Rapport fra uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Helsehuset 2020

Sammendrag

Denne rapporten beskriver lovbrudd som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i institusjon

• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i institusjon for å forebygge og behandle underernæring

Statsforvalteren fant grunnlag for å påpeke ett lovbrudd innen de reviderte områdene:

Tromsø kommune, Helsehuset, sikrer ikke at det gjennomføres kartlegging av alle pasientenes ernæringsstatus eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Dato: 08.02.21

Lena Nordås
revisjonsleder

Kari Anne Dybvik
revisor

1. Innledning

Statsforvalteren (tidligere Fylkesmannen) i Troms og Finnmark har utarbeidet en rapport etter uanmeldt tilsyn ved Helsehuset. Tilsynet ble gjennomført ved tre avdelinger; Forsterket korttid-, Rus- og psykiatri- og Rehabiliteringsavdelingen. Tilsynsbesøket ble gjennomført 14.12.20.

Revisjonen inngår som en del av Statsforvalterens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldte tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge for tilsynet. Personellet som er til stede, vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet gjennomføres med samtaler og gjennomgang av journaler og dokumenter.

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 4, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3

Formålet med tilsynet er:

• Å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• Å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i institusjon
• Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i institusjon for å forebygge og behandle underernæring.

Rapporten omhandler lovbrudd som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. Lovbrudd er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Generelt om bakgrunn for valg av tilsynstema

Flere undersøkelser har vist at pleietrengende eldre og pasienter i institusjon er blant pasientgruppene som har særlig risiko for underernæring. Sykdom er den viktigste årsaken til vekttap og underernæring. Samtidig øker underernæring risikoen for komplikasjoner og gir nedsatt motstand mot infeksjoner. Underernæring kan redusere fysisk- og psykisk funksjonsevne, gi redusert livskvalitet og føre til økt dødelighet. Underernæring er også en av flere faktorer som kan øke risikoen for fall.

Tidlig identifisering av pasienter i ernæringsmessig risiko gjør det mulig å iverksette tiltak før underernæring oppstår. I nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580), som ble utgitt av Helsedirektoratet i 2009, vises det blant annet til viktigheten av kompetanse, ledelsesforankring, definerte ansvarsforhold og samhandling.

3. Beskrivelse av virksomheten

Helsehuset eies og drives av Tromsø kommune. Virksomheten har 69 sengeplasser og rundt 140 ansatte fordelt på 7 avdelinger.

Avdeling forsterket korttid har normalt 17 sengeplasser. Antall inneliggende pasienter var ved tidspunkt for tilsynsbesøk redusert til 12 grunnet omorganisering/manglende bemanning. Avdeling for rus- og psykiatri har 8 sengeplasser, hvor 4 av sengene er forbeholdt øyeblikkelig hjelp pasienter. Det var 6 pasienter inneliggende ved Avdeling for rus- og psykiatri ved tilsynsbesøket. Rehabiliteringsavdelingen har normalt 9 sengeplasser. Antall sengeplasser var ved tilsynsbesøket redusert til 5 sengeplasser grunnet omorganisering/bemanning.

4. Gjennomføring

Statsforvalteren i Troms og Finnmark varslet om tilsynsbesøket via telefon til konstituert seksjonsleder Roar Evjen fredag 11.12.20 kl. 09.30. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon.

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst Helsehuset. Varsel om tilsyn ble levert til konstituert enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en felles innledende samtale der følgende deltok fra Helsehuset: konstituert enhetsleder Tone Jensen, avdelingsleder Ailin Steffensen (leder for Avdeling forsterket korttid), avdelingsleder Robert Strand (leder for Avdeling rus- og psykiatri og Rehabiliteringsavdelingen) og fag- og kvalitetsrådgiver Trude Nydahl Wynn.

Følgende dokumenter ble lagt frem under tilsynsbesøket:

• Arbeidsrutine for ernæringskartlegging og oppfølging
• Struktur i plan/rapport i Profil per 23.03.2018
• Skjema for kost og væskeregistrering fra Tromsø kommune
• Skjema for kost og væskeregistrering fra UNN HF
• Tiltaksplan ernæring
• Ernæringskartlegging av brukere i Profil
• Mini Nutrition Assessment MNA
• Veiledning for utfylling av skjema for ernæringsvurdering: MNA med vedlegg
• Ernæringsjournal
• Alternative målemetoder: veiledninger og tabeller
• Roller, kompetansekrav og opplæringsbehov: ernæring, mat og måltider, trygghetsstandard i sykehjem, mai 2017, Tromsø kommune
• Dokumentasjon ernæring
• Kostlister fremlagt under tilsynsbesøket

Til sammen 27 pasientjournaler fordelt på tre avdelinger ble gjennomgått i Profil (virksomhetens elektroniske journalsystem).

Oppsummeringsmøte ble gjennomført digitalt den 17.12.20 med presentasjon av funn. Deltakere fra Helsehuset var konstituert seksjonsleder Tone Jensen, avdelingsleder Ailin Steffensen og fag og kvalitetsrådgiver Trude Nydahl Wynn.

5. Funn

Statsforvalteren fant grunnlag for å påpeke ett lovbrudd innen de reviderte områder.

Lovbrudd:

Tromsø kommune, Helsehuset, sikrer ikke at det gjennomføres kartlegging av alle pasientenes ernæringsstatus eller oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Lovbrudd fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Journalgjennomgangen viste at det for 8 av 27 pasienter ikke var gjort en kartlegging av ernæringsstatus. Dette gjaldt 6 pasienter på avdeling for rus- og psykiatri og 2 pasienter på rehabiliteringsavdelingen.
• Journalgjennomgangen viste at 14 pasienter som var vurdert til å ha risiko for underernæring, eller som var vurdert som underernærte, manglet en tiltaksplan.
• Det var ikke dokumentert oppsummerte målinger og vurderinger av pasientenes væske og kaloriinntak i Profil.

6. Regelverk

• Lov av 15. desember 2017 nr.107 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.v.
• Lov av 24.juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 28. oktober 2016 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 01. mars 2019 om pasientjournal
• Forskrift av 01. juli 2015 om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Deltakere ved tilsynet

Det ble gjennomført samtaler med konstituert enhetsleder Tone Jensen, avdelingsleder Ailin Steffensen og avdelingsleder Robert Strand.

Fra Statsforvalteren i Troms og Finnmark deltok: seniorrådgiver/sykepleier Mari Tande Aronsen, seniorrådgiver/sykepleier Kari Anne Dybvik, fungerende seksjonsleder/jurist Angel Shalini Arulanandam og fungerende seksjonsleder/sykepleier Lena Nordås. Sistnevnte var leder for tilsynet.