Hopp til hovedinnhold
Tilsynsrapport

Rapport fra tilsyn med Stavanger kommune og Stavanger legevakt 2024

Tidsrom for tilsynsbesøket:

11.06.2024 - 12.06.2024

Statsforvalteren i Rogaland

Oppfølging av tilsynet

Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Kontakt etaten som har utført tilsynet for status på avviket.

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Stavanger kommune og besøkte i den forbindelse Stavanger legevakt fra 11.06.2024 til 12.06.2024. Vi undersøkte om Stavanger kommune sørger for at håndtering av henvendelser til Stavanger legevakt blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene mottar forsvarlig helsehjelp.

Statsforvalteren sin konklusjon:

  1. Kommunen sikrer ikke at 80 % av alle telefonhenvendelsene til legevaktsentralen normalt blir besvart innen to minutter.

Kommunen har identifisert årsaker og utfordringer til hvorfor legevakten ikke oppfyller krav til svartid, og det er iverksatt flere tiltak. Svartiden har blitt betydelig bedre de siste to årene, selv om svartiden enda ikke oppfyller kravet om at 80 % av henvendelsene normalt skal besvares innen to minutter. Kommunen har skissert fremtidige tiltak.

  1. Legevakten sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det identifiseres behov for rask helsehjelp og/eller forverring i tilstand hos pasienter på venterommet.

Bruk av vekter og kameraovervåkning, legevaktens fysiske utforming og ulik praksis blant vaktledere når det gjelder hvor hyppig man er innom venterommet, gjør at det blir tilfeldig hvordan behov for rask helsehjelp og/eller forverring i tilstand blir fanget opp.

Samlet sett kan dette medføre at de som henvender seg til legevakten ikke alltid raskt nok får en vurdering av behov for helsehjelp. Høy pågang og kapasitetsproblematikk øker denne risikoen.

Dette er lovbrudd på følgende bestemmelser:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. helsepersonelloven § 16, akuttmedisinforskriften § 13, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 9.

Statsforvalteren sendte utkast til rapport til kommunen den 26.06.2024 for gjennomlesing og eventuelle kommentarer/innsigelser til faktagrunnlaget. Vi mottok kommunen sine tilbakemeldinger i brev av 28.08.2024. Vi har gjort noen endringer på bakgrunn av tilbakemeldingen.

1.  Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sørger for at håndtering av henvendelser til Stavanger legevakt blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene mottar forsvarlig helsehjelp.

Tilsynet ble avgrenset til å gjelde:  

  • Kompetanse og opplæring
  • Registrering og prioritering av henvendelser
  • Venting etter registrering og prioritering

Tilsynet ble avgrenset mot:  

  • Kontakt og samhandling med andre tjenesteytere
  • Utredning og behandling etter at pasienten er registrert og prioritert
  • Overgrepsmottaket
  • Utrykning
  • Fengselshelsetjeneste
  • Psykiatrisk sykepleier

Bakgrunn for tilsynet

Kommunen skal tilby legevaktordning som sikrer befolkningen behov for øyeblikkelig hjelp, jf. akuttmedisinforskriften § 6. Kommunen kan ha egen kommunal legevakt, delta i interkommunalt samarbeid om legevakt eller kjøpe drift av legevakttjenesten fra andre aktører.

Videre skal legevakten gi befolkningen trygghet for at alle som trenger det, får rask og forsvarlig helsehjelp ved akutt sykdom og skader som krever rask helsehjelp.

Legevakten er å anse som en høyrisikovirksomhet der svikt kan få alvorlige konsekvenser for pasientene. Statsforvalteren behandler hendelsesbaserte tilsynssaker mot legevakter etter henvendelser fra pasienter og deres pårørende samt varsling om alvorlige hendelser fra virksomheten selv. I noen saker blir konklusjonen at pasienten ikke har mottatt helsehjelp i tråd med god praksis.

Videre mottok vi varsel om forhold ved Stavanger legevakt fra en ansatt. Her ble det opplyst om lang ventetid ved stor pågang og forhold rundt bemanning og kompetanse. Etter en samlet risikovurdering har Statsforvalteren besluttet å gjennomføre tilsyn med Stavanger legevakt.

2.  Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Vi har lagt til grunn følgende regelverk:

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv.
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om behandling av helseopplysninger ved ytelse av helsehjelp
  • Lov om offentlige organers ansvar for bruk av tolk mv.
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste (akuttmedisinforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal

Vi vil i det følgende gi en oversikt over hvilke krav regelverket stiller til virksomheten og som har særskilt betydning for temaene vi har ført tilsyn med.

2.1 Krav til forsvarlighet

Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette følges av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er også et krav til helsetjenesten at den er organisert på en slik måte at helsepersonellet som gir helsehjelpen blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Ved vurdering av innholdet i forsvarlighetskravet tas det utgangspunkt i hva som kan forventes av helsetjenesten og helsepersonell ut fra anerkjent fagkunnskap og samfunnsmessige normer i tillegg til lovkrav. Hva som kan anses som god faglig praksis på et område kan endre seg med fagutvikling, endringer i verdioppfatninger og situasjonen for øvrig. Veiledere og andre publikasjoner utgitt av Helsedirektoratet gir uttrykk for nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hva som er god praksis. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis.

Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

For at legevakten skal drives forsvarlig i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, skal legevakten være forsvarlig bemannet med nødvendig kompetanse til å tilby og yte sine lovpålagte tjenester. Forsvarlig bemanning bør beregnes ut fra befolkningsgrunnlaget i kommunen, registrert aktivitetsnivå, vaktbelastning og lokale geografiske forhold. Det er kommunens ansvar å sikre at det til enhver tid er tilstrekkelig bemanning på legevakten. Videre bør helsepersonell ha kompetanse til å undersøke og gjøre medisinske vurderinger, prioritere, ta raske og riktige avgjørelser, iverksette tiltak, gi råd og veiledning og håndtere teknologiske, diagnostiske og terapeutiske verktøy.

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5. Retningslinjer og veiledere skal baseres på kunnskap om god praksis og vil danne et utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot uforsvarlig praksis går.

Helsedirektoratet sin nasjonale veileder «Legevakt og legevaktsentral»[1] fra 2020 er sentral for dette tilsynet og vil bli referert til som «veilederen».

2.2 Kommunens plikt til systematisk styring og kvalitetsforbedring

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 skal kommunen drive systematisk arbeid for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet, jf. helsetilsynsloven § 5 og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 6 til § 9.

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten har også det overordnede ansvaret for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene i samsvar med kravene som følger av eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Ledere på alle organisatoriske nivåer må imidlertid følge med på at helsetjenestene er av god kvalitet og gis i tråd med gjeldende regelverk. Et slikt styringssystem skal bidra til at virksomheten leverer tjenester i tråd med god praksis over tid, at uønsket variasjon i praksis unngås, og med det ivaretar det ansvaret og de pliktene som er fastsatt i lov og forskrift.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten:

2.2.1 Kommunen har oversikt over områder ved legevakten hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av lov og forskriftskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge og ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. For å kunne vurdere risiko må kommunen ha kunnskap om hvilke krav som gjelder. Det er ikke et krav

at vurderingen av risiko skal bygge på en omfattende risiko- og sårbarhetsanalyse, men kommunen skal likevel ha vurdert om det er lokale forhold som tilsier risiko og sårbarhet. Dette kan for eksempel være knyttet til organisering av tjenestene, bemanningssituasjon, prosesser som samarbeid og informasjonsutveksling. Vurderingen kan bygge på tilbakemeldinger om praksis fra ansatte, pasienter og pårørende eller kommunens egen kontroll. Hensikten med en risikovurdering er at kommunen skal få et grunnlag for å velge tiltak som vil redusere risiko.

2.2.2 Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet, jf. § 6a og § 7a

Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. Ved legevakten gjør det seg særlig gjeldende, da det ofte er flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient og de har ulik kompetanse. Tydelig fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet gjelder på alle nivåer og omfatter derfor både overordnede styringslinjer og ansvars- og oppgavefordeling på de ulike tjenestestedene. Slik ansvar- og oppgavefordeling kan for eksempel være tydeliggjort i organisasjonskart, stillingsbeskrivelser, rutiner og samarbeidsavtaler mv., som er gjort kjent for de ansatte.  

2.2.3 Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. § 6f og § 7b.

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten trenger og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Hvilke opplærings- og veiledningstiltak som er nødvendig for å sikre tilstrekkelig kompetanse til det enkelte helsepersonell, vil være avhengig av den enkeltes ansvar, oppgaver og fagbakgrunn.

2.2.4 Kommunen følger med på at iverksatte tiltak følges i praksis, fungerer etter sin hensikt og eventuelt korrigeres, jf. § 6g, § 7e, § 8 og § 9.

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende, ved å bruke resultat fra brukerundersøkelser og egne revisjoner. Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak. 

2.3 Krav til legevakt og legevaktsentral

Kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen får nødvendige helse- og omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. For å oppfylle ansvaret skal kommunen tilby legevakt som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3, jf. akuttmedisinforskriften.

Legevakt omfatter legevaktsentral, et fast nasjonalt legevaktnummer og lege i vaktberedskap.

Legevaktsentralen skal ta imot og håndtere henvendelser, gi råd og veiledning, vurdere og prioritere pasienters helsetilstand og sette i verk eventuelle nødvendige tiltak, jf. akuttmedisinforskriften § 6 og § 13.

2.4 Opplæring og kompetanse

Henvendelser til legevakten kan være komplekse og utfordrende. Ansatte må kunne foreta medisinskfaglige vurderinger, prioritere og iverksette tiltak, og gi råd og veiledning til innringer. Ansatte skal derfor ha tilstrekkelig kompetanse til å gjøre hastegradsvurderinger, dokumentere og videreformidle vurderingene slik at pasienten gis forsvarlig helsehjelp. Dette medfører at helsepersonellet må ha nødvendig kompetanse.

I veilederen er det angitt at forsvarlig bemanning bør beregnes ut fra befolkningsgrunnlaget i kommunen, aktivitetsnivå i legevakten, vaktbelastning og geografiske forhold. Kommunen er ansvarlig for at legevakt og legevaktsentral er tilstrekkelig og forsvarlig bemannet.

Akuttmedisinforskriften § 8 og § 13 f stiller følgende kompetansekrav til telefonoperatør i legevaktsentral:

  • Helsefaglig utdanning på bachelornivå
  • Nødvendig klinisk praksis
  • Gjennomført tilleggsopplæring 
  • Gjennomført kurs i akuttmedisin og i volds- og overgrepshåndtering

Det anbefales at nødvendig klinisk praksis bør være 2 års erfaring fra relevant tjeneste, og at man bør ha 3 måneders praksis i legevakt før man jobber som operatør i legevaktsentral, jf. veilederen s. 51.

Det skal alltid være minst en lege tilgjengelig for legevakt hele døgnet, jf. akuttmedisinforskriften § 6. Kompetansekravene til lege i legevakt er regulert i akuttmedisinforskriften § 7 første ledd. På legevakter med flere leger på vakt, må minst en lege på hvert vaktskift ha selvstendig vaktkompetanse og avsatt tid til å veilede de andre.

2.5 Håndtering og prioritering av henvendelser

Legevaktsentralen skal motta og håndtere henvendelser om øyeblikkelig hjelp via det nasjonale legevaktsnummeret 116 117. Legevaktsentralen skal blant annet veilede og gi råd, samt prioritere og registrere henvendelser fra publikum hele døgnet. Videre skal 80 % av henvendelser på telefon normalt besvares innen to minutter. Dette fordi befolkningen skal være trygge på at de får god hjelp i akutte situasjoner.

Ifølge veilederen bør legevakten ha et system for prioritering og triagering av pasienter, og det bør være tilgang på beslutningsstøtte og rådgivningsverktøy som bygger på oppdatert medisinsk kunnskap. Formålet med hastegradsvurdering og triage er å skille mellom pasienter som trenger rask hjelp og de det ikke haster med. Det er helsepersonellet som er ansvarlig for å innhente nødvendig informasjon for å kunne gjøre en vurdering. Veilederen anbefaler at nyansatte har minst to års relevant erfaring og man har jobbet i legevakt før man begynner i en stor legevaktsentral.

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) og Legevaktindeks (LVI) er verktøy til bruk ved prioritering og hastegradsvurdering for vurdering av telefonhenvendelser. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) og Legevakthåndboken er andre oppslagsverk som tar hensyn til norsk behandlingstradisjon og som personellet i legevakten kan ha nytte av.

Pasienter som blir prioritert til time ved legevakten, enten på telefon eller ved direkte oppmøte, bør alltid gis en hastegrad uavhengig av hvor stor pasientpågangen til legevakten er. Dersom førstevurdering er gjort over telefon og pasienten ikke mottar hjelp umiddelbart, bør pasienten triageres på nytt etter ankomst til legevaktlokalet.

Veilederen angir at legevaktlokalet, herunder venterommet, skal være universelt utformet slik at taushetsplikt, nødvendig skjerming, observasjon, sikkerhet og oversikt ivaretas. Dersom førstevurdering er gjort over telefon bør pasientmottaket eller resepsjonen være tilrettelagt slik at pasienten kan vurderes på nytt etter ankomst til legevaktlokalet. På den måten kan det fanges opp om pasientens tilstand har endret seg på en måte som får betydning for videre tiltak.

Pasienter som venter på legetilsyn, bør ha mulighet til å tilkalle hjelp om de skulle trenge det eller ha tilsyn dersom det er behov for det.

Kommunen skal sørge for at pasienter gis nødvendig informasjon på en måte som er tilpasset pasientens individuelle forutsetninger, herunder kultur- og språkbakgrunn, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5. Tolkeloven bestemmer at offentlige tjenester skal bruke kvalifisert tolk når det er nødvendig for at pasienten skal ha informasjon om egen helse og behandling på et språk vedkommende forstår, jf. tolkeloven § 6, jf. pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-5 og 4-1, helsepersonelloven § 10 og pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1.

Helsepersonell har dermed en plikt til å vurdere om det er behov for tolk og å bestille tolk, og legevakten skal kunne tilby tolketjenester ved behov.

3.  Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

3.1 Organisering, ansvar og myndighet

Stavanger kommune har ca. 145 000 innbyggere. Kommunen er organisert i syv tjenesteområder. Kommunedirektør er øverste administrative leder i kommunen. De syv tjenesteområdene ledes av en direktør. Tjenesteområdet Helse og velferd består av seks avdelinger der Stavanger legevakt hører inn under avdeling Helsesjef. Helsesjef er nærmeste overordnet til legevaktsjef.

Stavanger legevakt er en interkommunal akuttmedisinsk tjeneste som gir øyeblikkelig hjelp til personer som bor og oppholder seg i Stavanger kommune, Sola kommune og Randaberg kommune. egevakten er legevaktsentral for Kvitsøy kommune og Hjelmeland kommune hele døgnet, og for Strand kommune på natten. Totalt betjener legevakten ca. 220 000 innbyggere.

Legevakten er organisert med legevaktsjef og tre avdelingsledere. Det er ca. 300 ansatte som består av fast ansatte, vikarer og næringsdrivende leger.

Det foreligger delegasjonsreglement for Helse og velferd som beskriver interndelegering fra direktør helse og velferd til helsesjef, og fra helsesjef til legevaktsjef. Videre foreligger det rolle-/funksjonsbeskrivelser for legevaktsjef, medisinskfaglig rådgiver/overlege, avdelingsledere, konsulenter, fagutviklingssykepleier, sykepleier ute i avdelingen, vaktleder, sykepleier i innskriving og telefonoperatør.

Det er utarbeidet en oversikt over møtestruktur ved legevakten som beskriver ukentlig driftsmøte, ledermøte og fag-/ledermøte. Her er tema blant annet avvik, bemanning, uønskede hendelser og drift. Videre er det ulike personalmøter og samarbeidsmøter med andre virksomheter og tjenesteytere. Månedlig er det kontaktmøte mellom direktør og alle virksomhetsledere, deriblant også legevaktsjef.

Kommunen har en retningslinje for bestilling og bruk av tolk. Her er det beskrevet hvilke tolketjenester som kommunen har avtale med, situasjoner hvor tolk skal benyttes og veiledning i bruk av tolk og fjerntolking. Det er også en retningslinje for bruk av døvetolk.

3.2 Opplæring og kompetanse

Nyansatte sykepleiere får utdelt relevant opplæringshefte og velkomsthefte for legevakten som gir informasjon om virksomheten, praktiske forhold, roller og ansvarsfordeling. Etter noen måneder gjennomføres det nyansatt-samtaler og medarbeidersamtaler der det kartlegges opplæringsbehov. Nyansatte har fire opplæringsvakter og en vakt der en går på topp av ordinær bemanning.

Alle nyansatte får tildelt «Grunnopplæringsplan for nyansatte» som ligger i kompetansemodulen LØP (lønns- og personalsystemet). Grunnopplæringsplanen består blant annet av e-læringskurs, oppmøtekurs og sjekklister innen legemiddelhåndtering, nyansattkurs, nødnett radioterminal, NIMN, LVI, kurs i akuttmedisin, MESA og kurs i vold- og overgrepshåndtering. Kurs gjennomføres hovedsakelig i arbeidstiden og dokumenteres av den ansatte i kompetanseplanen i LØP.

For å sikre at ansatte holder seg faglig oppdatert er det i turnus satt av egne Tema-dager med fokus på temaer som er relevante for legevaktarbeid, eksempel undervisning/fasilitering i akuttmedisinske problemstillinger. Ansatte opplyser i intervju at de er kjent med kompetanseplanen og at de fyller ut hvilke kurs de har gjennomført. Legevakten har oversikt over hvilke ansatte som har gjennomført obligatoriske kurs.

Når det gjelder rollen som vaktleder, telefonoperatør og sykepleier i innskriving blir det etter prosedyre gitt egen opplæring og oppfølging. Det er avdelingsleder i samarbeid med fagutviklingssykepleier som har ansvar for vurdering og beslutning av hvem som er personlig egnet for rollen som telefonoperatør, vaktleder og sykepleier i innskriving.

For å jobbe i innskriving blir det gitt opplæring etter ca. to måneder ved lang erfaring og/eller erfaring fra lignende arbeid. Nyutdannede får opplæring etter ca. 4- 6 måneder. Før opplæring i innskriving og telefonoperatør blir e-læring i NIMN og LVI gjennomført.

For å bli telefonoperatør gjøres det en individuell vurdering, og ved lang erfaring og/eller erfaring fra lignende arbeid vil det bli gitt opplæring etter ca. 4- 6 måneder. Nyutdannede får opplæring etter ca. 12 måneder. Det bekreftes i intervju at lovpålagte kurs innen akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering blir gjennomført før en starter som telefonoperatør.

Det fremkommer i intervju at selv om det blir gitt opplæring i henhold til virksomhetens rutiner, så opplever noen at de ikke har tilstrekkelig kompetanse og erfaring til å ha rollen som telefonoperatør og sykepleier i innskriving. Dette gjelder særlig kommunikasjon med pasientene. Det er en rutine for veiledning til telefonoperatører, men få opplyser at de får tilbud om dette.

Legevakten er bemannet med to ulike legegrupper, kommunalt ansatte og næringsdrivende som hovedsakelig er fastleger med vaktplikt. De kommunalt ansatt legene jobber dag og natt, i tillegg til å ha vakt på kjørebil kveld og helg. Næringsdrivende jobber kveld og helg, og har bakvakt natt hvor de kan tilkalles ved stor pågang og/eller ved fravær.

Lege som ansettes i fast stilling ved legevakten skal være spesialist i allmennmedisin eller inngå ALIS-avtale (avtale mellom kommunen og en lege i spesialisering i allmennmedisin). Dersom det er et vikariat, kan legen være ansatt i inntil ett år før en må starte i et spesialiseringsforløp. Kommunalt ansatte leger har kompetanseplan i LØP.

Næringsdrivende leger skal registrere kompetansen sin på legevakt.no. Her kan de registrere gjennomførte kurs i akuttmedisin og vold og overgrep, om en er spesialist i allmennmedisin, om en har gjennomført minst 40 legevakter eller har jobbet mer enn 1 år som allmennlege i kommunal helse - og omsorgstjeneste. Foran hvert navn på vaktlisten vises et ikon som viser om legen er vaktkompetent eller ei. Det er kjent at denne ordningen er sårbar da mange leger ikke registrerer/oppdaterer kompetansen sin i legevakt.no. Videre er det mange interne vaktbytter blant næringsdrivende leger, noe som gjøre det krevende å holde oversikt over om det alltid er minst en lege med selvstendig vaktkompetanse på vakt.

Basert på mottatt avvik og opplysninger i intervju, så skjer det at bakvakt natt ikke er tilgjengelig når det er behov for ekstra legeressurs. Ledelsen er kjent med dette og har praksis med å ta det opp med den/de det gjelder. Legevakten ser nå på en løsning om å sende ut SMS med påminnelse til den som skal ha bakvakt natt.

Legevakten har en ordning der medisinskfaglig rådgiver er utpekt som fast «trygghetsbakvakt» og er tilgjengelig 24/7 for faglig støtte. Trygghetsbakvakt skal ivareta at det alltid er en kompetansebaktvakt dersom det ikke er minst en lege med selvstendig vaktkompetanse på vaktskiftet. Det opplyses i intervju at ikke alle leger kjenner til denne ordningen. Det er ikke mange henvendelser til trygghetsbakvakten, og det meste dreier seg om drift og noe rus og psykiatri. Det er ingen ordning med fraværsdekning for trygghetsbakvakten.

3.3 Registrering og prioritering av henvendelser

Akuttmedisinforskriften § 13 stiller krav til at legevaktsentralen skal innrette systemet for mottak av telefonhenvendelser slik at 80 % av alle henvendelser til legevaktsentralen normalt kan besvares innen to minutter. 

I februar 2023 ba Statsforvalteren om et dialogmøte med Stavanger kommune med tema hvordan kommunen følger opp kravet til svartid ved telefonhenvendelser til legevaktsentralen. I brevet ble det vist til statistikk fra Helsedirektoratet og registrert telefontid ved Stavanger legevakt i tidsrommet 2018-2022.

I dialogmøtet opplyste kommunen at under pandemien var det en kraftig økning i telefonhenvendelser og det ble iverksatt kompenserende tiltak blant annet ved å øke bemanningen på kveld, fra tre operatører til fire. Effektivisering av pasientflyten ved å se på interne prosesser, herunder rullering av personal som besvarer telefonen, ble også nevnt som et mulig tiltak.

Stavanger kommune redegjorde i brev av 28.09.2023 for hvordan en ville følge opp og sikre økt svarprosent på telefonhenvendelser til legevaktsentralen. Økt pågang av telefonhenvendelser, kapasitetsutfordringer i fastlegetjenesten, mer komplekse henvendelser og flere utgående anrop er forhold som gjør det utfordrende å redusere ventetid på telefon. Kommunen har iverksatt flere tiltak for å øke svarprosenten. Antall telefonoperatørplasser er økt fra fire til syv plasser i perioden 2019-2023 samt sykepleierbemanningen er økt. Det har vært gjennomført kompetansehevingstiltak for både nye og eksisterende telefonoperatører og det er opprettet 11 nye fastlegehjemler som alle er i drift.

Videre er det skissert tiltak som legevakten vil se på i nærmeste fremtid. Her nevnes blant annet å øke antall sykepleiere og gjøre endringer i arbeidsflyten for å håndtere den økte pågangen på telefon. Kartlegging av lege som ressurs i legevaktsentral for at operatørene kan få rask avklaring og bistand fra lege ved behov og informasjon ut til innbyggerne om riktig bruk av legevakt er andre tiltak som vurderes.

Legevakten har en rutine der det fremgår at Kvernevik legesenter er et kommunalt driftet legesenter der fastlegene har egne lister. Tilbudet ved legesenteret er kommunen sitt tilbud om helsetjenester til de som oppholder seg i kommunen uten fastlege. Rutinen angir at pasienter med behov for utredning/oppfølging av lege skal informeres om at de kan ta kontakt med Kvernevik legesenter. Samme gjelder legevaktlege som har konsultasjon med pasient som trenger oppfølging. Da skal pasienten ta med legevaktnotatet og kontakte legesenteret for videre oppfølging. Noen ansatte opplyser at de kjenner til denne ordningen.

Det fremkommer under intervju at kravet om at 80 % av telefonhenvendelsene skal besvares innen to minutter, er utfordrende selv om det er iverksatt flere tiltak. Det blir vist til at også andre sammenlignbare legevakter har store utfordringer med å nå kravet om svarfrist. Ut fra legevaktens egne tall så besvares en betydelig større andel telefonhenvendelser innen tre minutter i forhold til andelen av henvendelsene som besvares innen to minutter.

Tall fra Helsedirektoratet[2] når det gjelder Stavanger legevakt viser at i 2022 ble 46 % av anropene besvart innen to minutter. I 2023 var tallet 52 % og frem til juni 2024 er tallet 62 %.

3.3.1 Legevaktsentralen

Stavanger legevakt benytter beslutningsstøtteverktøyet NIMN for å fastsette hastegrad ved telefonhenvendelser til legevaktsentralen. NIMN brukes sammen med klinisk skjønn og kompetanse. Responsene i NIMN er delt inn i tre hastegrader: 

  • Rød respons (A- akutt)
  • Gul respons (H- haster)
  • Grønn respons (V- vanlig)

Flere ansatte bruker også Felleskatalogen, NEL, Trygg mammamedisin, Giftinformasjonen og kolleger som beslutningsstøtteverktøy. Hastegradsvurdering dokumenteres i journalsystemet CGM. Det er mulig å bruke video for å få bedre forståelse av pasientens tilstand, og flere opplyser at dette blir brukt i økende grad. Det er praksis for å konferere med lege ved fastsettelse av hastegrad og noen pasienter blir satt opp til telefonsamtale med lege. Ved retriagering av pasienten, tilstrebes det å oppdatere dette i CGM. Journalgjennomgang viser at det blir gjort adekvate hastegradsvurderinger i henhold til NIMN og faglig skjønn. Ansatte journalfører opplysninger fra telefonsamtalen, også der det blir brukt video.

I ukedagene skal det være tre telefonoperatører på dagvakt, fire til fem på kveld og to til tre på natt. I helgene skal det være fire til fem telefonoperatører på dag og kveld, og to til tre på natt.

Vaktleder har ansvar for å fordele roller og oppgaver. Praksis er at ansatte skal rullere mellom arbeidsstasjonene 2. hver time, det vil si bytte av telefonoperatør skjer etter to timer. Imidlertid tas det hensyn til individuelle behov og ønsker dersom noen ønsker å sitte lengre. Praksis er at ved økt fysisk pågang reduseres bemanningen ved legevaktsentralen for å bistå med pasientbehandling. Dette medfører redusert kapasitet på legevaktsentralen.

Noen opplyser at det er krevende å sitte flere timer i strekk på legevaktsentralen og dette kan påvirke hastegradsvurderingen slik at flere blir bedt om å komme til inn til legevakten. Derimot er det andre som foretrekker å ha samme arbeidsoppgave gjennom hele vakten både av hensyn til oversikt og kontinuitet, men også fordi det tar tid å skifte arbeidsstasjon.

Kommunen er innforstått med at de ofte ikke klarer å besvare telefonhenvendelser i henhold til kravet om svartid. Det er ikke praksis for å ringe opp ubesvarte anrop eller gjentatte anrop fra samme nummer. Telefonsystemet gir oversikt over antall ubesvarte anrop. Ved gjennomgang av 13 avvik fant vi at uforutsett fravær og omprioritering av ressurser til legevaktmottak medførte flere ubesvarte anrop. Videre at manglende sykepleiere med telefonkompetanse på vakt gjør at andre må sitte hele vakten på sentralen uten pause, med den følge at det blir vanskelig å gjøre gode hastegradsvurderinger. Over halvparten av disse avvikene gjelder forhold i helg.

Alle som ble intervjuet opplyser at mange telefonhenvendelser gjelder forhold som ikke anses for øyeblikkelig hjelp og/eller at legevakten er rette instans.

Flere nevner at komplekse telefonhenvendelser som blant annet rus og psykiatri påvirker varigheten av telefonsamtalen, fordi en ofte må ringe andre virksomheter og tjenesteytere. Dette påvirker igjen antall ubesvarte anrop. Tvil og usikkerhet rundt hastegrad medfører at flere velger å triagere opp for å være på den sikre siden. Stort press fra pasient/pårørende kan påvirke hastegradsvurderingen og føre til at flere pasienter blir bedt om å komme inn til legevakten. 

Dersom det er stor pågang av pasienter på legevaktmottaket, så opplyser flere at det ikke påvirker deres beslutning av hvem som har behov for å komme til fysisk oppmøte. Pasienter som ikke har behov for øyeblikkelig hjelp, blir bedt om å ta kontakt med fastlegen. Pasienter som ikke blir bedt om å komme inn til legevakten får beskjed om å ta kontakt dersom forverring i tilstand. Gjennomgang av lydlogger og journal viser at de fleste telefonoperatørene opplyser hva som kan utgjør en forverring i tilstand og som tilsier re-kontakt.

Alle som ble intervjuet opplyste hvordan de kan få tak i tolk. Det er ikke praksis for bruk av tolk ved telefonhenvendelser og noen ganger blir pårørende eller andre brukt som tolk. Dersom språkutfordringer er til hinder for at det kan gjøres en god nok vurdering av telefonhenvendelsen, blir pasienten bedt om å komme til legevakten uavhengig hastegrad.

3.3.2 Legevaktmottak

I legevaktmottak er det et kølappsystem der en har to valg: den ene kølappen er for de som har ringt legevaktsentralen på forhånd, og den andre kølappen er for de som møter direkte opp på legevakten uten å ha vært i kontakt med legevaktsentralen på forhånd. Deretter blir pasientene innhentet via et køsystem. Pasienter som er vurdert til å ha rød hastegrad på telefon trekker ikke kølapp, men går direkte til innskriving. De fleste som kommer til legevaktmottak, har først ringt legevaktsentralen og blitt triagert.

Sykepleier i innskriving gjør en selvstendig vurdering av pasientens helsetilstand i henhold til NIMN/LVI, uavhengig om en har vært i kontakt med legevaktsentralen eller om en kom direkte til legevakten. Det journalføres i CGM og notatet blir printet ut og lagt i en triageboks, henholdsvis en for gul hastegrad og en for grønn hastegrad, på vaktrommet i kjernen.

Rød hastegrad skal håndteres umiddelbart av sykepleier og lege, og har derfor ikke egen boks. Internt i «gul boks» prioriterer vaktleder/innskrivingssykepleier mellom pasientene. Ledig lege henter journalnotat fra boksen. Det fremste journalnotatet i gul boks skal velges, ettersom sykepleier har vurdert at denne pasienten skal ha helsehjelp først. Alle opplyser at i noen få tilfeller er det ikke alltid legen følger prioritert rekkefølge, men selv velger ut hvilken pasient vedkommende ønsker å ta inn til konsultasjon. Dette er ledelsen kjent med og har tatt det opp med de det gjelder.

Når det gjelder bemanning i innskriving så skal det i ukedagene være en sykepleier på dagvakt, en til to på kveld og en på natt. I helgene skal det være en til to sykepleiere på dag, kveld og natt.

Det er en etablert praksis for at pasienter som er ferdig registrert og triagert, får informasjon om å ta kontakt ved forverring. Det blir gitt mer konkret informasjon dersom pasienten skal hjem, enn dersom pasienten skal vente på legekonsultasjon. Ved noen tilstander blir det i tillegg delt ut konkret informasjon om tilstanden som eksempelvis hodeskade. Ikke alle deler ut skriftlig informasjon. På veggen på venterommet er det skriftlig informasjon om ventetid og det er eksempler på tilstander innen rød, gul og grønn hastegrad. Det er også informasjon om å ta kontakt med personalet dersom forverrelse i ventetiden. Denne informasjonen er skrevet på norsk og engelsk.

Pasienter som velger å forlate legevakten i påvente av legekonsultasjon, uten å ha avklart eller informert personell på legevakten blir ved gul hastegrad kontaktet per telefon. Ved grønn hastegrad blir det gjort en faglig vurdering av om det er nødvendig å kontakte pasienten. Det skal dokumenteres i CGM både når en kontakter/ringer pasienten og når en ikke gjør det. Intervju og journalgjennomgang bekrefter at dette blir gjort.

Ledelsen ved legevakten har oversikt over gjennomsnittlig og median ventetid fra trukket kølapp til innskriving, og ventetid fra innskriving til start på legekonsultasjon. Sykepleier i innskriving har også oversikt over antall ventende som har trukket kølapp. Det fremkommer i intervju at noen velger å prioritere de som kommer direkte til legevakten, ettersom de som har ringt på forhånd allerede har fått en hastegradsvurdering.

I venterommet er det vekter og kameraovervåkning med skjerm på vaktrommet. Funksjons-beskrivelse angir at vaktleder og sykepleier i innskriving skal sørge for informasjon og oppfølging av pasienter på venterom. I intervju kommer det frem at denne oppgaven/ansvarsområde praktiseres ulikt av vaktlederne. Noen er hyppig innom venterommet for å gi informasjon og få oversikt over ventende pasienter, samt bruke sitt kliniske skjønn for å se om det er noen pasienter som har behov for raskere helsehjelp. Andre er langt sjeldnere innom venterommet siden de vegrer seg og synes det er ubehagelig. Sykepleier i innskriving har begrenset med utsikt til venterommet og som regel er det så travelt at en ikke kan forlate innskrivingen for å ta seg en tur ut på venterommet.

Flere opplyser i intervju at det ikke er oversikt over tilstanden til pasientene som venter på registrering. Pasienten er selv ansvarlig for å gi beskjed dersom forverring i tilstand. Flere opplyser at det er særlig risiko for de som møter direkte på legevakten ettersom de potensielt kan ha hastegrad rød.

Både ansatte og ledere er bevisst på at det er en risiko for at dårlige pasienter/forverring i tilstand ikke alltid blir fanget opp. Dette er også beskrevet i ROS-analysen fra mai 2024. Tiltak om å ha en sykepleier fast på venterommet har blitt drøftet med tanke på ny legevakt.

Alle vet hvordan en bestiller tolk. Dersom sykepleier i innskriving vurderer at det er behov for tolk, blir dette bestilt dersom pasienten skal ha legekonsultasjon. Ingen opplyser at de har brukt tolk i innskriving. Ved språkutfordringer bruker noen Google translate og pårørende.

3.6 Kvalitets- og styringssystem

Kvalitetsportalen (TQM) er kommunen sitt kvalitetssystem. Her ligger også kommunen sitt avviks- og varslingssystem «Si ifra». Overordnede rutiner, retningslinjer og sjekklister som gjelder for virksomheten finnes også her. Legevakten er nå i en prosess der alle rutiner og prosedyrer skal legges inn i Kvalitetsportalen innen 2024. Lokale rutiner, prosedyrer og kvalitetshåndbok ligger i Teams, noe som er kjent for ansatte.

Helse og velferd har to kvalitetsutvalg. Kvalitetsutvalg 1 ledes av direktøren og Kvalitetsutvalg 2 ledes av virksomhetsleder. Begge kvalitetsutvalgene har som mål å fremme kvalitet og pasient- og brukersikkerhet og fremme systematisk styring. Dette i form av å gi faglige råd til direktøren/ virksomhetsleder i forbedringsprosjekter, ta opp alvorlige avvik og hendelser, klager, mediesaker av prinsipiell interesse, revisjoner og tilsynssaker. Kvalitetsutvalg 2 rapporterer til kvalitetsutvalg 1. Både på direktørnivå og virksomhetsledernivå blir det årlig gjort en gjennomgang av styringssystemet.

Kommunen har også utarbeidet andre styringsdokumenter for internkontroll og sjekkliste der resultatene brukes i kommunens forbedrings- og kvalitetsarbeid.

Legevakten har utarbeidet en ROS-analyse gjeldende fra 21. mai 2024. Identifiserte uønskede hendelser som blir sett på som akseptable, og som er relevante for tilsynets tema er:

  • Akutt og uforutsett økning i antall henvendelser fra befolkningen
  • Mangler helsepersonell på vakt
  • Forverring av tilstand mens pasienten oppholder seg på legevakten
  • Samtidighetskonflikt der eksisterende ressurser ikke er tilstrekkelig

Ledelsen i kommunen og ved legevakten er kjent med disse identifiserte uønskede hendelsene, og har utarbeidet risikoreduserende tiltak, jf. punkt 3.3.

Helse og velferd har skriftlige rutiner for hva som skal meldes som avvik og den videre oppfølgingen av meldte avvik. Ved legevakten skal pasientrettede avvik/hendelser føres i det elektroniske avvikssystemet «Si ifra» som ligger i Kvalitetsportalen (TQM). Stavanger legevakt har en egen udatert prosedyre for avviksbehandling. Alle avvik blir tatt opp ukentlig i driftsmøte. Alvorlige avvik skal meldes til Direktørens kvalitetsutvalg.

Vi har mottatt 91 meldte avvik fra april 2023 til april 2024 som gjelder:

  • Bemanning
  • Telefonoperatør ble flyttet til andre arbeidsoppgaver og legevaktsentralen besvares ikke
  • Lang ventetid før registrering og triagering, lang ventetid for triagerte pasienter og manglende retriagering
  • Pasienter som ble vurdert til å ikke ha behov for helsehjelp ved oppmøte på legevakten
  • Andre avvik som er relevante for tilsynets tema

Under intervju ble det bekreftet at sykepleierne vet hvordan de skal melde avvik, bruker det aktivt og får skriftlig tilbakemelding på meldte avvik. Legene kjenner lite til systemet for avvik. Alle meldte avvik blir gjennomgått på driftsmøte hver mandag og blir fordelt ut fra om det gjelder fag, drift eller HMS. Noen avvik blir derfor lukket av avdelingsleder, mens andre blir lukket av legevaktsjef. Enkelte alvorlige avvik blir også løftet opp til helsesjef og direktør for helse og velferd. Informasjon om avvik tas noen ganger opp på morgenmøte og i personalmøter. Noen opplyser at de synes tilbakemeldingene er for generelle og at flere avvik på et område som eksempelvis bemanning ikke fører til forbedring.

Klager fra pasienter og pårørende blir som regel tatt opp med det enkelte helsepersonell.

Sist brukerundersøkelse for legevakten var i 2011 og det planlegges for en ny i 2024/2025.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helselovgivningen stiller krav til ledelse og systematisk styring for å sikre forsvarlige tjenester. Nødvendige tiltak skal planlegges, iverksettes, evalueres og korrigeres ved behov. Dette stiller krav til organisering, systematikk, fremdrift i arbeidet, oppfølging og samhandling ved utføring av de ulike oppgavene. Ledelsen har et overordnet ansvar for å følge med på om tjenestene er forsvarlige og i tråd med helselovgivningen og om styringssystemet er egnet til å ivareta dette.

Kompetanse og opplæring

Statsforvalteren vurderer at for sykepleiere er det utarbeidet flere rutiner og prosedyrer for det tilsynet omfatter, og disse er godt kjent. Sykepleiere og ansatte leger har en kompetanseplan og det er et system for å følge opp at kursene faktisk blir gjennomført og registrert i kompetansemodulen.

Det er utfordrende å få næringsdrivende leger til å oppdatere opplysninger som gjelder selvstendig vaktkompetanse i legeavakt.no. Vi vurderer at dette ikke blir fulgt opp av legevakten i tilstrekkelig grad. Legevakten har derfor ikke oversikt over hvilke næringsdrivende leger som har selvstendig vaktkompetanse. Det er mange interne vaktbytter blant næringsdrivende leger. Ikke alle kommunale leger er selvstendig vaktkompetente. Dette sammen med manglende kompetanseoversikt gjør at det ikke er system for å sikre at det er minst en lege med selvstendig vaktkompetanse på hvert vaktskifte.

Legevakten har en person som er trygghetsbakvakt til enhver tid. Dersom det er et vaktskifte hvor ingen leger har selvstendig vaktkompetanse, mener legevakten at denne ordningen ivaretar kravet om bakvakt. Imidlertid er det ikke alle som kjenner til ordningen med tryggehetsbakvakt og det er dermed ikke en etablert praksis for bruk av denne. Det er heller ikke etablert en ordning med fraværsdekning for trygghetsbakvakten. Vi mener derfor at ordningen med trygghetsbakvakt ikke ivaretar kravet om bakvakt når det ikke er minst en lege med selvstendig vaktkompetanse på vaktskiftet.    

Legevaktsentralen

Gjennomgang av lydlogg og journaler viser at hastegradsvurdering er i tråd med god praksis. Nødvendige og relevante opplysninger blir også i all hovedsak journalført.

Legevakten besvarer normalt ikke 80 % av henvendelsene innen to minutter. Vi vurderer at dette er kommunen og ledelsen kjent med, og det er iverksatt flere forbedringstiltak.

Legevaktmottak

Gjennomgang av journaler viser at hastegradsvurdering gjort i innskriving er i tråd med god praksis. Nødvendige og relevante opplysninger blir også i all hovedsak journalført.

Venterommet er utformet slik at sykepleier i innskriving har begrenset mulighet til å holde oversikt over venterommet. Vaktlederrollen blir også praktisert ulikt når det gjelder å sørge for informasjon og oppfølging av pasienter på venterom. Kompenserende tiltak som vekter og kameraovervåkning vurderes heller ikke å være tilstrekkelig for å fange opp dårlige pasienter. Disse forholdene øker risikoen for at de ansatte ikke klarer å fange opp forverring i tilstand og/eller de som har behov for rask helsehjelp. Ved høy pågang og kapasitetsproblematikk vil denne risikoen øke ytterligere, og dette kan føre til at de som henvender seg ikke får vurdert behov for nødvendig helsehjelp til rett tid.

Manglende oppmøte av leger på vakt, kan føre til lengre ventetid før legekonsultasjon. Det er derfor viktig at legevakten har et system som ivaretar at leger møter opp i henhold til vaktplanen.

Utover vekter og kameraovervåkning er det ved stor pågang på legevakten begrenset mulighet for pasientene å tilkalle hjelp i innskrivingen ved forverring i tilstand.

Samlet sett kan dette medføre at de som henvender seg til legevakten ikke alltid raskt nok får en vurdering av behov for helsehjelp. Høy pågang og kapasitetsproblematikk øker denne risikoen.

Styring og ledelse

Vi vurderer at kommunen gjør en årlig gjennomgang av styringssystemet på dette tilsynsområdet. Det er klart hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt. Videre har kommunen et system for å fange opp avvik og uønskede hendelser, og disse blir systematisk fulgt opp i forbedringsarbeidet.

Ledelsen i kommunen og ved legevakten har over tid iverksatt flere tiltak for å redusere identifisert risiko. Vi vurderer at flere av de iverksatte tiltakene har blitt evaluert og fulgt opp. Videre er det skissert fremtidige tiltak.

Vår helhetsvurdering er at kommunens ledelse har oversikt og styring over relevante risikoområder ved legevakten når det gjelder håndtering av henvendelser.

5.  Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Statsforvalteren sin konklusjon:

  1. Kommunen sikrer ikke at 80 % av alle telefonhenvendelsene til legevaktsentralen normalt blir besvart innen to minutter.

Kommunen har identifisert årsaker og utfordringer til hvorfor legevakten ikke oppfyller krav til svartid, og det er iverksatt flere tiltak. Svartiden har blitt betydelig bedre de siste to årene, selv om svartiden enda ikke oppfyller kravet om at 80 % av henvendelsene normalt skal besvares innen to minutter. Kommunen har skissert fremtidige tiltak.

  1. Legevakten sikrer ikke i tilstrekkelig grad at det identifiseres behov for rask helsehjelp og/eller forverring i tilstand hos pasienter på venterommet.

Vekter, kameraovervåkning, manglende konkret informasjon om forverring til ventende pasienter og ulik praksis blant vaktledere når det gjelder hvor hyppig man er innom venterommet, gjør at det blir tilfeldig hvordan behov for rask helsehjelp og/eller forverring i tilstand blir fanget opp.

Samlet sett kan konklusjon i punkt 1. og 2. medføre at de som henvender seg til legevakten ikke alltid raskt nok får en vurdering av behov for helsehjelp. Ved høy pågang og kapasitetsproblematikk er det dermed en risiko for at de som henvender seg ikke får vurdert behov for nødvendig helsehjelp til rett tid.

6.  Oppfølging av påpekte lovbrudd

Formål med alt tilsyn er å bidra til forbedring og til nødvendige endringer i tjenestene. Vi ser positivt på at kommunen selv allerede har identifisert forbedringsområder og iverksatt tiltak.

Vi ber kommunen utarbeide og oversende en plan for hvordan de påpekte lovbruddene skal rettes opp. Planen bør inneholde en beskrivelse av:

  • konkrete mål for hvordan lovbruddene skal rettes
  • forbedringstiltak som skal gjennomføres med ansvarsplassering
  • frister for iverksetting og evaluering av om tiltakene har virket som planlagt
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på, og sikre, at tiltakene blir iverksatt og gjennomført
  • beskrivelse av hvordan ledelsen vil følge med på at tiltakene har virket som planlagt

Det er ikke tilstrekkelig med utarbeidelse av nye rutiner/prosedyrer i oppfølgingsarbeidet. Det må også lages planer for blant annet implementering av gjeldende/nye rutiner, og hvordan virksomheten skal følge opp at disse brukes og fungerer etter hensikt i praksis. Planene må derfor også inneholde en redegjørelse for hvordan kommunen skal gjennomgå og vurdere om de planlagte tiltakene fungerer som forutsatt over tid. Vi anbefaler at dere tar utgangspunkt i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i arbeidet.

Vi ber om at dere sender oss beskrivelse av planer for retting av lovbrudd innen 2. desember 2024.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 16.04.2024.

Forberedende møte med virksomheten ble gjennomført 02.05.2024.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Stavanger legevakt i to runder. Lydlogger og journaler ble gjennomgått 29. – 30. mai 2024. Intervjuer ble gjennomført 11. – 12.06.2024, og i forkant ble det innledet med et kort informasjonsmøte 11.06.2024. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 18.06.2024.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Egenrapportering tilsyn legevakten
  • Organisasjonskart Stavanger kommune
  • Organisasjonskart legevakten - 2024
  • Oversikt ansatte sykepleiere og kompetanse
  • Oversikt ansatte leger og kompetanse
  • Kompetanseplan sykepleiere
  • Opplæring lege Stavanger legevakt
  • Opplæring vaktleder
  • Opplæringshefte sykepleiere
  • Opplæringsmal innskriving
  • Opplæringsplan for nyansatt sykepleier ved Stavanger legevakt
  • Opplæringsplaner, utredning av kompetanseplan, bemanningsplan - leger
  • Delegasjonsoversikt fra direktør til helsesjefen
  • Delegasjonsoversikt fra helsesjef til legevaktssjef
  • Møtestruktur ved Stavanger legevakt
  • Rutine for pasientflyt ved Stavanger legevakt
  • Kritisk syk voksen- prosedyre
  • Kvernevik legesenter nødvendige helsetjenester uten fastlege
  • Logger i CGMJ
  • Mottak av psykisk syke pasienter på legevakten ved tvil om innleggelse- retningslinjer
  • Nødvendig legehjelp til personer som ikke tilhører en fastlegeliste
  • Pasienter som forlater legevakten uten pasientkonsultasjon - rutine
  • Registrering og journalføring av pasient i CGMJ
  • Rutine for registrering av pasienter i CGM legevaktslogg/telefonlogg
  • Beslutningsverktøy
  • Hjelpeverktøy for telefonoperatører på LV-sentral
  • Retningslinjer for bestilling og bruk av tolk
  • Tolketjeneste - døvetolk
  • ROS analyse Stavanger legevakt
  • Arbeidsprosess for avviksbehandling Stavanger legevakt
  • Avvik i egen virksomhet
  • Leders sjekkliste 2024
  • Melderutiner helse og velferd
  • Oppfølging ved brudd på rutiner og retningslinjer ved Stavanger legevakt - rutine
  • Styringsdokument for internkontroll
  • Årlig gjennomgang av styringssystemet - mal
  • Årshjul Kvalitet 2024 – Stavanger legevakt
  • Årlig rapportering – virksomhetens kvalitetsutvalg
  • Avvik som gjelder bemanning
  • Avvik som gjelder telefonoperatører som ble flyttet til andre arbeidsoppgaver eller telefonsentralen besvares ikke
  • Avvik som gjelder lang ventetid før triagering, lang ventetid for triagerte pasienter og manglende re-triagering
  • Avvik som gjelder pasienter som ble vurdert til å ikke ha behov for helsehjelp ved legevakten
  • Ansvar administrasjonen ved Stavanger legevakt
  • Bruk av bakvakt natt
  • Rutine ved innleie av personal
  • Organisering av kvalitetsutvalgene i Helse og velferd
  • Velkommen til Stavanger legevakt

Fra legevaktsentral ble det valgt 30 journaler og tilhørende lydlogger etter følgende kriterier:

  • Variasjon i tid på døgnet
  • Helligdager, inneklemte dager, helgedager og ukedager
  • Rød, gul og grønn hastegrad
  • Gjentatte henvendelser fra samme person

Fra legevaktmottak ble det valgt 20 journaler. Ingen kriterier.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • fylkeslege, Kaisa Earl Haugland, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
  • Seniorrådgiver/jurist, Paul Grude, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
  • Fylkeslege/avdelingsdirektør, Andres Neset, Statsforvalteren i Rogaland, revisor
  • Seniorrådgiver/jurist, Sissel Kjøde, Statsforvalteren i Rogaland, revisjonsleder

Med hilsen

(e.f.) Sissel Kjøde
seniorrådgiver/jurist

[1] Helsedirektoratet. Legevakt og legevaktsentral - Nasjonal veileder. Helsedirektoratet; 2020.

[2] Svartid legevakt 116 117 - Helsedirektoratet