Videre er det ulike ledermøter som virksomhetsledermøte med omsorgssjef, ledermøte på Vea sykehjem og avdelingsledermøte. Av andre møter er det nattevaktmøter, vernerunder, HMS-utvalg, husmøte og turnusgruppemøter.

Avdeling C2/D2 benytter tavlemøte hver dag, unntaket er dersom det oppstår uforutsette situasjoner. Her går man gjennom alle pasientene på avdelingen og har fokus på aktuelle problemområder som eksempelvis sårskift, vekt, infeksjon, ernæring med mer. Avdelingsleder er som regel med på disse møtene. Ansatte blir oppfordret til å ta opp vanskelige situasjoner i tavlemøte. Etisk refleksjon benyttes også i tilknytning til disse møtene og skjer ved behov.

Vea sykehjem har utarbeidet en kompetanseplan for 2024. Satsingsområder er blant annet dokumentasjon, palliasjon, samtykkekompetanse, demens, fall, bruk av tvang/makt, ernæring og forbedringssystemet Compilo. Planen inneholder anbefalte kompetansehevingsområder og obligatoriske kurs/opplæringstiltak.

Teams blir brukt for å dele informasjon om blant annet kurs og nye rutiner og prosedyrer i Compilo. Ansatte skal sjekke Teams daglig.

GLUP læringsplattform er en plattform for digital læring der ansatte kan ta kurs som eksempelvis dokumentasjon, samtykkekompetanse, smittevern, bruk av tvang med mer.

Ansatte opplyser i intervju at de har gjennomført pålagte kurs i GLUP. Dersom de ønsker å ta andre kurs i GLUP må dette gjøres på fritiden.

Kvalitets- og styringssystem

Compilo er kommunen sitt kvalitets- og avvikssystem. Her finner ansatte rutiner og prosedyrer innenfor ulike fagområder. Det er også her man melder avvik.

Kommunen har en prosedyre som angir at alle ledere i organisasjonen skal gjennomføre en årlig gjennomgåelse av internkontroll innen eget ansvarsområde. Dette omfatter informasjon om resultater fra risikovurdering og avviksbehandling, resultat fra revisjoner, tilbakemeldinger fra beboere og medarbeidere, i hvilken grad praksis samsvarer med krav, anbefalinger/nye krav om forbedring fra andre interessenter og status iverksatte forbedringstiltak. Det forutsettes at det gjennomføres løpende forbedringer i den daglige driften og dette må dokumenteres i forbedringssystemet. Videre må iverksatte tiltak evalueres med hensyn til etterlevelse og effekt.

Det fremgår av intervju at arbeidet med risiko- og sårbarhetsanalyse i Compilo på overordnet nivå ikke er helt på plass enda.

Kommunen har en prosedyre som beskriver at alle avvik og uønskede hendelser skal meldes i Compilo. Avvik og uønskede hendelser er definert. Det følger av samme prosedyre at det er nærmeste leder som har ansvar for å følge opp meldte avvik. Dersom et avvik får konsekvens for den enkelte pasient, skal det også skrives som rapport i elektronisk pasientjournal Profil.

Tilsynet har mottatt 19 meldte avvik i tidsrommet april 2022 – desember 2023. Seks avvik gjelder vold mot ansatte, to avvik gjelder vold mellom beboere og to avvik gjelder hendelser som involverer vold mellom beboere og vold mot pleiepersonal. I disse avvikene er det beskrevet krangel og trusler mellom beboere og beboer som går inn på annen beboers rom uten tillatelse. Videre er det beskrevet trusler, spytting, klyping, slag og skjellsord fra beboer til pleiepersonal. Øvrige avvik gjelder medikamenthåndtering, personlig stell, lite personal på jobb og tvang uten pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A-vedtak. I alle meldte avvik foreligger det en skriftlig tilbakemelding fra nærmeste leder, og i de fleste er det gitt konkrete tilbakemeldinger om råd, veiledning og forbedringstiltak.

Det opplyses i intervju at alle kjenner til avvikssystemet Compilo og man blir oppfordret til å melde avvik. Alle som har meldt avvik har fått skriftlig tilbakemelding fra nærmeste leder, og noen ganger har det i tillegg blitt gitt muntlig tilbakemelding. Flere opplyser at det som regel er klart for dem når hendelser skal meldes som avvik. Den som melder avvik, skal sjekke Compilo for tilbakemelding fra leder. Informasjon om avvik tas noen ganger opp på tavlemøter og personalmøter.

Vea sykehjem gjennomførte en brukerundersøkelse i 2020. Etter undersøkelsen ble det utarbeidet en handlingsplan med tiltak knyttet til bevaringsområder og forbedringsområder. Det er planlagt brukerundersøkelsen til høsten.

Risiko- og sårbarhetsvurderinger

Vea sykehjem har i januar 2024 utarbeidet en risikovurdering som gjelder vold, overgrep og forsømmelser i sykehjem. Her har man identifisert risikoområder som fysisk og psykisk vold fra pleieansatt til beboer, fysisk og psykisk vold fra beboer til pleieansatt og fysisk og psykisk vold fra beboer til medbeboer. Videre er det beskrevet forsømmelser og økonomisk/materiell vold utført av pleier eller pårørende. Seksuelle overgrep utført fra pleieansatt eller pårørende, og seksuelle overgrep fra beboer og pleieansatt er også tatt med i risikovurderingen. Seksuelle overgrep mellom beboere er ikke nevnt som en risiko. Risikovurderingen beskriver både allerede etablerte tiltak og nye/endrede tiltak for å redusere risiko.

De fleste opplyste i intervju at de har fått informasjon om denne risikovurderingen og vet at den ligger i Compilo. Noen har også lest risikovurderingen.

HMS/arbeidsmiljøgruppen ved Vea sykehjem gjennomførte i mars 2023 en grovkartlegging av arbeidsmiljøfaktorer for å avgjøre i hvilken grad de enkelte faktorene utgjør en risiko på arbeidsplassen. Det ble vurdert at vold og trusler som arbeidsmiljøfaktor (ikke definert fra hvem) kan utgjøre en HMS-risiko og tiltak må kartlegges og risikovurderes nærmere. Det er også utarbeidet kartlegging og risikovurdering av emosjonelt arbeid som emosjonell dissonans, rollekonflikter, etiske dilemma, årvåkenhetsbelastning, utvikling av stress og vold, trusler og trakassering.

Under intervju kom det frem at denne kartleggingen enda ikke har blitt fulgt opp i det videre arbeidet.

Handlingsplan mot vold i nære relasjoner 2021-2026

Handlingsplanen er en revidering av den forrige interkommunale handlingsplanen «Vald i nære relasjonar 2016-2019». Ressursgruppen som jobber mot vold i nære relasjoner består av representanter fra helse og omsorg, oppvekst- og kulturetaten, folkehelsekoordinator, krisesenter Vest og NAV. Den reviderte planen vil ha fokus på mål og tiltak som gjelder kompetanse på vold i nære relasjoner, eldre, personer med rusproblematikk, psykisk sykdom, personer med fysisk og/eller psykisk funksjonsnedsettelse og æresrelatert vold. Handlingsplanen har definert hva som er å regne for vold og gir eksempler på ulike typer vold.

Ressursgruppen har utarbeidet tiltakskort som angir hva ansatte og andre i nær relasjon skal se og spørre etter ved mistanke om, eller kjennskap til vold. Disse inneholder også informasjon om hvor og hvordan ansatte skal handle ved bekymring, eller konkret informasjon om at kollegaer eller brukere er utsatt for vold i nære relasjoner. Tiltakskortene er laget som «kort» som kan trykkes opp og deles ut til alle arbeidsplasser og organisasjoner. Tiltakskort 3 omhandler mistanke om vold og seksuelle overgrep mot eldre.

I intervju ble det opplyst at svært få kjenner til handlingsplanen og ingen av de pleieansatte kjenner til tiltakskortene.

Samtaler med pårørende

Tilsynet sendte ut 17 brev med invitasjon til samtale. I brevet ble det gitt en kort presentasjon av tilsynet og at vi ønsket å høre om de som pårørende har noen erfaringer som gjelder vold og overgrep mot beboere fra pleieansatte eller medbeboere. Det var 12 pårørende som ønsket å gjennomføre samtale med oss.

Foruten en pårørende, har ingen observert og/eller blitt fortalt at det har forekommet hendelser som de vil definere som vold eller overgrep. Som eksempel på hva de pårørende mener er vold og overgrep nevnes nedlatende prat, slag, verbale trusler, ignorering, fysisk holding og påtrengende adferd i form av at beboer kommer uønsket inn på annen beboers rom. Av årsaker til at vold og overgrep kan forekomme, nevnes lav bemanning og hyppig utskifting blant personalet. Det nevnes også faktorer ved medbeboere som eksempelvis utagerende atferd, skrøpelighet og ulike personligheter.

De fleste opplyser at de ikke ser på det som en utfordring å melde fra om eventuelle uønskede hendelser, samtidig er det noen pårørende som ikke vet hvem som er primærkontakt og har etterlyst dette. Noen opplever at det er lav bemanning og hyppig utskiftning av personal, og at dette går ut over kontinuitet.

De fleste pårørende er veldig fornøyd med den pleie og omsorg som blir gitt på avdelingen.

Kommunen sin forebygging, forståelse og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem

Vea sykehjem har i januar 2024 utarbeidet en risikovurdering som gjelder vold, overgrep og forsømmelser i sykehjem, jf. det som fremgår ovenfor.

Kommunen har en prosedyre som gjelder forebygging og håndtering av farlige situasjoner i helse- og omsorgstjenesten. Formålet er å sikre at ansatte kjenner til hvordan personalet skal beskytte seg selv og medpasienter i farlige situasjoner, sikre at all bruk av makt og tvang (uten kapittel 4A-vedtak) registreres og håndteres som avvik, og redusere fare for utagerende atferd hos den enkelte pasient med kjent risiko for utagerende atferd. Den sier ikke noe om ansatte som kan begå vold og overgrep. Den tar heller ikke opp forhold som gjelder seksuell vold og overgrep.

Prosedyren beskriver krav til virksomhetene på systemnivå og individnivå. På systemnivå skal virksomhetene blant annet ha oversikt over kompetansebehov, legge til rette for etisk refleksjon i personalgruppene, etterspørre samarbeid og veiledning med spesialisthelsetjenesten, ha tilstrekkelig med kompetanse på TAM (Terapeutisk Mestring av Aggresjon) og ansatte skal gjøres kjent med aktuelle prosedyrer og retningslinjer.

På individnivå skal ansatte bruke sjekklisten «Forebygging av vold og trusler» ved innkomst for å kartlegge risiko for vold og trusler og ved endring av adferd. Tema på denne sjekklisten er historikk og informasjon fra andre tjenester, vedtak og forhold ved pasienten. Ved endring av adferd etter innkomst i sykehjem er tema om pasientens fysiske eller psykiske helseplager kan utgjøre en risiko for vold og trusler. Pleieansatte skal videre prøve ut tillitsskapende tiltak og dokumentere i journal hvordan tiltakene fungerer. Dersom pleieansatt eller pasient/bruker blir utsatt for vold og/eller trusler er det beskrevet hvordan dette skal håndteres.

Pleieansatte opplyste at de i liten grad er kjent med prosedyren. Sjekklisten blir som regel benyttet av sekundærkontak og avdelingsleder under innkomstsamtale. De som ikke er med i denne samtalen har som regel ikke kjennskap til sjekklisten. Det er ikke en etablert praksis for at sjekklisten blir benyttet ved endring i atferd. Noen vet at de nå kan finne denne sjekklisten i Profil.

Vea sykehjem har tre ansatte som har fått opplæring som instruktører i TAM. Dette er ressurspersoner som holder TAM-kurs for pleieansatte og der fokus blant annet er miljøterapeutiske prinsipper, selvregulering av egne følelser og reaktive teknikker. Disse kursene er nå tatt i årshjulet til virksomheten. I tillegg kan disse ressurspersonene benyttes til veiledning når pasienter har en utfordrende atferd. Ressurspersoner skal bidra til faglig utvikling og kompetanseøkning, og brukes på tvers av avdelingene.

I intervju går det frem at de fleste pleieansatte har deltatt på kurs som gjelder TAM. Flere opplyser at kurset har bidratt til økt bevissthet rundt egen selvregulering.

Under intervju ga pleieansatte eksempler på hva som kan være vold og overgrep. Det ble nevnt fysisk, psykisk og økonomisk vold og overgrep som nedlatende prat, kjefting, skarp og kommanderende stemme og tvang uten kapittel 4A-vedtak i stellesituasjoner.

De fleste opplyste at de har vært vitne til fysisk og/eller psykisk vold og overgrep mellom beboerne som eksempelvis krangling, nedlatende bemerkninger, sjikanering, dytting og slag. Tiltak for å forebygge vold og overgrep mellom beboerne kan være å bytte rom og avdeling, endring av plassering rundt bordet ved måltider og i fellesarealer, og sørge for å ha god kjennskap til pasienten og vedkommende sin livshistorie.

Svært få har erfart at pleieansatt har begått vold og overgrep mot beboer. Når det gjelder risikofaktorer for å utøve vold og overgrep hos ansatte, så nevnes nattarbeid ettersom det er færre på jobb og man jobber mye alene. Videre nevnes dårlig tid og lite bemanning, noe som kan føre til stress og ukloke handlinger fra ansatte sin side. Ufaglærte, mangelfull opplæring og slitne ansatte på slutten av en langvakt nevnes også som risikofaktorer. Forebyggende tiltak som blir benyttet er rullering av pleieansatte når en beboer har en atferd som er utfordrende og oppdatere tiltaksplaner i Profil.

Alle opplyser i intervju at de ikke har lov til å utøve tvang, dersom det ikke foreligger et kapittel 4A-vedtak. Det trekkes særlig frem situasjoner som kan oppstå i personlig stell og administrering av Klyx. Dersom beboer ikke har kapittel 4A-vedtak og de likevel må bruke tvang, så blir det skrevet avvik på hendelsen og dokumentert i Profil.

I intervju opplyste alle pleieansatte at de har meldt avvik. Flere har meldt avvik som gjelder vold og overgrep mellom beboere. Avvikene som har blitt meldt i Compilo gjelder blant annet krangling, trusler og beboer som går inn på annen beboers rom uten tillatelse.

Svært få har meldt hendelser som gjelder vold og overgrep fra pleieansatt mot beboer. Flere opplyser at dersom hen er vitne til psykisk vold fra pleieansatt mot beboer ville man i første omgang gitt beskjed til vedkommende, og eventuelt informert nærmeste leder.

4.   Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Statsforvalteren vurderer på bakgrunn av mottatte opplysninger at kommunen har identifisert at beboere på sykehjem kan være utsatt for vold og overgrep. Dette gjelder både fra medbeboere og fra pleieansatte. For å forebygge og følge opp vold og overgrep er det utarbeidet flere styringsdokumenter på området, både på overordnet nivå og enhetsnivå. Flere av de ansatte er kjent med at disse dokumentene finnes i Compilo, men det er ikke alle som kjenner til innholdet i dem.

I kommunen legges det til rette for at pleieansatte har større stillinger. På Vea sykehjem er det mange pleieansatte som går i faste og større stillinger. Dette mener vi bidrar til større kontinuitet både for beboere og det faglige arbeidet for pleieansatte.

For å få en mer systematisk oppmerksomhet på at vold og overgrep er pasientsikkerhetsproblem, så mener vi at Vea sykehjem sin påbegynte risiko- og sårbarhetsanalyse må følges videre opp i virksomheten og i kommunen. Eksempelvis omhandler analysen ikke risiko for seksuelle overgrep mellom beboere og det er få tiltak når det gjelder seksuelle overgrep generelt.

Vi vurderer at «Handlingsplan vald i nære relasjoner 2021-2026» inneholder flere gode definisjoner og tiltak. Det samme gjelder for tiltakskort nr. 3 «Hva gjør jeg ved mistanke om vold og seksuelle overgrep mot eldre». Verken handlingsplanen eller tiltakskort nr. 3 er kjent for pleieansatte.

Sjekklisten for å kartlegge vold og trusler hos pasienten, blir ved Vea sykehjem som regel brukt ved innkomstsamtale av sekundærkontakt og avdelingsleder, men ikke ved endring i tilstand. Likevel vurderer vi at pleieansatte har en felles praksis for å gjøre individuell vurdering ved endring i beboers tilstand når det gjelder vold og overgrep.

Kommunen har fokus på at pleieansatte skal melde avvik. Vi vurderer at det er en etablert praksis der pleieansatte melder avvik som gjelder vold og overgrep mellom beboerne, og at disse blir fulgt opp. Når det gjelder vold og overgrep fra pleieansatte mot beboere, så er det en høyere terskel for å melde dette som et skriftlig avvik. Dette gjør det vanskelig for kommunen å fange opp denne type hendelser, som kunne blitt brukt til å fremme læring og forebygge at tilsvarende skjer igjen.

Oppsummert så vurderer vi at kommunen har et system som sørger for at ledere og pleieansatte har en felles forståelse og refleksjon av hva som er vold og overgrep. Selv om vi vurderer at det foreligger noen forbedringspunkter, så mener vi at kommunen legger til rette for at det jobbes med forebygging og oppfølging av vold og overgrep mot beboere i sykehjem.

5.   Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 20.12.2023.

Telefonsamtaler med 12 pårørende ble gjennomført i uke 7 og 8.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Vea sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 05.03.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 12.03.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Karmøy kommune
• Organisasjonskart Vea sykehjem
• Oversikt over ansatte på avdeling C2/D2
• Oversikt over ansatte på avdeling C2/D2
• Ressurspersoner Vea sykehjem
• Kompetansekrav til ulike yrkesgrupper
• Kompetanseplan 2024
• Informasjon og opplæring for fast ansatte ved Vea sykehjem
• Opplæring TAM – Terapeutisk Aggresjons Mestring
• Opplæring TAM – Terapeutisk Aggresjons Mestring
• Delegeringsreglement for Karmøy kommune
• Onboardingsplan – Karmøy kommune
• Rollebeskrivelser for profesjoner/ansatte
• Stedfortreder Vea sykehjem
• Møtestruktur Vea sykehjem
• Forebygging og håndtering av farlige situasjoner i helse- og omsorgstjenesten
• Handlingsplan Vold i nære relasjoner
• Sjekkliste – forebygge vold og trusler i sykehjem
• Innhenting av politiattest
• Sjekkliste innkomst ny pasient
• Tiltakskort: Hva gjør jeg ved mistanke om vold og seksuelle overgrep mot eldre
• Grovkartlegging av arbeidsmiljøfaktorer 2023
• Handlingsplan emosjonelle krav
• Handlingsplan mekaniske faktorer
• Handlingsplan arbeidsmiljøfaktorer
• Kartlegge og risikovurdere emosjonelt arbeid
• Kartlegge og risikovurdere emosjonelt arbeid
• Kartlegging mekaniske arbeidsmiljøfaktorer
• Risikovurdering vold, overgrep og forsømmelser i sykehjem
• Ledelsens gjennomgang og forbedringsplan
• Melding og håndtering av avvik
• Reglement for avvikshåndtering
• Meldte avvik
• Individuelle pasient- og pårørendesamtale
• Brukerundersøkelse 2020
• Handlingsplan brukerundersøkelse 2020
• Referat AMG møte
• Etiske retningslinjer for ansatte og folkevalgte
• Kontroll og vedlikehold av pasientjournal
• Mistanke om ruspåvirkning Vea sykehjem
• Lederprinsipper Karmøy kommune
• Reglement varsling om kritikkverdige forhold
• Retningslinjer for dokumentasjon i pasientjournalsystemet Profil
• Internkontroll av dokumentasjon - sjekkliste

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

12 pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• fylkeslege, Kaisa Earl Haugland, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
• seniorrådgiver/jurist, Anders Kvadsheim Mygland, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
• seniorrådgiver/jurist, Sissel Kjøde, Statsforvalteren i Rogaland, revisjonsleder

Med hilsen

Andres Neset (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Sissel Kjøde
seniorrådgiver/jurist

1 https://www.regjeringen.no/contentassets/ad319c93e4e1475799ed607af3dfd711/20_9704- 20rapportering-pa-voldshendelser-i-sykehjem-med-vedlegg-1958684.pdf