Rapport etter tilsyn med barneverntjenestens arbeid med undersøkelser i Sør-Varanger kommune 2020
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med barneverntjenesten i Sør-Varanger kommune og besøkte i den forbindelse tjenesten fra 20.10.20 til 21.10.20. Vi undersøkte om virksomheten sørger for at barneverntjenestens arbeid med undersøkelser blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at brukerne får trygge og gode tjenester.
Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn. Den 17.11.20 oversendte Fylkesmannen utkast til rapport, og mottok kommunens innsigelser til rapporten 02.12.20. Kommunen hadde en innsigelse til faktaopplysningene i rapporten som omhandlet at påpekt fristoversittelse i en sak ikke medfører riktighet. Fylkesmannen har på nytt gjennomgått tilsendt dokumentasjon og fastholder at påpekt fristoversittelse er riktig. Fylkesmannen mottok også reviderte maler for innhenting av informasjon.
Fylkesmannen i Troms og Finnmark konkluderer med at Sør-Varanger kommune ved barneverntjenesten ikke sikrer at innhenting av opplysninger i undersøkelser er i tråd med barnevernloven § 6-4. Dette er brudd på barnevernloven § 6-4, 2. og 5. ledd.
Fylkesmannen har også pekt på flere forbedringsområder når det gjelder å sikre forsvarlige barnevernundersøkelser.
Fylkesmannen mottok den 02.12.20 reviderte maler for informasjonsinnhenting. Fylkesmannen vil svare kommunen ut i eget brev om de reviderte malene er tilstrekkelig for å rette lovbruddet.
1. Tilsynets tema og omfang
I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.
I dette tilsynet har Fylkesmannen undersøkt om barneverntjenestens arbeid med undersøkelser er forsvarlig. Forsvarlig undersøkelsesarbeid innebærer at barneverntjenesten;
- Forbereder og planlegger undersøkelsen ut fra innholdet i meldingen og eventuelt tidligere undersøkelser/kontakt med familien.
- Sørger for at undersøkelsens innhold, omfang og fremdrift er i tråd med alvoret i situasjonen for barnet.
- Gjør relevante barnevernfaglige og juridiske vurderinger underveis og til slutt i undersøkelsen.
- Konkluderer undersøkelsen i tråd med vurderinger som er gjort.
Barnets beste er et grunnleggende prinsipp ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn, og henger uløselig sammen med barnets rett til medvirkning. Barnevernets ansvar for å sikre barnets medvirkning innebærer aktivt å innhente barnets synspunkter om relevante forhold, gjengi disse og bruke barnets synspunkter i vurdering av situasjonen. En forutsetning for medvirkning er at barnet gis tilpasset og tilstrekkelig informasjon. Fylkesmannen har undersøkt om barnevernet sikrer barnets medvirkning gjennom hele undersøkelsen.
Tilsynet har omhandlet undersøkelser som gjelder barn som bodde hjemme da barneverntjenesten mottok bekymringsmeldingen. Med dette forstås barn under 18 år som bor i biologisk familie, adoptivfamilie, eller er plassert hos andre uten barneverntjenestens medvirkning.
2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet
Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal barneverntjeneste, etter barnevernloven § 2-3 b. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.
Forsvarlige tjenester
Alle tjenester og tiltak etter barnevernloven skal være forsvarlige etter bvl. § 1-4. Kravet til forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i vesentlig grad vil bli bestemt av normer utenfor selve loven og utvikles over tid med utgangspunkt i anerkjent faglig praksis, fagkunnskap fra utdannings- og forskningsinstitusjonene, faglige retningslinjer og generelle samfunnsetiske normer.
Barnevernlovens regel om forsvarlighet har et helhetlig utgangspunkt. Innholdet i kravet må tolkes i sammenheng med de øvrige bestemmelsene i barnevernloven, for eksempel prinsippet om barnets beste. Videre vil både barnevernlovens og forvaltningslovens saksbehandlingsregler gi innhold til kravet om forsvarlig gjennomføring av undersøkelsene. Faglige retningslinjer, rundskriv og veiledere utdyper og definerer hva som er god praksis.
Kravet om forsvarlighet er rettet mot både tjenester og tiltak, og innebærer også krav til ledelse, organisering og styring. Det er en nær sammenheng mellom kravet til forsvarlighet og kravet om internkontroll for å sikre at oppgavene blir utført i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov, jf. bvl. § 2-1 andre ledd.
Dokumentasjon
Det hører til god forvaltningsskikk å sørge for tilstrekkelig og etterrettelig dokumentasjon, slik at man kan gjøre rede for hva som er gjort i saken og begrunnelsen for dette. Dokumentasjonsplikten er også en følge av forsvarlighetskravet og plikten til internkontroll.
Barneverntjenesten må dokumentere sentrale og relevante opplysninger om barnet og familien gjennom arbeidet med en undersøkelse. Det skal være synlig hva tjenesten har gjort og hvorfor dette er gjort. Det skal fremkomme hva barnet og foreldrene har gitt uttrykk for og hvordan dette er vurdert av tjenesten. Skriftlighet sikrer den enkeltes rettssikkerhet og gjør det mulig å overprøve tjenestenes vurderinger og beslutninger i saken. Skriftlighet bidrar til å sikre kvalitet og kontinuitet. Både avgjørelser om å innvilge hjelpetiltak og henleggelse av en sak etter undersøkelse regnes som enkeltvedtak etter forvaltningsloven, jf. bvl. § 6-1 andre ledd og § 4-3 sjette ledd. Dette innebærer at vedtaket skal begrunnes, jf. fvl. §§ 24 og 25. Begrunnelsen skal vise til reglene vedtaket bygger på og skal når det er nødvendig for at parten skal forstå vedtaket også gjengi innholdet av reglene.
Begrunnelsen skal også nevne de faktiske forhold vedtaket bygger på, og de hovedhensyn som har vært nødvendige for utøvelsen av skjønnet bør nevnes. I tillegg skal det etter bvl. § 6-3 a fremgå av vedtaket hva som er barnets synspunkt og hvilken vekt barnets mening er tillagt. Hvordan barnets beste er vurdert skal også fremgå av vedtaket.
Barnets medvirkning
Barnets rett til å bli hørt er nedfelt i bvl. § 1-6. Bestemmelsen gir barnet en ubetinget og selvstendig rett til å medvirke, men ingen plikt. Retten gjelder i hele beslutningsprosessen og i alle forhold som berører barnet, ikke bare når det skal tas rettslige eller administrative avgjørelser. Retten til medvirkning betyr at beslutningstakerne har en plikt til å gi barnet en mulighet til å medvirke. I en undersøkelse plikter barneverntjenesten å sikre at barnet får oppfylt sin rett til medvirkning.
Barnets beste
Prinsippet om barnets beste fremgår av barnekonvensjonen artikkel 3 og Grunnloven § 104. Barnets beste skal være et grunnleggende hensyn ved alle handlinger og avgjørelser som berører barn. I barnevernloven er prinsippet nedfelt i § 4-1, som sier at det skal legges avgjørende vekt på å finne tiltak som er til beste for barnet. Bestemmelsen slår også fast at det i vurderingen skal legges vekt på å gi barnet stabil og god voksenkontakt og kontinuitet i omsorgen. Undersøkelsene må klargjøre hva som er barnets individuelle behov i den konkrete situasjonen det befinner seg i, og vurdere hva som vil være til det beste for barnet ved valg av tiltak. Barneverntjenesten må til slutt gjøre en konkret og individuell totalvurdering der alle relevante forhold om barnets omsorgssituasjon som har fremkommet i undersøkelsen, blir behandlet. Barnets synspunkter og informasjon om hvordan barnevernet har vurdert og vektlagt dette må eksplisitt komme frem.
Samarbeid med foreldrene
Foreldrene som undersøkelsen omhandler, har selvstendige rettigheter i undersøkelsessaken. Når foreldrene er part i barnevernssaken, vil de ha rett til å uttale seg etter fvl. § 17. Barnevernet skal i utgangspunktet forelegge opplysninger som de mottar under undersøkelsen, for foreldrene for uttalelse. Barneverntjenesten bør også gjøre foreldrene kjent med andre opplysninger som er av vesentlig betydning etter fvl. § 17. Barnevernet skal utøve sin virksomhet med respekt for, og så langt som mulig i samarbeid med, barnet og barnets foreldre, jf. bvl. § 1-7.
Krav til undersøkelsens innhold, omfang og fremgangsmåte
Etter bvl. § 4-3 har barneverntjenesten en rett og en plikt til å foreta undersøkelse i saken når den vurderer at det er «rimelig grunn til å anta» at det foreligger forhold som kan gi grunnlag for tiltak etter barnevernloven kapittel 4. Det er dermed en lav terskel for å igangsette en undersøkelse. Formålet med undersøkelsen er å vurdere og konkludere om barnet lever i en omsorgssituasjon som kan gi grunnlag for barneverntiltak.
Forvaltningsloven pålegger barneverntjenesten å påse at sakens faktum er klarlagt så langt det er mulig før det treffes vedtak, jf. fvl. § 17. Dette innebærer at relevante sider av saken må komme frem. Barnverntjenesten må vurdere riktigheten av de opplysninger som kommer inn underveis i undersøkelsen. Hvor omfattende undersøkelse barneverntjenesten skal gjøre beror på en konkret vurdering av meldingens innhold og karakter og annen informasjon i saken. Momenter som alvorlighet, kompleksitet og hastegrad har betydning for hvor grundig barneverntjenesten skal undersøke.
Innhenting av opplysninger skal som hovedregel gjøres i samarbeid med foreldrene, jf. bvl. § 6-4 femte ledd. Innhenting av taushetsbelagte opplysninger fra andre forvaltningsorganer og helsepersonell omfattes av taushetsplikten. Dette innebærer at barneverntjenesten må ha gyldig samtykke fra foreldrene for å innhente opplysningene, jf. fvl. § 13 a nr. 1 eller en lovhjemmel som gir adgang til å unnta fra taushetsplikten. Barneverntjenesten kan etter barnevernloven § 6-4 annet ledd gi offentlige myndigheter pålegg om å gi taushetsbelagte opplysninger når dette er nødvendig i forbindelse med vurdering av eller forberedelse og behandling av saker etter barnevernloven §§ 4-8, 4-9, 4-10, 4-11, 4-12, 4-19, 4-20, 4-21, 4-24, 4-25, 4-29 og 4-4-tredje ledd. Det fremgår ikke av barnevernloven at barneverntjenesten er forpliktet til å oppgi hjemmel for pålegget om opplysningsplikt. Det fremgår imidlertid av forarbeidene til endringen i § 6-4 som trådte i kraft 1. juli 2018, at endringen innebærer en tydeliggjøring av at barneverntjenesten må foreta en faglig vurdering av behovet for opplysninger, og ta stilling til hvilken eller hvilke bestemmelser i loven som er bakgrunnen for pålegget. Det fremgår videre at det i pålegget må opplyses hvilke bestemmelse(r)
- hvilke bokstaver i § 6-4 annet ledd, som er bakgrunnen for pålegget.
Av § 6-4 femte ledd fremgår det at sakens parter skal informeres om at pålegg gis og hva dette omfatter, med mindre dette kan hindre eller vanskeliggjøre at barneverntjenesten kan gi barnet tilstrekkelig hjelp. Det fremgår også av forvaltningsloven § 14 at hjemmel for pålegg skal oppgis og at det skal opplyses om klageadgang etter samme bestemmelse.
Undersøkelser i barnevernet skal gjennomføres snarest og senest innen tre måneder, eventuelt seks måneder i særlige tilfeller, jf. bvl. § 6-9.
Styring og ledelse
Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i kommunens ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Kommunen skal styre og lede (ha internkontroll) for å sikre at den utfører oppgavene sine i samsvar med krav fastsatt i, eller i medhold av, lov eller forskrift. Dette følger av bvl. § 2-1 andre ledd og er utypet i forskrift om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester.
Internkontrollplikten innebærer at kommunen skal ha systematiske tiltak som sikrer at barnevernets aktiviteter planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med de lov- og forskriftskrav som regulerer aktivitetene. Det skal ikke være overlatt til tilfeldigheter eller ildsjeler at virksomheten drives forsvarlig. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Kommunen skal skaffe seg oversikt over, og følge med på, områder hvor det er fare for svikt i tjenesteenhetene eller at tjenestene ikke følger lov- og forskriftskravene.
3. Beskrivelse av faktagrunnlaget
Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.
Organisering, styring og ledelse
Sør-Varanger kommune ligger i det sørøstre hjørnet av fylket og grenser til både Russland og Finland. Pr. 2. kvartal 2020 hadde Sør-Varanger kommune 10 101innbyggere. Barneverntjenesten er lokalisert i Kirkenes, som er kommunens administrasjonssenter.
Kommunen er organisert som en to-nivåmodell med rådmann som øverste administrative leder. I kommunens administrative ledelse inngår rådmannen og tre kommunalsjefer, hvor den ene av kommunalsjefene er tillagt ansvar for oppvekstområdet. Barneverntjenesten ble i januar 2017 en egen enhet innenfor oppvekstområdet. Tidligere lå tjenesten under barn- og familie-enheten på helseområdet.
Barneverntjenesten har 12,5 faste stillinger inklusive enhetsleder som også er barnevernleder. 3,5 av stillingene er finansiert via statlige overføringer. Stillingene i tjenesten var ved tilsynstidspunktet fordelt slik; fagleder 0,5 stilling, 8 saksbehandlere, 2 familieveiledere, 1 merkantil og enhetsleder/barnevernleder. Barnevernleder fikk fast ansettelse i oktober 2020, etter å ha vært konstituert i stillingen i om lag ett år. Fire nye saksbehandlere er tilsatt i 2020. På tilsynstidspunktet var en saksbehandlerstilling ubesatt og to saksbehandlere var sykmeldte. Tjenesten har over år hatt høy turnover, høyt sykefravær og manglende stabilitet, og rekrutteringsproblemer til tjenesten.
Kommunen har derfor leid inn private konsulenter til å utføre ordinære saksbehandlingsoppgaver. Våren/sommeren 2020 var det 5 innleide konsulenter i tjenesten. På tilsynstidspunktet var det 3 innleide konsulenter. Tjenesten sin plan er at det ikke skal være behov for innleide konsulenter etter 31.12.20.
Enhetsleder/barnevernleder har det administrative ansvaret for barneverntjenesten, herunder fag-, personal- og økonomisk ansvar. Kommunalsjef og barnevernleder har månedlige møter der tema er status i tjenesten, rapporteringer og lederstøtte. I tillegg deltar barnevernleder på møter der det tas opp det som er felles for ledere på oppvekstområdet. Kommunalsjef mottar kvartalsrapporteringer og halvårsrapporteringer og det sendes tilstandsrapport for tjenesten hvert halvår til politisk ledelse.
Barnevernleder og fagleder har ukentlige møter der tema er meldingsgjennomgang, orienteringer og drøfting av enkeltsaker. Barneverntjenesten har ukentlige fagmøter der alle ansatte deltar. På møtene gis det informasjon, orienteringer og faglige problemstillinger drøftes. Innleide konsulenter deltar ikke på disse møtene. Det fremgår av rutinen at alle ansatte skal ha veiledning minimum annenhver uke eller oftere ved behov. Nytilsatte får tilbud om ukentlig veiledning. Ved intervju fremkom det at den enkelte saksbehandler tok initiativ til veiledning.
Innleide konsulenter har treffpunkt med barnevernleder når de er til stede i Kirkenes. Det fremkom av intervju at konsulentene bringer inn problemstillinger til drøfting enten med fagleder eller barnevernleder.
Barneverntjenesten i Sør-Varanger kommune mottar veiledningsteam fra Bufdir fra juni 2020 med varighet i to år. Både fagleder og barnevernleder deltar på kurs, god barnevernledelse, gjennom KS.
Kommunen har et elektronisk avvikssystem, QM pluss. Gjennom intervju er det opplyst at avvikssystemet blir bruk, men det var hittil i år ikke meldt avvik som har omhandlet barnevernundersøkelser for den perioden vi har etterspurt. Det fremkom ved intervju at ansatte var kjent med at det fantes et avvikssystem, men alle visste ikke hvordan det skulle brukes. Det ble opplyst at dersom de skulle få behov for å melde avvik ville de be om hjelp fra andre på kontoret.
Barneverntjenesten har en opplæringsplan for nytilsatte der barnevernleder har ansvaret for gjennomføringen. Det er fagleder som har ansvar for faglig oppfølging og veiledning. Det finnes ikke en kompetanseplan for tjenesten, men det ble opplyst ved intervju at det arbeides for å få en slik plan på plass.
Barneverntjenesten har ikke gjennomført brukerundersøkelser. Ved intervju fremkom det at barneverntjenesten ikke hadde noe systematikk i hvordan de bruker tilbakemeldinger fra brukere og tilsynssaker i forbedringsarbeidet. Ved intervju fremkom det at endring av rutiner og maler gjøres ved behov. Et eksempel på dette var at det nylig var innført enere og toere i saker.
Fylkesmannens gjennomgang av saksmapper
Fylkesmannen har i dette tilsynet gjennomgått 20 avsluttede undersøkelsessaker. Sakene ble avsluttet i tidsrommet fra 18.12.19 til 16.09.20. 15 av 20 undersøkelsessaker var utført av innleid konsulent.
Fylkesmannens samtale med barn og foreldre
I forkant av tilsynet fikk Fylkesmannen oversendt liste med 15 barn og 15 foreldre som hadde vært gjennom en barnevernundersøkelse det siste året. 15 foreldre og 5 barn ble kontaktet med forespørsel om samtale med oss. Fylkesmannen gjennomførte telefonsamtaler med to barn og fem foreldre. Barna vi snakket med ga uttrykk for at de fikk tilstrekkelig og god informasjon, at de ble tatt på alvor og at de opplevde å få hjelp fra barneverntjenesten. Noen av foreldrene ga også uttrykk for at de var veldig fornøyd med oppfølgingen og hjelpen de fikk fra barneverntjenesten. Dette gjaldt særlig at de fikk god informasjon og opplevde seg hørt og forstått i forhold til barnas problematikk. Disse foreldrene opplevde også at det bidro til bedre samarbeid med andre instanser og at oppfølgingen fra skolen ble bedre. Det fremkom også fra noen foreldre at de opplevde å måtte forholde seg til mange forskjellig saksbehandlere. Videre at barneverntjenesten gjorde ting etter sine rutiner og at de presenterte en ferdig undersøkelsesplan. Noen av foreldrene fortalte også at de måtte etterspørre informasjon, at barneverntjenesten brukte veldig gammel informasjon som ikke var relevant for saken og at de måtte vente lenge på vedtak.
Informasjonen som fremkom av samtalene regnes ikke som en del av funnene i tilsynet. Vi har brukt denne informasjonen i forberedelsene av intervjuene av ansatte i barneverntjenesten.
Barneverntjenestens undersøkelser – planlegging, gjennomføring og avslutning.
Barneverntjenesten har rutiner for gjennomføring av barnevernsundersøkelser i form av sjekkliste, informasjonsskriv og ulike maler. Tjenesten har maler for undersøkelsesplan, samtykke til informasjonsinnhenting, informasjonsinnhenting fra ulike instanser, vedtak og undersøkelsesrapport. Tjenesten har også et standard informasjonsskriv til foreldrene. Tjenesten har ikke en egen mal for innhenting av opplysninger uten samtykke. Det ble opplyst at alle ansatte får utdelt saksbehandlerrundskrivet i papir og informasjon om hvor det finnes digitalt.
Det fremgikk av intervju at bekymringsmeldingene til barneverntjenesten mottas av barnevernleder. Barnevernleder og fagleder drøfter og konkluderer meldingene i samarbeid. Ved konklusjon av meldingen blir skjema for meldingsgjennomgang benyttet, der dato for mottatt melding og konklusjonsdato fremgår. I disse drøftingene blir det også vurdert hvor mye saken haster. I 15 av sakene fremgikk det også hva som skulle undersøkes utover at det sto «undersøkes om det er grunnlag for å iverksette tiltak etter barnevernloven». Ved gjennomgang av saksmappene fant vi meldingsgjennomgangsskjema i 19 av 20 saker.
Det fremkom av intervju at saksbehandlere lager en undersøkelsesplan som inneholder ulike aktiviteter. Videre fremkom det at undersøkelsen planlegges i samarbeid med fagleder ved behov. Hjemmebesøk, observasjoner, informasjonsinnhenting fra andre instanser og samtaler med foreldre og barn var vanlige aktiviteter som ble tilpasset den enkelte sak. Det fremkom av intervju at planen presenteres for foreldrene som gis anledning til å komme med innspill til planen i første møte. Ved dokumentgjennomgangen fant vi at alle sakene hadde undersøkelsesplan der dato for aktivitet var fylt ut, uten at selve planen var datert. I 3 av 20 saker fremgikk det av planen hva som skulle undersøkes.
Det fremkom av intervju og rutinen at tjenesten skal innhente skriftlig samtykke i forkant av informasjonsinnhenting. I 5 saker manglet det skriftlig eller muntlig samtykke, fra begge foreldre, til informasjonsinnhentingen. Det fremkom ikke av dokumentasjonen at noen av foreldrene hadde nektet samtykke til å innhente informasjon. Det forelå heller ikke skriftlig eller muntlig samtykke til informasjonsinnhenting i alle saker, selv om det sto på brevet som ble sendt ut at foreldrene hadde samtykket til informasjonsinnhentingen. Det fremkom av saksgjennomgangen at foreldres samtykke, skriftlig eller muntlig, var knyttet til hvem det skulle innhentes informasjon fra, men ikke hvilke opplysninger som skulle innhentes. Det fremkom også ved saksgjennomgangen at det oftest var brukt standard maler som ikke var tilpasset den enkelte sak. Barneverntjenesten har en mal for innhenting av opplysninger med samtykke.
Gjennom intervju ble det bekreftet at tjenesten benytter denne malen også når det blir innhentet opplysninger ved pålegg, men setningen om at foreldrene har samtykket blir fjernet. Det blir ikke vist til at foreldrene ikke har samtykket og det blir heller ikke opplyst eksplisitt at det er et pålegg. Det vises ikke til hvilken bestemmelse eller bestemmelser som er bakgrunnen for pålegget og sakens parter mottar ikke kopi av pålegget. I en av sakene var det innhentet opplysninger ved pålegg, der malen var benyttet og der det ikke var angitt konkret hjemmelsgrunnlag. Sakens parter var ikke informert.
Det fremkom av intervju at foreldrene på første møte fikk informasjon der også noe av denne informasjonen ble gitt skriftlig, i form av et standard informasjonsskriv «informasjon om rettigheter». I følge intervju og rutinen skulle skjemaet signeres av foreldrene. Det var ikke signerte skjemaer i alle sakene.
Det fremgikk av intervju at tidligere historikk i sakene ikke alltid ble vurdert og benyttet i forbindelse med planleggingen av barnevernundersøkelsen. Ved gjennomgang av dokumentasjon kunne vi ikke se hvordan tidligere historikk ble vurdert og vektet i planlegging av undersøkelsen. Vi så noen eksempler på saker der tidligere informasjon ble trukket frem og vurdert et stykke ut i undersøkelsen. I undersøkelsesrapporten var det imidlertid et eget avsnitt der dato for tidligere meldinger og undersøkelser var listet opp, uten at det fremkom hvordan informasjonen var vektet og vurdert. I 11 av de 20 sakene som vi gjennomgikk var det mottatt meldinger og gjennomført undersøkelser tidligere. I de fleste sakene var det gjennomført en eller to undersøkelser tidligere, men vi så også eksempler på at det var gjennomført både 3, 4, 6 og 8 undersøkelser tidligere.
I 19 av 20 saker forelå det referat fra samtaler med barn og foreldre, og vurdering etter samtalene. I en sak forelå det ikke referater. I denne saken fremkom det likevel i vedtak og sluttrapport at det var snakket med barnet og foreldrene.
Barneverntjenesten hadde hatt samtale med 15 av 17 barn over 6 år og noen av disse barna hadde barneverntjenesten også hatt mer enn to samtaler med. Ett av barna det ikke var snakket med ønsket ikke samtale. Årsaken til manglende samtale med det andre barnet var begrunnet i covid 19 situasjonen. Det fremgikk ikke av dokumentasjonen hvorvidt barneverntjenesten hadde forsøkt å legge til rette for en digital samtale med dette barnet. I saksgrunnlaget var det 3 barn under 4 år og i en av sakene var det ikke gjennomført i hjemmebesøk eller observasjoner. Dette var begrunnet i covid 19 situasjonen og at de kjente til familien fra tidligere.
Ved gjennomgang av sakene fant vi i 2 av 20 saker at det ikke var gjennomført aktiviteter som nødvendigvis var egnet til å avdekke meldingsinnholdet. I ytterligere to saker fant vi at konklusjonen ikke fremsto logisk i henhold til samlet vurdering og de utfordringene som var beskrevet.
Det fremkom av intervju og dokumentgjennomgang at tjenesten bruker tolk når det er nødvendig. Fire av sakene ble påbegynt etter fire uker eller mer og en sak lå i fire uker før den ble avsluttet. Det var fristoversittelse i en sak.
Alle sakene ble avsluttet med vedtak og det forelå undersøkelsesrapporter i alle saker. Det fremkom av saksgjennomgangen og i intervju at undersøkelsesrapportene ferdigstilles etter at vedtaket foreligger. Det fremkom av intervju at saksbehandler gjennomfører midtveisevaluering i undersøkelsessakene sammen med fagleder. Videre at fagleder også gjennomgår all innkommet informasjon sammen med saksbehandler før sakene konkluderes. Det fremkom også av intervju at fagleder gjennomgår utkast til vedtak og sluttrapport før barnevernleder godkjenner disse. Ved vår saksgjennomgang så vi ingen av sjekklistene for undersøkelsen. Det ble opplyst ved intervju at sjekklisten ble tidligere brukt som et internt dokument og levert til barnevernleder for så å bli makulert. Rutinen er endret og sjekklisten skal nå legges på barnets mappe.
Det fremkom av intervju at innleid konsulent planlegger og gjennomfører undersøkelsen på egenhånd. Konsulenten har selv ansvar for å løfte opp problemstillinger til drøfting, samt sørge for at barnevernleder godkjenner beslutninger som konsulenten iverksetter.
4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag
I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.
Organisering, styring og ledelse
Fylkesmannen vurderer at Sør-Varanger kommune sin organisering av barneverntjenesten er klar og oversiktlig. Rapporteringslinjene mellom barneverntjenesten og administrativ ledelse vurderer vi som tydelige, med faste månedlige møter og oversendelse av kvartals- og halvårsrapporteringer. Vi vurderer også at barneverntjenesten sikrer orientering til politisk ledelse i kommunen.
Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har rutiner og systemer for møter mellom barnevernleder og fagleder, samt møter mellom fagleder og saksbehandlere som er egnet til at barnevernleder kan følge med på, og sikre at tjenesten sitt arbeid med undersøkelser, er forsvarlige og i tråd med egne rutiner og gjeldende regelverk. Tjenesten har også rutiner og maler for hvordan undersøkelser skal utføres og hvordan arbeidet skal kontrolleres av leder.
Fylkesmannen vurder at tjenesten har hatt utfordringer knyttet til manglende stabilitet i tjenesten over tid og den hadde ved tilsynstidspunktet relativt mange nytilsatte. Likevel vurder vi at tjenesten har tilstrekkelig og relevant kompetanse for å kunne gjennomføre undersøkelsene på en forsvarlig måte. I vår vurdering har vi vektlagt tjenesten sitt system med at alle ansatte skal ha veiledning av fagkonsulent og at fagkonsulent gjennomgår undersøkelsessakene før de kontrolleres og signeres av leder. Videre mottar tjenesten veiledningsteam fra Bufdir, og det skal utarbeides en kompetanseplan for hele tjenesten. Vi støtter barneverntjenestens mål om å redusere og avvikle bruk av private aktører.
Fylkesmannen vurderer at barneverntjeneste har et elektronisk avvikssystem, QM pluss, som er kjent og i bruk av noen ansatte i tjenesten, selv om det ikke er meldt avvik på området barnevernundersøkelser, i det tidsrommet vi har etterspurt avviksmeldinger. Fylkesmannen vurderer imidlertid at tjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder opplæring i bruk av avvikssystemet, og særlig med fokus på hvilke forhold som skal meldes i systemet. Dette fordi det fremkom av intervju at det var flere ansatte som enda ikke hadde brukt systemet og som måtte få hjelp til å ta det i bruk. Avvikssystemet er ment å fange opp risiko, og gi mulighet til å iverksette tiltak for å forhindre fremtidige lovbrudd.
Barneverntjenestens planlegging, gjennomføring og avslutning av undersøkelsen
Fylkesmannen vurderer etter gjennomgang av styringsdokumentasjon, saksmapper og intervju at tjenesten har rutiner og maler for gjennomføring av barnevernundersøkelser. Rutiner og maler er kjent, tilgjengelig og blir brukt av de ansatte.
Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten i forbindelse med meldingsgjennomgangen gjør en vurdering av hvor mye saken haster og om det må gjøres en akuttvurdering. Tjenesten lager alltid en undersøkelsesplan der tidspunkt for aktiviteter i undersøkelsen fremgår, men det fremgår sjelden hva som skal undersøkes. Fylkesmannen vurder at barneverntjenesten har et forbedringspotensial når det gjelder planlegging av undersøkelsen slik at undersøkelsen blir mer målrettet. Dette handler først og fremst om å tydeliggjøre hva som skal undersøkes i den enkelte sak. Barneverntjenesten bør i tillegg til å identifisere tidligere kjennskap til saken, også vurdere hvilken betydning det har for hva som skal undersøkes, og hvordan undersøkelsen skal gjennomføres. I saker der det har vært gjennomført mange undersøkelser tidligere bør det vurderes nøye hvordan saken skal undersøkes, herunder vurdere om det er nødvendig med bruk av sakkyndig. Fylkesmannen vurder at barneverntjenesten også har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere hvordan foreldrene har samarbeidet i utarbeidelsen av undersøkelsesplanen.
Fylkesmannen vurderer at tjenesten har gode rutiner for informasjon til barn og foreldre og bruker tolk ved behov. Fylkesmannen vurderer imidlertid at tjenesten sine rutiner og praksis i forbindelse med innhenting av informasjon fra andre instanser ikke er i tråd med gjeldende regelverk. Dette fordi foreldres samtykke bare var knyttet til hvem det skulle innhentes informasjon fra, og ikke hvilke opplysninger som skulle innhentes. Videre også at informasinnhentingen oftest skjedde ved bruk av standard maler som ikke var tilpasset den enkelte sak. Det forelå heller ikke skriftlig eller muntlig samtykke til informasjonsinnhenting i alle saker, selv om det sto på brevet som ble sendt ut at foreldrene hadde samtykket til informasjonsinnhentingen. Det fremkom også av intervju og saksgjennomgang at innhenting av opplysninger ved pålegg manglet begrunnelse og orientering til foreldre. Tjenesten har ikke en egen mal for innhenting av opplysninger uten samtykke som tilfredsstiller krav til innhenting av opplysninger med pålegg. Slik Fylkesmannen vurderer det utgjør dette et brudd på barnevernloven § 6-4 2. og 5. ledd. Fylkesmannen vil her vise til Bufdirs brev av 18.6.2020 1, som kan gi veiledning ved utarbeidelse av ny rutine/mal for innhenting av opplysninger ved pålegg.
1 «Tolkningsuttalelse – Barnevernloven § 6-4 andre ledd – pålegg om opplysninger»
Fylkesmannen vurderer at tjenesten har rutiner for å informere og samtale med barna om relevante forhold flere ganger i løpet av undersøkelsen. Det er også vår vurdering at tjenesten gjør nødvendige vurderingen av informasjonen slik at de inngår i de barnevernfaglige vurderingene i saken.
Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten gjennomfører undersøkelsene snarest og senest innen tre eller 6 måneder, selv om det var fristoversittelse i en sak. Dette da saken som var fristoversittet ble gjennomført innen 6 måneder, og Fylkesmannen ville ha godkjent fristoversittelsen dersom barneverntjenesten hadde besluttet fristutvidelse.
Fylkesmannen vurderer at barneverntjenesten har systemer for å sikre nødvendige og forsvarlige vurderinger i undersøkelsene. Vurderingene dokumenteres underveis i saken, som en del av møtereferat eller i journalnotat og i vedtak og sluttrapport. Vi har likevel gjennom saksinnsynet sett i to saker at aktivitetene i undersøkelsene ikke nødvendigvis var egnet til å avdekke innholdet i meldingen. I den ene saken ble det for eksempel ikke gjennomført observasjoner pga covid 19, selv om det var planlagt. Fylkesmannen finner likevel ikke å kunne konkludere med at tjenesten har en uforsvarlig praksis når det gjelder gjennomføring av barnevernundersøkelser. Vi har også sett i to av 20 saker at konklusjonene ikke nødvendigvis fremsto logisk i henhold til samlet vurdering og de utfordringene som var beskrevet. Vi finner heller ikke med bakgrunn i disse sakene å kunne konkludere med at tjenesten har en uforsvarlig praksis når det gjelder gjennomføring av barnevernundersøkelser. Avslutningsvis vil vi påpeke at vi har sett at undersøkelsesrapportene ferdigstilles etter at vedtaket i saken foreligger. Det er vår vurdering at barneverntjenesten har et forbedringspotensial knyttet til å ferdigstille undersøkelsesrapportene før vedtak ferdigstilles. Dette da undersøkelsesrapportene oppsummerer alle fakta-opplysninger i saken som skal gi grunnlag for vurderingene. Rapporten vil etter vår vurdering kunne gi et bedre grunnlag for konklusjonene i saken.
5. Fylkesmannens konklusjon
Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.
Fylkesmannen i Troms og Finnmark konkluderer med at Sør-Varanger kommune ved barneverntjenesten ikke sikrer at innhenting av opplysninger i undersøkelser er i tråd med barnevernloven § 6-4. Dette er brudd på barnevernloven § 6-4, 2. og 5. ledd.
Fylkesmannen har også pekt på flere forbedringsområder når det gjelder å sikre forsvarlige barnevernundersøkelser.
Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no og Fylkesmannen i Troms og Finnmark nettsider www.fylkesmannen.no/troms-finnmark
6. Oppfølging av påpekte lovbrudd
Fylkesmannen mottok den 02.12.20 reviderte maler for informasjonsinnhenting. Fylkesmannen vil svare kommunen ut i eget brev om de reviderte malene er tilstrekkelig for å rette lovbruddet.
Med hilsen
Hilde Bremnes (e.f.)
oppvekst og barneverndirektør
Janne Pedersen
seniorrådgiver
Dokumentet er elektronisk godkjent
Kopi til:
Sør-Varanger kommune v/barnevernleder Postboks 406 9915 KIRKENES
Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet
I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.
Varsel om tilsynet ble sendt 18.06.2020.
Tilsynsbesøket ble gjennomført ved barnverntjenesten i Sør -Varanger, og innledet med et kort informasjonsmøte 20.10.2020. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 21.10.2020.
En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:
– Kvalitetsmelding
– Oversikt over ansatte
– Funksjonsbeskrivelser for saksbehandler
– Funksjonsbeskrivelse for familieveileder
– Funksjonsbeskrivelse for fagleder
– Funksjonsbeskrivelse for kontorfaglig medarbeider
– Rutiner for veiledning/saksgjennomgang
– Sjekkliste i forhold til arbeid med undersøkelser
– Virksomhetsplan/fremdriftsplan/HMS plan
– Rutiner i forhold til arbeid med undersøkelser
– Alle dokumenter knyttet til de 20 siste gjennomførte undersøkelsene
– En liste over 15 aktuelle barn og foreldre som har hatt barnevernundersøkelse det siste året
– Samhandlingsrutine mellom politiet og barneverntjenesten i Sør-Varanger dater 01.05.16
– Skjema for meldingsgjennomgang
– Mal undersøkelsesplan
– Vedtaksmal
– Mal for undersøkelsesrapport
– Mal for innhenting av opplysninger til skole, barnehage, helsestasjon, politi, lege
– Brev med informasjon til part i saken
2 barn og 5 foreldre ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.
I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.
Ikke publisert her
Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:
– seniorrådgiver , Tori Greni, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisor
– seniorrådgiver, Brita Stellander, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisor
- seniorrådgiver, Janne Pedersen, Fylkesmannen i Troms og Finnmark, revisjonsleder
Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet
2020–2021 Undersøkelser i barnevernet
Søk etter tilsynsrapporter