Stavanger kommune - rapport LOT 2024 - elektronisk medisineringsstøtte 2024

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Stavanger kommune og Hundvåg/Storhaug distrikt i perioden 04.06.2024 til 05.06.2024. Vi undersøkte om kommunen sikrer at elektronisk medisindispenser blir levert og fulgt opp i samsvar med aktuelle lovkrav, slik at brukerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Stavanger kommune har ikke sikret at opplæring av bruker gjennomføres på en systematisk måte, og det gjennomføres ikke faste evalueringer av tiltaket medisindispenser

Kommunens ledelse følger ikke tilstrekkelig med på at egne styringsrutiner etterleves.

Dette gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9
• Forskrift om legemiddelhåndtering § 7.

Foreløpig rapport ble oversendt Stavanger kommune 15.08.2024, og kommentarer til foreløpig rapport ble mottatt 02.09.2024 og gjennomgått. Vi har gjort noen endringer på bakgrunn av tilbakemeldingen som omhandler faktum.

Med hilsen

Andres Neset (e.f.)
fylkeslege/avdelingsdirektør

Erik Bruland
seniorrådgiver/revisjonsleder

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Temaet for tilsynet er om pasienter får forsvarlig administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser. Tilsynet er rettet mot kommunens ansvar for å legge til rette for og følge med på slik helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om:

• valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering
• pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser
• helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Tilsynet omfatter hjemmeboende pasienter over 65 år. Tilsynet er avgrenset til utdeling og administrering av legemidler med bruk av medisindispenser og er videre avgrenset mot:

• legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang, eller prosesser knyttet til rekvirering av multidose, oppbevaring, istandgjøring og tilberedning av legemidler
• anskaffelsen og innkjøp av medisindispenser
• bruk av medisindispenser opp mot regelverket for personvern og informasjonssikkerhet.
• forskrift om håndtering av medisinsk utstyr

Det er kommunens ansvar som virksomhet som har vært utgangspunkt for undersøkelsene som har bestått av dokumentgjennomgang og intervjuer. Tilsynslaget innhentet aktuelle styringsdokumenter i forkant av tilsynsbesøket. Vi har ikke overprøvd enkeltsaker, men har brukt informasjon fra enkeltsaker og pasientjournaler for å se om kommunen praksis er et resultat av systematisk styring og forbedringsarbeid.

Pasientens meninger og erfaringer med administrasjon av legemidler med bruk av medisindispenser er viktig informasjon for å vurdere kvaliteten på tjenesten og kommunens praksis. Dette gjelder også pasientens pårørende dersom pårørende er involvert i administrering av legemidler. Et utvalg pasienter har blitt intervjuet i dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynssloven § 4.

Krav til forsvarlighet

Bistand til å administrere legemidler til hjemmeboende pasienter er helsehjelp i hjemmet, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd, nr. 6 bokstav a. Bruk av medisindispenser er et tiltak for å gjennomføre denne bistanden.

Tjenesten skal være forsvarlige, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer et ansvar for at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang.

Helsepersonell har en selvstendig plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med faglig forsvarlig og omsorgsfull hjelp etter helsepersonelloven § 4. Forskrift om legemiddelhåndtering stiller flere krav helsepersonellet. For dette tilsynet er særlig forskriftens § 7 a om krav til istandgjøring og utdeling aktuell, men avgrenset til utdeling. I bestemmelsens første ledd stilles følgende krav:

«Helsepersonell skal sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte». Dette kravet til praksis vil gjelde uavhengig av om det er helsepersonell eller medisindispenser som sørger for utdeling av legemidlene.

Plikten til å føre journal etter helsepersonelloven § 39 er en annen selvstendig plikt lagt til helsepersonellet, som kommunen skal legge til rette for. Dokumentasjonsplikten skal bidra til at pasienten får forsvarlige tjenester og gode pasientforløp. Nødvendige og relevante opplysninger må journalføres og være tilgjengelige for de som skal yte helsehjelpen og de som skal følge med på den. I tillegg skal journalen være et redskap for å etterprøve helsehjelpen gjennom kvalitetskontroller og tilsyn.

Kommunen skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 legge til rette slik at personellet som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Krav til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, må ses i sammenheng med kravet til internkontroll og kravet til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet etter helsetilsynssloven § 5 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2.

I forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, er internkontrollen nærmere beskrevet, og omtales der som styringssystem. Styringssystemet gjelder for alle ledelsesnivåer og skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, jf. forskriftens §§ 3-5. Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Kommunen skal derfor gjennom kunnskap om egen tjeneste, oversikt over risiko og eventuelle hendelser/avvik, ha iverksatt risikoreduserende tiltak. Slike tiltak kan være innrettet både mot planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenestene, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9.

Forskrift om legemiddelhåndtering operasjonaliserer, og til dels skjerper kravene til internkontroll, gitt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring. Virksomhetsleders aktiviteter etter forskrift om legemiddelhåndtering inngår som ledd i kommunens samlede styringssystem for helse- og omsorgstjenesten. Slik tilsynet er innrettet og avgrenset, er det styringskravene i forskriftens § 4 sjette ledd bokstavene a og c som undersøkes.

Informasjon og pasientmedvirkning

Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og tjenestetilbudet skal utformes i samarbeid med pasienten.

Retten til medvirkning må ses i sammenheng med pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 om rett til informasjon. Dersom pasienten samtykker til det, skal også pasientens nærmeste pårørende ha informasjon om helsetilstand og den helsehjelpen som ytes, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3. Både medvirkningens- og informasjonens form skal være tilpasset pasienten, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-1 første ledd og 3-5. Sistnevnte bestemmelse stiller også krav om at opplysninger om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Organisering og ansvar

Stavanger kommune hadde i mars 2024 149 000 innbyggere.

Kommunedirektør er øverste administrative leder med fem områder under seg. Helse og velferd er ett av områdene og ledes av en direktør. Området er videre delt inn i fem områder- Helse og omsorg, velferd og sosial, helsesjef, E-helse og velferdsteknologi og stab. Området «helse og omsorg» ledes av kommunalssjef og under denne er blant annet hjemmebaserte tjenester og tekniske hjemmetjenester plassert. Helse og velferdskontorene er organisatorisk plassert under området «Velferd og sosial», som også ledes av en kommunalssjef.

Tilsynet ble avgrenset til å omhandle Hundvåg og Storhaug hjemmebaserte tjenester, ett av seks områder under hjemmebaserte tjenester. Hundvåg og Storhaug hjemmebaserte tjenester ledes av en virksomhetsleder og består av åtte ulike enheter, hvor hjemmesykepleien er en av enhetene.

Hjemmesykepleien i distriktet har en avdelingsleder og fagleder.

Helse-og velferdskontorene i kommunen er i en prosess hvor fire helse- og velferdskontor er slått sammen til to – nord og sør. Hundvåg/Storhaug og Hillevåg/Hinna er blitt helse-og velferdskontor sør. Helse og velferdskontor, heretter kalt HVK, har ansvar for å fatte vedtak om helsehjelp, i samarbeid med hjemmebaserte tjenester, heretter kalt HBT. HVK er sammensatt av ansatte med helsefaglig kompetanse.

I kommunens strategidokument «Framtidens kompetanse» gjeldende fra 2021 til 2034 beskrives det fem mål som omhandler kompetanse, rekruttere, øke arbeidsdeltagelsen, utvikle bedre måter å jobbe på samt bygge gode arbeidsfellesskap. Utfordringene beskrives blant annet som flere eldre innbyggere og økte behov for tjenester og arbeidskraft. Digitalisering og ny teknologi stiller nye krav til kompetanse og organisering.

Styrende dokumentasjon – medisin dispenser

Tilsynet har fått oversendt flere styringsdokumenter som regulerer krav til bruk av medisindispenser.

«Håndbok for velferdsteknologi», sist revidert i januar 2024, gir en oversikt de velferdsteknologiske løsningene kommunen tilbyr. For å kunne tildele medisin dispenser må bruker ha multidose og kunne ta medisin uten tilsyn fra HBT. Dokumentet beskriver hvilken informasjon bruker skal få, hvilke opplysninger som skal legges inn i saksunderlaget, krav til samtykke og andre momenter de ulike aktørene skal huske på.

Dokument-ID 1388 «Beskrivelse av tjenesten», som i styringssystemet lagt under velferdsteknologi/løsninger, iverksetting og drift, beskriver kriterier for tildeling av medisin dispenser. Bruker skal være samtykkekompetent, gitt et skriftlig samtykke, kunne håndtere medisin dispenser og kunne ta medisin selvstendig uten tilsyn fra HBT.

Dokument «Retningslinje for administrering av medisindispenser» beskriver roller og ansvar for HVK, HBT og tekniske hjemmetjenester. Stavanger kommune har opplyst at kartlegging av behov og tildeling av tjenesten utføres av HVK. HBT bistår i kartleggingsfase, gir opplæring og vurderer om tiltaket er rett tiltak. Tekniske hjemmetjenester registrer bruker, og levere dispenser til HBT.

Dokument «Opplæring for pasienter i bruk av medisindispenser» stiller krav til at bruker skal følges tett opp de første to ukene ved ny medisindispenser. Dette for å vurdere at bruker blir trygg på løsningen og for å vurdere om tiltaket er rett. Opplæring og oppfølgning skal dokumenteres i pasientjournal under eget tiltak i pleieplanen.

Dokument «Dokumentasjon i pasientjournal CosDoc» beskriver blant annet formål og ansvar. Alle som yter helse-og omsorgstjenester har plikt til å dokumentere i CosDoc, og virksomhetsleder skal sikre at alle kjenner denne plikten. Det fremgår at brukers pleie-/tiltaksplan skal evalueres regelmessig, og minst to ganger per år. Ansvaret for denne oppgaven er lagt til brukers primærkontakt, og avdelingsleder/fagledere er gitt et påseansvar for å sikre at oppgaven blir utført.

Dokumentet «Kartlegging Elektronisk Medisindispenser» brukes av HBT sin ressursgruppe i kartlegging av brukers medisinløsning, hjelpebehov, funksjonskartlegging, pårørendeinvolvering, bo og livssituasjon, sikkerhetstiltak og konklusjon/beslutning om tiltak. Dokumentet beskriver at når partene er enig om å prøve medisindispenser, skal evaluering/oppfølgning skrives inn i «svart bok» med krav til en planlagt oppfølgning innen to uker.

Risiko- og sårbarhetsanalyse legemiddelhåndtering

Stavanger kommune sin legemiddel komité og kommunefarmasøyt laget en risiko- og sårbarhetsanalyse i 2014. ROS- analysen er sist revidert i 2020. I forbindelse med tilsynet ble det oversendt en «ROS-analyse, medisindispenser» datert 12.02.2024. Analysen konkluderte med lav risiko ved benyttelse av medisindispenser. Denne dokumentasjonen er forankret i styringssystem for informasjonssikkerhet.

Avvik

Det fremgår av dokument -id 1366 «Avvik i egen virksomhet» hvem som er ansvarlig når avvik oppstår. Den ansatte har ansvar for registrering og strakstiltak, og avviket følges opp/vurderes av nærmeste leder på ukentlig basis. Brukerrettede avvik føres i CosDoc/Socio og Hms avvik føres i «Si ifra». Tilsynet fikk tilsendt 155 avvik i perioden 01.10.23 til 25.04.2024. Disse avvikene omhandlet «medisin ikke utlevert til planlagt tid», og er auto genererte avvik som logges automatisk i brukers pasientjournal når de oppstår. Vi har ikke mottatt avvik av andre årsaker.

Kommunen har to kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalg 1 omhandler avvik på direktørnivå, hvor direktør helse/velferd, kommunalsjefer, kommuneoverlege med flere gir faglige råd til øverste leder.

Kvalitetsutvalg 2 er på virksomhetsnivå. Dette utvalget består av virksomhetsleder, avdelingsledelse, plasstillitsvalgt og lege. Det gjennomføres møter hver fjerde uke. Virksomhetsleder er ansvarlig for å rapportere hendelser/avvik av et visst alvor oppover til direktørens kvalitetsutvalg.

Styrende dokumentasjon og intervju viser at fagleder HVK har et påseansvar for regelmessig kontrollere saksfremlegg, og fagleder HBT har et påseansvar for å kontrollere tilfeldige pasientjournaler på regelmessig basis.

Samhandling leverandør

Kommunen anvender medisindispensere fra Evondos. (Evondos E300). Tjenesteavtale mellom kommune og Evondos er oversendt. Leverandør overvåker utplasserte medisindispensere 24/7/365, og har ansvar for support og det er etablert et system for oppfølgning av alarmer.

Det er etablert en praksis med kvartalsvise møter i løpet av året med Hundvåg/Storhaug, hvor erfaringer diskuteres. Det fremgår av møtereferat i mars 2024 statistikk fra 1. kvartal at oppnådd etterlevelse totalt sett er 98,1 %. For Hundvåg var oppnådd etterlevelse av utleverte medisinposer 99, 6 %, og for Storhaug 95,6 %.

Antall brukere/samtale med brukere

Oversendt liste fra kommunen viser at det er 327 brukere av medisindispenser totalt i kommunen, med 39 brukere på Hundvåg/Storhaug.

I forbindelse med tilsynet ble fire brukere intervjuet. Tilbakemeldingene fra brukere var delte, fra positive erfaringer i forhold til selvstendighet/frihet til opplevelsen av begrensinger i handlingsrom fordi man måtte være hjemme på utleveringstidspunktet, samt manglende forståelse for behov for en maskin. For siste bruker var ønske mer besøk av HBT.

***

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Styrende dokumentasjon beskriver ansvar og roller i tildelingsfasen. I praksis er det HBT som kartlegger og dokumenterer underlaget i CosDoc. HVK henter ut saksopplysninger når vedtak skal fattes. Intervju har vist at når HVK ikke alltid finner kartleggingsskjemaet i Cosdoc, anvendes det notat fra journal.

Hundvåg HBT har en ressursgruppe som har fått et særskilt ansvar for kartlegging av den enkelte bruker. Denne gruppen er organisatorisk underlagt HBT. Medlemmer i denne gruppen er definert som ressurspersoner for medisindispenser. Intervju viser at overnevnte skjema «Kartlegging Elektronisk Medisindispenser» anvendes i kartleggingsfase, og skjema skal scannes inn i CosDoc. I praksis går medlem fra ressursgruppe på et hjemmebesøk og gjennomgår skjema sammen med bruker, samt innhenter samtykke fra bruker. Det er opplyst at bruk av en demo- maskin i denne fasen har bidratt positivt i trygging av den enkelte bruker.

Prosedyre «Håndbok i velferdsteknologi» stiller krav til at bruker må kunne ta medisin uten tilsyn fra HBT. Dokument id.1388-» Beskrivelse av tjenesten» definerer også kriterier for tildeling av medisindispenser. Kartleggingsskjemaet svarer ikke ut om evnen til å ta medisiner uten hjelp fra HBT er avklart, eller på annen måte avklarer om brukers kognitive tilstand er forenlig med å kunne håndtere dispenser alene.

Ved gjennomføring av tilsynet ble 15 pasientjournaler gjennomgått, at det fremgikk ikke alltid om egnethetsvurderinger var gjort.

Tilsynet fikk oversendt 10 vedtak. Hvilken betydning kognitiv svekkelse har for håndtering av medisindispenser fremgår ikke av saksutredningen for vedtaket eller i selve vedtaket for medisindispenser. Mange årsaker til tiltaket er beskrevet med bakgrunn i kognitiv svekkelse og redusert hukommelse, men saksunderlaget beskriver årsaken til tiltaket, ikke om bruker er i stand til å håndtere medisin dispenser selvstendig.

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Praksis og intervju viser at opplæring hovedsakelig utføres av ressursgruppe i kartleggingsfasen.

Etter beslutning om tiltaket er tatt, vil det ta to til tre uker fra dispenser er bestilt frem til tidspunktet den skal utleveres. På utleveringstidspunktet er ansatte i HBT ansvarlig for installering og opplæring av bruker. Rutine «Opplæring for pasienter i bruk av medisindispenser» stiller krav til tett oppfølgning de første to- tre ukene til bruker er trygg, og at dokumentasjon av opplæring/vurdering skal journalføres, men intervju viser at i praksis etterleves dette ikke. Tilsynet har ved journalgjennomgang heller ikke funnet at en slik opplæring er dokumentert.

Opplæringskravet er videre lite kjent for de ansatte. Intervju har opplyst at ansatte forholder seg til en arbeidsliste, som andre aktører/system utarbeider, og i praksis vil arbeidslisten kun inneholde informasjon om tiltaket «Evondos». Kommunen har kommentert at arbeidsliste vil kunne inneholde «Evondos» og kort hjelpebehov, og viser videre til gjeldende tiltaksplaner for bruker.

Det fremgår ikke av journal at individuell opplæring er gitt, samt hvilke behov for opplæringsbehov den enkelte har hatt.

Helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen har beskrevet krav til regelmessig evaluering av pleie-/tiltaksplan, minimum to ganger i året. Ansvarlig for oppgaven er primærkontakt. Virksomheten har i praksis ingen systematikk for å gjøre faste/planlagte evalueringer slik rutine krever, og intervjuer bekrefter at rutine ikke etterleves.

Journalgjennomgang har ikke identifisert at evalueringer av medisindispenser som tiltak er gjort.

Intervju viser videre at det kan være utfordringer knyttet til oversikt over brukere man har et primærkontaktansvar overfor, og utfordringer knyttet til å få satt av tid til å gjøre evalueringer.

Kartleggingsskjema for egnethetsvurdering angir evaluering innen 2 uker. Prosedyre «Opplæring for pasienter i bruk av medisindispenser» angir tett oppfølgning de første 2- 3 ukene.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fra strategidokumenter og etter informasjon mottatt under tilsynet, fremgår det at velferdsteknologi er en ønsket og nødvendig utvikling i kommunen, og at ulike tiltak overordnet vil kunne sikre/bedre en forsvarlig helsehjelp til hjemmeboende eldre.

Valg av medisindispenser skjer ut ifra egnethetsvurdering

Våre undersøkelser skulle avklare om kommunen sikrer en praksis med å vurdere om medisindispenser er et egnet tiltak for å dekke pasientens behov for bistand til administrering av legemidler.

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan resultere i alvorlige konsekvenser. Det blir derfor viktig at kommunen gjennom kunnskap om egen tjeneste har oversikt over risikoer som kan føre til svikt, og er i stand til fjerne/redusere denne risikoen gjennom tiltak.

Kommunen har mange rutiner som omhandler vurderinger knyttet til tildeling av medisindispenser, men tilsynet har vist at det er noen mangler som omhandler etterlevelsen av egne krav i praksis.

Krav til at bruker vil kunne reagere når medisindispenser gir signal, vil kunne ta ut medisiner på rett tid, innta dem som foreskrevet og på selvstendig grunnlag håndtere medisindispenser, går ikke entydig frem av dokumentasjonen i kartleggingsfasen eller i saksunderlaget for vedtaket.

Tilsynet har etter gjennomgang av vedtak og journaler i liten grad funnet dokumentasjon på at egnethet er konkret vurdert. Det foreligger begrunnelser for vedtaket, men i liten grad fremgår det vurderinger av egnethet for medisindispenser.

Kommunen har heller ikke et system som sikrer at kommunens ledelse i praksis følger med på at resultatet av egne vedtak/tiltak er i henhold til kommunens egne krav.

Til tross for overnevnte mangler, er det vår vurdering at det arbeidet ressursgruppen gjør i praksis er tilstrekkelig for å avklare brukers egnethet. Gjennom denne tette oppfølgningen med hjemmebesøk i kartleggingsfasen, bruk av demo maskin, bruker på multidose og gjennom ytterligere informasjon fra andre ansatte i hjemmebasert tjeneste om egnet bruker, mener vi det er sannsynliggjort at personell med ansvar for å gjøre egnethetsvurderinger på bakgrunn av dette er i stand til å fatte en kvalifisert vurdering av brukers evne til å bruke medisindispenser på en forsvarlig måte.

Det er derfor vår vurdering at kommunens praksis knyttet til egnethetsvurderinger i all hovedsak er forsvarlig. Vi mener imidlertid at kommunen har forbedringspunkter når det gjelder vurdering av egnethet og dokumentasjon av denne.

***

Pasienten får opplæring i bruk av medisindispenser

Kommunen har i styrende dokumentasjon beskrevet hvordan opplæring av bruker skal gjennomføres for å sikre forsvarligheten.

Som faktum beskriver, er det satt konkrete krav til at bruker skal følges opp tett etter oppstart av medisindispenser. Hvordan dette skal gjøres er beskrevet i dokumentet «Opplæring for pasienter i bruk av medisindispenser». I dokumentet er det også satt krav til dokumentasjon i pasientjournalen.

Tilsynet viser at virksomheten i praksis i liten grad etterlever opplæringskrav som er satt, eller dokumenterer at opplæring er gitt. Tilsynet har ikke funnet informasjon i pasientjournaler som beskriver at opplæring er gitt, eller hvilke ulike behov/utfordringer den enkelte bruker måtte ha hatt vedrørende opplæring.

Ulike brukerne vil kunne ha ulike opplæringsbehov, og at en individuell tilnærming blir viktig for å trygge den enkelte og forsikre seg at tiltaket fungerer etter hensikten. Intervju viser imidlertid at den enkelte ansatte i praksis får en arbeidsliste hvor tiltaket «Evondos» er påført, og at overnevnte rutine i praksis ikke er i bruk.

Det er vårt inntrykk av mye av den opplæring som gjennomføres i kartleggingsfasen av ressursgruppen, i praksis er den opplæring pasient/pårørende får. Siden det tar noe tid fra beslutning om oppstart av tiltak blir tatt frem til dispenser utplasseres, kan dette representer en risiko og sårbarhet for brukere som kan være kognitivt svekket.

Manglende systematisk etterlevelse av etablerte opplæringskrav etter at dispenser er utplassert, medfører at opplæringen kan bli tilfeldig og derav uforsvarlig.

***

Helsetjenesten følger med på medisindispenser som tiltak

Kommunen har rutiner for evaluering av pleie-/tiltaksplan minimum to ganger i året. For tiltaket medisindispenser er det satt ytterligere krav til evaluering i oppstartsfasen av tiltaket.

Når kommunen innfører et nytt tiltak som har implikasjoner for legemiddelhåndtering for den enkelte, er det viktig å følge med på at tiltaket virker etter hensikten. Ansvaret for evaluering er lagt på primærkontakt, og ledelsen har et påseansvar for å legge til rette for gjennomføring for evalueringer, samt påse at dette gjennomføres.

Siden risiko for svikt i stor grad kan avdekkes gjennom individuelle vurderinger av den enkelte bruker, er det viktig med tett oppfølgning og kunnskap om den enkelte bruker.

Manglende gjennomføring av planlagte evalueringer med fast frekvens, kan medvirke til at endringer i brukers situasjon ikke fanges opp og øke faren for svikt i tjenesten. Kommunens internkontrollsystem har heller ikke fanget opp at rutiner ikke etterleves.

Tilsynet har vist at rutiner for evaluering av tiltaket medisindispenser ikke gjennomføres i praksis.

Intervju har avdekket manglende etterlevelse av kravet om faste evalueringer av pleie-/tiltaksplan, herunder også tiltaket medisindispenser.

Det er derfor vår oppfatning at kommunens praksis ikke er i samsvar med krav i helse- og omsorgstjenesteloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

5. Statsforvalterens konklusjon

Stavanger kommune har ikke sikret at opplæring av bruker gjennomføres på en systematisk måte, og det gjennomføres ikke faste evalueringer av tiltaket medisindispenser

Kommunens ledelse følger ikke tilstrekkelig med på at egne styringsrutiner etterleves.

Dette gir økt risiko for at enkelte pasienter ikke tar medisiner, eller at medisinene ikke blir tatt til rett tid. Dette kan medføre at legemiddelbehandlingen ikke gir ønsket effekt og i verste fall ha alvorlige konsekvenser for pasienten.

Dette er lovbrudd på:

• Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6-9
• Forskrift om legemiddelhåndtering § 7.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 22.03.2024.

Gjennomgang av pasientjournaler og vedtak ble gjennomført ute i kommunen 27.05.2024, og samtaler etter avtale med brukere ble gjennomført telefonisk i perioden 28.- 31.05.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført i Stavanger kommune og innledet med et kort informasjonsmøte 04.06.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 13.06.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart Stavanger kommune
• Organisasjonskart Helse og velferd
• Organisasjonskart Hundvåg og Storhaug hjemmebaserte tjenester
• Delegeringsreglement for Stavanger kommune
• Delegering fra kommunalssjef helse og omsorg til leder for hjemmebaserte tjenester
• Delegering Helse - og velferdskontor
• Delegering Virksomhetsleder tekniske hjemmetjenester
• Delegering til avdelingssjef for e-helse og velferdsteknologi
• Retningslinje for håndtering av medisindispenser
• Håndbok i velferdsteknologi
• Kriterier for medisindispenser
• Dokumentasjon i pasientjournal
• Organisering av kvalitetsutvalgene i Helse og velferd
• Sjekkliste for ROS-analyse legemiddelhåndtering
• Sjekkliste for opplæring av nyansatte sykepleiere og vikarer
• Sjekkliste for opplæring av nyansatte assistenter
• Avvik i egen virksomhet
• Avvikskategorier i legemiddelhåndtering
• Evondos QuickGuide alarmhåndtering
• Melderutiner Helse og velferd
• Retningslinje for håndtering av medisindispenser
• Håndbok i velferdsteknologi
• Kartlegging ved førstgangsbesøk, utskrivelse til hjemmet
• Ansatte ved HVK Sør som fatter vedtak på medisindispenser
• Organisasjonsstrategi i Stavanger kommune
• Primærkontakts funksjon og ansvarsområde
• Oversikt over ansatte på Hundvåg og Storhaug hjemmebaserte
• tjenester og ansatte ved Tekniske hjemmetjenester med ansvar for
• velferdsteknologi
• Samtykke medisindispenser
• Kartlegging ved førstgangsbesøk, utskrivelse til hjemmet
• Opplæring for pasienter i bruk av medisindispenser
• Medisindispenser, Informasjon til pasienter
• Oversikt over møtestruktur i Helse og velferd hvor hjemmebaserte tjenester inngår
• Møtevirksomhet Hundvåg og Storhaug hjemmebaserte tjenester
• Samhandlingsrutiner med apotek i forbindelse med leveranse av multidoser
• Skjema for ansvarsoverføring
• Rogaland SLA Evondos
• Ros analyse medisindispenser
• Ros-analyse LMK og tilsynsfarmasøyt
• Samarbeidsmøte Hundvåg og Storhaug og Evondos 03.24
• Prosedyre – fastleger og bruk av multidose
• Oversiktsliste over antall eldre brukere som mottar tjenesten
• Eksempler på vedtak- 10 stk- kommunen har fattet som omhandler
• medisineringsstøtte
• Registrerte avvik på tilsynsområdet (Hundvåg og Storhaug hjemmebaserte
• tjenester) siste 6 måneder
• Oversikt over ansatte, Helse og velferdskontor Sør, som skriver vedtak på Evondos
• Delegeringsvedtak avdelingsleder forvaltningsavdelinger HVK
• Oversikt opplæringsplaner i LØP
• Organisasjonskart hjemmebaserte tjenester
• Skjema- kartlegging elektronisk medisindispenser

Det ble valgt 15 journaler etter følgende kriterier:

• Journaler plukket tilfeldig ut fra oversiktsliste.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 brukere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• Hege Skårdal Dreyer jurist
• Arja Matilde Langeveld jurist
• Erik Bruland sykepleier/revisjonsleder
• Hege Kristin Millerud – jurist/observatør Statens helsetilsyn

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattande tilsynet

2024 Medisindispenser hos hjemmeboende eldre

Søk etter tilsynsrapporter

Søk