Rapport etter tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser i Båtsfjord og Berlevåg barneverntjeneste 2020

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Berlevåg og Båtsfjord barneverntjeneste og besøkte i den forbindelse Berlevåg kommune fra 03.09.2020 til 04.09.2020. Vi undersøkte om kommunen sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester. Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Fylkesmannens konklusjon:

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Berlevåg og Båtsfjord barneverntjeneste v/Berlevåg kommune, at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført.

Berlevåg kommune sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsene, herunder vurderinger av barnets beste.

Berlevåg kommune har ikke internkontroll for å sikre at oppgavene som utføres er i samsvar med lov og forskrift.

Dette er brudd på barnevernloven §§ 4-3, 6-9, 1-4, 4-1 og § 2-1 andre ledd, jf. forskrift om internkontroll for kommunenes oppgaver etter lov om barneverntjenester. Videre er det brudd på forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25, jf. barnevernloven § 6-3a og god forvaltningsskikk.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

I dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer at barneverntjenesten;

• forbereder og planlegger undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/annen kontakt med familien
• sørger for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet
• gjør relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen
• konkluderer undersøkelsen i tråd med vurderingene som er gjort

Barnets beste er et grunnleggende prinsipp ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn og henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Barnevernets ansvar for å sikre barnets medvirkning innebærer aktivt å innhente barnets synspunkter om relevante forhold, gjengi disse og bruke barnets synspunkter i vurdering av situasjonen. En forutsetning for medvirkning er at barnet gis tilpasset og tilstrekkelig informasjon. Fylkesmannen har undersøkt om barnevernet sikrer barnets medvirkning gjennom hele undersøkelsen.

Tilsynet har omhandlet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie, eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b andre ledd. Et tilsyn er en kontroll om virksomheten i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlige tjenester

Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4. Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i vesentlig grad vil bli bestemt av normer utenfor selve loven og utvikles over tid med utgangspunkt i anerkjent faglig praksis, fagkunnskap fra utdannings- og forskningsinstitusjonene, faglige retningslinjer og generelle samfunnsetiske normer. [1]

Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven [2], for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene. Faglige retningslinjer, rundskriv og veiledere utdyper og definerer hva som er god praksis. [2]

Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov, jf. bvl. § 2-1 andre ledd.

1 Prop. 106 L (2012-2013)

2 Prop. 106 L (2012-2013)

Dokumentasjon

Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.

Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet med en undersøkelse. Det skal være synlig hva tjenestene har gjort og hvorfor dette er gjort. Det skal fremkomme hva barnet og foreldrene har gitt uttrykk for og hvordan dette er vurdert av tjenesten. Skriftlighet sikrer den enkeltes rettssikkerhet og gjør det mulig å overprøve tjenestenes vurderinger og beslutninger i saken. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet.

Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes, jf. fvl. §§ 24 og 25. Begrunnelsen skal vise til reglene vedtaket bygger på og skal når det er nødvendig for at parten skal forstå vedtaket også gjengi innholdet av reglene.

Begrunnelsen skal også nevne de faktiske forhold vedtaket bygger på, og de hovedhensyn som har vært nødvendige for utøvelsen av skjønnet bør nevnes. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3 a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.

Barnets medvirkning

Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.

Barnets beste

Prinsippet om barnets beste fremgår av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen.

Undersøkelsene må klargjøre hva som er barnets individuelle behov i den konkrete situasjonen det befinner seg, og vurdere hva som vil være til det beste for barnet ved valg av tiltak.

Barneverntjenesten må til slutt gjøre en konkret og individuell totalvurdering der alle relevante forhold om barnets omsorgssituasjon som har fremkommet i undersøkelsen, blir behandlet. Barnets synspunkter og informasjon om hvordan barnevernet har vurdert og vektlagt dette må eksplisitt komme frem.

Samarbeid med foreldrene

Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for

uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17.

Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for og så langt som mulig i samarbeid med barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.

Krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte

Etter bvl. § 4-3 har barneverntjenesten en rett og en plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Det er dermed en lav terskel for å igangsette en undersøkelse.

Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.

Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.

Innhenting av opplysninger skal som hovedregel gjøres i samarbeid med foreldrene, jf. bvl. § 6-4 femte ledd. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten.

Undersøkelser i barnevernet skal gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller, jf. bvl. § 6-9.

Barneverntjenesten i fraflyttingskommunen kan uten hinder av taushetsplikten gi opplysninger om en familie til tilflyttingskommunen når vilkårene i barnevernloven § 6-4 er oppfylt, jf. bvl. § 6-7, jf. fvl. § 13 b første ledd nr. 3. Slik melding kan gis i alle faser av en barnevernssak. Barneverntjenesten må varsle familiens nye oppholdskommune dersom de mener at barnet har eller kan ha behov for videre oppfølging fra barnevernet.

Styring og ledelse

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunen skal styre og lede (ha internkontroll) for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i, eller i medhold av, lov eller forskrift. Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester.

Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det skal ikke være overlatt til tilfeldigheter eller ildsjeler at virksomheten drives forsvarlig. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Organisering/styring og ledelse.

Berlevåg og Båtsfjord barneverntjeneste dekker Båtsfjord kommune med 2207 innbyggere pr. 1. kvartal 2020 og Berlevåg kommune med 947 innbyggere pr. 1. kvartal 2020. Tjenesten har kontorsted i Berlevåg og Båtsfjord. Leder sitter i Båtsfjord sammen med 2 barnevernkonsulenter og tiltakskonsulent, mens 2 barnevernkonsulenter har kontorsted Berlevåg. Berlevåg kommune er vertskommune for samarbeidet. Kommunens øverste administrative ledelse er rådmannen.

Barneverntjenesten er plassert i rådmannens stab og barnevernleder rapporterer direkte til rådmannen. Barnevernleder deltar på utvidede ledermøter en gang i mnd. Utover det har hun og rådmannen dialog ved behov. Det har tidligere ikke vært rutiner på rapportering, men det framkom i intervjuer at det siden høsten 2019 oversendes halvårsrapport til rådmannen. I tillegg rapporterer tjenesten gjennom budsjettarbeid, årsmelding samt ytterligere to tertialrapporter i løpet av året.

Berlevåg og Båtsfjord barneverntjeneste skal motta Veiledningsteam fra Bufdir fra høsten 2020.

Barnevernleder har ifølge stillingsbeskrivelsen det administrative, økonomiske, personalmessige og overordnet faglige ansvar for barneverntjenesten. Videre har barnevernleder ifølge stillingsbeskrivelsen ansvar for IT i tjenesten, inkludert opplæring, veiledning, drift og sikkerhet innenfor fagprogrammet FAMILIA.

Barneverntjenesten har 6 stillinger. På tidspunkt for tilsynet var 4 av stillingene besatt. Barnevernleder (tiltrådte 1.juni 2020), 3 barnevernkonsulenter og tiltakskonsulent. Barnevernleder og en konsulent har bachelor i barnevern, en konsulent er utdannet sykepleier. Tiltakskonsulenten har fagbrev i frisørfaget og coaching. Hun er under omskolering og tar påbygging for generell studiekompetanse på tidspunkt for tilsynet. Det framkom i dokumentasjonen og i intervjuer at det ikke er gjort noen samlet vurdering av hvilken kompetanse barneverntjenesten må ha. Det snakkes løpende om hva man har behov for når man skal ansette, samt at man har forsøkt å lyse ut uten krav til barnevernfaglig kompetanse, med tilbud om relevant etterutdanning. Dette fordi man har slitt med å få folk til tjenesten. Det er heller ikke laget noen kompetanseplan for de som er tilsatt i tjenesten i dag.

I stillingsbeskrivelsen til barnevernkonsulent framgår det at stillingen er underlagt barnevernleder og at konsulent skal utføre oppgaver etter lov om barneverntjenesten, lov om sosiale tjenester og forvaltningsloven. Ansvarsområdet er å gjøre seg kjent med lover, forskrifter, retningslinjer og kommunale vedtak som gjelder barnevernet, i samarbeid med leder. Videre fremkommer det at den enkelte selv har ansvar for å melde ifra til leder om avvik på lokaler og utstyr, samt ved avvik i saksbehandlingen. Det framkommer ikke i stillingsbeskrivelsen på hvilken måte avvik skal meldes.

Det framkom i intervju at barneverntjenesten har teammøter hver tirsdag, der man går igjennom innkommet post, meldinger og undersøkelsessaker. Det er også innført en tavle på kontoret med oversikt over klientnummer og sjekkpunkter i alle aktive undersøkelser.

Kommunen har et elektronisk avvikssystem Compilo. Det har ikke vært i bruk i tjenesten for å melde avvik og det er ikke omtalt i rutinene til tjenesten. Det framkom i intervjuer at de ansatte ikke hadde brukere i Compilo og de heller ikke hadde fått opplæring i Compilo. Det framkom i intervju at systemet brukes i kommunens øvrige avdelinger for å melde avvik. I intervjuer sa ansatte at de hadde meldt inn uønskede hendelser direkte til tidligere leder, men at dette ikke hadde ført til endring eller forbedring av tjenesten. Noen av disse hendelsene var også meldt på nytt til ny leder, og hadde med det ført til endinger av tjenestens praksis. I oppsummeringsmøtet informerte barnevernleder tilsynet om at det nå var laget brukere til samtlige i tjenesten i Compilo, og at avvikssystemet nå ville tas i bruk i tjenesten. Det var på tidspunkt for tilsynet ikke planlagt opplæring i bruk av systemet.

Det har ikke vært gjennomført noen brukerundersøkelser blant foreldre og barn som har hatt undersøkelser fra barneverntjenesten. Det har heller ikke vært en systematisk bruk av tilbakemeldinger i kvalitetsforbedringsarbeidet i tjenesten. Det framkom i intervju at rådmann har blitt orientert når det har vært tilsynssaker hos Fylkesmannen. Det er ikke gjennomført en systematisk analyse av risikoområder i arbeidet med undersøkelser, men det framkom i intervjuer at man har identifisert et behov for bedre kvalitetssikring av saksarbeidet. Dette har medført at tjenesten fra sommeren 2020 har innført tidligere nevnte tavle med sjekkpunkter, at man har tatt i bruk rutinehåndboken og sjekklister i arbeidet med alle saker.

Fylkesmannens gjennomgang av saksmapper

Fylkesmannen har i dette tilsynet gjennomgått undersøkelsessaker som er avsluttet fra januar 2019 fram til sommeren 2020. Vi ba i tilsynsvarslet om de siste 20 avsluttede undersøkelsene for gjennomgang. Sakene vi fikk tilsendt var i hovedsak gjennomført i 2019 og 7 av sakene omhandlet samme bekymringsmelding om bekymringsfull seksuell atferd på noen trinn på skolen, som barneverntjenesten hadde meldt til seg selv. Tilsynet ba derfor om få oversendt de 6 siste gjennomførte undersøkelsene, og fikk tilsendt 5 saker. Tilsynet har dermed gjennomgått 25 saker i forbindelse med tilsynet. Tilsynet har også snakket med 4 foreldre og 1 barn i forbindelse med tilsynet.

Meldingen barnverntjenesten hadde opprettet selv, ble opprettet 1. mars 2019, men undersøkelsene ble ikke iverksatt før begynnelsen av april 2019. I saksmappene var meldingen fra 1. mars 2019 registrert inn som melding i begynnelsen av april 2019.

Barneverntjenestens undersøkelser - innhold, omfang og framgangsmåte.

Barneverntjenesten har rutiner for arbeidet med undersøkelser. Rutinene er en del av rutinehåndboken som ble kjøpt inn og tilpasset tjenesten av Barnevernkompetanse i 2019. De

ansatte sa i intervju at rutinen ikke hadde vært i aktiv bruk i tjenesten før lederskiftet 15. juni 2020. Dokumentgjennomgang viste at rutinen ikke var oppdatert etter gjeldende lovverk bl.a. var ikke medbestemmelse etter barnevernloven § 1-6, samarbeid med foreldre etter barnevernloven § 1-7 samt formålsparagrafen § 1-1 tatt inn i rutinen. I rutinen ligger punkter for oppfølging av mistanke om at barn blir utsatt for mishandling/ overgrep, som underpunkt i rutinebeskrivelsen for gravide rusmisbrukere.

I tillegg til rutine for undersøkelser har tjenesten en egen rutine for undersøkelser i saker hvor det er mistanke om vold og/ eller overgrep. I dokumentgjennomgang framkom det at rutinen i liten grad beskriver arbeidet med undersøkelser i disse sakene når saken ikke vurderes å være akutt. Ifølge rutinen er det barnevernleder som har ansvar for å vurdere om undersøkelsen skal gjennomføres som en tradisjonell/ standardisert undersøkelse, Kvello utredning eller etter egen rutine ved mistanke om vold og/ eller overgrep. Det framkom i intervju at disse vurderingene blir gjort i teammøte hver uke når man gjennomgår meldinger. Det vurderes også i dette møtet om det skal være en eller to saksbehandlere i saken. I intervju framkom imidlertid at Kvello utredning ikke brukes i tjenesten da de ikke har opplæring i denne, og det vurderes lite hensiktsmessig å gjennomføre en metodikk man ikke har kompetanse på. Det framkom også i intervjuer at det ikke er noen systematisk gjennomgang og evaluering av rutiner i tjenesten.

Det kom fram i intervjuer at de ansatte i perioden saksgrunnlaget til tilsynet er fra, i liten grad fikk opplæring i arbeidet med undersøkelser. Det framkom i intervjuer at det ikke har vært en felles forståelse av, og tilnærming til hvordan man skal gjennomføre undersøkelse og hva denne skal inneholde. Det har vært opp til hver enkelt ansatt å definere omfang og aktivitet i hver enkelt undersøkelsessak. Det var ifølge ansatte heller ingen kontroll av arbeidet, eller av framdrift i sakene, før ny leder tiltrådte stillingen i juni.

Det framkom i intervjuer at det etter lederskiftet har blitt gjennomført flere tiltak for å kvalitetssikre arbeidet med undersøkelser. Dette innebærer at ansatte har fått opplæring i arbeid med undersøkelser, rutinen for undersøkelser er tatt i bruk i hele tjenesten, og tavlen med oversikt over alle aktive undersøkelser brukes av alle. Sistnevnte brukes som et verktøy for at både leder og saksbehandlere skal holde seg oppdatert på framdrift og sjekkpunkter i aktive undersøkelser. Det framkom i intervju at man etter lederskiftet opplever å få veiledning og støtte i sakene ved behov. De ansatte sa i intervjuer at sjekkliste for arbeid med undersøkelsessaker er tatt i bruk, og brukes som et internt notat for å støtte saksbehandler i undersøkelsen. Opplæringen som ble beskrevet var gjennomgang av rutinehåndboken, at man har tatt i bruk sjekklister, samt skulder til skulder opplæring.

Det framkom i intervju at man gjennomfører midtveisevaluering sammen med leder i sakene. Det er også ukentlig saksgjennomgang i teammøte der det foretas vurderinger. Det framkom i intervjuer og i saksmappene at vurderinger underveis, og midtveisevalueringene ikke ble dokumentert i sakene.

I gjennomgang av saker, og i intervjuer, framkom det at barneverntjenesten i meldingsgjennomgangen og planleggingen av undersøkelsen, ser om det har vært tidligere saker på familien. Intervjuer og saksgjennomgang viste imidlertid at informasjon fra tidligere saker ikke tas med videre i den nye undersøkelsen.

Når det besluttes at det skal iverksettes undersøkelse står det i rutinen, og det framkom i intervju, at det skal lages undersøkelsesplan i samarbeid med foreldrene. Foreldre som hadde hatt sak der plan ble utarbeidet, sa at de enten hadde vært med å utarbeide den i møte, eller hadde hatt mulighet til å komme med innspill dersom den var laget i forkant av møte. Saksgjennomgangen viste at det i 10 av 25 saker ikke var laget undersøkelsesplan.

Det framkom i intervjuer at barneverntjenesten alltid vurderer om søsken skal inkluderes i undersøkelsen. Dette gjøres på teammøte der meldingen gjennomgås, vurderingen dokumenteres ikke i saken. I saksgjennomgang var det i 2 saker hvor bekymringsmeldingen var kommet på ett barn, framkommet opplysninger som også ga bekymring for søsken. Det var ikke i noen av disse sakene vurdert om det skulle undersøkes også på søsken. Tilsynet har i dialog med barnevernleder forstått at vi har mottatt alle avsluttede undersøkelser for perioden, og det er ingen saker som omhandler søsken. Det var i begge de 2 sakene åpenbart, utfra bekymringsmeldingen også bekymring knyttet til søsken.

Saksmappene viste at barneverntjenesten i 16 av 25 saker gjennomfører samtaler med både barn og foreldre i undersøkelsen. I saksgjennomgangen framkom det at man også dokumenterer samtaler med barnet i saken. Vurderingen av hva barnet sier og hvordan barneverntjenesten vektlegger det barnet sier, framkom ikke i saksmappene.

I intervjuer med foreldre framkom at barneverntjenesten i undersøkelsene, ga foreldrene informasjon på en måte som gjorde at de forstod hvorfor barneverntjenesten hadde opprettet undersøkelse. Videre framkom det i samtaler med foreldre og barn at de opplevde kontakten med barneverntjenesten som god. Det framkom allikevel i flere intervjuer at foreldre ikke følte at barneverntjenesten fulgte opp det de sa de skulle gjøre. Dette kunne være med tanke på å gjennomføre uanmeldte besøk som var bestemt at skulle gjennomføres og oppfølging av hjelpetiltak som var avtalt. I 9 av 25 saker har barneverntjenesten kun snakket med barnet, uten å informere foreldrene i forkant. Alle 9 sakene ble henlagt uten ytterligere informasjonsinnhenting eller samtale med foreldre. Bekymringene i disse sakene var vold, rus i familien, samt en melding som gikk på seksuell atferd imellom barn i en aldersgruppe.

I saker med alvorlig bekymring (vold, overgrep, rus) viser saksgjennomgangen at barneverntjenesten ikke har dokumentert hvordan de vurderer alvorlighetsgraden ved planlegging av undersøkelsen. I disse sakene er de bekymringsfulle forholdene ikke avdekket gjennom den aktiviteten som har vært gjort i undersøkelsen. Eksempler på dette var sak der bekymringsmelding gjaldt mistanke om rus og vold i hjemmet, og hvor barneverntjenestens første og eneste aktivitet i undersøkelsen var samtale med barnet 5 dager før undersøkelsesfristen gikk ut. Etter samtalen ble saken henlagt uten bekymring. Foreldrene ble ikke informert om undersøkelsen før den var henlagt.

Saksgjennomgangen viser at det i 11 av 25 saker ikke ble innhentet opplysninger fra instanser rundt barnet i undersøkelsen. Dette uten at det framkommer hvorfor det ble vurdert som unødvendig å innhente opplysninger fra andre instanser. I 14 saker ble det innhentet opplysninger og i 2 av disse ble det innhentet informasjon med samtykke fra kun en forelder. Det ble også innhentet opplysninger på den andre forelder fra politiet uten samtykke. Det er ikke dokumentert vurderinger av hvorfor man har innhentet opplysninger uten samtykke. Det er brukt standardisert skjema for innhenting av opplysninger, som ikke tilpasses eller justeres utfra hva man ønsker å få opplysninger om. I intervjuer med foreldre framkom det at i saker der det ble innhentet opplysninger sa foreldre at de hadde samtykket til innhenting, men en av foreldrene sa at det ikke nødvendigvis føltes som om de hadde et reelt valg.

I 6 av 7 saker som springer ut av samme melding, og som barneverntjenesten meldte til seg selv, ser vi at det ikke ble gjennomført noen form for undersøkelsesaktivitet utover samtale med barnet, og informasjon til foreldre om gjennomført samtale. Barneverntjenesten konkluderte i disse sakene på grunnlag av opplysninger som kommer fra barnet, dette selv om det i forskjellige samtaler med barna, framkommer motstridende opplysninger i forhold til hva som skal ha skjedd. I 6 av disse sakene er det heller ikke dokumentert noen vurdering av hvorfor barnverntjenesten valgte å snakke med barnet uten å informere foreldrene.

Videre viser dokumentgjennomgang at barneverntjenesten, når de får opplysninger i undersøkelsen, enten gjennom ny melding eller etterspurte opplysninger, ikke i alle tilfeller tar med seg opplysningene de mottar i det videre arbeidet. Det er heller ikke dokumentert vurderinger av opplysningene som framkommer og hvorfor man ikke har tatt de med videre. Eksempel på dette sees i sak hvor det i innhentede opplysninger framkommer uttalelser fra barnet om vold, uten at dette ble undersøkt videre. Det er heller ingen vurdering av hvorfor dette ikke blir undersøkt videre i undersøkelsen.

Det framkom i saksgjennomgangen at 13 av 25 undersøkelser ikke har blitt gjennomført innen fristen og 1 av disse ser i dokumentgjennomgangen ikke ut til å være avsluttet. I to av disse sakene var det uklart når undersøkelsen begynte, da det var opprettet undersøkelse som i saksmappen så ut til å stoppe opp rett etter oppstart, for så å tas opp igjen når det kom inn en akutthenvendelse 2 måneder senere.

Ved dokumentgjennomgang kunne tilsynet i 18 av 25 saker, ikke finne en tilstrekkelig barnets beste vurdering dokumentert i saken. I 17 av 25 saker var det ikke dokumentert barnevernfaglige vurdering som lå til grunn for avgjørelsen av undersøkelsen.

Det framkom i intervjuer med ansatte at det ble fattet vedtak når man avsluttet undersøkelsen. I saksmappene framkom det at i 10 av 25 saker var det ikke fattet vedtak ved avslutning av undersøkelse, og i 7 av 25 saker var det ikke laget sluttrapport med oppsummering og vurderinger ved avslutning av undersøkelsen.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Fylkesmannen vurderer at kommunens organisering er klar, og at ansvars- og rapporteringslinjene i barneverntjenesten er klar for de ansatte. Videre framstår rapporteringslinjene mellom barneverntjenesten og øvrig administrativ ledelse klare på tidspunkt for tilsynet. Med bakgrunn i at

kommunene ikke har gjort en kompetansekartlegging, og med de nye krav som kommer med barnevernreformen som trer i kraft fra 2022, anbefales det at kommunen gjør en kartlegging av hvilken kompetanse som er i tjenesten, hvilken kompetanse som trengs (særlig fra 2022), og hvilke tiltak som må settes inn.

På tidspunkt for undersøkelsene som Fylkesmannen har gjennomgått, forelå det ikke et internkontrollsystem som kunne fange opp at undersøkelser ikke ble gjennomført i samsvar med lovkrav. Praksis i tjenesten har ikke blitt kontrollert eller fulgt opp. Dette er brudd på internkontrollforskriften. Det er imidlertid etter lederskiftet 1. juni 2020 påbegynt arbeid med internkontroll og iverksatt tiltak som Fylkesmannen vurderer kan være egnet til å sikre og kontrollere at undersøkelsene utføres i samsvar med regelverk og faglige retningslinjer. Vi anbefaler at denne jobben fortsetter og at tjenestens internkontrollsystem evalueres etter at det har fått virket en stund.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjeneste ikke har hatt et fungerende avvikssystem fram til tilsynet. Barneverntjenesten har latt være å benytte kommunens avvikssystem Compilo og dette har ikke vært fulgt opp fra kommuneledelsen. Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten etter lederskiftet 1. juni 2020 har meldt inn avvik til leder i tjenesten og dette har ført til endringer og korrigerende tiltak ved behov. Fylkesmannen vurderer at ansatte før lederskiftet har meldt inn avvik til leder, men at disse meldingene ikke har ført til endring eller korrigerende tiltak ved behov.

Kommunen må snarest sikre at de ansatte i tjenesten gis opplæring i bruk av avvikssystemet, og det må kontrolleres at det tas i bruk.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten fra tidspunkt for tilsynsbesøket har fortløpende oversikt over hvordan arbeidet med undersøkelser blir forberedt og gjennomført på en planmessig måte. Barneverntjenesten sørger for at ansatte får veiledning og opplæring i arbeidet med undersøkelser ved behov, på tidspunkt for tilsyn.

Fylkesmannen vurderer etter gjennomgang av saksmappene at barneverntjenesten ikke dokumenterer fortløpende relevante opplysninger og vurderinger, gjennom hele undersøkelsen. Alle relevante opplysninger i en undersøkelse skal dokumenteres, og er viktig for å sikre notoritet og rettssikkerhet for sakens parter. Dokumentasjon er også særlig viktig for å få en systematisk og kontrollerbar undersøkelse.

Fylkesmannen ser at barneverntjenesten vurderer informasjonen som framkommer i bekymringsmeldingen, men vi kan ikke se at det gjøres vurderinger av tidligere informasjon man har på familien når ny undersøkelse planlegges. Videre vurderer fylkesmannen at barneverntjenesten ikke kartlegger alle relevant forhold i barnets omsorgsituasjon i alle saker. Vi vil her påpeke at instanser rundt barnet kan være viktige informanter i en undersøkelsessak, og vi blir derfor særlig bekymret når 11 av 25 saker er avsluttet uten at det er innhentet informasjon fra andre instanser. Vi minner om at barneverntjenesten har et selvstendig ansvar for å få saken tilstrekkelig opplyst og til å gjennomføre nødvendige og tilstrekkelige undersøkelser. Vi kan heller ikke se at barneverntjenesten vurderer alle relevante opplysninger om barnets omsorgssituasjon som framkommer underveis i undersøkelsen.

Fylkesmannen vurderer etter gjennomgang av saksmapper at barneverntjenesten ikke i alle saker vurderer om søsken skal inkluderes i undersøkelsen når det framkommer informasjon som gir grunn til bekymring for de øvrige barna i familien. Dette ses særlig i to saker der Fylkesmannen vurderer at det var åpenbar bekymring også for søsken.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten gir foreldre og barn tilstrekkelig informasjon om saken og det brukes tolk når det er behov for det. Barneverntjenesten samtaler med barnet og begrunner dersom de ikke gjør det. Samtalene med barn dokumenteres i saken, men barneverntjenesten dokumenterer ikke hvordan de vurderer det barnet sier og heller ikke hvordan de vektlegger barnets uttalelser i hver enkelt undersøkelse.

Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten ikke gjør en samlet og avsluttende vurdering av alle forhold som er kommet fram i undersøkelsen, og at konklusjonen som utarbeides ikke alltid er logisk i forhold til den samlende vurderingen og de utfordringene som er beskrevet.

Fylkesmannen vurderer etter saksgjennomgang at barneverntjenesten ikke gjennomfører undersøkelser snarest og innen frist. Barneverntjenesten sikrer heller ikke at det fattes vedtak etter endt undersøkelse i alle saker.

Vi vurderer at barneverntjenesten kjenner til hvordan man varsler ny kommune forsvarlig dersom familien flytter mens undersøkelsen pågår, dette var ikke aktuelt i noen av de gjennomgåtte sakene.

Fylkesmannen har samlet sett vurdert at 18 av de 25 undersøkelsessakene vi har gjennomgått ikke er undersøkt tilstrekkelig og konkludert i tråd med bekymringsmeldingens innhold. Av de syv resterende sakene er 2 saker tilstrekkelig undersøkt, men mangler dokumentasjon av aktiviteter og vurderinger. 5 saker er godt nok undersøkt, men har fristbrudd.

5. Fylkesmannens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Fylkesmannens konklusjon:

I sitt arbeid med undersøkelser sikrer ikke Berlevåg og Båtsfjord barneverntjeneste v/Berlevåg kommune, at alle undersøkelser er tilstrekkelig faglig forsvarlig gjennomført.

Berlevåg kommune sikrer heller ikke nødvendig dokumentasjon av barnevernfaglige vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsene, herunder vurderinger av barnets beste.

Berlevåg kommune har ikke internkontroll for å sikre at oppgavene som utføres er i samsvar med lov og forskrift.

Dette er brudd på barnevernloven §§ 4-3, 6-9, 1-4, 4-1 og § 2-1 andre ledd, jf. forskrift om internkontroll for kommunenes oppgaver etter lov om barneverntjenester. Videre er det brudd på forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25, jf. barnevernloven § 6-3a og god forvaltningsskikk.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

Tilsynsmyndigheten ber Berlevåg og Båtsfjord barneverntjeneste v/ Berlevåg kommune om å utarbeide en plan for hvordan lovbruddene skal rettes. Planen må inneholde beskrivelse av tiltak for å rette lovbruddene, og opplysninger om når kommunen forventer at lovbruddene skal være rettet. Videre må planen inneholde beskrivelse av hvordan ledelsen skal følge med på, og kontrollere at tiltakene fører til forventet endring. Planen må oversendes oss innen 20.11.2020

Med hilsen

Hilde Bremnes (e.f.)
oppvekst- og barneverndirektør

Tori Greni
seniorrådgiver oppvekst og barnevern

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 17.02.2020.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Barneverntjenestens lokaler i Berlevåg, og innledet med et kort informasjonsmøte 03.09.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 04.09.2020.

Etterspurte dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

• Organisasjonskart
• Oversikt over ansatte
• Stillingsbeskrivelser
• Delegasjoner
• Årsmelding
• Rutiner i forhold til arbeid med undersøkelser
• Alle dokumenter knyttet til de 20 siste gjennomførte undersøkelsene
• En liste over aktuelle barn og foreldre som har hatt barnevernundersøkelse det siste året

Det ble bedt om følgende dokumentasjon som barneverntjenesten ikke hadde:

• Kartlegging av kompetansebehov
• Kompetanse for ansatte
• Virksomhetsplan
• Avviksrutiner i forhold til tilsynets tema
• Risikovurderinger i forhold til tilsynets tema
• Brukerundersøkelser

Det ble valgt 25 mapper etter følgende kriterier:

• Gjennomførte undersøkelser siste året

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 foreldre og 1 barn ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Utkast til rapport ble sendt kommunen 02.10.2020 med frist for merknader 16.10.2020. Vi mottok ingen tilbakemelding på rapporten. Rådmann bekreftet i eposter den 26.10.2020 at de ikke har innspill og at de mener rapporten gir et godt bilde av situasjonen hos dem. Barnevernleder bekrefter dette i epost av 27.10.2020,

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

• seniorrådgiver, Tori Greni, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, Revisjonsleder
• seniorrådgiver, Siri Jakobsen, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, Revisor
• seniorrådgiver, Solfrid Andersen, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, Revisor

---

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Undersøkelser i barnevernet

Søk etter tilsynsrapporter

Søk